Exposición

1. PULMON

2. BLEBS O BURBUJAS SUBPLEURALES
 son ampollas desarrolladas en el tejido
intersticial de la capa basal de la pleura
visceral, que recubre al pulmón

6. ETIOPATOGENIA.
 La ruptura del tejido conjuntivo subseroso
permite la disección de la lámina basal
subserosa por aire que proviene de los
alvéolos rotos
 generalmente se encuentran en los lóbulos
superiores o de lo contrario, en el segmento
apical de los lóbulos inferiores

7.  . La ruptura de alguno de ellos ocasiona el
pasaje de aire a la pleura, y ello se conoce
como neumotorax. La fibrosis que
presentan esas bullas hace que a veces
difícilmente cierren en forma espontánea

8.  la localización de los blebs es fija (ramillete
subpleural) y no coexisten enfermedades
pulmonares ni obstrucciones bronquiales.
 El diagnóstico, la clínica y la terapéutica
no difieren del resto de los neumotórax
espontáneos

9. QUISTES BRONCOGÉNICOS
 Son quistes originados por anomalías en el
brote y desarrollo del árbol bronquial.

10.  Anatomía patológica. se forman a
expensas de grupos celulares separados
del cuerpo pulmonar principal. La cavidad
está recubierta por epitelio que recuerda
al bronquial (cúbico o cilindrico
estratificado-ciliado, a veces con
elementos mesenquimáticos propios del
bronquio, como músculo o cartílago), lo
cual le da una pared gruesa y resistente,
de color blanquecino brillante

11.  No tienen comunicación bronquial a
menos que se infecten y lo hagan
secundariamente. Cuando son cerrados,
están ocupados por un producto de
secreción glandular espeso y oscuro o
amarillento. Si se infectan, el contenido es
purulento

12.  En este caso. el epitelio descripto y
característico de una afección congénita se
destruye por la infección y es difícil
diferenciarlo de un absceso común. Asientan
usualmente en los lóbulos superiores, pero
pueden hacerlo en el mediastino en las
regiones paratraqueal, carinal o
paraesofágica

13.  Diagnóstico. A menos que se infecten,
los quistes broncogénicos son
asintomáticos y usualmente se los
descubre a raíz de una radiografía de
tórax. Raramente dan hemoptisis,
expectoración purulenta o disnea

14.  Radiológicamente se ven como imágenes de
paredes delgadas, ovoideas o redondeadas,
generalmente en la mitad superior de los
campos pulmonares. Cuando se infectan y/o
comunican con un bronquio, es habitual que
se presenten imágenes radiológicas
hidroaéreas o cavidades vacías

17.  Diagnóstico diferencial. Debe ser hecho
con otras patologías que ocupan el
mediastino
 Tratamiento. todo quiste debe ser tratado
quirúrgicamente. Si existen
complicaciones infecciosas o
canaliculares, se debe completar
inicialmente un tratamiento preparatorio
compuesto por antibioticoterapia,
asistencia kinésica respiratoria y. si
corresponde, drenaje postural

18. VESÍCULAS O QUISTES BRONCOAIVEOLARES
 Definición. Son quistes congénitos
formados en.los últimos tramos del
desarrollo bronquial.

19.  Anatomía patológica. Pueden ser
solitarios o múltiples. El epitelio que los
recubre es estratificado, sin glándulas.
Algunos están desprovistos de epitelio y
semejan vesículas de enfisema hulloso
(patología adquirida), de las que es muy
difícil diferenciarlas, aunque si asientan en
parénquima sano, o están rodeados por
éste es más probable su origen congénito.
La pared vesicular es muy delgada, lisa,
nacarada o transparente.

20.  El quiste puede ser periférico, conectado al
pulmón por un pedículo, en parte
intrapulmonar y extrapulmonar, o
enteramente intrapulmonar. Puede estar
comunicado con un bronquio, y como en el
caso de los quistes broncógenos, infectarse
o sobredistenderse.

21.  Presentación clínica. Generalmente cursan en
forma asintomática, pero si existe mecanismo
valvular, pueden distenderse, hacerse
hipertensivos y ocasionar disnea. A veces se
producen infecciones que provocan tos,
esputos purulentos y raramente hemoptisis. Aun
sin comunicación bronquial, una infección en el
parénquima pulmonar contiguo_ puede terminar
infectando un quiste broncoalveolar.


22.  Radiología. La imagen radiológica es la de
una hiperclaridad localizada, con mayor o
menor tensión endocavitaria.
 No es fácil establecer su origen congénito.
En ocasiones, las vesículas ocupan gran
parte de un hemitórax y el diagnóstico
diferencial con un neumotorax no es sencillo

23.  es útil la obtención de tomografías axiales
computadas, que en general permiten
diferenciar ambas patologías. La
centellografía de ventilación/perfusión
mostrará el atrapamiento aéreo y la
desfuncionalización del sector comprometido

24.  Tratamiento. Deben ser tratados mediante
cirugía. Ocasionalmente las vesículas se
rompen produciendo neumotorax, lo cual
obliga a un drenaje. Ante la persistencia de
la pérdida aérea es imprescindible la
toracotomía para el tratamiento de la
vesícula o del complejo vesicular

25.  La técnica quirúrgica consiste en la
resección de las vesículas, lo cual se ve
facilitado en las que son casi externas al
pulmón, conectadas al órgano por un
pedículo. En ese caso la ligadura o sutura de
éste concluye la operación, ya que el pulmón
remanente suele ser sano

26.  En el caso de sistemas hullosos
parcialmente intrapulmonares y
extrapulmonares, se debe llegar hasta
tejido sano, resecando el tejido enfermo,
para lo cual se puede recurrir al empleo
de sutura mecánica o utilizar el
procedimiento de Crossa. que consiste en
la sección medial de la lesión y la
evaginacíón de cada uno de los labios con
dos pares de varillas de metal y su ulterior
sutura mediante un surjet continuo

27.  En el caso de vesículas intrapulmonares
puede resultar útil la maniobra de Bracco-
Ugon, que consiste en la ligadura y sutura
del bronquio principal que drena la vesícula
(como la operación de Nissen para el
tratamiento de la tuberculosis), procediendo
luego a la resección del parénquima
afectado y la sutura de los bronquios
segmentarios.

28.  En ocasiones, en grandes vesículas que
ocupan todo un lóbulo o segmento, puede
ser necesario recurrir a una lobectomía o
segmentectomía, aunque en los últimos
tiempos, con el uso de la sutura mecánica,
se prefieren las resecciones atípicas.

30. PULMON POLIQUISTICO
 Definición. Es una malformación rara, que
compromete a un segmento, un lóbulo o
todo un pulmón, con formación de gran
cantidad de pequeños quistes. Lo
característico de esta afección es el
conglomerado de quistes en una región
pulmonar

32.  Anatomía patológica. Todo el parénquima
afectado, a veces todo el pulmón, presenta
una reducción en su volumen por esclerosis.
Cuando los quistes están comunicados con
la vía aérea, son asiento de infecciones
secundarias y terminan por parecer
bronquiectasias, de las que es muy difícil
diferenciarlos.

33. DIAGNÓSTICO.
 Presentación clínica. suelen ser
asintomáticos a menos que se compliquen
mediante infección o hipersinsuflación. Si se
infectan, el cuadro también es común a
cualquier supuración broncopulmonar
crónica. La expectoración mucopurulenta
abundante, en ocasiones hemática, es la
regla

34.  Radiología. En la radiografía simple de tórax
se puede observar una o varias zonas con
aire atrapado o múltiples quistes con niveles
hidroaéreos en su interior ("nido de
golondrinas"). y si existe cuadro supurativo
broncopulmonar, bien puede confundirse
esas imágenes con las de bronquiectasias

36.  tomografía computada de alta definición. Las
imágenes que brinda son bastante
características, pero es imposible
diferenciarlas de las de bronquiectasias, lo
cual frecuentemente ni siquiera lo logra el
estudio anatomopatológico.

38.  Tratamiento. Es quirúrgico, en ocasiones se
deban efectuar grandes resecciones que
pueden llegar a incluir todo un pulmón. Se
trata de pacientes debilitados por las
supuraciones, por lo que es fundamental la
preparación previa a la cirugía, con
antibióticos, drenaje postural y kinesioterapia
preoperatoria.

39. SECUESTRO PULMONAR
 Definición. Es una malformación
caracterizada por la presencia de tejido
pulmonar no comunicado con la vía aérea e
irrigado por la circulación sistémica.

40.  Anatomía patológica. El secuestro puede
ser intrapulmonar o extrapulmonar. En
ambos casos, el tejido afectado tiene un
aspecto rosado, sin antracosis, bien
delimitado del parénquima que lo rodea
(aspecto fetal).

41.  El secuestro intrapulmonar o intralobular, el
más frecuente de todos , ocurre dentro de un
lóbulo normal, recubierto por pleura visceral.
Puede tener una comunicación bronquial
secundaria por donde es posible la infección,
a veces hasta por tuberculosis.

42.  La arteria nutricia en general proviene de la
aorta descendente, es gruesa y a menudo
ingresa en el secuestro a través del ligamento
triangular. El drenaje venoso se hace hacia las
venas pulmonares.
 Casi siempre la porción secuestrada se halla en
la gotera vertebral izquierda, sin conexión con el
árbol bronquial. Al examen, el contenido
quístico es mucoso, aunque si existe infección,
puede ser purulento

44.  El secuestro extralobular o extrapulmonar
difiere del anterior en que se desarrolla como
un segmento completo fuera del pulmón
normal. Aparece como un lóbulo accesorio,
recubierto por su propia pleura visceral y
ubicado sobre el hemidiafragma izquierdo en
el 90 % de los casos. La irrigación proviene
frecuentemente de una rama de la aorta
diafragmática. El drenaje venoso es hacia la
vena cava o hacia la ácigos.

46. DIAGNÓSTICO.
 Presentación clínica. La variedad
extralobular es habitualmente asintomática y
constituye un hallazgo quirúrgico o
radiológico. En la variedad intrapulmonar, la
existencia de síntomas es más frecuente por
la posibilidad de infección y el primer
diagnóstico (erróneo) que surge es el de
bronquiectasias. Ocasionalmente puede
presentarse como un absceso o un
empiema.

47.  Radiología. Los hallazgos radiológicos
dependen de si existe o no complicación
supurativa que lleva secundariamente a la
comunicación bronquial. Si la comunicación
no se ha producido, sólo se podrá ver una
masa densa y triangular con vértice hiliar, en
la parte posterior del lóbulo inferior,
habitualmente izquierdo, en contacto con el
diafragma.

49.  Si ha ocurrido comunicación bronquial, se
podrán apreciar imágenes quísticas con
niveles hidroaéreos que harán pensar en
absceso pulmonar o en bronquiectasias. La
arteriografla aórtica dará el diagnóstico de
certeza, ya que la sustancia de contraste
individualiza la arteria en su nacimiento
aórtico y su ramificación dentro del pulmón.

51.  Tratamiento. Como el secuestro intrapulmonar
tiene una tendencia constante hacia la infección
y la hemorragia, siempre debe ser tratado
quirúrgicamente aunque sea asintomático.
 El tratamiento habitual es la lobectomía y
ocasionalmente la resección segmentaria. Los
secuestros extrapulmonares son habitualmente
operados con el diagnóstico de tumores del
mediastino, y el tratamiento consiste en la
resección completa

52. BRONQUIECTASIAS
 Las bronquiectasias congénitas. mucho más
raras que las adquiridas, están
frecuentemente asociadas a otras
afecciones congénitas, como dextrocardia,
mucoviscidosis, traqueomalacia o
deficiencias en la producción de
gammaglobulina y/o alfa-1-antitripsina.
Cuando se asocian dextrocardia y sinusitis,
se constituye el síndrome de Kartagener.

53.  Las bronquiectasias congénitas son
frecuentemente bilaterales, aunque pueden
limitarse a un pulmón y aun a un lóbulo El
diagnóstico y el tratamiento de esta
patología serán considerados en el apartado
correspondiente .

54. HAMARTOMA
 Definición. Son tumores ocasionados por el
crecimiento anormal de tejidos normales
dentro del pulmón.

55.  Anatomía patológica. Se trata de tumores
sólidos, con cápsuia propia, de consistencia
dura, blancoamarillenta, con predominancia de
tejido cartilaginoso y a veces de contenido
quístico. Al microscopio se puede observar un
conjunto de diversos tejidos: cartílago, zonas
con epitelio bronquial, tejido graso, fibras
musculares y tejido linfático. En general tienen
una ubicación periférica, aunque raramente son
endobronquiales.

56. DIAGNÓSTICO
 . Presentación clínica. Suelen ser
asintomáticos y se los descubre como un
nodulo solitario en oportunidad de alguna
radiografía de tórax de catastro o de control, por
lo cual se plantea la duda con el cáncer de
pulmón. Si se ponen en contacto con algún
bronquio pueden ocasionar tos irritativa y
raramente hemoptisis. La presentación
endobronquial. según su tamaño, ocasiona
atelectasia. Endoscópicamente puede ser
confundido con un tumor carcinoide, de mayor
frecuencia en esa localización

57.  Radiología. Muestra la imagen clásica "en
moneda" (coin lesión). En el momento de la
detección habitualmente miden entre 3 y 5
cm de diámetro. Por su composición rica en
tejido cartilaginoso, la imagen es densa, a
veces con calcio y con suaves loculaciones
en su superficie. La única manera de
efectuar el diagnóstico es por resección del
hamartoma.

60.  Tratamiento. En general, la cirugía se
realiza ante la imposibilidad de diferenciar al
hamartoma de un cáncer de pulmón. Por su
carácter benigno, la lesión puede ser tratada
mediante simple enucleación. Cuando la
ubicación es hiliar o endobronquial, es
necesario efectuar resecciones "en
manguito" para preservar parénquima
pulmonar.

61. FÍSTULA ARTERIOVENOSA
 Definición. Es una comunicación
arteriovenosa intrapulmonar, generalmente
bajo la forma de un sistema delta o
cavernoso. Se la denomina también
aneurisma arteriovenoso pulmonar,
hemangioma cavernoso pulmonar,
telangiectasia pulmonar.

63.  Anatomía patológica. Tiene carácter
hereditario y está en relación con la
telangiectasia hemorrágica de Rendu-Osler.
La fístula establece una comunicación entre
ramas de la arteria y de la vena pulmonares
sin pasar por el lecho capilar; se constituye
una comunicación o shunt arteriovenoso,
con pasaje de sangre no oxigenada de la
circulación sistémica a la pulmonar, como si
el paciente tuviera un ductus persistente.

64.  El tamaño oscila entre 1 y 4 cm y el número
de comunicaciones es variable. Siempre se
ubican en la periferia pulmonar, y las
paredes están revestidas por endotelio de
aspecto normal. Generalmente hay una
rama aferente y dos o más venas eferentes

65. DIAGNÓSTICO.
 Presentación clínica. Cuando el
cortocircuito es de significación, el paciente
puede presentar cianosis, dedos en palillo de
tambor y poliglobulia. No obstante, como la
dinámica cardíaca no se ve seriamente
afectada por la fístula, los pacientes tienen el
pulso, la tensión arterial y la presión venosa
normales. Puede haber hemoptisis. En
ocasiones es posible auscultar un soplo
continuo en las proximidades de la lesión.

66.  Radiología. En la radiografía de tórax se ve
una lesión densa, de pequeño tamaño,
rodeada por pulmón sano, generalmente
circular, ovoidea o en forma de rosario,
periférica y de densidad similar a la de los
vasos pulmonares. Si la lesión es
sospechada, se debe investigar con una
arteriografía pulmonar y/o centellografía de
perfusión.

69.  Tratamiento.. Existen dos tratamientos que
pueden ser utilizados en forma aislada o
complementaria, según el caso. En fístulas
amplias y grandes, sobre todo con lagos
interiores y gran calibre venoso de retorno, el
tratamiento quirúrgico será de elección. En
comunicaciones más pequeñas o múltiples
está indicada la embolización, que
frecuentemente resulta definitiva.

70.  En otras ocasiones, con lesiones múltiples y
diseminadas, será preferible la embolización de
las pequeñas para disminuir la magnitud de la
intervención quirúrgica.
 La operación en si puede consistir en
resecciones pulmonares típicas en fístulas
grandes que ocupan casi todo un lóbulo,
resecciones segmentarias o ligadura y
resección sólo del territorio vascular afectado.

71. BRONQUIECTASIAS
 Definición. Son dilataciones definitivas de los
bronquios, cuyas dimensiones ya no se habrán
de reducir aunque cesen las causas originales.
Pueden ser congénitas o adquiridas.
 Epidemiología. La incidencia de las
bronquiectasias adquiridas ha disminuido
durante los últimos años debido al mejor control
de las neumopatías de la infancia y a la mayor
efectividad de los antibióticos para tratar las
infecciones pulmonares y las sinusopatías.

72.  Etiopatogenia. En las bronquiectasias
adquiridas concurren diversos factores como
la infección broncopulmonar, la obstrucción
bronquial y la retracción cicatrizal. Los
procesos infecciosos de la mucosa y
submucosa bronquial destruyen las fibras
musculares y elásticas, y producen
condromalacia o incluso calcificación del
cartílago.

73.  Las glándulas sufren una dilatación acinar
inicial con aplanamiento celular y luego se
atrofian formando pequeños quistes. Las
secreciones locales, o las provenientes de
los senos paranasales en las sinusopatías,
son difícilmente movilizables. Esta retención
alimenta y agrava el proceso infeccioso, el
cual progresa hacia las estructuras
peribronquiales del parénquima.

74.  El factor obstructivo es muy evidente en los
tumores (sobre todo los de baja malignidad,
como el carcinoide), los cuerpos extraños
estacionados durante largo tiempo y las
adenomegalias.

75.  Anatomía patológica. Las bronquiectasias
pueden ser difusas o circunscriptas a un
sector pulmonar. La forma circunscripta
ocurre en el 40 % de los casos, ya sea que
esté afectado un solo pulmón (15 %) o
ambos pulmones simultáneamente (25 %) .
Su localización más frecuente es en los
segmentos básales, la língula y el lóbulo
medio

76.  Macroscopia. pueden ser cilindricas,
saculares o moniliformes (arrosariadas). En
las cilindricas, el calibre es uniforme a lo
largo de toda la dilatación bronquial,
mientras que las saculares forman recesos
esféricos.

77.  El parénquima pulmonar que rodea a las
bronquiectasias puede ser inicialmente
normal, aunque luego se hacen evidentes
zonas de atelectasia, neumonitis crónica y
fibrosis cicatrizal. Cuando la estenosis
bronquiolar genera un atrapamiento aéreo,
puede aparecer enfisema regional

78.  Microscopía. El epitelio cilindrico muchas
veces se halla ausente y en su lugar se
observa colágeno. Las fibras musculares y
elásticas se muestran hipotróficas o están
ausentes, según la etapa evolutiva.

79.  También el cartílago se encuentra hipotrófico
y puede aparecer interrumpido. Es común
comprobar anastomosis precapilares entre
los circuitos arterial y pulmonar. El origen de
estas anastomosis puede ser atribuido al
tejido de granulación y a las adherencias
pleurales

80. DIAGNÓSTICO.
 Presentación clínica. Las bronquiectasias
pueden ser asintomáticas, tal como lo
prueba su hallazgo fortuito en estudios de
tomografía computada y en autopsias. La
ausencia de infección es lo que caracteriza a
las bronquiectasias asintomáticas, aunque
incluso sin infección las bronquiectasias
pueden originar episodios de hemoptisis
(bronquiectasias secas sangrantes).

81.  Las bronquiectasias sintomáticas se
manifiestan por tos y expectoración
mucopurulenta que puede llegar a ser
abundante (hasta medio litro diario). A menudo
la tos y la broncorrea están reguladas por un
mecanismo postural y se hacen evidentes
cuando una posición determinada del cuerpo
desplaza centrípetamente el contenido de las
bronquiectasias hacia los bronquios principales.
La posición corporal que despierta la
sintomatología permite presumir la topografía
de las bronquiectasias.

82.  Esta sintomatología de base se exacerba
periódicamente por efecto de infecciones
virales y bacterianas. Durante estos
episodios puede aparecer fiebre y surgir
otras manifestaciones sépticas de gravedad
variable. La hemoptisis, a veces importante,
puede acompañar a la broncorrea y es un
signo de alarma en todo paciente con
expectoración crónica, sobre todo si se trata
de un fumador

83.  Laboratorio. Los resultados de los análisis
de laboratorio son los comunes en cualquier
infección crónica. Es imprescindible el cultivo
y antibioticograma de los gérmenes
presentes en la expectoración, así como la
búsqueda del bacilo de Koch.

84.  Radiología convencional. Las radiografías
simples pueden ser negativas cuando las
bronquiectasias son poco marcadas y el
parénquima no está comprometido. En
estadios más avanzados pueden existir
atelectasias reducidas o infiltrados
inespecíficos, bronquios de paredes
engrosadas e incluso quistes con niveles
hidroaéreos.

86.  Broncografía. La instilación de sustancia de
contraste en ambos hemiárboles
bronquiales, preferentemente en sesiones
sucesivas, permite dibujar el árbol bronquial
y definir tanto la forma como la extensión de
las bronquiectasias .

87.  La broncografía puede ser efectuada por
punción traqueal, mediante una sonda
nasotraqueal o a través de un catéter dejado
in situ durante el examen broncoscópico. Si
bien la tomografía ha reducido notablemente
las indicaciones de la broncografía, aún no la
ha desplazado en los pacientes con
indicación quirúrgica.

88. Broncografías. A, Bronquiectasias saculares del lóbulo superior;
B, bronquiectasias cilindricas del lóbulo medio {flechas).

89.  Tomografía computada. Este método
permite identificar hasta dilataciones
incipientes en bronquios de pequeño calibre.
Debido a su sensibilidad diagnóstica y a que
es un estudio no invasivo, muchas
bronquiectasias asintomáticas han sido
detectadas en estudios indicados por otras
patologías. Además es el método indicado
para seguir la evolución de la enfermedad

90. Tomografáa computada. Bronquiectasias basales derechas con
retracción pulmonar.

92.  Broncoscopia. Tiene por objeto descartar
lesiones bronquiales obstructivas (tumores,
estenosis inflamatorias, cuerpos extraños
aspirados en forma inadvertida). La
endoscopia siempre debe preceder a la
broncografía para poder interpretar
eventuales imágenes patológicas de los
hilios primarios, lobulares o segmentarios.

94.  Estudio funcional respiratorio. Las
bronquiectasias circunscriptas y no
complicadas no alteran la hematosis, lo cual
sí ocurre cuando se añaden lesiones
pulmonares. En estos casos aparecen
alteraciones de los volúmenes ventilatorios y
de la gasometría

95.  Centellografía. Los centellogramas de
ventilación y perfusión ponen de manifiesto
las áreas enfermas. La cuantificación
regional de la actividad radiactiva permite
evaluar la participación relativa de cada área
pulmonar en la hematosis global. Su
determinación preoperatoria es de
importancia para estimar la suficiencia del
pulmón restante después de la resección de
las áreas bronquiectásicas

96.  Tratamiento. El tratamiento médico de las
bronquiectasias incluye maniobras
fisiokinésicas, fluidificación de las
secreciones, antibiotícoterapia y
broncodilatadores. Las maniobras
fisiokinésicas consisten en el drenaje
postural, la percusión torácica y la tos
asistida

97.  La endoscopia tiene un papel importante en
la remoción temprana de los cuerpos
extraños intrabronquiales, maniobra que
previene la aparición de bronquiectasias e
incluso puede revertirlas parcialmente. Las
broncoaspiraciones repetidas en las
bronquiectasias saculares tienen una
efectividad sólo temporaria debido a la
rápida reacumulación de moco y pus.

98.  Indicaciones quirúrgicas. El papel principal
de la cirugía es la erradicación por exéresis
de las bronquiectasias circunscriptas. En
esta situación la cirugía es curativa. En
cambio, rara vez está indicada si a pesar del
tratamiento quirúrgico persisten lesiones en
otras áreas (cirugía paliativa)

99. Indicaciones de la cirugía
en las bronquiectasias circunscriptas
• Complicaciones sépticas reiteradas y de
difícil control
• Hemoptisis frecuentes y de magnitud
considerable
• Molestias severas por síntomas persistentes

100.  Procedimientos quirúrgicos. El principio
básico de la técnica quirúrgica es la
economicidad de la resección. Puede estar
indicada la extirpación de segmentos y aun
de subsegmentos, ligando sus respectivos
vasos tributarios y bronquios.

101.  Sin embargo, puede ser necesario realizar
lobectomías e incluso neumonectomías para
que el tratamiento sea efectivo
 Cuando están afectados ambos pulmones,
se puede efectuar el tratamiento quirúrgico
en dos tiempos, lo cual permite la
recuperación del paciente entre una y otra
operación.

102.  La sutura mecánica del bronquio y la
cobertura de su muñón con pleura, grasa
pericárdica o un colgajo vascularizado del
músculo intercostal son recursos que
pueden disminuir la incidencia de fístulas
postoperatorias del muñón bronquial
 Es conveniente que durante la cirugía de las
bronquiectasias, la ventilación anestésica se
realice mediante tubos de doble luz

104. ABSCESO PULMONAR
 Definición. Es un proceso bacteriano
inespecífico, con producción de pus, que
ocupa un área del parénquima pulmonar
hasta entonces sana, a la cual necrosa y
reemplaza.

105.  Esta definición excluye a las neumonitis (que
no destruyen tejidos), a las infecciones
pulmonares específicas (tuberculosis,
micosis, amebiasis) y a otras colecciones de
pus que ocupan lesiones preexistentes, tales
como cavidades de quistes hidatídicos,
malformaciones o cavernas (supuraciones
secundarias).

106.  Etiopatogenia. Los gérmenes pueden llegar
al pulmón sano por vía bronquial o por vía
hemática.

107.  Vía bronquial. La atracción inspiratoria de
un material infeccioso vehiculizado por los
bronquios origina los abscesos por
aspiración. Por lo general, el factor
desencadenante es una depresión del reflejo
tusígeno durante el sueño profundo, la
anestesia general, la intoxicación alcohólica
o el coma.

108.  Los gérmenes comunes de la boca, faringe y
senos paranasales, exacerbados por
amigdalitis, gingivitis o sinusitis, son
arrastrados hasta las pequeñas
ramificaciones bronquiales, donde producen
focos de atelectasia e infección.

109.  La aneumatosis, la isquemia, la
inmunodepresión y la diabetes son factores
que favorecen la infección y abscedación del
territorio pulmonar afectado. Debido a este
mecanismo patogénico, los abscesos
pulmonares son por lo general únicos y se
localizan en las áreas declives, que en el
decúbito dorsal son las más posteriores.

110.  Vía hematógena. Los abscesos
hematógenos o metastáticos se originan por
embolias sépticas secundarias a un foco
ubicado en otra parte del organismo. Los
gérmenes responsables embolizan en el
pulmón, donde producen una neumonitis
séptica y luego un absceso. Debido a!
mecanismo patogénico, los abscesos son
múltiples, sin localización preferente ni
topografía segmentaria.

111.  Las enfermedades que con mayor frecuencia
originan estos abscesos son la endocarditis,
las infecciones urinarias y pelvianas, la
flebitis supurada y la osteomielitis.

112.  Flora bacteriana. En los abscesos aspirativos
se suele hallar la flora característica de las vías
aerodigestivas superiores: estreptococo,
estafilococo, bacilo de Friedlander,
Haemophilus influenzae, Chlamydia
pneumoniae, Enterobacter,
 En los abscesos hematógenos el germen es por
lo general único y el mismo que generó el foco
primario: Streptococcus viridans,
Staphylococcus aureus.

113. DIAGNÓSTICO.
 Presentación clínica. La forma de
comienzo suele ser aguda y se presenta con
uno o más de los siguientes síntomas y
signos: hipertermia, dolor torácico, disnea y
tos seca o productiva, con expectoración
mucopurulenta o hemoptoica.

114.  Los síntomas respiratorios se manifiestan en
relación con el grado de conciencia del
paciente, pero en todos los casos el cuadro
séptico suele ser marcado durante esta
etapa de neumonitis aguda y destrucción de
parénquima. No bien se constituye el pus, la
colección busca la salida a través de un
bronquio y se emite al exterior en forma de
vómica purulenta.

115.  La cavidad habitualmente se drena de
manera insuficiente, por lo cual el pus recién
se expectora cuando alcanza cierto volumen
o en el momento en que el paciente adopta
una posición en que la colección toma
contacto con la mucosa del bronquio y
despierta reflejo tusígeno. La producción es
cuantiosa, de carácter mucopurulento o
fétido y a veces hemoptoico.

116.  Radiología convencional. Las radiografías
simples en incidencias frontal y lateral suelen
ser suficientes para diagnosticar la lesión,
determinar la etapa en que se encuentra y
esta blecer las variaciones evolutivas por
comparación de sucesivas películas.

117.  Al comienzo se dibuja un infiltrado; luego de
la evacuación del pus y su reemplazo por
aire, se observa una cavidad, por lo general
rodeada de infiltrado, que suele ir
reduciéndose si la evolución es favorable .
Cuando se retiene pus, se marca un nivel
hidroaéreo.

121.  La tomografía computada es
complementaria de las radiografías simples,
ya que brinda información adicional sobre la
extensión y vecindad a la pared del absceso,
así como su unicidad o multiplicidad.
También es útil para investigar
adenomegalias y pequeños derrames que
pueden pasar inadvertidos en la radiografía
simple.

123.  La ecografía puede reemplazar en ocasiones a
la tomografía computada, aunque la
información que brinda es por lo general mucho
menor. Tampoco la resonancia nuclear
magnética supera a la tomografía computada, y
su indicación está limitada a las embarazadas y
cuando se desea específicamente investigar las
relaciones del absceso con los grandes vasos
hiliares o mediastínicos. La broncografía carece
actualmente de indicación.

124.  Broncoscopia. sirve para reconocer una
patología canalicular que hubiera sido la
condicionante del absceso: estenosis,
tumores o cuerpos extraños.
Ocasionalmente, cuando la comunicación
bronquial es amplia, se puede llegar a
penetrar dentro de la cavidad piógena, ver
sus paredes anfractuosas, y sobre ellas, los
acúmulos fibrinopurulentos.

125.  Los procedimientos complementarios
destinados a obtener muestras para
citodiagnóstico y microbiología son el lavado
selectivo y el escobillado. Para este último
se usa un accesorio estéril envainado, a fin
de evitar la contaminación con la flora de
otros bronquios, de la orofaringe o del canal
del broncoscopio.

126.  Punción percutánea. Mediante guía
ultrasonográfica, radioscópica o de
tomografía computada, se puede llevar hasta
la cavidad del absceso el extremo de una
aguja fina y por aspiración obtener material
para estudio microbiológico y citológico.

127.  Tratamiento. La gran mayoría de los
abscesos responden al tratamiento médico,
consistente en antibioticoterapia,
fluidificación de las secreciones y medidas
fisiokinésicas. Es imprescindible que los
antibióticos sean elegidos mediante cultivo y
antibioticograma del material proveniente del
absceso o por hemocultivo.

128.  Cuando la enfermedad no remite y
compromete severamente el estado general
del paciente, está indicado asociar
maniobras terapéuticas tales como la
broncoaspiración o la neumonostomía

129.  Las broncoaspiraciones reiteradas utilizando
un broncoscopio pueden contribuir al drenaje
del absceso, aunque sus resultados no son
constantes y pueden ser mal toleradas por el
enfermo. En cambio, siempre son útiles las
aspiraciones con sonda nasal de las
secreciones que llegan a la glotis.

130.  La neumonostomía consiste en el
avenamiento al exterior del pulmón. Esto
puede realizarse mediante una incisión en la
pared torácica sobre la proyección cutánea
del absceso, seguida por la resección de un
segmento costal de 2 cm y la colocación de
un tubo en la cavidad abscedada.

131.  Los abscesos crónicos, con paredes
esclerosas, rodeados de parénquima
irrecuperable y con frecuencia de
paquipleura, no remiten aun si se realiza el
tratamiento correcto. En cambio, suelen
complicarse con hemoptisis

133. TUBERCULOSIS PULMONAR
 Definición. Es la localización pulmonar del
Mycobacterium tuberculosis.

134.  Epidemiología. Tres millones de personas
mueren por afto, en el mundo, de
tuberculosis pulmonar. Recientemente, como
consecuencia del incremento en la
incidencia del SIDA, el número de
tuberculosos pulmonares ha aumentado
significativamente.

135.  Anatomía patológica. Las lesiones
tuberculosas pulmonares, observables en
piezas quirúrgicas y en autopsias, son muy
variadas.
 Los tuberculomas son nodulos bien
definidos, subpleurales, con áreas de
calcificación, son consecuencia de una
reinfección.

137.  A diferencia del nodulo de Ghon, que es un
foco primario (primoinfección). Las cavernas
abiertas, de estructura caseosa o
fibrocaseosa, pueden asociarse con
bronquiectasias.

138.  También pueden existir estenosis
bronquiales, con parénquima pulmonar
atelectásico o fibrótico o supuración
postestenótica.
 La lobitis retráctil es parénquima no
funcionante y cicatrizal, con tejido de
granulación y fibrosis.
 Finalmente, el pulmón puede aparecer
destruido cuando está afectada toda su
estructura anatómica y funcional

139.  Diagnóstico. Presentación clínica. La
forma de presentación es muy diversa.
 síndrome de impregnación toxibacilar,
que comprende decaimiento, inapetencia,
febrícula, sudoración, tos,dolor torácico y
disnea.
 Otras veces este síndrome no presenta
sintomatología bronquial (tuberculosis miliar
o micronodulillar).

140.  También la tuberculosis puede manifestarse
por una complicación pleural (neumotorax,
derrame pleural).
 En ocasiones, la expectoración hemoptoica
o la franca hemoptisis es un síntoma muy
llamativo que permite orientar el diagnóstico.

141.  Métodos auxiliares. La radiografía de tórax
puede mostrar imágenes características u
otras inespecíficas, de difícil diagnóstico
diferencial con otras afecciones.
 La reacción de Mantoux es habitualmente
hiperérgica,(5 y 15 mm) aunque puede ser
negativa cuando existe compromiso
inmunológico (anergia).

144.  Se debe investigar mediante baciloscopia
directa del esputo y cultivo. La
fibrobroncoscopia permite investigar el bacilo
y la presencia de gérmenes comunes y
hongos.
 En todo estudio broncofibroscópico se debe
realizar además citología. Cuando los
exámenes anteriores no confirman el
diagnóstico, es necesario recurrir a
procedimientos invasivos

146.  En caso de un derrame pleural, está
indicado realizar una pleurocentesis y
biopsia pleural con agujas tipo Abrams o
Cope.
 El líquido pleural es comúnmente de aspecto
fibrinoso y la baciloscopia directa es
negativa; en cambio, la biopsia de pleura
suele mostrar la reacción gigantocelular de
tipo tuberculoide.

147.  En la reinfección hematógena con lesiones
miliares o micronodulillares, la baciloscopia
del esputo es frecuentemente negativa.
Estos casos pueden requerir una biopsia
pulmonar para diferenciarlos de las siembras
hematógenas de otras etiologías (por
ejemplo carcinomatosis).

148.  En caso de formas tuberculosas
ganglionares de ubicación mediastínica,
existen distintos métodos para confirmar el
diagnóstico: biopsia por mediastinoscopia o
mediastinotomía, punción aspirativa con
aguja fina o biopsias quirúrgicas de ganglios
supraclaviculares. También debe
investigarse la presencia de abscesos
osifluentes de la columna dorsal e investigar
en ellos el bacilo de Koch,

149.  Tratamiento. El tratamiento de la
tuberculosis pulmonar consiste en la
administración combinada de cuatro drogas
(nicotibina. Isoniacida, rifampicina, etambutol
o estreptomicina, y pirazinamida) durante un
período no menor de 6 meses.

150.  Se persigue así obtener la negativización del
paciente en el menor tiempo posible y
reducir al máximo la resistencia bacteriana.
 Este tratamiento lleva a la curación en el 95
% de los casos, siempre que se cumpla
adecuadamente y se modifiquen las
condiciones que posibilitan la enfermedad y
las recaídas

151.  Indicaciones quirúrgicas. En la actualidad,
menos del 5 % de los enfermos de
tuberculosis pulmonar requieren tratamiento
quirúrgico. Sin embargo, antes del
advenimiento de la rifampicina y del
etambutol esta cifra llegaba al 15%.

152.  El tratamiento quirúrgico puede ser indicado
ante complicaciones evolutivas, secuelas o
persistencia de la enfermedad

153.  Complicaciones evolutivas. Incluyen la
hemoptisis y las complicaciones pleurales.
 La hemoptisis puede manifestarse por
esputos hemoptoicos que alertan sobre
lesiones ulceradas, o por hemoptisis
masivas secundarias a compromiso
vascular.
 Las complicaciones pleurales comprenden el
empiema con peel pleural y el
pioneumotórax

154.  Secuelas. La curación de la tuberculosis
puede obtenerse a expensas de secuelas
que afectan definitivamente las estructuras
broncopulmonares.
 Tanto el pulmón destruido como la lobitis
retráctil representan áreas de espacio
muerto que no participan de la hematosis.

155.  Estas lesiones, así como las cavernas,
pueden originar también nuevas
complicaciones por infecciones
sobreagregadas
 Persistencia de la enfermedad. La cirugía
también está indicada en pacientes con
baciloscopia positiva persistente y lesiones
focalizadas.

156.  Evaluación prequirúrgica. Además de la
evaluación preoperatoria habitual en
cualquier intervención quirúrgica, la
tuberculosis pulmonar exige un adecuado
estudio de la función pulmonar que permita
pronosticar la reserva respiratoria
posquirúrgica.

157.  También se debe realizar la prueba de
marcha durante 6 minutos y el estudio de
gases en sangre arterial. Como regla
general, la resección no debe indicarse en
pacientes con p02 menor de 60 mmHg,
pC02 mayor de 45 mmHg y Sa02 menor del
90 %.

158.  Procedimientos quirúrgicos.
 Toracotomía exploradora. Está indicada en
nodulos solitarios, cuando no es posible
descartar un carcinoma. La biopsia por
congelación intraoperatoria puede establecer
el diagnóstico.

159.  Drenaje pleural. Se lo emplea para tratar el
empiema y el neumotorax o
hidroneumotórax. En los casos de empiema
que cursan la etapa exudativa se utilizan
drenajes pleurales entre el 6o y T espacio
intercostal con un diámetro no inferior a 1
cm. En etapas más avanzadas es
indispensable resecar un segmento de
costilla para colocar tubos de diámetro
adecuado.

160.  Decorticación. Este procedimiento está
indicado en ti peel pleural y debe ser
utilizado sólo cuando la baciloscopia sea
negativa y no existan evidencias de actividad
tuberculosa en la pleura parietal, esto último
determinado por biopsia.

162.  Resección pulmonar. Está indicada en las
secuelas parenquimatosas. En el pulmón
destruido, la neumonectomía es el
procedimiento de elección. Después de la
extirpación pulmonar, la caja torácica se
oblitera progresivamente debido a la
elevación del diafragma, el desplazamiento
de! mediastino, La retracción del hemitórax y
el engrosamiento pleural parietal.

163.  La lobectomía está indicada en la lobitis
retráctil, generalmente ubicada en los
lóbulos superiores. En ocasiones, la
resección debe incluir el segmento apical del
lóbulo inferior.

164.  Colapso pulmonar. El colapso pulmonar
por toracoplastia ha sido frecuentemente
utilizado en el pasado para obliterar lesiones
cavitadas. Actualmente, la resección ha
reemplazado a la toracoplastia en esta
indicación; sin embargo, este método sigue
siendo usado para anular cavidades
posteriores a la resección, asociadas con
fístulas bronquiales.

165.  Plásticas traqueobronquiales. De
indicación poco frecuente, se las emplea en
lesiones tuberculosas estenosantes, para
conservar el parénquima pulmonar.

166.  Complicaciones. Además de las
complicaciones comunes de la cirugía
torácica, en la tuberculosis es más frecuente
la aparición de cavidades residuales.

167.  Debido al terreno, estas cavidades son
proclives a la infección secundaria. Por lo
tanto, uno de los objetivos principales en
esta cirugía es obtener una reexpansión
pulmonar postoperatoria completa.

168. ASPERGILOSIS
 Definición. El Aspergillus es un hongo
oportunista, de estructura esporulada, que
sobreinfecta lesiones pulmonares
preexistentes

169.  Formas clinicopatológicas. Se describen
una forma alergicobronquial, la invasiva y el
aspergiloma.
 Esta última es la más común y consiste en
bolos fúngicos que sobreinfectan cavidades
tuberculosas, abscesos, quistes pulmonares
y bronquiectasias.

170.  Aunque existen diversas especies de
Aspergillus A. fumigatus es la más frecuente.
 El Aspergillus se presenta sobre todo en
situaciones clínicas de inmunodepresión
(cortico - terapia, diabetes, enfermedad
linfoproliferativa, SIDA).

171.  Diagnóstico. Presentación clínica. La
manifestación clínica más frecuente es la
expectoración hemoptoica e incluso la
hemoptisis franca.
 Estos episodios hemorrágicos ocurrir en el
80 % de los casos y suelen ser precedidos
por tos crónica y expectoración mucosa.

172.  Métodos auxiliares. La radiología
generalmente corresponde a la enfermedad
de base. El bolo fúngico intracavitaria o
micetoma, puede ser reconocido más
fácilmente en la tomografía computada que
en la radiología convencional.

175.  El examen directo del esputo hemoptoico
muestra al microscopio birrefringencia por
oxalato de calcio.
 En la sangre pueden detectarse anticuerpos
a los antígenos del Aspergillus
 Dado que la infección asienta sobre lesiones
tuberculosas secuelares, lo común es que la
baciloscopia arroje resultados negativos.

176.  Tratamiento. La evolución natural de la
aspergilosis lleva con frecuencia a la muerte
por hemorragia. Esto demuestra la
importancia de su diagnóstico oportuno y su
tratamiento temprano.

177.  La anfotericína B no ha demostrado ser
eficaz en las aspergilosis, ya que, como
consecuencia de su ubicación intracavitaria,
los hongos son poco accesibles a la droga.
 Cuando la enfermedad está limitada a
segmentos, un lóbulo o todo un pulmón, y la
reserva funcional es aceptable, está indicado
efectuar la resección del parénquima
afectado.

178.  Si la resección está contraindicada por
causas locales o generales, el tratamiento
debe dirigirse al control de los episodios
hemorrágicos. En este sentido, la
embolización arterial puede ser efectiva,
aunque sus resultados suelen ser
temporarios.

179.  Destechamiento de la cavidad infectada, la
evacuación de su contenido, abocamiento y
tratamiento con anfotericina B local (fístulas
bronquiales e infección persistente).
 También ha sido negativa la experiencia con
toracoplastias debido a la persistencia del
Aspergillus en la cavidad colapsada.

180. HIDATIDOSIS PULMONAR
 Definición. Es la localización en el pulmón
de la forma larval del parásito Echinococcus
granulosus.

181.  La hidatidosis pulmonar comprende el 92 %
de los casos de hidatidosis torácica; en el 8
% restante, el quiste hidatídico puede
asentar en el mediastino o la pleura.

182.  Patogenia. Según su patogenia, la
hidatidosis pulmonar puede ser primaria o
secundaria.
 La primaria se produce por la llegada al
pulmón de un embrión hexacanto originado
en el intestino. Generalmente consiste en un
quiste único.

183.  La hidatidosis pulmonar secundaria es la
consecuencia de la ruptura de un quiste
primario, ya sea pulmonar o extrapulmonar,
con la consiguiente diseminación de
vesículas hijas y escólex.

184.  Cuando el quiste primario es pulmonar, la
diseminación puede hacerse en los
bronquios (ductogenética de Pérez Fontana)
o en la pleura. En cambio, si el quiste
primario asienta en el hígado o el corazón, la
diseminación intrapulmonar se hace por vía
sanguínea

185.  En la hidatosis pulmonar secundaria, los
quistes suelen ser múltiples y bilaterales.
 Una forma particular de hidatidosis pulmonar
secundaria es el llamado tránsito
hepatotorácico. Este es propio de los
quistes hepáticos que atraviesan por
contigüidad el diafragma y pueden
finalmente fistulizarse en el árbol bronquial

186.  Diagnóstico. Presentación clínica.
Inicialmente, la hidatidosis pulmonar
primaria es asintomática debido a que el
quiste hialino, en su crecimiento, rechaza sin
comprometer el parénquima pulmonar
circundante.

187.  En una segunda etapa, el quiste se
manifiesta clínicamente por la compresión de
estructuras broncovasculares. Los síntomas
predominantes son la tos y la expectoración
mucosa, aunque también puede existir dolor
torácico por irritación de la pleura parietal.

188.  La tercera etapa corresponde a las
manifestaciones clínicas de las
complicaciones del quiste. La hemoptisis es
un signo que prenuncia la ruptura quística en
la luz bronquial. La hemorragia puede ser
leve y recurrente, o grave: en este último
caso generalmente se debe al sangrado de
ectasias periquísticas.

189.  La broncorrea purulenta es consecuencia de
la comunicación del quiste con la luz
bronquial y de su infección secundaria. Se
denomina vómica hidatídica a la eliminación
brusca, mediante la tos, de líquido hidatídico
y membranas (hidatidoptisis).

190.  La ruptura de un quiste periférico en la
cavidad pleural puede ocasionar disnea
progresiva y dolor torácico
(hidroneumotórax) o sepsis grave por el
empiema pleural resultante.

191.  La presentación clínica de la hidatidosis
pulmonar secundaria suele ser grave por la
frecuencia de fenómenos anafilácticos. El
quiste de tránsito hepatotorácico puede
manifestarse por bilioptisis debido a la
comunicación biliobronquial.

192.  Radiología. El quiste no complicado (hialino)
presenta una imagen redondeada con
bordes netos y contenido homogéneo, cuyo
borde se adapta a la presión de estructuras
vecinas (signo de la muesca de Ivanissevich)

195.  La ecografía es especialmente útil cuando
existe compromiso pleural o pericárdico.
Además, está siempre indicada para el
rastreo de otras localizaciones viscerales.

197.  Laboratorio. La prueba del arco 5 por
inmunoelectroforesis es específica de la
hidatidosis, aunque su negatividad no
descarta la enfermedad.
 Es la solución de continuidad de la
membrana quística lo que inicia la actividad
antigénica y positiviza la prueba

198.  La broncofibroscopia permite el acceso a
bronquios periféricos y ver directamente las
membranas en caso de ruptura quística, así
como obtener por lavado bronquial material
específico. Es especialmente útil en quistes
complicados con serología negativa o
dudosa.

199.  La citología percutánea con aguja fina está
contraindicada por el riesgo de
desencadenar graves reacciones
anafilácticas.

200. TRATAMIENTO

201. Procedimientos quirúrgicos en la hidatidosis pulmonar. A, Procedimiento de
AUende-Langer; B, procedimiento de Velarde Pérez Fontana; C,
procedimiento de Brea