Este documento describe las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID), que son un grupo de afecciones que afectan principalmente las estructuras alveolo intersticiales y pequeñas vías respiratorias. Explica la fisiopatología, etiología, métodos diagnósticos como la historia clínica, exámenes auxiliares, radiología y pruebas de función pulmonar. Resalta que la biopsia pulmonar es necesaria para el diagnóstico definitivo en muchos casos.

1. ENFERMEDAD
PULMONAR
INTERSTICIAL DIFUSA
Dr. Miguel Ramos V

2. EPID DEFINICIÓN
Las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas (EPID) constituyen un grupo de
afecciones que tienen manifestaciones clínicas,
radiológicas y funcionales respiratorias
similares, en las que las principales alteraciones
anatomopatológicas afectan las estructuras
alveolo intersticiales.
En muchas ocasiones estas alteraciones afectan
también las pequeñas vías respiratorias, así
como la vasculatura pulmonar.

3. EPID FISIOPATOLOGÍA
EXISTEN CUATRO PASOS PRINCIPALES:
• DAÑO INICIAL.
• INFLAMACIÓN (ALVEOLITIS).
• FIBROPROLIFERACIÓN.
• DEPÓSITO ANORMAL DE COLÁGENO
(FIBROSIS).

4. EPID FISIOPATOLOGÍA

5. NUEVOS PLANTEAMIENTOS

6. EPID ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
• La etiología de las EPID es muy variada.
• Se conocen más de 150 causas diferentes.
• Sólo en el 35% de ellas es posible identificar el
agente causal.
• La clasificación actual obedece al consenso
elaborado por la American Thoracic Society
(ATS) y la European Respiratory Society (ERS).

7. Enfermedad Pulmonar intersticial difusa
EPID de causa conocida Neumonia EPID Otras formas:
Infecciosa Intersticial Granulomatosis LAM
Drogas idiopatica Sarcoidosis Histiocitosis X
Colagenopatias Neum Eosinofilica
Ocupacionales
Neoplasicas
Fibrosis Pulmonar Idiopatica IPF Neumonia Intersticial no especifica NSIP
Neumonia Organizada Criptogenica COP
Neumonia Interstical Aguda AIP
Bronquiolitis respiratoria asociada a
Enfermedad pulmonar intersticial RB-ILD
Neumonia Descamativa DIP
Consenso ATS/ERS Neumonia Linfocitica intersticial LIP
Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277–304, 2002

8. EPID MAS FRECUENTES
• Fibrosis pulmonar idiopática
• Sarcoidosis.
• Alveolitis alérgicas extrínsecas.
• Asociadas a las enfermedades del colágeno.

9. NUEVOS PLANTEAMIENTOS

10. EPID MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Historia clínica:
– Anamnesis.
– Manifestaciones clínicas.
– Examen físico.
• Exámenes Auxiliares:
– Análisis sanguíneos.
– Radiología.
– Pruebas de función pulmonar.
– Lavado bronco alveolar.
– Biopsia pulmonar.

11. EPID ANAMNESIS
Con una buena anamnesis se puede orientar el diagnóstico en la
tercera parte de las EPID.
• Edad:
– Entre los 20 – 40 años: son más frecuentes la sarcoidosis, histiocitosis X,
las asociadas a enfermedades del colágeno y linfangioleiomiomatosis.
– En mayores de 50 años: la fibrosis pulmonar idiopática (FPI).
• Sexo:
– En mujeres son más frecuentes las EPID asociadas a enfermedades del
colágeno.
– La linfangioleiomiomatosis es propia de las mujeres.

12. EPID ANAMNESIS
• Antecedentes familiares:
– Puede haber historia hereditaria en FPI, microlitiasis alveolar,
neurofibromatosis, sarcoidosis, esclerosis tuberosa.
• Tabaquismo:
– Algunas EPID están asociadas al tabaquismo como la neumonía
intersticial descamativa (NID), bronquiolitis respiratoria, histiocitosis X.
– Ocurre lo contrario con la sarcoidosis y la alveolitis alérgica extrínseca.
• Uso de fármacos:
Debe investigarse sobre los fármacos usados, la dosis y duración .
– Quimioterápicos: busulfan, bleomicina, metotrexate.
– Antibióticos: nitrofurantoina.
– Miscelánea: sales de oro, amiodorona, difenilhidantoina, procainamida.

13. EPID ANAMNESIS
• Historia laboral:
Debe consignarse la actividad laboral en orden cronológico, señalando
las posibles exposiciones con fechas y duración de las mismas.
– Agentes orgánicos son causa de alveolitis alérgica extrínseca.
– Polvos inorgánicos son causa de neumoconiosis.
• Radioterapia:
El antecedente de Radioterapia torácica puede causar EPID.
• Enfermedades sistémicas:
Averiguar sobre síntomas de enfermedades sistémicas.
– Colagenosis: LES, AR, ESP, síndrome de Sjogren, polimiositis,
dermatomiositis, espondilitis anquilosante, enfermedad mixta del
tejido conectivo.
– Sistémicas: sarcoidosis, vasculitis, carcinomatosis linfangítica,
síndromes hemorrágicos.

14. EPID Manifestaciones Extrapulmonares
.
DERMICAS: OCULARES:
• Eritema nodoso: sarcoidosis, • Escleritis: lupus,
enfermedades del colágeno. esclerodermia,
• Nódulos subcutáneos: AR, sarcoidosis.
sarcoidosis, neurofibromatosis. • Queratoconjuntivits seca:
• Neurofibromas y manchas Síndrome de Sjögren.
café con leche: • Uveitis: sarcoidosis.
neurofibromatosis.
• Aumento de la glándula
• Eritema heliotropo:
lacrimal: sarcoidosis.
dermatomiositis
MUSCULOESQUELÉTICAS:
NEUROLÓGICAS:
• Miosistis: enf.del colágeno.
Sarcoidosis, enfermedades del
• Artritis: enf. del colágeno,
sarcoidosis. colágeno, neurofibromatosis.

15. EPID Manifestaciones Extrapulmonares
DIGESTIVAS: ENDOCRINAS:
• Hepatoesplenomegalia: • Diabetes Insípida: sarcoidosis,
sarcoidosis, enf. del colágeno, histiocitosisX.
amiloidosis, histiocitosis X.
• Disfagia: esclerosis sistémica, RENALES:
dermatomiositis, polimiositis. • Síndrome nefrótico: lupus,
amiloidosis.
CARDIACAS: • Glomerulonefritis:
• Miocardio: sarcoidosis. Enfermedades del colágeno.
• Pericardio: enfermedades del
colágeno.

16. EPID CLINICA
SÍNTOMAS:
• Disnea progresiva asociada a alteraciones radiográficas del tórax.
• Tos irritativa
EXAMEN FÍSICO:
• Acropaquia
• Estertores crepitantes
Aparte de estas características generales, cada tipo de EPID posee
peculiaridades clínicas propias.
Presencia de síntomas y signos extrapulmonares en diversas
enfermedades asociadas a las EPID.
A medida que la EPID progresa puede aparecer hipertensión pulmonar
que ocasiona cor pulmonale (edemas, ingurgitación yugular,
hepatomegalia).

17. EPID LABORATORIO
• Inespecíficos:
– Elevación de la velocidad de sedimentación.
– Hipergammaglobulinemia.
• Relacionados a determinadas enfermedades:
– Eosinofilia: Eosinofilias pulmonares.
– Aumento de la DHL: proteinosis alveolar.
– Hipercalcemia e hipercalciuria: sarcoidosis.
– Enzima convertidora de la angiotensina (ACE): sarcoidosis y otras EPID.
– Factor reumatoideo: AR.
– Anticuerpos antinucleares: LES.
– Anticuerpos anti-ENA: ESP.
– Anticuerpo anti Jo-I: dermatomiositis, polimiositis.
– Enzimas musculares (creatinfosfocinasa, aldolasa): dermatom., polimios.
– Precipitinas séricas: alveolitis alérgica extrínseca.
– Anticuerpo anti-neutrófilo citopásmico (ANCA): vasculitis.

18. EPID RADIOLOGÍA
Es un examen indispensable en el diagnóstico inicial y el seguimiento.
• El 90% de los casos presentan alteraciones Rx en el momento del
diagnóstico.
• Los patrones Rx son:
– Vidrio esmerilado.
– Nodular.
– Reticular.
– Retículonodular.
– Panal de abeja.
• Localización difusa en ambos hemitórax.
• Hay disminución del tamaño de los campos pulmonares.
• Algunas EPID pueden cursar con patrón alveolar: neumonía
intersticial aguda, neumonía intersticial no específica, neumonía
intersticial linfocítica, proteinosis alveolar, alveolitis alérgica
extrínseca y eosinofilias pulmonares.

19. EPID TACAR
En el estudio de las EPID siempre debe hacerse TAC de alta
resolución (TACAR).
• Es más sensible en el estudio de las alteraciones del intersticio
pulmonar.
• Puede detectar EPID en casos con Rx tórax normal.
• Valora la extensión de las lesiones parenquimatosas y su naturaleza:
– Imágenes reticulares indican fibrosis.
– Imágenes en vidrio esmerilado indican inflamación.
• Permite seleccionar el lugar adecuado para realizar el lavado
broncoalveolar (LBA), biopsia transbronquial y quirúrgica.
• Los hallazgos de la TACAR en FPI, histiocitosis X, asbestosis,
linfangioleiomiomatosis se consideran criterio diagnóstico.

20. EPID Radiología

21. EPID TACAR

22. Enfermedad Pulmonar
Intersticial Difusa
FIBROSIS PULMONAR
IDIOPÁTICA
Presencia de infiltrado reticular
bilateral a predominio de bases

23. Enfermedad Pulmonar
Intersticial Difusa
FIBROSIS PULMONAR
IDIOPÁTICA
• Engrosamiento septal
• Imágenes en panal de abeja a
nivel supleural (*)

24. Enfermedad Pulmonar
Intersticial Difusa
SILICOSIS
• Múltiples nódulos
pulmonares bilaterales
• Hilios ensanchados

25. EPID asociada a Silicosis
Silicosis
Múltiples imágenes
nodulares a
predominio de bases

26. EPID Artritis Reumatoidea
Opacidades difusas en parche en ambos campos
pulmonares

27. EPID asociada a Artritis
Reumatoidea
• Opacidades reticulares e imágenes en panal de abeja.
• Opacidades en vidrio esmerilado en bases y pequeño derrame pleural.

28. EPID asociada a Histiocitosis
Infiltrado retículonodular a predominio de Lóbulos superiores y
medio

29. EPID asociada a Histiocitosis
• Nódulos pulmonares múltiples.
• Lesiones quísticas.

30. EPID asociada a Amiloidosis
• Cardiomegalia.
• Patrón retículonodular difuso

31. EPID asociada a Amiloidosis
• Presencia de múltiple nódulos en ambos campos

32. EPID Neumonía
Intersticial Usual
Opacificaciones difusas en mitad y bases pulmonares
Opacidades retículonodulares

33. EPID NEUMONÍA INTERSTICIAL USUAL
• A: Opacificaciones en la periferia e imágenes en panal de abeja.
• B: en bases las ampliaciones de las opacificaciones y
engrosamientos septales.

34. EPID EXPLORACIÓN FUNCIONAL
RESPIRATORIA
Importancia:
• Es elemento básico para establecer el diagnóstico.
• Orienta el pronóstico de la enfermedad.
• Controla la evolución.
• Controla la respuesta al tratamiento.
• Las alteraciones funcionales se correlacionan con el grado
de compromiso pulmonar aunque no distinguen las
alteraciones ocacionadas por alveolitis o fibrosis.
• Puede ser la primera manifestación de EPID en un 15% de
casos.

35. EPID PRUEBAS DE FUNCIÓN
RESPIRATORIA
• Espirometría Forzada:
– Patrón restrictivo.
– En algunos casos pueden cursar con patrón obstructivo
• Pletismografía:
– Capacidad pulmonar total y los diferentes volúmenes pulmonares
disminuidos.
• Difusión de monóxido de carbono (DLCO):
– disminuido.
• AGA:
– Gradiente alveoloarterial (A-a) 02 : aumentada.
– Moderada hipocapnea.
– Hipoxemia evidente e hipercapnea sólo en estadios avanzados.
• Prueba de Esfuerzo:
– Hipoxemia y desaturación desencadenadas por el ejercicio.

36. EPID ESPIROMETRÍA FORZADA

37. EPID LAVADO BRONCOALVEOLAR
El análisis celular e inmunocitoquímico del LBA es de gran
interés en el diagnóstico de las EPID.
• Valor diagnóstico:
– Proteinosis alveolar: material proteinaseo PAS positivo y alcián blue neg.
– Histiocitosis X: células CD1>5%
– Eosinofilias pulmonares: eosinofilia.
– Hallazgo de agentes infecciosos.
• Valor Orientativo: Linfocitos 12%. Linfocitos T CD4/CD8 = 1.5
– Sarcoidosis: Linfocitosis, cociente Linfocitos T CD4 / CD8 > 3.5
– Alveolitis alérgica extrínseca: linfocitosis, mastocitosis, inversión del
cociente linfocitos T CD4 / CD8
– FPI: neutrofilia con o sin eosinofilia.
– Asbestosis : neutrofilia con o sin eosinofilia, cuerpos de asbesto.
– Otros.

38. EPID BIOPSIA PULMONAR
Para el diagnóstico definitivo y específico de las EPID en muchos casos
será necesario el estudio histológico del parénquima pulmonar.
• Biopsia transbronquial mediante broncofibroscopía.
• Biopsia pulmonar abierta por:
– Minitoracotomía, generalmente se escoge la língula.
– Videotoracoscopía, cuyas ventajas son:
• Menor tiempo operatorio.
• Menor incidencia de complicaciones postoperatorias.
• Menor estancia hospitalaria.
De acuerdo a la TACAR se debe escoger las áreas de donde se tomarán las
muestras.
Se deben tomar muestras de al menos dos áreas diferentes, una con aspecto
macroscópico patológico, y otra de aspecto normal.

39. Historia detallada, examen físico, exámenes de rutina, Rx recientes y previas
PFR (Analizar: cronicidad/progresión/estabilidad)
Remoción de la causa potencial  Serología para enfermedad
Identificada (ambiental/iatrogénica) colágeno-vascular
Biopsia de piel, músculo,
septum nasal y riñón.
Recuperación clínica?
NO Enfermedad sistémica
SI Específica
LBA, TACAR
No más pasos SI
diagnósticos Diagnóstico específico? SI
No más pasos
NO diagnósticos
Biopsia pulmonar

40. EPID PAUTA DIAGNÓSTICA
Arch Broncon

41. EPID DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer el diagnóstico diferencial con enfermedades
que cursan con manifestaciones clínicas y radiológicas
pulmonares similares.
• Insuficiencia cardiaca.
• Bronquiectasias
• Neumonías.
• Linfangitis carcinomatosa.
• Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos.
• Hemorragias pulmonares difusas.
• Neumonía lipoidea.
• Tuberculosis miliar

42. EPID TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
• Evitar la exposición al agente causal. Esto es posible en las EPID de
causa conocida.
• Suprimir el componente inflamatorio. Este es el único medio
terapeútico en las EPID de causa desconocida.Los fármacos usados:
– Glucocorticoides.
– Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatriopina.
• Manejo de las complicaciones:
– La hipertensión pulmonar secundaria mejorará con oxigenoterapia
y vasodilatadores.

43. TRATAMIENTO
PREDNISONA:
• 0.5mg/Kg/d por 4 semanas
• 0.25 mg/Kg/d por 8 semanas
• 0.125 mg/Kg/d de acuerdo a la respuesta.
AZATRIOPINA:
• 2-3 mg/Kg/d con una dosis máxima de 150mg.
• Se inicia con 25mg y se incrementa 25mg semanales hasta
llegar a la dosis adecuada.

44. TRATAMIENTO

45. TRATAMIENTO
 TRASPLANTE PULMONAR. Como última
opción terapéutica en las EPID que progresan a
fibrosis pulmonar y causan insuficiencia
respiratoria.

46. EPID COMPLICACIONES
Las complicaciones son más frecuentes en los paciente
tratados con corticoides y/o inmunosupresores por
períodos largos y en los pacientes con FPI.
• Insuficiencia respiratoria.
• Infecciones respiratorias.
• Hipertensión pulmonar con cor pulmonale.
• Cáncer de pulmón.
• Tromboembolia pulmonar.
• Neumotórax.
• Micetoma.