Este documento discute la adherencia terapéutica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Explica que la adherencia es el proceso en el que el paciente sigue adecuadamente las indicaciones del médico. Luego describe los factores que afectan la adherencia, incluyendo la complejidad del tratamiento, efectos secundarios, y relación médico-paciente. Finalmente, discute las implicaciones de falta de adherencia, como complicaciones, costos de atención médica, y consecuencias sociales y económicas.

1. Adherencia terapéutica en pacientes con
Diabetes Mellitus tipo 2
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado
HG CMR IMSS.
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado

2. Adherencia Terapéutica
Definición.
Proceso a través del cual el
paciente lleva a cabo
adecuadamente las
indicaciones del terapeuta, es
decir, cuando cumple con las
prescripciones recibidas.
25% y 50% países del 1er mundo.
Blackwell B: Medical intelligence. The New England
Journal of Medicine 289(5), 1983 (249- 252).
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3. Factores que
confluyen.
Fallas o dificultades
para iniciar el
tratamiento.
Fallas por
suspensiones
prematuras de la
terapia
Implementación
incompleta o deficiente de
las indicaciones
terapéuticas.
Kripalani S, Yao X. et al. Intervantions to enhance medication adherence in chronic medial
conditions. Arch Intern Med, 2007;167:540-550
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4. Adherencia Terapéutica
Errores más comunes
 1. Errores de omisión. El
paciente no se toma el
medicamento prescrito,
independientemente de cual
sea la razón. Las razones
pueden ser: olvido, falta de
disciplina, negación de su
condición de enfermo, miedo
a los efectos colaterales, etc.
Fiester A R y Cols: Shaping a clinic population: The dropout
problem reconsidered. Community Mental Health Journal 10 (2),
1974 (173-179).
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5. Adherencia Terapéutica
Errores más comunes
 2.Errores de dosis. El paciente no
se toma la dosis indicada, ya sea
por información inadecuada o
porque él decida que requiere una
dosis mayor o menor.
 3. Errores en el tiempo. El
paciente no se toma los
medicamentos a las horas
indicadas. En ocasiones corre el
riesgo de una sobredosis al tomar
en una sola ocasión varias dosis
acumuladas.
American Diabetes Association: Standards of medical care in
diabetes-2008 (Position Statement). Diabetes Care. 2008;
31(Suppl.1):S12-S54.
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6. Adherencia terapéutica
 4. Errores de propósito. El
Automedicación. El paciente se paciente se equivoca
administra medicamentos
no prescritos. Esta
situación es de gran
importancia, ya que
algunos autores reportan
que hasta un 50% de los
medicamentos que las
personas ingieren sin
prescripción médica, son
potencialmente peligrosos
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7. Implicaciones en el
paciente
 Puede presentar
complicaciones y secuelas
que traigan consigo un gran
sufrimiento, además de
limitaciones o incapacidades
irreversibles y progresivas.
 Recaías más intensas: las
recaídas relacionadas con la
adherencia deficiente
pueden ser más graves que
las que ocurren cuando el
medicamento se toma cómo
fue recomendado.
Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D,
Heine RJ: Translating the A1C assay into estimated average
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glucose values. Diabetes Care. 2008; 31:1473-78.

8. Implicaciones al paciente
 Aumenta el riesgo de
efectos adversos: algunos
medicamentos
suspendidos bruscamente
pueden producir efectos
adversos y posibles daños.
 Aumenta el riesgo de
toxicidad: el sobre abuso
de medicamentos puede
producir cuadros tóxicos
agudos, con mayor fuerza
en niños o ancianos.
Martin CL, Albers J, Herman WH, Cleary P, Waberski B, Greene DA, et al. Neuropathy
among the diabetes control and complications trial cohort 8 years after trial
Dra. Silvia A. Diabetes Care. 2006; 29:340-4.
completion. Ortega Alvarado

9. Consecuencias…
 Familiar, existen estudios
que demuestran una
importante disrupción
familiar con repercusiones
para la pareja y los hijos,
en pacientes crónicos con
un mal manejo de su
problema.
Nathan D. Finding new treatment for diabetes-How many, how fast, how
good? N Eng J Med. 2007; 356:437-40.
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10. Consecuencias
Costo por paciente de atención en el sistema
de salud, diabéticos tipo 2 con y sin
complicaciones en dólares. IMSS
70000
 Económicas. 60000
2030 366 millones de 50000
diabéticos el 70% en
Costo Total
países de ingresos 40000
medios y bajos. 30000
Sin complicaciones
Con complicaciones
México: Prevalencia de 20000
11.7 millones. Expon. (Con
complicaciones)
10000
Mortalidad superior al
3%. 0
Causa de invalidez
temporal y muerte
prematura.
American Diabetes Association. Economic cost of diabetes in the US
in 2007. Diabetes Care. 2008;31(3):596–615.
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11. Estudios realizados en el país sobre los costos
de la atención médica de la diabetes
Estudio Año
Mellitus, México.
Metodología Cobertura Directos
Villareal-Ríos et al 2000 Nacional 2 618 000000
Barceló A et al 2003 Basado en prevalencia . Nacional 1 9742000000
Encuestas nacionales y
estudios de diferentes
países
Arredondo A 2001 Técnica de Nacional 83659227
instrumentación
Consenso manejo de
caso promedio
Arredondo A, Zuñiga A 2004 Técnica de Nacional 140410816
instrumentación IMSS 83748439
Consenso manejo de
caso promedio
Ortega S, et al 2010 Costeo de la IMSS 462 064 493
enfermedad
Zhang P, et al 2010 Simulación basada en el Nacional 4 836 480 000
gasto
Arredondo A, Zuniga A. Economic consequences of epidemiological changes in diabetes in middle-income countries. The Mexican case. Diabetes
Care. 2004;27(1):104–9.
Instituto Mexicano del Seguro Social. Coordinación de Afiliación al Régimen Obligatorio. Hallado en: http://www.imss.gob.mx
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado estadísticas/financieras/cubo.htm. Acceso el 22 de noviembre 2010.
Zhang P, Zhang X, Brown J, Vistien D, Sicree R, Shaw J, et al. Global healthcare expenditures on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes
Res Clin Pract. 2010;87:293–301.

12. Impacto
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Fuente: SSA 2011, tasa por 100,000 habitantes.

13. Impacto de la Falta de
adherencia
Social, resulta de un enorme
costo para las instituciones
de salud, proporcionar
servicios que son utilizados
en forma inadecuada,
prolongándose así
innecesariamente los
tratamientos y presentándose
recaídas y readmisiones
OMS. Mortality. 2010
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group:
Intensive blood glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of
complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS
33). Lancet. 1998; 352:837-53
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14. Variables implicadas
1. Características de la enfermedad y en la adherencia
del tratamiento
3. Factores sociales:
• Gravedad
• Relaciones familiares
• Duración del tratamiento • Altos niveles de cohesión y
• Efectos secundarios del apoyo social
tratamiento 4. Características de la relación
médico-paciente
• Sencillez-complejidad del
tratamiento o recomendaciones • Comunicación
• Grado de empoderamiento
2. Características personales del del paciente
paciente • Relación de confianza
• Nivel intelectual
• Gravedad percibida
•
Martín L, Aplicaciones de la Psicología en el proceso salud enfermedad. Rev. Cubana Salud Pública.2003; 29
Niveles de estrés
(3):275-281.
Single E, Collins D, Easton B, Harwood H, Lapsley H, Kopp P, et al. International Guidelines for Estimating the Costs
of Substance Abuse-Second Edition. Geneva: World Health Organization; 2003.
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15. ¿Que hacer ?
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16. Propuestas
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17. ¿Cuando hay fracaso terapéutico?
Test de Morisky-Green Test de Haynes-Sackett
1. Valora si el paciente adopta actitudes También denominado cuestionario de «cumplimiento
correctas en relación con la terapéutica. auto comunicado». Consiste en realizar al paciente la
2. ¿Se olvida alguna vez de tomar los
medicamentos? siguiente pregunta:
3. ¿Toma los medicamentos a las horas 1. La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los
indicadas? comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los
4. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna suyos?
vez de tomarlos?
5. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente el
tomar la medicación? número medio de comprimidos olvidados en un periodo
6. Para considerar una buena adherencia, la de tiempo (por ejemplo los últimos siete días o el último
respuesta de todas las preguntas debe ser mes) y se determina el porcentaje con respecto al
adecuada (no, sí, no, no).
número de comprimidos indicado. Se considera buena
adherencia en aquel paciente que declara haber
Dra. Silvia A. Ortega Alvarado tomado una cantidad de comprimidos > 80% y < 110%
de los prescritos

18. Adherencia terapéutica
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19. Evaluación sistémica
National Institutr for Health and Clinical Excellence NHS, January 2009. Medicines adherence.
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20. Buscar la Causa de
la No adherencia
No Intencional Intencional
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21. Individualizar al
paciente
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22. Buscar predictores de falta de
adherencia
Complejidad del tratamiento.
– Inasistencia a las citas
programadas.
– Efectos adversos de la medicación. – Falta de confianza en el beneficio
del tratamiento por parte del
 – Inadecuada relación médico-
paciente. paciente.
– Falta de conocimiento de la
 – Atención fragmentada: falta de enfermedad por parte del paciente.
coordinación entre distintos
prescriptores. – Deterioro cognitivo.
– Presencia de problemas
 – Enfermedad asintomática. psicológicos, particularmente
 – Seguimiento inadecuado o depresión.
ausencia de plan terapéutico al alta. – Dificultades para acceder a la
asistencia o a los medicamentos.
– Coste de la medicación
Aguilar-Salinas C, Gómez–Pérez FJ. Declaración de Acapulco: Propuesta para la reducción de la incidencia de diabetes en
México.Rev Invest Clin. 2006:58;1:71–7
Gagliardino JJ, Etchegoyen G. A model educational program for people with type 2 diabetes: a cooperative Latin American
implementation study (PEDNID-LA). Diabetes Care. 2001;24(6):1001–7
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23. Adherencia Terapéutica
Metas de control Glucémico
American Diabetes Association: Standards of
medical care in diabetes-2008 (Position Statement).
Diabetes Care.A. Ortega Alvarado
Guía de tratamiento según la Asociación Latinoamericana de Diabetes.
Dra. Silvia 2008; 31(Suppl.1):S12-S54. 2008.

24. Control metabólico
Correlación entre
HbA1c y Glucosa
HbA1c Glucemia en mg/dl
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
American Diabetes Association. Standars of Medical
Care-2009. Diabetes Care.2009; 32 (Suppl 1):S13-61
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25. Evaluar aspectos
sociales y
psicologicos.
 1. La consideración y el reconocimiento del paciente de la gravedad de
su padecimiento, y las implicaciones y consecuencias de no recibir un
tratamiento adecuado.
 2. El grado de estabilidad familiar. Se ha visto, sobre todo en niños y
ancianos, así como en pacientes esquizofrénicos, que la estabilidad
familiar y la supervisión por parte de un miembro de la familia,
incrementa el cumplimiento adecuado del tratamiento.
 3. El grado de cumplimiento del sujeto en otras áreas de su vida.
Aquellas personas que cuenten con habilidades relacionados con
disciplina y planeación, tendrán más posibilidades de manejar
adecuadamente sus tratamientos.
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26. Evaluar aspectos de
satisfacción y supervisar.
 4. Grado de satisfacción del paciente con los resultados obtenidos con
el tratamiento. Aquellos pacientes que pueden, en una forma clara y
precisa, percatarse de los beneficios obtenidos con el tratamiento,
mostrarán un mayor interés en continuar y mantener sus tratamientos.
Lo opuesto ocurre en aquellas personas que han tenido resultados
insatisfactorios y por lo mismo una gran frustración.
 5. Supervisión cercana del médico o terapeuta. Aquellos pacientes que
pueden asistir a consulta con su terapeuta, con una buena periodicidad,
sobre todo en la fase inicial, muestran más posibilidades de adherirse a
su tratamiento. Por supuesto que la calidad en la relación terapeuta-
paciente es importante, además de la frecuencia de las consultas.
National Institutr for Health and Clinical Excellence NHS, January 2009. Medicines adherence.
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27. Optimizar los
medicamentos e
individualizar
World Health Organization. Fact Sheet No. 312. Diabetes. Hallado en: http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs312.
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28. Conclusiones
 La guía NICE sobre adherencia a los tratamientos realiza
una revisión exhaustiva de las evidencias disponibles para
diferentes estrategias, concluyendo que para la mayoría de
ellas no hay evidencias claras sobre su eficacia.
 A pesar de todo lo anterior, no debemos considerarlo una
causa pérdida, sino más bien al contrario: la búsqueda de
intervenciones efectivas que faciliten una adherencia
óptima a los planes de tratamiento adecuado es una
prioridad en el manejo de enfermedades crónicas.
 La adherencia hay que reevaluarla periódicamente.
National Institutr for Health and Clinical Excellence NHS, January 2009. Medicines adherence.
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29. Conclusiones.
Es necesario que el profesional conozca la percepción que tiene el paciente
sobre la enfermedad y el tratamiento. Para ello, se recomienda:
• Explicar claramente al paciente su enfermedad y los posibles tratamientos,
con sus pros y contras
• Conocer qué espera el paciente de su tratamiento
• Hablar y escuchar al paciente, sin juzgar sus preferencias
• Ayudar al paciente a tomar las decisiones basándose en los posibles
riesgos y beneficios
• Aceptar que:
– el paciente puede valorar de forma diferente los riesgos, beneficios y
efectos adversos
– el paciente, una vez informado, tiene derecho a decidir no tomar los
medicamentos.
Procurar que el paciente o cuidador tenga una lista actualizada de la
medicación que toma (incluyendo la de dispensación sin receta), así
como de alergias y efectos adversos
.
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