1. Salud 2000
Política sanitaria
Carl May, professor of Medical Sociology1; Victor M Montori, professor of Medicine2, Frances S Mair, professor
of Primary Care Research3
Necesitamos una medicina menos perturbadora
a carga que significa el tratamien- ca también que los pacientes asuman una sobre el cumplimiento de los tratamien-
L to para muchas personas con co-
morbilidades complejas y cróni-
cas reduce la capacidad de esas
personas para cooperar en el cuidado de
sí mismas. Carl May, Victor Montori y
carga para toda su vida. El mal cumpli-
miento puede dar lugar a complicaciones
en las relaciones entre los profesionales
y los enfermos, a un peor estado de salud
añadido y a gastos por parte de los pa-
tos sólo puede aplicarse de forma limita-
da a la asistencia habitual (3, 7, 8, 9).
Dolencias crónicas y cargas
de trabajo crónicas
Frances Mair explican que, para ser efec- cientes y sus familias, así como al despil-
tiva, la atención debe ser menos pertur- farro o la inadecuada asignación de los Los estudios referentes al cumplimiento
badora. recursos sanitarios (1, 2, 3). terapéutico excluyen, a menudo, dos am-
Las enfermedades crónicas son la gran La etiología del mal cumplimiento te- plios grupos de enfermos que los profe-
epidemia de nuestros tiempos, pero las rapéutico es compleja, pero se ha asumi- sionales sanitarios encuentran en la vida
estrategias que hemos desarrollado para do que la culpabilidad individual juega real: las personas que tienen disminuida
ocuparnos de ellas han creado una carga un papel importante en la misma (4, 5). su capacidad de hacer frente a los regí-
creciente para los enfermos. Esta carga Las personas con dolencias crónicas o de menes terapéuticos porque tienen altera-
que el tratamiento supone induce a un otro tipo que no cumplen adecuadamen- da su capacidad cognitiva y las personas
mal cumplimiento del mismo, un despil- te el tratamiento dicen, por lo general, con múltiples comorbilidades. Ambos
farro de recursos y unos malos resulta- que saben que deberían actuar de otra grupos presentan con frecuencia proble-
dos. Frente a esta situación de fondo, de- manera, pero que carecen de capacidad, mas sociales complicados que están rela-
mandamos una medicina que sea míni- habilidad y conocimientos para hacerlo. cionados con sus enfermedades y que
mamente perturbadora, que intente ajus- En un estudio, el 45% de los enfermos complican el tratamiento (10). Quizá
tar los regímenes de tratamiento a la rea- aducía este tipo de razones para no cum- más del 60% de los ancianos tiene múlti-
lidad de las vidas cotidianas de los pa- plir intencionadamente el tratamiento ples procesos patológicos crónicos y son
cientes. Este tipo de enfoque podría me- para sus enfermedades crónicas (6). La representativos de las personas que ne-
jorar mucho la atención y la calidad de investigación reciente sobre el mal cum- cesitan atención sanitaria (11, 12). La
vida de los enfermos. plimiento de tratamientos se ha centrado, carga de las enfermedades crónicas no
sin embargo, en las intervenciones que recae sólo en los servicios sanitarios, si-
Mal cumplimiento de tratamientos, se han de llevar a cabo. La finalidad de no también en los enfermos y quienes les
culpabilidad y susceptibilidad estas intervenciones es doble: mejorar la cuidan, al desplazarse cada vez más el
aceptación de los tratamientos por parte trabajo de cuidar a las enfermedades cró-
El cumplimiento inadecuado de los con- de los enfermos dándoles herramientas nicas desde la clínica hacia los hogares.
sejos médicos y de los regímenes de uso para que compartan la pertinencia y la Tienen que enfrentarse a regímenes de
de los medicamentos es un problema importancia de determinados comporta- tratamiento cada día más complicados y
mundial con una larga historia. Se trata mientos y de los tratamientos y animar- se preocupan de que los mismos se con-
de algo importante porque muchas inter- les a que se apropien de esos comporta- viertan en algo normal en sus vidas coti-
venciones terapéuticas sólo son eficaces mientos e incrementen su sentido de que dianas [ver el ejemplo 1 de la tabla] (13).
si se usan correctamente, lo que requiere son los verdaderos dueños de los regíme-
una inversión personal de tiempo y es- nes terapéuticos. Gran parte de las inves-
fuerzo por parte de los enfermos. El trán- tigaciones se han hecho en el contexto de Carga que implica la atención sanitaria
sito epidemiológico desde las enferme- ensayos aleatorios controlados de trata- para los enfermos
dades agudas, en las que el énfasis estaba mientos indicados para grupos de pa-
en curar, a las dolencias crónicas que, por cientes definidos de forma muy estricta. Ejemplo 1 Un hombre a quien se estaba tratando
el contrario, requieren cuidados, signifi- En consecuencia, nuestro conocimiento en atención primaria en el Reino Unido por insufi-
ciencia cardiaca rechazó el ofrecimiento de ser de-
rivado a una consulta especializada de insuficien-
cia cardiaca para optimizar el tratamiento de su
1 Institute of Health and Society, Newcastle University, Newcastle upon Tyne NE2 4AA. proceso. Afirmó que, en los dos años previos, ha-
2 UK Knowledge and Encounter Research Unit, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.
3 Section of General Practice and Primary Care, University of Glasgow, Glasgow
bía acudido 54 veces a consultas especializadas
para ver a especialistas, realizarse pruebas o reci-
Correspondence to: C R May c.r.may@ncl.ac.uk
Publicado el 11 de agosto de 2009, doi:10.1136/bmj.b2803. BMJ 2009;339:b2803. bir tratamiento. Esto equivalía a dedicar un día en-
Traducción: Diego Reverte. tero cada dos semanas a este trabajo.
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Política sanitaria
Esta situación la agudizan otros facto- mentar cada vez más el trabajo de estar clínicos y los investigadores necesitan
res. Los planes de tratamiento se les im- enfermo. Los pacientes que no pueden herramientas fiables para identificar a
ponen a los enfermos con poca coordina- soportarlo, por último, experimentan los enfermos sobrecargados y a aquellos
ción entre e incluso dentro de las consul- consecuencias iatrogénicas y una peor que tienen problemas de capacidad, tales
tas que se ocupan de los distintos proce- calidad de vida, seguramente del mismo como mala retención o comprensión de
sos y con poco reconocimiento explícito modo que los que se ven afectados por las instrucciones o dificultades en la ad-
de que los tratamientos son exigentes en los accidentes o errores médicos. Los clí- ministración de su tratamiento, teniendo
tiempo y en esfuerzo. Además, las guías nicos no pueden dar la respuesta adecua- en cuenta los valores y preferencias de
clínicas con base científica proporcionan da a este problema. Carecen de las herra- los enfermos, así como los efectos de las
orientación a los médicos para enferme- mientas para detectar los pacientes que múltiples comorbilidades y de las cir-
dades específicas, pero fallan a menudo están abrumados por las cargas del trata- cunstancias sociales –preguntándose
al no reconocer las múltiples enfermeda- miento y de las estrategias para aligerar cuál es el programa de tratamiento eficaz
des como problemas de tratamiento. La estas cargas. que conlleva menor carga para esta per-
atención fragmentada significa que estos sona con esa serie de problemas en este
enfermos reciben a menudo atención por Cuatro principios para contexto–. También deberían describir
parte de varios médicos distintos, cuyas una medicina mínimamente la carga del tratamiento en el mismo in-
prescripciones y recomendaciones no perturbadora dividuo a lo largo del tiempo. Los que
coordinadas conducen a la polifarmacia, dispensan asistencia sanitaria también
al incremento de los costes de tratamien- Hemos hecho énfasis en dos problemas necesitan herramientas fiables para en-
to, a los efectos colaterales y a las inte- de la atención a las personas con proce- tender el llamado mal cumplimiento co-
racciones farmacológicas no intenciona- sos crónicos: el mal cumplimiento de los mo un problema que puede ser inducido
das. Los pacientes, por todo esto, están tratamientos y la carga de trabajo incoor- estructuralmente a nivel del sistema por
abrumados no ya por su carga de enfer- dinado y creciente. Estos problemas tie- sus propias creencias, preferencias y
medades, sino por la siempre presente y nen conexiones importantes. Propone- conductas.
creciente carga del tratamiento [ver los mos que una parte del mal cumplimiento Fomentar la coordinación en la
ejemplos 2 y 3 de la tabla]. la induce estructuralmente el sistema sa- práctica clínica. El papel de los médi-
El trabajo de ser un enfermo abarca nitario. Nuestro diagnóstico del paciente cos de atención primaria en el manejo de
mucho más que el manejo de las medici- sobrecargado sugiere que las comorbili- las enfermedades crónicas ha sido un
nas y el autocontrol. También conlleva dades complicadas y crónicas tienen sus punto importante de debates políticos a
organizar las visitas a los médicos y los correlatos en problemas de los mismos ambos lados del Atlántico (14). La aten-
análisis de laboratorio. Los enfermos sistemas sanitarios. ción primaria ha pretendido tradicional-
pueden además necesitar hacerse cargo ¿Hay soluciones a estos problemas in- mente coordinar la atención de las perso-
de transmitir la información básica sobre ducidos por la estructura de los sistemas nas con múltiples comorbilidades. Sin
sus tratamientos a los diversos dispensa- sanitarios? Resolverlos será un gran embargo, se han aplicado incentivos
dores y profesionales de atención sanita- avance. Pero podemos empezar aplican- principalmente para mejorar los resulta-
ria. En algunos países, también tienen do cuatro principios para orientar el dise- dos en enfermedades específicas tales
que asumir las competitivas demandas ño de los servicios sanitarios y los temas como asma o diabetes en lugar de hacer-
de los organismos aseguradores y de bie- de investigación clínica. lo para manejar la complejidad y la co-
nestar social. Todo esto significa que, Establecer el peso de la carga. Los morbilidad. Por ejemplo, el nuevo con-
aunque el intensificar un tratamiento pa-
rece a menudo la solución para los pro-
blemas de los enfermos, se suma a dichos
problemas (ver ejemplo 4). Los avances Ejemplo 3 En el Reino Unido, un varón de cerca de Ejemplo 4 En Estados Unidos, un médico de
en el diagnóstico y el tratamiento tienen, ochenta años con insuficiencia cardiaca menciona- atención primaria derivó a un enfermo de entre
por tanto, el efecto paradójico de incre- ba el esfuerzo que le suponía cumplir un régimen cincuenta y sesenta años con diabetes tipo 2 y
complicado de medicación: «He cogido un cuader- hemoglobina glicoxilada elevada a un endocrinó-
no y anoto todo en él. Apunto la hora, el medica- logo tras advertir un control insuficiente de la glu-
Ejemplo 2 En Estados Unidos, a una mujer de cerca mento y cuándo lo he tomado. Cuando uno está cemia con dosis máximas de metformina y glipi-
de ochenta años a la que se la estaba valorando para haciendo cosas por la casa o está ocupado por otro zida. El endocrinólogo añadió piogitazona y llegó
ingresarla en una residencia a causa de «incapacidad motivo es fácil olvidarse de tomar las medicinas y a a la dosis máxima para obtener respuesta. Lo
para cuidarse a sí misma». El interrogatorio detallado veces uno no sabe verdaderamente si las ha toma- mismo ocurrió usando exenatida. Al cabo de un
reveló que estaba tomando medicinas en doce mo- do o no, lo que sorprendentemente puede suceder. año de haber empezado a ver al endocrinólogo,
mentos diferentes del día, lo que le perturbaba en Por eso, apunto la medicina que tengo que tomar y la concentración de HbA1c estaba aún más alta.
gran manera la vida, en particular porque algunas de la hora en que la tengo que tomar y hago una cruz Cuando el endocrinólogo le propuso usar insuli-
estas tomas estaban relacionadas con la ingesta de cuando la tomo, de modo que, si luego creo que na glargine, en lugar de lo anterior, el enfermo se
alimentos. Ninguno de sus médicos era consciente de no la he tomado, miro si he hecho la cruz o no y quejó de que las medicinas eran demasiado ca-
esta conducta. El farmacéutico fue capaz de agrupar y si no la he hecho, asumo que no he tomado esa ras. Revisando las notas de la farmacia se obser-
programar las tomas de medicinas en tres tomas dia- medicina. Hay que tener cuidado, en particular vó que el paciente nunca había recogido las re-
rias, compatibles con las actividades de la señora. con la warfarina. Son muy insistentes en que cetas de pioglitazona ni de exenatida por lo mu-
Ahora sigue viviendo de manera independiente. uno tome la dosis adecuada». cho que costaban.
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Política sanitaria
trato de servicios de los médicos genera- pel va más lejos del trabajo administrati- del papel de generalistas de los médicos
les en el Reino Unido ofrece incentivos vo que se lleva a cabo en nombre de de atención primaria en un momento en
para conseguir objetivos clínicos clave quien presta la asistencia. Una acepta- el que, al menos en el Reino Unido, se ha-
para enfermedades crónicas concretas. ción profunda de los principios de auto- ce un hincapié cada vez mayor en los ob-
Por el contrario, los incentivos deben dar nomía de los pacientes y de la toma de jetivos relativos a enfermedades especí-
prioridad a enfoques de conjunto y a la decisiones compartida y que las expe- ficas y la supervisión y el manejo de las
mejora de la coordinación de la asisten- riencias de las personas enfermas sean enfermedades crónicas se delega en las
cia (15). un tema constante de investigación, es lo enfermeras o en los propios pacientes.
Reconocer la comorbilidad en la que permite adoptar opciones que tengan Los principios tienen implicaciones im-
evidencia clínica. Los incentivos para sentido respecto a las interacciones entre portantes respecto a la relación entre in-
mejorar los resultados en enfermedades las enfermedades que padecen y las in- vestigación y ejercicio de la medicina.
específicas se basan en una base de co- tervenciones clínicas (17). Dado que só- Aquí pueden interactuar entre sí de una
nocimientos científicos que se centran lo los enfermos y sus cuidadores pueden nueva forma la investigación de los ser-
en procesos morbosos específicos. Los expresarse respecto a la carga que el tra- vicios de sanidad, las ciencias sociales, la
efectos de la complejidad y la comorbili- tamiento supone, tienen que participar medicina clínica y las ciencias básicas de
dad se excluyen de manera sistemática en la decisión sobre cuáles de sus dolen- la terapéutica. Esto es así porque las so-
de la mayor parte de las guías de práctica cias hay que abordar primero y en qué ex- luciones a los problemas que identifica-
clínica (16). La mejoría de la coordina- tensión. A la vista de lo que se sabe con mos necesitan referirse a sistemas muy
ción de la asistencia depende de la mejor fundamento sobre la eficacia y la carga complejos, en lugar de hacerlo a proce-
coordinación del conocimiento clínico y que conllevan el tratamiento pertinente, sos patológicos específicos. En este tipo
del desarrollo de técnicas potentes para un enfermo asintomático con diabetes, de contexto, las «polipíldoras», que son
trasladar esto a las guías de práctica clí- por ejemplo, puede que prefiera que nos soluciones discutibles a problemas de
nica que se ocupen de manera explícita ocupemos de controlar sus lípidos y su salud pública, se convierten en enfoques
con los problemas del manejo de múlti- tensión arterial antes de intentar el con- convenientes para comorbilidades com-
ples procesos crónicos. Aunque las va- trol de la glucemia. La implicación del plejas en la medicina clínica. Reciente-
riaciones de la comorbilidad son un pro- enfermo ha de ser un factor crucial en la mente se ha demostrado que este tipo de
blema, esas guías deben incluir los pro- clarificación de las cargas individuales y enfoques aportan importantes contribu-
cesos crónicos que coexisten frecuente- colectivas del tratamiento. ciones al porvenir de los enfermos que se
mente, tales como la diabetes, la enfer- Estos principios en conjunto pueden tratan de VIH y sida (18).
medad coronaria, la insuficiencia cardia- orientar la política y la práctica que re-
ca y la enfermedad pulmonar obstructiva fuercen la eficacia clínica y de costes, y Conclusión
crónica. al mismo tiempo que para los pacientes
Establecer prioridades desde el sea más fácil, más seguro y menos costo- Necesitamos pensar más en la carga que
punto de vista del enfermo. Los pa- so actuar sobre sus propias vidas. Tam- representan los tratamientos, que son
cientes juegan un papel en la mejora de la bién ofrecen la oportunidad de dar nuevo distintas de la carga de las enfermedades.
coordinación de su asistencia y este pa- vigor y recalcar de nuevo la importancia Esto se convierte en más urgente a la luz
¡
Solicitud de admisión
ADSP
NOMBRE Y APELLIDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . . .
TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CORREO ELECTRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PROFESIÓN/CATEGORÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DNI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CENTRO DE TRABAJO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TELÉFONO . . . . . . . . . . . . . . . .CORREO ELECTRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cuotas: 43 euros semestrales para los socios con trabajo y 48 euros anuales para los socios que se encuentren en situación de paro.
BANCO/CAJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OFICINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LOCALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asociación Autorizo el pago anual de los recibos presentados por la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública
para la Defensa de Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma:
la Sanidad Pública
Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública
C/ Arroyo de la Media Legua, 29. Local 49. 28030 Madrid (www.fadsp.org) Tel.: 91 333 90 87. Fax: 91 437 75 06 (ver direcciones en la página 31)
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4. Salud 2000
Política sanitaria
del énfasis político en el autocuidado y Personas que han contribuido y fuentes:
de lo que sabemos sobre sus efectos (19). El artículo describe las experiencias de los autores de nensayos de intervenciones para diabetes e in-
suficiencia cardiaca en Estados Unidos y el Reino Unido; las experiencias de los enfermos sobre asis-
De forma más básica, pensar seriamente tencia sanitaria y nuevas tecnologías y en el rutinario encasillamiento y normalización del trabajo con
sobre la carga que suponen los trata- enfermos en el Reino Unido y Estados Unidos. El artículo lo escribió CRM en correspondencia y con
mientos puede ayudarnos a pensar en conversaciones telefónicas con VMM y FSM y refleja contribuciones intelectuales iguales de todos los
una medicina mínimamente perturbado- autores, CRM es su garante.
ra, en formas de tratamiento y de presta-
ción de servicios eficaces que se diseñen
para reducir la carga de los tratamientos Intereses competitivos:
en los usuarios. s No se ha declarado ninguno
10. Charmaz K. Good days, bad days: the self in chronic illness. New Brunswick,
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