Anemias, Internista/toxicologia

1. Anemias
Dr. Guillermo Solís Z.
MSc.
Internista/Toxicólogo
Abril, 2023

2. Objetivos
1. Conocer el metabolismo del Fe, Vitamina B12 y Acido fólico
2. Describir las principales manifestaciones clínicas
3. Conocer los principales exámenes que se envían en las
4. Describir el tratamiento de cada una de ellas.

3. Anemia Ferropénica

4. Anemia Ferropénica
A
B
C
D
E
Step
01
Step
02
Step
03
Step
04
Step
05
Es la causa más frecuente de anemia tanto en países
desarrollados como los subdesarrollados.
Se define como una anemia microcítica-hipocrómica
producida por déficit de Fe.
La causa más frecuente de ferropenia en el varón,
es el STD y en la mujer son las pérdidas
menstruales.
La primer manifestación analítica es el
descenso de la ferritina.
El mejor parámetro bioquímico para
detectar ferropenia es el descenso de la
ferritina.

5. Causas
Anemia Ferropénica
Aumento de
las pérdidas
 STDA: várices esofagicas,
úlceras pépticas, esofagitis,
neoplasias, uso de AINES.
 STDB: hemorroides, neoplasias
 Sangrados Genitourinarios
 Menstruación abundante
 Hemodonación excesiva
 Iatrogénicas
 HPN
Disminución de
la ingesta
Es la causa más frecuente en
países subdesarrollados.
En países desarrollados está
relacionado con anorexia
nerviosa, regímenes intensos
de dietas, personas
marginadas, niños con dietas
a base de comidas rápidas.
Causes and diagnosis of iron deficiency anemia in adults, UpToDate, 2023.

6. Causas
Anemia Ferropénica
Aumento de las
demandas
 Embarazo
 Lactancia
 Adolescencia
 Crecimiento
Disminucion de la
absorción
• Gastrectomía
• Sd de mala absorción
• Enfermedad Celíaca
• Parasitosis (N americano, A
duodenale, T trichura)
• Alcalinos
• Inhibidores de la absorción
Causes and diagnosis of iron deficiency anemia in adults, UpToDate, 2023.

7. Metabolismo del Fe
A
A
D
K
R
Dieta
Con una dieta habitual se ingieren 10 mg de Fe y de
estos se absorbe el 10%, pero si fuese necesario, se
podría incrementar hasta un 30%.
MEF
Necesitan de 0,5 – 1 mg más
(1,5 – 2 mg/día).
Menstruación
Se pierden 1 mg de Fe por cada 2
ml de sangre, por eso son más
propensas a padecer de anemia
Ferropénica.
Necesidades
Un adulto en condiciones
normales necesita
1mg/día.
Pérdidas
Es de 1 mg/día como
consecuencia de la
descamación de las células del
epitelio gastrointestinal,
genitourinario y piel. Hematología, Manual Básico Razonado, 4ta Ed. Cap 2, Pág 7-14.

9. Homeostasis del hierro. Mecanismos de absorción, captación celular y regulación, Gladys Pérez, Daniela Vittori, Nicolás Pregi, Graciela Garbossa, Alcira Nesse
Fe3 Férrico
Fe2 Ferroso
Fe3
Enterocito
Citocromo B Duodenal
HCP1
(Ferroportina)

11. Síndrome
Ferropénico
Síndrome
Anémico
Síndrome derivado
de la causa de la
anemia
Está compuesto por
3 grandes síndromes
Manifestaciones clínicas
Iron deficiency anemia in adults-UpToDate, 2023.

12. Cambios
epiteliales
Esófago
Boca
Sd de Plummer Vinson o
Patterson Kelly (Tríada:
Anemia Ferropénica, Glositis y
Gastritis atrófica. Escleróticas azules
Glositis Atrófica de
Hunter
Caída del cabello,
punta del pelo
abiertas, uñas
frágiles con estrías,
coiloniquia (uñas en
cuchara)
Rágades, estomatitis
angular
Sd Ferropénico

13. Alteraciones Neurológicas:
• Síndrome de Pica: trastorno alimentario
en el que existe un deseo irresistible de
comer o lamer sustancias no nutritivas y
poco usuales.
• Amilofagia (ingestión de almidón)
• Geomelofagia (ingestion papas crudas)
• Geofagia (ingestión de tierra)
• Litofagia (ingestión de piedras, ladrillo)
• Pagofagia (ingestión exagerada
de hielo)
• Trastornos de la conducta: irritabilidad,
niños inquietos.

14. ¿Cómo es la CHC en una anemia ferropénica?
Morfología
Anemia Microcítica-
Hipocrómica
ADE o RDW:
Está aumentado
(anisocitosis)
Plaquetas
Trombocitosis
1
2
3
Reticulocitos: disminuidos, lo que
traduce qué es una anemia hipo o
arregenerativa (la mo no
responde con exaltación de la
Eritropoyesis)

17. 01 02 03
Objetivos del tratamiento
Step 01
Corregir el
déficit (Anemia)
Step 02
Buscar y tratar la
causa
Step 03
Recuerde que tratar la
anemia y no investigar
la causa es un grave
error.

18. Tratamiento:
 Entre 100-200 mg de hierro elemental.
 Fíjese en la cantidad de Fe elemental y no en los miligramos
totales de la cápsula para no infratratar al paciente.
 Se absorben aproximadamente 30 mg día, ya que la capacidad
de absorción está incrementada en los casos de ferropenia.
 La Hb incrementa a razón de 0,5 – 1 gr/dl por semana de
tratamiento.
 El tratamiento debe durar de 3-6 meses para reponer los
depósitos.
 El valor de Hb se normaliza de las 4-10 semanas de
tratamiento.
 Se debe tomar en ayunas y de ser posible con Vitamina C.
 Nunca indicar un protector de la mucosa gástrica.
Treatment of iron deficiency anemia in adults-UpToDate, 2023.

19. Anemia de la
Enfermedad
Crónica

20.  La anemia de la enfermedad crónica, también llamada, anemia de la inflamación,
anemia de la inflamación crónica o hipoferremia de la inflamación, se pensó
que inicialmente estaba asociada principalmente con enfermedades:
1. Infecciosas
2. Inflamatorias
3. Neoplásicas.
 Sin embargo, otras observaciones han demostrado que la AEC se puede ver en una
variedad de afecciones, que incluyen:
1. Enfermedad Renal Crónica
2. Traumatismo severo
3. Diabetes Mellitus
4. Anemia de adultos mayores
5. En aquellos con activación inmune aguda o crónica.
 La anemia es típicamente normocrómica, normocítica, hipoproliferativa y de
leve intensidad.
Anemia de la Enfermedad Crónica
Anemia of chronic disease/inflamation. Up ToDate, 2023.

21. Epidemiología
• La AEC se considera la segunda causa más común de anemia en todo el
mundo, después de la deficiencia de hierro.
• Es la causa más frecuente de anemia en los pacientes hospitalizados.
Algunos ejemplos de la prevalencia de AEC:
• Artritis Reumatoidea: anemia en 33 a 60% de los pacientes.
• Neoplasias: anemia >30% (linfoma y el mieloma múltiple)
• ERC: anemia 33%.
• EPOC: anemia 50%.
Anemia of chronic disease/inflamation. UpToDate, 2023.

22. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Presentación típica:
 El paciente típico con AEC presenta una enfermedad crónica
subyacente conocida que contiene un componente inflamatorio.
 Aunque inicialmente se describieron como:
I. Infecciosos (p. Ej., Tuberculosis pulmonar activa)
II. Inflamatorios (p. Ej., Artritis reumatoide)
III. Malignos (p. Ej., Linfoma de Hodgkin)
Se ha demostrado que otras afecciones crónicas tienen un componente
inflamatorio y comparten algunas o todas las características de AEC.
Anemia of chronic disease/inflamation. UpToDate, 2023.

23. AEC
Enfermedades reumatológicas
Malignidad
Infeccion por VIH
Enfermedades Inflamatorias
Enfermedad de Castleman
Adulto Mayor
Insuficiencia cardíaca
ERC
EPOC
Grupos de enfermedades

24. Underlying Causes of Anemia of Chronic
Disease.
Anemia of Chronic Disease, Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D. N Engl J Med.

25. Anemia of Chronic Disease Guenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D. N Engl J Med 2005; 352:1011-23
Pathophysiological Mechanisms Underlying Anemia of Chronic
Disease.

26. Hepcidina:
Es un péptido de síntesis
hepática.
Reactante de fase aguda tipo II.
Actividad antifúngica y bactericida
Se descubrió en el 2000
Procedente del gen HAMP
Circula unida a la alfa 2
macroglobulina
Se elimina por el riñón
Hep: hepatocyte
Cid: bactericidal
In: protein
La fosforila, la internaliza y
posteriormente es degradada en los
lisosomas
Orchestration of Iron Homeostasis Robert E. Fleming, M.D., and Bruce R. Bacon, M.D. N Engl J Med 2005; 352:1741-1744 DOI:10.1056/NEJMp048363

27. Manifestaciones
Clínicas
 Hay un Sd anémico de carácter moderado.
 La Hb suele estar entre 8-11 gr/dl.
 Es de tipo normocítico-normocrómico,
aunque a veces puede ser microcítico-
hipocrómico si existe ferropenia asociada.
 Los niveles plasmaticos de EPO están
disminuidos.

28. Diagnóstico: no hay una prueba única que haga el diagnóstico
confiable de AEC. La AEC es más probable cuando todos los
siguientes están presentes.
 Hierro sérico: bajo (Normal: 60 a 150 mcg/dL)
 Transferrina sérica: normal a baja (Normal: 300 a 360 mcg/dL)
 Ferritina sérica: normal a aumentada (Normal: 40 a 200 ng/ml)
 VSG: (Normal: 0 a 20 mm/hora [hombres] y 0 a 30 mm/hora [mujeres])
 Proteína C reactiva: elevada (Normal: <3 mg/L)
 Respuesta de reticulocitos: disminuidos (nunca superarán el 2%.)
 El (sTfR): (Normal: 2.2 a 5 mg/L)
 Índice sTfR/ferritina: normal
 Hepcidina: elevada, aunque los ensayos para medir hepcidina sérica aún no
están ampliamente disponibles.
Anemia of chronic disease/inflamation. UpToDate, 2023.

29. Tratamiento:
 La terapia de primera línea en la AEC está dirigida al tratamiento de la causa
subyacente.
 Cuando el paciente tiene una hemoglobina <10 g/dL, sugerimos el uso de un agente
estimulante de la eritropoyesis (ESA)
 Preferimos el uso de EPO sobre la darbepoetina.
 Siempre que administremos EPO se debe asociar su materia prima (Fe) pero con cuidado
ya que podemos favorecer el desarrollo de Hemocromatosis.
 El hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral.
 La transfusión de glóbulos rojos solo está justificada cuando los pacientes con AEC
desarrollan anemia sintomática a pesar del tratamiento de la causa subyacente y la
administración de un ESA con hierro intravenoso.
Anemia of chronic disease/inflamation. UpToDate, 2023.

30. Anemia
Megaloblástica

31.  Se producen como consecuencia del defecto de la síntesis de ADN
en los eritroblastos por déficit de Vitamina B12 y Acido Fólico.
 Es un tipo de anemia Macrocítica (VCM > de 100 fL)
 Se caracteriza por la presencia de megaloblastos en sangre
periférica.
 Megaloblasto: GR tiene un tamaño mas grande (VCM > de 110 fL)
 Se acompaña de pancitopenia.
 Son hiporregenerativas o arregenerativas (descenso de los
reticulocitos)
Definición: Anemia Megaloblástica
Stabler SP, Clinical Practice. Vitamin B12 Deficiency . N Engl J Med 2013; 368; 149

32. • Bioquímica:
Síntesis de ARN normal y ADN
disminuido
• Fisiopatológica:
Eritropoyesis ineficaz por aborto
intramedular de los precursores.
• Morfológica:
Asincronía madurativa núcleo
citoplasmática (citoplasma maduro con
hemoglobinización adecuada y núcleo
inmaduro)
La alteración en la síntesis del ADN
trae consigo 3 Consecuencias:
Hematología, Manual Básico Razonado, 4ta Ed. Cap 3, pág 15-24.

33.  La Vitamina B 12 al llegar al
estomago se una la proteina R
(Haptocorrina)
 Complejo Proteína Vit B pasa al
duodeno.
 Las proteínas de la secresión
pancreática separan este complejo
 La Vit B se une al FI
 Pasan al Yeyuno e Íleon
 Se une al Receptor (Cubulina)
 En el enterocito se separa y pasa
a la circulación portal.
 Transportada por la
Transcobalamina II
Stabler SP, Clinical Practice. Vitamin B12 Deficiency . N Engl J Med 2013; 368; 149
pH alcalino
pH entre 6,4 y 8,4
Ca 2+

34. Metabolismo
Vitamina B 12
Acido Fólico
Absorción: ileon terminal.
Necesidades: 2-5 mcrogr/d
Depósito: 2-5 mg (hígado/rinón)
.
Deplecionar: se
necesitan 1000 días.
Absorción: yeyuno.
Necesidades: 50-100
mcrogr/d
Depósito: 5-10 mg
Deplecionar: se
necesitan 100 días. .

35. Es mas fácil deplecionarse de ácido fólico que de cobalamina porque pese a que los
depósitos son similares las necesidades de ácido fólico son mucho mayores.
Entonces, es mas frecuente el déficit de Acido Fólico o
Cobalamina?
Hematología, Manual Básico Razonado, 4ta Ed. Cap 3, pág 15-24.

36. I. Disminución de la ingesta:
 Dieta inadecuada o con ausencia de vegetales, cocción excesiva de las verduras,
 Alcohol: dieta mala, inhibe directamente la metilación de los folatos.
II. Disminución de la Absorción:
 Por resecciones intestinales, mala absorción
III. Aumento de los requerimientos:
 Fisiológicos: Embarazo, lactancia y pubertad.
 Patológicos: Hipertiroidismo, Anemia Hemolítica
IV. Aumento de las Pérdidas:
 Pacientes en hemodiálisis continua.
 ICC se produce un exceso de eliminación de folatos en la orina.
Causas de Anemia por déficit de Acido Fólico:
Motil KJ, MD, PhD et al. Causes and pathophysiology of Vitamin B12 and Folate deficiencies, UpToDate. 2023.

37.  La tríada clásica: palidez flavínica, glositis y parestesias es la
forma más habitual, aunque no constante, de presentación.
 Subictericia: por aborto intramedular
 Otras formas de presentación frecuentes derivan de la aparición
de trastornos gastrointestinales o neuropsiquiátricos.
Manifestaciones Clínicas de la Anemia por Déficit de
Vitamina B 12:

38. Se sospecha de deficiencia de vitamina B12 y/o folato en un paciente con uno o
más de los siguientes criterios.
1. Anemia inexplicable, macrocitosis (VCM > 100 fL) neutrófilos
hipersegmentados o pancitopenia.
2. Síntomas neurológicos o psiquiátricos inexplicables.
3. Antecedentes como cirugía bariátrica, desnutrición o dieta vegana estricta
sin la suplementación adecuada.
4. Trastornos autoinmunes como tiroiditis o vitiligo o aquellos que toman
terapia crónica con metformina.
5. Pacientes con manifestaciones gastrointestinales como dolor en la lengua,
anorexia o diarrea.
Características clínicas:
SL Schrier, MD. Clinical manifestations and diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency. UpToDate.

39. • Cordón medular posterior: Degeneración combinada subaguda o
Mielosis Funicular: parestesias, alteración de la sensibilidad
vibratoria, ataxia, Romberg +, trastornos en la motilidad de los
miembros inferiores.
• Cerebro: Psicoanemia de Weil, locura megaloblástica, demencia,
psicosis, esquizofrenia paranoide,
• Sistema Piramidal: debilidad espástica, hiperreflexia, ataxia,
Romberg +.
Manifestaciones Neurológicas:
Lever EG, Elwes RD. Subacute combined degeneration of the cord due to folate deficiency. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49:1203.

40. • Ataxia o prueba de Romberg positiva
• Irritabilidad, insomnio, olvido
• Disminución cognitiva
• Depresión o deterioro del humor
• Demencia y Psicosis
• Déficits sensoriales periféricos
• Debilidad que puede progresar a paraplejia e incontinencia si es
grave
• Reflejos tendinosos profundos anormales
• Sentido de posición deteriorado
• Sentido de vibración alterado
• Signo de Lhermitte +
• Signos extrapiramidales
• Síndrome de piernas inquietas (Enfermedad de Willis Ekbom)
• Trastornos visuales (atrofia óptica)
Otros hallazgos neurológicos:
Lindenbaum J, et al, Neuropsyquiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absense of anemia or macrocytosis. N Engl J Med. 1988;318:1720.

41. Otras características poco frecuentes:
 Hiperpigmentación de la piel.
 Mayor riesgo de osteoporosis y fracturas de la cadera o la columna
vertebral (posiblemente debido a la supresión de la actividad de los
osteoclastos)
 Incremento del riesgo de Ca Gástrico en pacientes con AP.
Otros hallazgos en la deficiencia de folato:
• Posible aumento del riesgo de Ca de colon pero esto es
controvertido.
• También se ha sugerido un posible aumento del riesgo con el exceso
de suplementos de ácido fólico.
• La deficiencia de folato durante la embriogénesis aumenta el riesgo
de defectos del tubo neural.
Goers JB, et al. Risk of fractures in patients with pernicious anemia. J Bone Miner Res 1992;7:573.

42. • Las mismas que la de la Vitamina B 12.
• Sin trastornos neurológicos ya que el ácido fólico no es necesario para la síntesis de
mielina.
Manifestaciones Clínicas: Déficit de ácido fólico

43. Los hallazgos sobre la CHC y la morfología de las células sanguíneas en el frotis de
sangre periférica son idénticos a ambas deficiencias y pueden incluir uno o más de los
siguientes:
1) Anemia macrocítica (VCM > 100 fL)
2) Leucopenia y / o trombocitopenia leve.
3) Recuento bajo de reticulocitos
4) Neutrófilos hipersegmentados en el frotis de sangre periférica
a) > 5% de neutrófilos con ≥ 5 lóbulos
b) ≥1% de neutrófilos con ≥ 6 lóbulos)
(lo que constituye un signo temprano de megaloblastosis cuando la causa es
nutricional.)
Pruebas de Laboratorio
SL Schrier, MD. Clinical manifestations and diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency, 2023. UpToDate.

44. Extendido Periférico:

45. Déficit de B 12
 Hidroxicobalamina: 1 mg IM diario por una semana, seguido de 1 mg semanal durante
las 3 semanas siguientes o hasta normalizar el hematocrito.
 Tratamiento de por vida en situaciones que no se pueda corregir la causa
(gastectomizados, anemia perniciosa)
Déficit de Acido fólico
 Acido Fólico 5 mg oral por 4 meses.
Tratamiento

46. • La anemia megaloblástica es una anemia macrocítica y arregenerativa.
• Las macrocitosis mas alta es la de las anemias megaloblásticas.
• La causa mas frecuente de anemia megaloblástica es el deficit de ácido fólico.
• La causa mas frecuente de anemia megaloblástica por déficit de vitamina B 12 es la
anemia perniciosa.
• En el deficit de vitamina B 12 puede aparecer clínica neurológica incluso antes de
instaurarse la anemia.
• Toda anemia megaloblástica es macrocítica, pero no toda macrocítica es
megaloblástica
No olvide
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9na Ed, Hematología.

47. Causas de
Macrocitosis sin
Anemia
Megaloblástica:
• Alcohol/Hepatopatías
• Aplasia Medular
• Hipotiroidismo
• Hemólisis
• Hemorragias
• Hipercolesterolemia
• Tabaquismo/EPOC
• Neoplasias
• Fármacos Citotóxicos

48. Muchas
Gracias

49. 1. Hematología, Manual Básico Razonado, 4ta Ed.
2. Lo esencial en Hematología e Inmunología. Cursos Crash.
3. Hematología, Diagnóstico y Tratamiento, Chris S. R. Hatton.
4. Medicina Interna, Secretos, 4ta Ed, Anthony J. Zollo.
5. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9na Ed, Hematología.
6. Hematología, Fisiopatología y Diagnóstico, e-book, Ivan Palomo G.
7. Vitamin B 12, Deficiency, Sally P Stabler MD, nejm
8. Manual del Médico Residente de Hematología y Hemoterapia, SEHH.
Bibliografía: