Este documento trata sobre el síndrome isquémico coronario agudo. Define el síndrome, discute su epidemiología, factores de riesgo, fisiopatología, clasificaciones, diagnóstico clínico y de laboratorio, incluyendo electrocardiograma y biomarcadores. Explica en detalle el infarto agudo de miocardio, sus etapas en el electrocardiograma, y biomarcadores importantes como la creatincinasa, creatincinasa-MB y las troponinas.

1. 02/03/2013
• Dr. Francisco Javier Orta Guerrero
• MEDICINA DE URGENCIAS
• HGR 25 “Ignacio Zaragoza” IMSS
OBJETIVOS
1. Entendiendo la Fisiopatología como proceso
Inflamatorio e Inmune.
2. Epidemiologia.
3. Diagnóstico:
a) Clínico.
b) Electrocardiograma y consideraciones especiales.
c) Biomarcadores.
SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
DEFINICIÓN
SICA
Conjunto de Cuadros Clínicos por los que se
pone de manifiesto de forma aguda la CON
SIN DSST
isquemia miocárdica secundaria en general, DSST
pero no exclusivamente, por ateroesclerosis
coronaria (1). IAM Angina
IAM ESST
SESST Inestable
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SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA
• Mundial (2). • RENASICA II(2).
• 2.5 millones de Ingreso a Urgencias.
• 16.6 Millones de Muertes. 8,098 Pacientes con Diagnóstico SICA.
• Primera causa de muerte.
• 1 muerte cada minuto. 3543: AI/IMSEST.
• Alta Morbilidad e incapacidad.
4,555: IMEST
SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
EPIDEMIOLOGÍA ESPECTRO CLÍNICO
CARACTERISTICAS AI/IMSEST
N= 3543 (%)
IMEST
N= 4555 (%) • Síndrome Isquémico Coronario (1, 10).
EDAD (años +/- DE) 64 +/- 12 62 +/- 12
HISTORIA CLINICA
Tabaquismo 61 66
DM2 41 43
HAS 60 50
Hipercolesterolemia 28 26
ANTECEDENTES Angina Angina
IM previo 32 23 IM SESST IM ESST
Angina 46 33 Estable Inestable
Insuficiencia Cardiaca 19 9
EVC 2 2
IRC 8 4
EAP 4 2
CARACTERISTICAS CLINICAS
TIPICO 78 85
ISQUEMIA ELEVACIÓN
ATIPICO 13 9
SILENTE DEL ST
PAS (mmHg +/-) DE 132 +/- 26 125 +/- 27
SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
ESPECTRO CLÍNICO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
• Marcadores de Inflamación (1, 10). • Clásicos (3).
Angina Angina
IM SESST IM ESST
Estable Inestable
Angina Estable IM SEST IM EST
PCR 13% 65% 76%
Chlamydia 25 75 95% DM HAS TABAQUISMO LDL ESTILO DE VIDA GENES
Fibrinopeptido 0-5% 60-80% 80-90%
A/Complejos T-A
Plaquetas Activadas 0-5% 70-80% 80-90%
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SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
• Actuales (4). • Principales (5).
• Envejecimiento.
NO • Genero.
MODIFICABLES • AHF.
• Genética.
INFECCIOSOS INFLAMATORIOS HOMOCISTEINA PROTROMBOSIS
• Dislipidemia.
• HAS.
CONTROLABLES
• Tabaquismo
• DM2.
SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR FISIOPATOLOGÍA
• Capacidad Endotelial Anticoagulante (1, 5, 10).
HAS Edad Herencia
Hipo-HDL Sexo Hipertrigliceridemia
Hiper-LDL HiperLp PCA
Tabaquismo Sedentarismo-Sobrepeso Cascada de Coagulación PLQ
DM Factores Trombogénico
HHC Estrés
Otros
PS
TM PC An1 AT HS IFT-1 ON PC
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Vasoespasmo
Ateroesclerosis
Trombosis
Membrana Celular
SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
• Enfermedad Aterotrombótica (3). • Anatomía Vascular Normal (1).
• Difusa.
• Lesiones Heterogéneas.
• Composición.
• Multifactorial.
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SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
• Anatomía Vascular Normal (1, 5, 10). • Endotelio (3).
Disfunción
• Homeostasis • Lesión
Proteína C y S • Daño
Disfunción
Activación
Avanzada
SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
• Inflamación (6, 10).
TROMBO
• INF g. ENDOTELIO CÉLULA
Presión MUSCULAR LISA
Arterial
• Apoptosis.
INF g
• Colágeno.
Proteasas
Factores
Protrombóticos
Célula T
Velocidad Rozamiento
Mastocito
Macrófago
Endotelio Moléculas inflamatorias,
autoantígenos
SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA Arteria Coronaria
FISIOPATOLOGÍA
• Inflamación (3,6). • Lesión Endotelial (1).
Adhesión Migración
Endotelio
Célula T
reguladora
Citocinas
inhibidoras
procesamiento
Th1
Célula presentadora Célula presentadora
de Antígeno Citocinas Th1 de Antígeno
procesamiento
Células musculares
Inflamación lisas
Antígeno, LDL Oxidadas,
proteínas de choque,
microbios
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SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
• Ateroesclerosis (18). • Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa
(5).
• Extrínsecos.
• Ubicación.
SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
• Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa • Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa
(5). (18).
• Intrínsecas: • Estructurales: Núcleo (>50%), Capsula, Colágeno.
• Núcleo Lipídico. • Celulares: Inflamación, Macrofagos, Linf T, angiogénesis,
• Capa de placa. disminución de densidad de CML.
• Inflamación.
• Moleculares: MMP, FT.
SINDROME ISQUÉMICO SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA
• Aterotrombosis (3, 5). • Aterotrombosis (3, 5, 10).
Pared
• Trombosis:
• Propensión de Ruptura de la Placa.
Sangre
• Capacidad Trombogénica de la Placa. Paciente Vulnerable
Distribución
ESTRÉS Circulación
Vulnerable
Placa Vulnerable
Frecuencia
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6. 02/03/2013
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
CLASIFICACIONES CLASIFICACIONES
• Tipo (8). • Necrosis (2).
• Espontaneo. MASIVA
1
2 • Isquemia.
MEDIANA
3 • Muerte Súbita.
4a • Asociada a ICP.
4b • Stent. PEQUEÑA
5 • IPAC.
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
DEFINICIÓN
• OMS (2).
• Clínicos.
• Electrocardiográficos.
• Bioquímicos.
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
Bloqueo de Rama Izquierda
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INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
Detectar • ETAPAS (15, 16).
Reconocer
Describir
Identificar
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO TRAZO
• ETAPAS (15, 16). • ETAPAS (15, 16).
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO TRAZO
• ETAPAS (15, 16). • ETAPAS (15, 16).
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INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO TRAZO
• ETAPAS (15, 16). • ETAPAS (15, 16).
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO TRAZO
• ETAPAS (15, 16). • ECG DIFICIL (17).
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO TRAZO
• ECG DIFICIL (17). • ECG DIFICIL (17).
Criterios de Sgarbossa
Desnivel Positivo del SST > 1 mm QRS concordante 5 puntos
Desnivel negativo del SST > 1 mm V1 V2 V3 3 puntos
Desnivel Positivo del ST > 5 mm QRS no corcondante 2 puntos
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INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO TRAZO
• ECG DIFICIL (17). • ECG DIFICIL (17).
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO TRAZO
• ECG DIFICIL (17). • ECG DIFICIL (17).
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO TRAZO
• ECG DIFICIL (17). • ECG DIFICIL (17).
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INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES BIOMARCADORES
• Marcadores de Lesión.
• Moléculas endógenas de naturaleza • Proteínas enzimáticas o estructurales de las
proteico-enzimático cuyo aumento células miocárdicas que se liberan
detectado a nivel plasmático brinda masivamente al plasma cuando ocurre
información para la evaluación y el manejo necrosis miocárdica (14).
de pacientes con patología cardiovascular (14).
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES BIOMARCADORES
• Proteínas Enzimáticas. • Proteínas Estructurales (14).
• Troponinas cardíacas.
• Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB). • Mioglobina.
• Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas (14). • Proteína fijadora de ácidos grasos.
• Cadena liviana de miosina.
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES BIOMARCADORES
• Inflamación (1, 14). • Trombosis (1, 14).
• BNP.
• PCR hs. • CD40.
• Interleucina-6. • CD40L.
• Péptido atrial natriurético.
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INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES BIOMARCADORES
• CK (Creatincinasa) (11). • CKMB (14).
• Predomina en corazón.
MM MB BB • Intestino delgado, útero, lengua y próstata.
• Musculo • Corazón • Cerebro. • Su elevación indica necrosis.
Esquelético. (20-30%) • Riñón.
• Musculo • Musculo • 3% de la CKT.
Cardiaco. Esquelético. • Debe medirse cada 4-6 hrs.
INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES BIOMARCADORES
• Troponinas (14). MARCADOR PM (Daltons) INICIO PICO MAXIMO TIEMPO DE
REGRESO A
VALORES NLS
CKMB 86 000 3-12 hrs. 24 hrs. 48-72 hrs.
CKMM 86 000 1-6 12 12
CKBB 86 000 2-6 18 D
MIOGLOBINA 17.800 1-4 6-7 24 hrs.
TNI 23.500 3-12 24 5-10 días
TNT 33.500 3-12 12-48 5-14 días
LDH 135.000 10 24-72 10-14 días
INFARTO DEL MIOCARDIO 7 INFARTO DEL MIOCARDIO
Mioglobina
6
CK total
BIOMARCADORES
5
Mioglobi Troponinas CK total CKMB LDH
na TNT TNI
4
INICIO 1-2 hrs. 3-6 hrs. 4-6 hrs. 4-6 hrs. 2º-3er día
LDH
(4-10)
3 CK-MB
PICO MAXIMO 6-12 hrs. 12-48hrs. 36-72hrs. 4º-5º día
2
DESCENSO 24 hrs. 21 días 6º-7º día Troponina I
SENSIBILIDAD 89 % 56-62% 90% >90% 1
0 20 40 60 80 100 140 160
ESPECIFICIDAD 89% 94-98% 90% >90%
HORAS DESDE EL COMIENZO DEL IAM
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INFARTO DEL MIOCARDIO INFARTO DEL MIOCARDIO
• BIBLIOGRAFIA • BIBLIOGRAFIA
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(Hardcover) by Eugene Branwald ET ALL. Saunders; 8th edition (October 20, 2004). 2007;116;2634-2653; originally published online Oct 19, 2007.
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INFARTO DEL MIOCARDIO
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MYOCARDIAL INFARCTION IN THE PRESENCE OF LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK. Volume 334
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