Este documento presenta el caso de un lactante de 7,5 meses que acude al pediatra por fiebre, vómitos y deposiciones blandas y luego desarrolla disnea y cianosis, lo que lleva a su ingreso en el hospital. El lactante sufre varias crisis convulsivas febriles típicas y atípicas y es tratado con oxígeno, antibióticos, diacepam y fenitoína. Las pruebas muestran adenovirus y el lactante se recupera satisfactoriamente.

1. Crisis Convulsiva en
Pediatría
Silvia Espina Cadena

2. Caso clínico

3. Enfermedad actual
• 15/02/13 (12:54) Lactante de 7,5 meses de edad
que acude a su pediatra de AP por presentar
desde la noche pasada una Tª máx. de 39º, con 2
vómitos alimenticios y deposiciones más blandas.
No disnea. Exp: AP normal, orofaringe congestiva
con algún punto de exudado (?), otoscopia N.
Signos meníngeos negativos, fontanela
normotensa. Impresión dx: Faringoamigdalitis
aguda. Se pauta tto con Amoxicilina.
• 15/02/13 (17:02) Acude de nuevo al CS por
disnea y cianosis. Se administra Oxígeno y se
llama al 061.

4. Antecedentes personales
• 1,5 meses: Frenectomía lingual
• 3 meses: Microcefalia (estancamiento del PC).
Derivación a Neurología
• 6 meses: Laringitis aguda
• Adecuado calendario vacunal

5. Informe de Urgencias
• Episodio de mirada fija y desconexión del medio, con caída
cefálica hacia delante, salivación,cianosis labial y espasmos
de unos 10 minutos de duración. No movimientos tónico-
clónicos. Posteriormente hipotonía generalizada mantenida
unos 15 minutos.No stesolid.
• Exp: Glasgow lactante 15, reactiva, buen contacto.
Seguimiento visual conservado.Fontanela NT. Llanto vigoroso.
Pupilas ICNR. Oculomotricidad normal, no asimetrías
faciales.Tono adecuado, buena movilidad espontánea de las 4
EE. ROT presentes y simétricos. Buen estado general.
Normocoloreada y normohidratada. Bien perfundida. No
exantemas ni petequias. No signos meníngeos.
• Impresión dx: Convulsión febril típica. Ingresa en planta de
pediatría.

6. Evolución
• Durante su ingreso en planta, presenta nueva crisis
febril típica, que cede espontáneamente.
• Nuevo episodio que evoluciona a estatus convulsivo
(crisis febril atípica) de 30´, que cede tras
administración de diacepam rectal, IV y fenitoína IV.
Paresia de ESD posteriormente. Ingreso en UCIP.
• Exp NRL: estado postcrítico y bajo efectos de fármacos
antiepilépticos. Pupilas mióticas IC y lentamente
reactivas. Paresia de ESD, que mejora
progresivamente. No otra focalidad neurológica.
Fontanela normotensa a punta de dedo.

7. Pruebas complementarias
• Gasometría (capilar): (15/02/13) pH 7.36 pCO2 44 mmHg
HCO3 24.9 mmol/L EB -0.5 mmol/L Láctico 2.1 mmol/l. Na
136 mmol/L K 4.8 mmol/L. Glc 193 mg/dl. (16/02/13): pH
7.39 pCO2 43 mmHg. HCO3 26 mmol/L EB 1 mmol/L Láctico
2 mmol/l. Na 137 mmol/L K 4.9 mmol/L. Glc 87 mg/dl.
• Hemograma: (15/02/13) Leucos 17200 (N 36.7%, Mo
12.3%, Li 50%) Hb 11.1 g/dl, Hto 34.3% Plq 280 000.
(16/02/13) Leucos 12000 (N 53 %, M 13 %, L 33 %), Hb 15
g/dl, Hto 47 %, Plq 183000
• Hemostasia (15/02/13) Actividad de protrombina 88%.
• Marc inflamación (15/02/13) PCR 0.94 mg/dl, PCT 0. 14
ng/ml.(16/02/13) PCR 2,6 mg/dl, PCT 1,7 ng/ml

8. Pruebas complementarias
• TAC craneal (15/02/13): asimetría por disminución de los
surcos hemisféricos derechos (edema citotóxico?) y/o
lesiones residuales frontotemporales izquierdas (patología
inflam o isquémica?). Posteriormente se descarta
alteración morfológica.
• Punción lumbar (15/02/13) BQ: 10 células nucleadas, 42
hematíes, Glc 0 g/L, prot 0,28 g/L. Gram negativo. Cultivo
pendiente (de momento negativo). PCR enterovirus y virus
herpes negativas. (18/02/13): BQ Glc N.
• Hemocultivo (15 y 16/02/13) de momento negativo
• Aspirado nasofaríngeo: adenovirus (+)
• Frotis faríngeo: cultivo negativo, ag streptococo negativo

9. Procedimientos terapéuticos
• Monitorización continua no invasiva: TA, FC,
perfusión periférica y diuresis. Estable.
• Fluidoterapia IV a su ingreso con SSF. A las 5
horas, inicia alimentación oral con adecuada
ingesta y tolerancia.
• Oxígeno suplementario en gafas nasales durante
el periodo postictal, que se retira
posteriormente.
• Tto antibiótico amox-clavulánico VO por
sospecha FA bacteriana. Se descarta meningitis

10. PROTOCOLO DE
CRISIS CONVULSIVA EN
URGENCIAS DE PEDIATRIA

11. Introducción
• Las crisis epilépticas, que pueden ser convulsivas o no convulsivas,
obedecen a múltiples causas: toda afección aguda o crónica,
primaria o secundaria, del SNC puede manifestarse por una crisis.
– Crisis epiléptica. Todo fenómeno de aparición brusca, transitorio, de
tipo motor, sensitivo, sensorial, autonómico o de la conciencia, que se
produce como resultado de una descarga excesiva e hipersincrónica
de un grupo de neuronas hiperexcitables.
– Convulsión. Descarga paroxística de neuronas corticales, que origina
alteraciones motoras (en el tono muscular o en forma de movimientos
anormales).
– Estatus epiléptico. Actividad convulsiva prolongada, definida como
una sola crisis o como varias crisis recurrentes que duran más de 30
min, en los cuales no llega a recuperarse el conocimiento. Se habla de
estatus epiléptico refractario cuando dura más de 60 min.
– Período poscrítico. Es el que sigue a una convulsión, en el que el
paciente está confuso, letárgico o somnoliento, o irritable. Puede
presentar mialgias, vómitos o cefalea.

12. ACTITUD INICIAL ANTE UNA CONVULSION
en Urgencias, Hospital de día o Planta
1º ABC
• VÍAS RESPIRATORIAS LIBRES, CABEZA LADEADA, ASPIRACIÓN
SECRECIONES
• OXIGENACIÓN - AMBU PREPARADO- valorar GUEDEL
• MONITORIZACIÓN ECG y PULSIOXIMETRÍA- desde el INICIO
• VÍA VENOSA Diacepam *
SSF
Si fiebre Perfalgan iv 15mg/kg
+ Observación del tipo de crisis, anamnesis inicial

13. ACTITUD INICIAL ANTE UNA CONVULSION
en Urgencias, Hospital de día o Planta
2º Extracción analítica
• En una gota glucemia capilar
• Glucemia, urea, iones, calcio, creatinina, proteínas totales,
osmolaridad, equilibrio ácido-base venoso.
• Si FIEBRE hemograma, hemocultivo, PCR
3º Manejo terapéutico
1º DIACEPAM * IV 0,3-0,6-1 mg/Kg: de forma lenta hasta
0,3 y si no cede hasta 0,5 y hasta 1,1-2 mg/min. Sin diluir.
Acción rápida. Máximo 10 mg. Riesgo depresión
respiratoria, hipotensión, laringoespasmo,
broncoespasmo

14. ACTITUD INICIAL ANTE UNA CONVULSION
en Urgencias, Hospital de día o Planta
2º FENITOINA IV: NO antes de 10 minutos tras inicio crisis y 5 minutos tras
el diacepam. 10-20 mg/kg: cargar 20 mg/kg y poner al menos hasta
10mg/Kg. Pasar lentamente por riesgo de taquiarritmias: 20-50 mg/min o
1mg/Kg/min. Máximo 1 gr/24h o 20-30 mg/Kg/día.
3º Nueva dosis DIACEPAM a partir de los 20 minutos de la primera dosis.
4º UCIP Valorar si >30 min y persistencia de:
• Crisis convulsiva o no convulsivas
• Glasgow bajo (<15)
• Movimientos anormales o alteraciones pupilares
• Hipoxemia – depresión respiratoria
• Alteración estado general o alteraciones hemodinámicas
• Indicativas de status convulsivo o no, encefalopatía aguda o gravedad

15. Valentín L, Sáenz I, Martínez L, Riaño B, López C. Pautas de actuación diagnóstico-
terapéuticas en urgencias pediátricas en atención primaria. FMC 2009; 16 (2): 5-33

16. ACTITUD UNA VEZ CEDIDA LA CRISIS EN
PACIENTE NO CONOCIDO (no crisis previas)
• Ingreso de toda primera crisis afebril o febril.
– Anamnesis (AP, AF, desarrollo psicomotor, episodio actual:
situación previa, desencadenantes, momento-forma inicio)
– Exploración sistémica y neurológica completas
• Tensión arterial, Temperatura
• Estado general, Estado de conciencia-GLASGOW, movimientos
adecuados de las 4 extremidades
• Focalidades neurológicas
• MENINGISMO indicativo meningoencefalitis o hemorragia
subaracnoidea
• Cardiovascular (petequias, manchas), olor cetósico
• Fondo de ojo: No es habitualmente determinante. Una HIC aguda
difícilmente produce papiledema en las primeras horas.
Control muy estrecho hasta normalización con CONSTANCIA
escrita y HORA de cada valoración

17. ACTITUD UNA VEZ CEDIDA LA CRISIS EN
PACIENTE NO CONOCIDO (no crisis previas)
– EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• TAC:
– si hay signos de hipertensión intracraneal
– si persiste un déficit neurológico focal prolongado tras la crisis
– si presenta varias crisis en intervalos cortos o en estatus
epiléptico
• Valorar PUNCION LUMBAR
SIEMPRE TRAS realización de TAC
Si sospecha clínica de MENINGOENCEFALITIS.

18. Diagnóstico etiológico
Valentín L, Sáenz I, Martínez L, Riaño B, López C. Pautas de actuación diagnóstico-
terapéuticas en urgencias pediátricas en atención primaria. FMC 2009; 16 (2): 5-33

19. Convulsiones febriles

20. Introducción
• Son convulsiones producidas en niños de entre 6
meses y 6 años de edad relacionadas con la
presencia de fiebre, sin infección del SNC, sin
lesiones o anomalías neurológicas previas, y que
no ha presentado previamente una convulsión
afebril.
• La causa más frecuente son las infecciones
virales de las vías respiratorias, si bien es
necesario descartar, sobre todo en un primer
episodio, que se trate de una infección del SNC
(encefalitis, meningitis, abscesos…).

21. Tipos de convulsiones febriles
SIMPLE O TÍPICA COMPLEJA, ATÍPICA O COMPLICADA
70% del total 30% del total
< 15´ > 30´
Crisis generalizada (tónico-clónica) Crisis focal con o sin generalización
secundaria
No repetición en tiempo < 24 h Recurrente (2 ó más episodios en > 24 h)
No secuelas Hallazgos neurológicos focales en el
periodo postcrítico o paresia postictal de
Todd.

22. Algunas evidencias
• Sobre las pruebas complementarias
– No se recomienda realizar determinaciones analíticas de rutina
ni exploración de neuroimagen en la evaluación de un niño con
crisis febril simple.
– La punción lumbar tampoco se realizará de rutina, aunque se
considerará fuertemente en < 12 meses.
• Sobre el tratamiento profiláctico
– Los antitérmicos (ibuprofeno, paracetamol) no son eficaces en
la prevención de las recurrencias de las crisis febriles.
– La Academia Americana de Pediatría recomienda no instaurar
tratamiento profiláctico von Diazepam de forma continua ni
intermitente a los niños con una o varias crisis febriles simples
dado su carácter benigno y el buen pronóstico de estos niños.

23. Evolución y pronóstico
• El riesgo de recurrencia depende de la edad
(menores de 12 meses), de las características
de la crisis (complejas) y de la presencia de
antecedentes familiares.
• Seguimiento posterior del niño con convulsión
febril simple por el pediatra de AP y del niño
con convulsión febril atípica por el
neuropediatra.