caso clinico pediatria

1. ANALISIS DE CASO CLINICO

2. Caso clínico
• Paciente femenino de 16 años sin antecedentes de importancia.
• Vacuna para Sars Cov 2, ultima dosis 18/09/2021
• Inmunizaciones completas en la infancia.
• Madre de paciente refiere que desde hace 2 meses y medio empieza a presentar
cuadro de astenia, malestar general, tos con hemoptisis razón por lo que acude a
centro de salud donde realizan Baciloscopía con reporte negativo, es enviada a
domicilio con tratamiento a base de expectorantes, vitaminas, permaneciendo en
iguales condiciones hasta que hace 12 días y luego de segunda dosis de vacuna
presenta temblor de miembros inferiores, astenia, sensación de alza térmica no
cuantificada razón por lo que mantienen medicación prescrita hasta que 24 horas
antes de ingreso se suma otalgia bilateral, malestar general, cefalea
holocraneana, hiporexia y alteración del estado de conciencia razón por lo que es
valorada por personal de centro de salud quienes derivan a paciente a esta casa.

3. • TA: 112/66, FC: 116LPM, T: 35,5°C, SPO2: 96% FIO2: 0,21, Glicemia:
110mg/dl.
• Apariencia general: regular, actividad psicomotora: disminuida, facies:
inexpresiva, piel caliente, petequias diseminadas en extremidades que no
desaparecen a la digito-presión, Cabeza: normal, Ojos: anisocoria, pupila
derecha 2mm izquierda 4mm arreactivas a la luz desviación tónica de la
mirada a la izquierda, Nariz: fosas nasales permeables, Boca: mucosas
orales húmedas, Cuello: Rigidez de nuca, Tórax: pulmones ventilados,
Abdomen: blando depresible no doloroso, Extremidades: movimientos
involuntarios en hemicuerpo derecho, Examen neurológico: paciente
estuporoso, no obedece ordenes, pares craneales: anisocoria, pupila
derecha 2mm izquierda 4mm arreactivas a la luz desviación tónica de la
mirada a la izquierda, movimientos involuntarios en hemicuerpo derecho
en relación a posibles convulsiones hiperreflexia generalizada bilateral,
Babinsky bilateral, Clonus patelar y aquileo, rigidez de nuca, Brudzisky
presente.

4. Listado de problemas
• 16 años
• Vacunada Sars Cov 2
• Cuadro 2 meses de evolución
• Astenia
• Malestar general
• Tos con hemoptisis
• Baciloscopia negativa
• Temblor de miembros inferiores
• Alza térmica no cuantificada
• Otalgia Bilateral
• Cefalea holocraneana
• Hiporexia
• Alteración del estado de conciencia
• Facies: inexpresivs
• Petequias diseminadas que no desaparecen a la
digitopresión.
• Anisocoria, pupila derecha 2mm izquierda 4mm
arreactivas a la luz.
• Desviación tónica de la mirada a la izquierda
• Rigidez de nuca
• Movimientos involuntarios en hemicuerpo derecho
en relación a posibles convulsiones
• Hiperreflexia generalizada bilateral
• Babinsky bilateral,
• Clonus patelar y aquileo,
• Rigidez de nuca,
• Brudzisky presente.

5. Diagnostico sindrómico
• Sintomático respiratorio: tos con flema por mas 15 días
• Síndrome febril prolongado: alza térmica
• Síndrome confusional agudo: alteración del estado de conciencia
• Síndrome piramidal: hiperreflexia, babinski, clonus patelar y aquileo, desviación de la
mirada conjugada
• Síndrome convulsivo: movimiento involuntarios en hemicuerpo derecho, alteración del
estado de conciencia
• Síndrome meníngeo: rigidez de nuca, alteración de la conciencia, cefalea, signos
meníngeos
• Síndrome de hipertensión endocraneana: alteración del estado de conciencia,
convulsiones, anisocoria.
• Síndrome purpúrico: petequias que no desaparecen a la digitopresión.
• Otitis media.

6. Diagnostico topográfico
• Multiorganico o multisistémico: respiratorio, neurológico, fiebre
Neurológico: supratentorial
• Pulmonar: tos con hemoptisis
• Purpirico: sistémico, dermatológico

7. Diagnostico presuntivo
• Fiebre prolongada
• Tuberculosis pulmonar
• Encefalitis bacteriana
• Encefalitis por vacuna por Sars Cov 2
• Meningitis
• Epilepsia: estatus epiléptico

8. Plan diagnostico

9. PARACLINICOS
• Biometria: PCR: 1,82, INR: 0,92, TP: 11,1SEG, 96%, TTP: 26seg,
Leucocitos: 12580, HG: 12,4, HCT: 40%, Plaquetas: 690000,
Neutrófilos: 89.9%, Glucosa: 112,7, na: 133, K: 5.03, Cl: 95, Urea: 16,
Creatinina: 0,41, Bilirrubina Total: 0,51, Directa: 0,15, Indirecta: 0,36,
AST: 27, ALT: 24, LDH: 311, GGT: 74, CPK: 86.
• EMO: Ligeramente turbio, Bacterias: 100, Leucocitos: 17.18.
• Gasometria Arterial: pH: 7.46, PCO2: 26.6, PO2: 67.3, HCO3: 19.2,
• LACTATO: 2,51.

10. RX DE TORAX

11. TAC DE CRANEO

12. TAC DE TORAX

13. Liquido cefaloraquideo
• Citoquímico: Color: incoloro
• Aspecto: ligeramente turbio
• pH: 9
• Densidad: 1.005
• Recuento: 205 Neutrofilos: 64 Linfocitos: 36
• Glucosa: 52.6mg/dl
• Proteinas: 208.5
• Albumina: 147.4
• Gram: no aparente observación de bacterias