ANAMNESIS PARA HISTORIAL DE MENOR.

1. ANAMNESIS
1. Motivo de consulta:
Es muy importante describir el motivo por el cual los padres solicitan ayuda y la
intervención.
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2. Historial del niño:
2. ¿Cómo fue la respuesta emocional al saber que estaba embarazada y cómo fue la del
padre?
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3. Consumo de acido fólico:
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4. Estado de ánimo de madre:
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5. Duración de la gestación__________________________________________________
6. Utilización de forcets:_____________________________________________________
7. Parto: Si puede contar los detalles.
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2. 8. Prueba de Apgar:
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9. Lactancia- Destete- Si usó Chupete:
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10. ¿Cómo fueron la lactancia y el destete?, esto permite ver con claridad la relación
madre-hijo.
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11. Considera que su desarrollo motor fue bueno o existieron algunos problemas al
gatear, caminar, etc.
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12. Constantemente se enferma: ¿De
qué?____________________________________________________________________
13. Sufre trastornos auditivos:
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14. Sufre trastornos visuales:________________________________________________
15. Alergia a medicamentos:
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16. Sueño: ¿Cómo es, cuánto tiempo duerme, qué necesita para dormir, hubo trastornos?
(niñez y adolescencia)
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17. ¿Considera que el desarrollo de su niña fue normal hasta…?
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18. Sexualidad: Qué actividades realiza el niño, si hubo preguntas relacionadas con esta
temática, qué le respondieron los padres, con qué información cuenta el niño(a)
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3. 19. Escolaridad: Edad de ingreso al jardín, cómo fue la adaptación, y si hubo dificultades
en el aprendizaje:
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20. Escolaridad: Edad de ingreso a la primaria, cómo fue la adaptación, y si hubo
dificultades en el aprendizaje y la sociabilización:
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21. ¿Es participativa en la escuela?:
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22. Materia que se le dificulte:
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23. Repitió año ¿Por qué?:
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24. Problemas de conducta en el aula:
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25. Problemas de conducta en casa:
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26. ¿Cómo se desarrolla un día domingo o festivo?
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4. 27. ¿Cómo se festeja el cumpleaños del niño? Estos dos últimos ítems nos reflejan el
grado y tipo de neurosis familiar (correcto manejo de emociones y empatía), y por lo tanto
la de la niño en cuestión, lo que nos facilita el camino en el diagnóstico y pronóstico del
caso
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28. Relaciones Familiares: Ubicación de la niña en la constelación familiar. Lo que la niña
significa para los padres y las personas que les rodean.
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5. ENTREVISTAA PADRES DE FAMILIA DATOS GENERALES
Nombre del niño(a):
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Edad: _________ Fecha de nacimiento: ____________________________________
Talla: ____________ Peso: _____________ Físico: ___________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Teléfono: ______________________
Localidad: ___________________________ Estado: ____________________________
Escuela: __________________________________Grado y grupo: ________________
DATOS FAMILIARES
Nombre del padre:
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Edad: _________ Escolaridad: __________________ Ocupación: __________________
Nombre de la madre:
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Edad: _________ Escolaridad: __________________ Ocupación: ___________________
Teléfono: ____________________________
Estado civil: _________________________ Número de personas con las que vive el niño:
Padre ( ) Madre ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Primos ( ) Otros ( ) Total: _______
Lugar que ocupa entre los hermanos: ( )
DINÁMICA FAMILIAR Y RELACIONES AFECTIVAS:
1. ¿Cómo se relaciona con mamá? __________________________________________
2. ¿Cómo se relaciona con papá?___________________________________________
3. ¿Cómo se relaciona con sus hermanos? Especifique:
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6. 4. ¿Cómo se relaciona con sus abuelos?
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5. ¿Quién lo/la cuida?
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6. ¿Con quién tiene mayor apego? ¿Por qué?
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7. Generalmente, ¿con quién toma los alimentos?_______________________________
8. ¿Come solo o en familia?
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9. ¿Con quién juega y a qué?_______________________________________________
10. ¿Qué le disgusta?______________________________________________________
11. ¿Qué le gusta?________________________________________________________
12. ¿En casa habla frecuentemente con mamá y papá?___________________________
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13. ¿Quién le ayuda en casa a realizar las tareas a su hijo(a)?______________________
¿Por qué?
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14. ¿Qué tan sociable considera que es su hijo(a)?
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15. ¿Hace berrinches, con qué frecuencia y/o situaciones? (anterior o actualmente)
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16. ¿Cuáles son los sentimientos que más expresa? (Marque con una cruz)
Rabia ( ) Cariño ( ) Pena ( ) Alegría ( ) Otros ( )
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CONDUCTAS
17. ¿Cómo se comporta en casa?_____________________________________________

7. 18. ¿Golpea a las personas o compañeros? ¿Por qué?
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19. Consideras que le cuesta al niño(a) prestar atención cuando se le pide o realiza
algo?___________________________________________________________________
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20. ¿Es muy inquieto(a)?
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21. ¿Se desesperas con facilidad?
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22. Grita constantemente: Ante que situaciones
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GUSTOS, INTERESES Y HABILIDADES
23. Realiza algún deporte:
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24. ¿Qué le gusta hacer en sus tiempos libres?
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25. ¿Le gusta bailar?
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26. ¿Le gusta cantar?
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27. ¿Le gusta pintar?_______________________________________________________
28. ¿En qué considera que es hábil?
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29. ¿Presta atención en lo que hace? ¿Por qué?
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30. Sabe seguir instrucciones:
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8. 31. Si pudiera describir a su hijo(a) como lo haría, como es su forma de ser en general
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9. ENTREVISTAAL PACIENTE DATOS GENERALES:
Nombre del niño(a):
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Edad: ________________ Fecha de nacimiento:_______________________________
Domicilio:
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Teléfono: _______________ Localidad: ________________ Estado: ________________
Escuela: __________________________________Grado y grupo: __________________
Descripción del ambiente
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Descripción de su comportamiento
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1. ¿Cómo te llamas?
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2. ¿Cuántos años tienes?
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3. ¿Te gusta ir a la escuela, por qué?
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4.¿Cuál es tu materia favorita?
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10. 5. ¿Cuál es la materia que se te dificulta? ¿Por qué?
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6. ¿Tienes amigos, como se llaman?
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7. Consideras que te cuesta relacionarte con las personas ¿Por qué?
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8. ¿Cuáles son tus juegos favoritos?
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9. ¿A qué juegas en tu casa y con quién?
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10. ¿Qué te gusta hacer en tus tiempos libres?
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11. ¿En qué te consideras bueno(a)?
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12. Describe la composición de tu familia (relaciones, apego o cercanía)
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11. 13. ¿Cómo te trata mamá?
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14. ¿Cómo te trata papá?
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15. ¿Cómo te tratan tus hermanos?
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16. ¿Qué es lo que más te molesta? ¿Por qué?
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17. ¿Cuando ibas a la primaria que era lo que más te gustaba?
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18. ¿Extrañas esa etapa?
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19. ¿Cómo fue el cambio de primaria a secundaria (explica como te sentiste y que
piensas)?
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20. ¿Te agrada ir a la secundaria? ¿Por qué?
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21. ¿Cómo te llevas con tus compañeros y maestros?
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12. 22. ¿Te agrada la forma en que enseñan tus maestros? ¿Entiendes su forma de explicar?
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23. La dinámica que manejan del proceso enseñanza-aprendizaje en tu escuela te parece
atractiva?
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24. ¿Te agrada hacer las tareas de la escuela? ¿Por qué?
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25. Describe como eres como persona, amiga,hija y hermana
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26. Te sientes contenta contigo misma por lo que eres y por tu físico, explicalo
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26. Si tuvieras 3 deseos cuales serían:
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NOTAS EXTRAS
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