Este documento describe el caso de una mujer de 18 años que ingresó al hospital con fiebre, faringitis, edema facial y diplopía. Presentó una infección orofaríngea seguida de síntomas persistentes como fiebre, dolor facial y edema. Exámenes de imágenes revelaron abscesos en la glándula parótida y órbita, sugiriendo una infección metastásica. El diagnóstico final fue síndrome de Lemierre causado por Fusobacterium necrophorum, con complicaciones como tromboflebitis cavern

1. Mujer 18 años con Fiebre,
Faringitis y Diplopia
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Diciembre 2014

2. • Una mujer de 18 años , ingresó al hospital fiebre,
faringitis, edema de cara, y diplopía.
• Había estado bien hasta 2 semanas antes, cuando
presentó cefalea y odinofagia sin fiebre.
• Acude a Médico Test rápido para faringitis
estreptocócica fue negativa, y regresó casa.
• Persistió con odinofagia y anorexia por 2 días.
• Fue Hospitalizada a causa de deshidratación,
debilidad y fiebre hasta 39,4 °C.
• Le tomaron una radiografía de Tórax normal.

3. Exámenes
• Recuento GB < 2.000.
• IgG e IgM contra antígeno específico cápside viral Virus de Epstein-Barr
(EBV) y anticuerpos contra el antígeno nuclear EBV (+) .
• Anticuerpos heterófilos, gripe A y virus B y anticuerpos IgM e IgG,
CMV (-)
• Cultivo faríngeo (+)  Estreptococo grupo C
• Los cultivos de sangre y orina fueron Negativos.
• Se diagnosticó Mononucleosis infecciosa con sobreinfeción bacteriana. Se
administró Suero ev, y su condición mejoró.
• Al día siguiente inició Eritromicina y fue dada de alta.
• En su historia 9 días antes trismus , dolor al abrir la boca, y edema en el
lado derecho de la cara y la mandíbula.
• Dolor persistió asociado a fiebre hasta 38,3 ° C, edema, eritema de
parótida derecha y cara Volvió al servicio de urgencias del mismo
hospital Se dg parotiditis se indicó ibuprofeno.

4. • Al persistir con síntomas fue vista en un segundo
Establecimiento Se inicia prednisona y
narcóticos, además masaje de la Gl. Parótida.
• Al regresar a domicilio persistió febril y edema
facial derecho y cervical empeoró.
• Tres días más tarde, consultó a su médico y se
decidió hospitalizar en 2º Hospital (TC) cabeza
y cuello: Sin evidencia de abscesos retrofaríngeos
o periamigdalinos.
• Se inició Trimetoprim-sulfametoxazol,
Clindamicina y Suero ev.

5. • En esta Hospitalización Refirió Edema palpebral y diplopía
horizontal por 2 días.
• Destacaba al examen físico Disminución de abducción del ojo
derecho por lo que se realizaron estudios imagenologicos.
• (RM) de cabeza y el cuello, con y sin contraste Colección
multiloculada, reborde líquido realzado en la glándula parótida
derecha e inflamación del espacio del Mm masticador.
• Hubo aumento lineal de las meninges en la región temporal
derecha
• Imágenes de difusión a nivel de la glándula parótida mostraron
hallazgos compatibles con un absceso. Se evidenció irregularidad
del seno cavernoso derecho, sin trombosis definitiva. Se identificó
también un absceso subperióstico en la órbita derecha.
• Se decide Traslado a un 3º hospital.

7. • Al examen, estaba alerta y comunicativa.
• La signos vitales y la saturación de oxígeno eran normales.
• Hubo inflamación difusa de las áreas preauricular y periorbitaria
derecha, trismus leve, linfadenopatias submentoniana cervical
bilateral y submandibular (mayor en el lado derecho que en el
izquierdo), y linfadenopatía preauricular y postauricular en el lado
derecho.
• El Conducto derecho de Stensen (Stenon) era blando a la palpación
, sin descarga de fluido.
• En la exploración neurológica, el ojo derecho tenía desviación
medial, con una incapacidad para mover más allá de la línea media.
• El paciente tenía leve dificultad para caminar en tandem .
• Los exámenes generales y neurológicos eran por lo demás normal.

9. • También se observaron cambios consistentes con extensa
enfermedad periodontal, por lo cual se inició Vancomicina,
meropenem, y clindamicina.
• Se realizó punción con aguja fina eco guiada se aspiró
fluido de glándula parótida, y se cultivó.
• TAC SNP, c/contraste Edema preseptal ojo derecho que
se extiende a la fosa temporal, mejoría del subperióstico
adyacente al músculo recto lateral derecho, y realce
heterogéneo y ampliación de la parótida derecha; no había
ninguna mejoria sustancial de las anomalías orbitales o
parótidas, en comparación con los estudios de imágenes
anteriores.
• La paciente fue trasladada a Massachusetts

10. • En Massachusetts informó que tenía fatiga y
visión doble, sin dolor de cabeza, dolor en los
ojos o garganta, o dolor con los movimientos
oculares.
• Historia de dismenorrea tratada con ACO
• Alérgica PNC urticaria, y fue posiblemente
alérgica a las cefalosporinas.
• Vivía con su familia y asistió a la escuela
secundaria.
• No fuma, bebe alcohol o usa drogas ilícitas, no
habia realizado viajes.

11. • Al examen: somnolienta pero vigil.
• Signos vitales y Sat O2 normales.
• Glándula parótida derecha, cara y el cuello  Inflamados, con edema
periorbital del párpado derecho, eritema mínimo más quemosis.
• Había una placa blanquecina en la parte interna de la mucosa oral
derecha, sin abscesos.
• Odinofagia (-)
• Soplo sistólico I/VI borde inferior izquierdo del esternón.
• Linfadenopatía submandibular bilateral, mayor a derecha
• AL examen neurológico Agudeza visual de 20/30 en ojo derecho y 20/20
en el izquierdo.
• En ojo derecho, supraducción se limitó en un 50%, infraducción y
aducción fueron normales; el ojo izquierdo tenía motilidad normal
• Pares Craneales y el resto de los exámenes generales y neurológicas
fueron normales.

14. Diagnóstico Diferencial:

15. Faringitis
• Faringitis infecciosa Virus como el rinovirus, el virus Coxsackie y el
adenovirus.
• EnfermedadesMononucleosis, incluyendo EBV, CMV, y las infeccion
aguda VIH  no es posible distinguir entre estas infecciones clínicamente.
• Aunque las pruebas de anticuerpos heterófilos fue negativo, sólo el 25%
de los pacientes con infección por EBV tienen anticuerpos heterófilos
detectables en la primera semana, y el 10% nunca lo serán.
• Perfil de anticuerpos VEB específicos de este paciente proporciona
evidencia de infección reciente por EBV; Sin embargo, la naturaleza de su
enfermedad fulminante no es consistente con este diagnóstico solo.
• Las pruebas serológicas para CMV fue negativo.
• Las pruebas de anticuerpos contra el VIH y el ARN del VIH (carga viral) fue
negativo, y no había antecedentes de actividad sexual u otros factores de
riesgo para infección aguda por VIH.

16. • Un cultivo inicial faringeo (+) Estreptococo grupo
C; infección puede ser clínicamente indistinguible
de la infección estreptocócica.
• Poco probable que sea la única causa de la
enfermedad de este paciente, debido a que su
estado de salud empeoró a pesar del tratamiento
con eritromicina.
• Incluso fue hospitalizada por deshidratación un
indicio de que su condición era más grave que
una faringitis típica.

17. Inflamación de la glándula parótida
• Causas no infecciosas puede causar AVO de la
glándula parótida:
– Síndrome de Sjögren, que tal vez se manifestó de
manera unilateral, pero no se asocia generalmente
con dolor o fiebre.
– Síndrome de Heerfordt es una variante de la
sarcoidosis que se manifiesta por fiebre y
ocasionalmente por parálisis facial del nervio, sin
embargo, sólo una minoría de los pacientes presentan
un AVO doloroso de la glándula parótida, y por lo
general es bilateral.

18. • Causas Infecciosas:
– Absceso periamigdalino o retrofaríngeo o angina de Ludwig
No hay hallazgos típicos, tales como un cambio vocal, dificultad
para tragar, o dolor orofaríngeo persistente, y la TC no reveló
evidencia de estas condiciones.
– Paperas son una de las causas de parotiditis infecciosa que con
frecuencia se ha pasado por alto desde la introducción de la
vacuna en 1967.
Las paperas causan Inflamación unilateral de la glándula
parótida en el 10% de los casos y generalmente se resuelve dentro
de 10 días
• Por lo tanto, estas causas son improbables

19. Sindrome de Lemierre
• Nuestra Paciente Faringitis + edema facial Dº +
Fiebre persistente Síndrome de Lemierre
• Criterios diagnósticos
- Historial angina orofaringea en las 4 semanas
anteriores
- Evidencia de lesiones metastásicas en los pulmones
o en otro sitio remoto
- Evidencia tromboflebitis vena yugular interna o
aislamiento de Fusobacterium necrophorum de la
sangre o de otro sitio estéril.

20. • ¿Tiene criterios para el síndrome de Lemierre?
• Un segundo estudio de RM muestra inflamación de los
músculos implicados en la masticación y abscesos
lobulados en la glándula parótida, así como un absceso
subperiostial en la órbita derecha que indica infección
metastásica.
• La Inflamación facial y quemosis podrían ser causados por
tromboflebitis en la vaina carotídea y cerca de la
vasculatura.
• La inflamación en las estructuras periorbitarias, glándula
parótida, y las estructuras adyacentes puede ser resultado
de la extensión de un proceso infeccioso o inflamatorio del
espacio faríngeo lateral.

21. • Edad media de aparición es 19 años Paciente 18
años.
• Aproximadamente el 6% de los pacientes tienen
complicaciones intracraneales También cumple con
la definición de la infección a distancia (metástasis).
• La administración de agentes antibióticos puede haber
disminuido la probabilidad de establecer el diagnóstico
microbiologico; sin embargo, los cultivos negativos
aumentan la probabilidad de la presencia de un
organismo tal como Fusobacterium, anaerobio que
puede requerir un período de incubación de 5 a 8 días
antes de la detección.

22. • Clindamicina y Meropenem proporcionan una
cobertura antibacteriana adecuada, pero es
importante reconocer que los síntomas del Sd.
Lemierre pueden progresar a pesar del
tratamiento antibiótico adecuado.
• Para definir aún más este proceso, es importante
comprender la anatomía ocular, especialmente
las estructuras a lo largo de la vía del nervio
motor ocular externo, que controla la abducción
ocular

23. • El nervio motor ocular externo pasa justo lateral al
esfenoides, perfora la duramadre, y continúa hacia
adelante entre la duramadre y el vértice del peñasco.
• El nervio forma un ángulo agudo y entra en el seno
cavernoso antes de la perforación de la órbita y la
superficie profunda del músculo recto lateral.
• En este caso, no hubo protuberancias
intraparenquimatosas o del nucleo abducens en los
examenes imagenológicos

24. ¿Y la Infección EVB?
• Diagnóstico de Mononucleosis EBV sola No es consistente con el
curso fulminante de la enfermedad  Progresiva en este caso; sin
embargo, es importante tener en cuenta que las pruebas
serológicas proporcionó evidencia de infección reciente por EBV 1ª.
• La detección de anticuerpos IgM e IgG contra el antígeno de la
cápside viral EBV-específica es prácticamente de diagnóstico de la
infección primaria, y el antígeno nuclear de EBV indica que el inicio
de la infección se produjo al menos 3 semanas antes .
• Aunque es normal encontrar fusobacterium en la cavidad oral, las
bacterias pueden volverse patógeno después de una infección
orofaríngea.
• Aproximadamente el 10% de los casos de infección por
Fusobacterium invasiva son precedidos por una infección por VEB.

25. Bulimia Nerviosa
• Por último, es necesario descartar el diagnóstico de bulimia
nerviosa en una mujer de 18 años de edad, con
hipoalbuminemia marcada, hallazgos radiológicos
sugestivos de mala dentadura, e inflamación de glándula
parótida.
• Sin embargo, en los pacientes con bulimia nerviosa,
inflamación de la glándula parótida es normalmente
indoloro y bilateral, y los hallazgos dentales por lo general
incluyen pérdida difusa de esmalte y con caries.
• Además, el nivel de albúmina sérica suele ser normal en
pacientes con trastornos de la alimentación, incluso en
aquellos que están gravemente desnutridos.

26. • La hipoalbuminemia es con frecuencia un
marcador de enfermedad crítica y se ha
descrito en pacientes con el síndrome de
Lemierre.
• El Diagnóstico principal en este caso es el
síndrome de Lemierre debido a una infección
fusobacterium invasiva que se desarrolló poco
después de EBV primaria.

27. Diagnóstico Final
• Síndrome de Lemierre causada por
Fusobacterium necrophorum, con
Tromboflebitis cavernosa, tromboarteritis de
la arteria carótida, y abscesos de la glándula
parótida y órbita subperióstica.

28. Mujer 18 años con Fiebre,
Faringitis y Diplopia
Dr. Daniel Agüero Velásquez
Residente Medicina Interna
Diciembre 2014