ANEMIA DEL ADULTO MAYOR

1. ANEMIA DEL
ADULTO MAYOR
DR. MIGUEL VARGAS CRUZ
MEDICINA INTERNA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

2. Estudio de la cabeza de un anciano, óleo sobre
madera (1610-1615) de Peter Paul Rubens
(1577-1640).

3. ANEMIA DEL ADULTO MAYOR (AAM)
• Epidemiología
• Etiología
• Anemia por déficits nutricionales
• Anemia de trastorno crónico
• Otras etiologías
• Impacto clínico de la anemia en el anciano.
• Valoración diagnóstica.
• Aproximación al tratamiento.
• Conclusiones

4. EL ADULTO MAYOR EN EL PERÚ
En el Perú viven más de 3 millones de
adultos mayores (9,7 % de la población) INEI 2016

5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS CON LA EDAD
• Reducción de un tercio de Superficie Medular Activa entre los 20
y los 70 años,
• Descenso discreto de Actividad Hematopoyética Medular
• Aumento leve en la Fragilidad Osmótica de los Hematíes.
Estas características junto con un aumento de Procesos
Crónicos hacen que Incidencia y Prevalencia de Anemia en
los Ancianos sea mayor que en otros grupos de edad.
A. Melchor Penella, B. Albella Chápuli, M. Pérez Bosch. Anemias en el anciano.
Cap X Guias de actuación clínica de la Sociedad Española de Geriatria y
Gerontología 2005

6. AAM EPIDEMIOLOGÍA
• Varía en función de definición de anemia
(punto de corte cifra Hb), edad, sexo,
comunidad estudiada….
Definición de la OMS:
•Hb <13 g/dL
•Hb <12 g/dL
National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III). EEUU. 1988- 1994.

7. AAM EPIDEMIOLOGÍA
• Anemia en individuos de edad avanzada es más
frecuente en hombres que en mujeres, a diferencia de
lo que ocurre en otras etapas de la vida.
• La anemia también aumenta con la edad.
• En la mayoría de casos, el grado de anemia es leve:
<1% Hb <10 g/dL,
<3% Hb < 11 g/dL.
(Estudio NHANES III).

8. AAM ETIOLOGÍA
La anemia no debe considerarse una consecuencia inevitable del
envejecimiento (80% de los ancianos se identifica una causa)

9. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE AAM
AAM puede producirse por cuatro Mecanismos fundamentales:
1. Excesivas Pérdidas [Sangrado Agudo o Crónico].
2. Excesiva Destrucción de Hematíes Intra o Extravascular.
3. Alteraciones en la Formación:
o Déficit de Sustancias Esenciales para la Eritropoyesis [Hierro,
Vitamina B12, Ácido Fólico, Vitamina C, Malnutrición Proteico
Calórica, etc.].
o En Enfermedades Crónicas se produce una Eritropoyesis
Ineficaz por Bloqueo de la Liberación de Hierro del RES
4. Alteraciones Medulares: Aplasia, Mielodisplasia, Mieloptisis.

10. AAM ETIOLOGÍA: DÉFICITS NUTRICIONALES
ANEMIA FERROPÉNICA:
•Segunda causa de anemia en el anciano.
•Pérdidas crónicas:
Gastrointestinales: A nivel digestivo bajo, la causa más
frecuente es Ca. Colon.
•Dieta inadecuada
•Ingesta AINEs
•Helicobacter pylori?
•Coexistencia con otras deficiencias: B12, folato…
•Dx diferencial con AEC

11. SERUM FERRITIN,
NG / ML SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%)
LIKELIHOOD
RATIO*
< 100 (100) 94 71 3.2
< 45 (45) 85 92 11.1
< 15 (15) 59 99 54.5
*—The likelihood ratio is the probability of finding a particular serum ferritin value in patients with iron deficiency anemia divided by
the probability of finding this value in patients without iron deficiency anemia. A serum ferritin level of less than 15 ng per mL
“rules in” iron deficiency anemia, whereas a level of more than 100 ng per mL rules out iron deficiency anemia.
Sensitivity and Specificity of Serum Ferritin Values in Iron Deficiency Anemia

12. AAM ETIOLOGÍA: DÉFICITS NUTRICIONALES
DÉFICIT VITAMINA B12
• Déficit moderado o preclínico de vit B12 (5-20%)
• No anemia
• Mecanismo:
Mala absorción de B12 (30-40%)
Gastritis atrófica+/- H.pylori
Ingesta antiácidos/antidiabéticos orales
• Dosaje de B 12 sérico
• 70% ↑↑ homocisteína y ac metilmalónico.
• Sutiles alteraciones neurológicas y cognitivas.
• Aporte de vit B12 no mejoró los niveles de movilidad o cognitivos.
• Ojo suplementación con Ac fólico!!!
• Déficit B12+niveles altos de ac fólico se asocia a mayores problemas cognitivos.

13. AAM ETIOLOGÍA: ENFERMEDAD CRÓNICA
• Primera causa de anemia en el anciano.
• Segunda causa de anemia, tras anemia ferropénica, en población
general.
• Anemia hiporregenerativa en contexto de enfermedades sistémicas
o inflamación, incluyendo procesos neoplásicos, infecciosos o
inflamatorios, agudos y crónicos.
• Habitualmente bien tolerada.
• Su gravedad va en relación con enfermedad de base.
• Tratamiento del cuadro inflamatorio de base habitualmente se
traduce en recuperación de cifra de Hb → no siempre posible,
intentar corregir otros fxs. Asociados. Otros tratamientos: EPO…

14. Diseases Associated with Anemia of Chronic Disease
Reprinted with permission from Lipschitz DA. The anemia of chronic disease. J Am Geriatr Soc 1990;38:1258–64.
Acute infections
Chronic infections
Tuberculosis
Infective endocarditis
Chronic urinary tract infection
Chronic fungal infection
Chronic inflammatory disorders
Osteoarthritis
Rheumatoid disease
Collagen vascular disease
Polymyalgia rheumatica
Acute and chronic hepatitis
Decubitus ulcer
Malignancy
Metastatic carcinoma
Hematologic malignancies
Leukemia
Lymphoma
Myeloma
Protein–energy malnutrition

15. AAM ETIOLOGÍA: ENFERMEDAD CRÓNICA
PATOGÉNESIS
• Mecanismos que
conducen a una
activación inmune aguda
o crónica.
• Citoquinas y células del
sistema retículo
endotelial.
• Hepcidina

16. AAM ETIOLOGÍA: ENFERMEDAD CRÓNICA
Proceso inflamatorio de cualquier origen
se producen una serie de mediadores (IL-
1, IL-6, TNF-α) que en relación con la
eritropoyesis producen:
• ↓ producción de eritropoyetina
• ↓ de la sensibilidad de las células
madre eritroides
• Dificultad para la movilización y uso
efectivo del hierro en los macrófagos y
de los depósitos.
• ↓↓ per se de la producción medular de
eritroblastos con cifras bajas de
hematíes.
• Acortan la vida media de los hematíes

17. AAM ETIOLOGÍA: ENFERMEDAD CRÓNICA
• Elevación de los niveles de
Hepcidina (IL-6, TNF-α…)
• Péptido producido en los
hepatocitos (en menor medida
en adipocitos y macrófagos).
• Regulador clave del
metabolismo del hierro:
• Inhibe la absorción intestinal de
hierro
• Bloquea la liberación de hierro
por los macrófagos.

18. • Anemia leve-moderada
• Normocítica-normocroma
(puede llegar a ser microcítica
en su evolución).
• Recuento de reticulocitos bajo
• Otras alteraciones en el
hemograma en relación con
inflamación: neutrofilia,
monocitosis, trombocitosis
• Marcadores inflamatorios (PCR,
VSG elevada…)
DIAGNÓSTICO
AAM ETIOLOGÍA: ENFERMEDAD CRÓNICA

19. Estudio del hierro:
Hierro sérico y saturación de
transferrina ↓
Transferrina N o ↓
Ferritina N
Estudio médula ósea
Receptor Soluble de Transferrina
(sTFR) N
No estandarizado.
Ratio sTFR/ferritina (en estudio)
Ratio < 1 → AEC
Ratio > 2 →A. Ferropénica
DIAGNÓSTICO
AAM ETIOLOGÍA: ENFERMEDAD CRÓNICA

20. AAM OTRAS ETIOLOGÍAS
• Causa inicial: descenso progresivo de la producción de EPO.
• Relación lineal entre la prevalencia de anemia y la función renal.
(Estudio InChianti)
• Descenso en la producción de EPO no suele ser clínicamente relevante
hasta que ClCr es < 30 mL/min.
• Incremento de las citoquinas proinflamatorias puede contribuír a la
patogénesis de la anemia.
• Valorar tratamiento con EPO.
Anemia de la insuficiencia renal

21. AAM OTRAS ETIOLOGÍAS
• Entre 5-10% de las anemias en ancianos.
• SMD es una enfermedad típicamente de población de
edad avanzada.
• Produce además de descenso en la supervivencia,
descenso en la calidad de vida, precisan importantes
cuidados médicos, entre ellos soporte transfusional
periódico.
Síndromes mielodisplásicos

23. ANEMIA INEXPLICADA DEL ADULTO MAYOR
• ↓ de reserva hematopoyética de
células pluripotenciales.
• ↓ de producción de factores de
crecimiento hematopoyéticos.
• ↓ de sensibilidad de “stem cells” a
los factores de crecimiento.
• Anormalidades en microambiente
medular
* Constituye entre un 10-40% de casos en > 65 años.
* Diagnóstico de exclusión.
* Múltiples teorías sobre su mecanismo de producción:
• Déficits androgénicos
• Patología renal o proceso
inflamatorio oculto.
• Síndrome mielodisplásico no
diagnosticado
• Estadíos precoces de AEC
• Pseudoanemia (expansión
plasmática)
A PESAR DE TODO ELLO EL CLÍNICO DEBE ASUMIR LA EXISTENCIA DE UNA ENFERMEDAD
SUBYACENTE Y BUSCARLA

24. AAM: IMPACTO CLÍNICO
• La presencia de anemia en el anciano
incrementa por sí sola la mortalidad.
• No es igual para todos los tipos de anemia,
siendo la supervivencia mayor en la anemia de
etiología hemorrágica, de cualquier origen.
• Supervivencia menor en anemia asociada a
insuf renal y anemia de enfermedad crónica
Culleton BF, Manns BJ, Zhang J, Tonelli M, Klarenbach S,
Hemmelgarn BR. Impact of anemia on hospitalization and
mortality in older adults. Blood 2006; 107: 3841-6
Implicaciones en mortalidad y morbilidad

25. AAM: IMPACTO CLÍNICO
CALIDAD DE VIDA:
↓ capacidad física y movilidad.
HOSPITALIZACIÓN:
• Mayor tasa de hospitalizaciones y
de > duración.
• En anemia preclínica (Hb < 12.
g/dL) se asocia con ↑ significativo
de complicaciones en
hospitalizados por otros motivos.
Implicaciones en mortalidad y morbilidad

26. AAM: IMPACTO CLÍNICO
Implicaciones en mortalidad y morbilidad
SD DEL ANCIANO FRAGIL
(Frialty geriatric syndrome):
• Anemia
• ↓ de masa muscular
• Osteopenia
• ↓ de la albúmina sérica y colesterol
• ↑ de las proteinas proinflamatorias (PCR, amiloide..),
deteriorio cognitivo.
• Susceptibilidad a efectos adversos

27. AAM: IMPACTO CLÍNICO
• Mayor de 80 años
• Pluripatología (con tendencia a la cronicidad)
• Pérdida de la capacidad funcional
• Deterioro cognitivo
• Problemas afectivos (depresión)
• Ingresos hospitalarios repetidos
• Polifarmacia (> 3 fármacos)
• Presencia de síndromes geriátricos
• Vive solo
• Está institucionalizado
Características del anciano frágil

28. AAM: IMPACTO CLÍNICO
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR:
• Pacientes ancianos con IAM y anemia,
presentan mayor mortalidad en los 30
primeros dias post-IAM.
• Anemia es factor de riesgo negativo en
insuficiencia cardíaca (peor recuperación y
mayor mortalidad, sobre todo en mujeres),
así como factor de riesgo de desarrollar
hipertrofia ventricular izq y disfunción
diastólica.

29. AAM: IMPACTO CLÍNICO
CAIDAS Y FRACTURAS:
• Anemia aumenta el riesgo de caídas entre 1.6 y
1.9 veces, y cada elevación de la cifra de Hb
de 1 g/dL disminuye un 20-45% ese riesgo.
• Asimismo la anemia se asocia a un incremento
del riesgo de caídas que producen fracturas.
• En fracturas de cadera, si anemia pre-existente,
aumento significativo de la estancia hospitalaria
y de la mortalidad.

30. AAM: IMPACTO CLÍNICO
DETERIORIO COGNITIVO:
• Anemia se ha relacionado con disminución de la alerta,
déficit de memoria, atención y concentración.
• Algún trabajo ha encontrado indicios de asociación con
demencia tipo Alzheimer.
• Puede ser desencadenante de síndrome confusional
agudo.
• Relación con sintomatología depresiva (expresión clínica
de anemia??)

31. AAM VALORACIÓN DX
• Individualizada.
• Evaluar cuidadosamente la agresividad de las pruebas y el
rendimiento que podemos obtener, así como la
implicaciones terapéuticas de sus resultados.
• Valoración geriátrica integral: cálculo de la expectativa de
vida y expectativa de vida activa, teniendo en cuenta la
situación funcional.
• Anamnesis dirigida, análisis de comorbilidades (fármacos,
hábito tóxico de alcohol…), examen físico.

32. AAM VALORACIÓN DX

33. AAM: VALORACIÓN DX

34. AAM: VALORACIÓN DX

35. AAM: VALORACIÓN DX

36. AAM: VALORACIÓN TX
No existen guías clínicas que indiquen el mejor modo de
manejar la anemia LEVE del anciano, o si debemos
tratarla si se ha corregido la patología subyacente.
 Déficits nutricionales: aporte de Fe, vit B12, fólico
 Insuficiencia renal: EPO recombinante??
 Transfusiones de hematíes, especialmente si
disminuye la comorbilidad y mejora la calidad de vida.
 Ojo! También riesgos!! (Rxs transfusionales,
sobrecarga de volumen, sobrecarga férrica…)
Evitar si Hb >10 g/dL.
 Andrógenos: toxicidad no depreciable y efectividad
menor que EPO.

37. ANEMIA DEL ADULTO MAYOR PERLAS
• Envejecimiento de población condiciona que será un importante
problema en futuro Definición de anemia en la población mayor y
Anemia del anciano
• Anemia no es una consecuencia normal del envejecimiento.
• Su falta de evaluación en el anciano puede dar lugar a retraso
diagnóstico en causas potencialmente tratables.
• Falta de tratamiento puede asociar mayor prevalencia de
comorbilidades, peor estado funcional, peor calidad de vida y mayor
mortalidad.
• Métodos diagnósticos y terapéuticos adecuados a la población mayor.
• Guías clínicas adaptadas a este grupo de edad

38. GRACIAS POR SU ATENCIÓN