Este documento define la insuficiencia cardiaca y describe sus causas, síntomas, signos y manifestaciones. La insuficiencia cardiaca ocurre cuando el corazón no puede bombear suficiente sangre para cumplir con los requerimientos metabólicos del cuerpo. Puede resultar de daños estructurales o funcionales al corazón. Los síntomas principales son la disnea y la fatiga. El documento también explica los mecanismos de compensación del corazón y cómo eventualmente conducen al remodelado ventricular.

1. Insuficiencia cardiaca
Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC
jtortos@ice.co.cr
Hospital San Juan de Dios

2. DEFINICION
“Situación en la cual el corazón es
incapaz de mantener un gasto cardiaco
adecuado a los requerimientos
metabólicos y al retorno venoso."
E. Braunwald

3. DEFINICION
La insuficiencia cardiaca
consiste en un síndrome clínico
complejo que puede resultar de
cualquier daño estructural o
funcional que altere la habilidad
del ventrículo para llenarse o
expulsar la sangre.
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult

4. Definición de insuficiencia cardiaca
I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en
reposo o durante el ejercicio), y
II. Evidencia objetiva (preferiblemente por
ecocardiografía), de disfunción cardiaca
(sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en
casos donde el diagnóstico está en duda),
III. Respuesta al tratamiento dirigido a la
insuficiencia cardiaca.
Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update
2005). European Society of Cardiology

5. Panorama en U.S.A
• Prevalencia: aprox. 5 millones de personas
• Incidencia: ~ 500 000/año
• Consultas médicas: 12 a 15 millones/año
• Días hospital: 6.5 millones/año
• Hospitalizaciones: ~ 900 000/año
• Costo anual: $ 27.9 billones
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of
Chronic Heart Failure in the Adult

6. Epidemiología
 En la población europea, la prevalencia de
insuficiencia cardiaca sintomática está en el rango del
0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes). Esta
prevalencia aumenta rápidamente con la edad, con
una mediana de 74 años.
 El pronóstico de esta enfermedad en general es malo.
La mitad de los pacientes con un diagnóstico de
insuficiencia cardiaca mueren en los próximos 4 años,
y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa
más del 50% mueren al año.
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update
2005). European Society of Cardiology

7. Insuficiencia cardiaca
• Es una de las causas más frecuentes de
internamiento
• Su incidencia aumenta al incrementarse la
edad
• Es la causa más frecuente de hospitalización
en el anciano
• Mortalidad del 50-70% en pacientes clase IV
Cardiol Clin 1994;12:1-8

8. Causas de aumento en la frecuencia
Envejecimiento de la población
Mejoría en la sobrevida en infarto del
miocardio (unidad coronaria y trombolisis)
Reducción en la morbimortalidad en HTA
debido a un mejor control
Aumento en la prevalencia de cardiomiopatía
idiopática

9. Factores de riesgo
1. Hipertrofia ventricular izquierda
2. Envejecimiento
3. Enfermedad coronaria
4. Hipertensión arterial
5. Diabetes Mellitus
6. Obesidad
7. Fumado

10. Incidencia de insuficiencia cardiaca y los
factores de riesgo
Riesgo ajustado por edad
35-64 años 65-94 años
FR Hombres Mujeres Hombres Mujeres
Colesterol 1.2 0.7 0.9 0.8
HTA 4.0** 3.0** 1.9** 1.9**
Diabetes 4.4** 7.7** 2.0** 3.6**
HVI-ECG 14.9** 12.8** 4.9** 5.4**
Fumado 1.5** 1.1* 1.0 1.3*
* p<0.05, ** p<0.001

11. HVI es un factor de riesgo independiente para
AVC, insuficiencia cardiaca y EAC
120
2-year age-adjusted incidence
Hipertensión
Hipertensión + HVI
100
(per 100 patients)
80
60
40
20
0
AVC Falla cardiaca Enfermedad
coronaria
Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88

12. Etiología
Sobrecarga de volumen
Sobrecarga de presión
Pérdida de miocardio
Disminución en la contractilidad
Restricción al llenado

13. Etiología
La enfermedad coronaria, la
hipertensión y la cardiomiopatía dilatada
son las causas más importantes en el
mundo occidental. Hasta 30% de los
pacientes con una miocardiopatía
dilatada tienen una causa genética. La
enfermedad valvular cardiaca es otra
causa importante de insuficiencia
cardiaca.

14. Remodelado ventricular posterior a
un infarto agudo
Infarto inicial Expansión del infarto Remodelado global
(horas a días) (días a meses)
Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

15. Otras etiologías
1. Hipertensión arterial
2. Diabetes Mellitus
3. Enfermedades tiroideas
4. Acromegalia, feocromocitoma,
hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing
5. Embarazo (miocardiopatía peripartum)
6. Familiar (10-15%)
7. Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de
anfetaminas y/o uso de cocaína

16. Otras etiologías
1. Agentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y
otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico
al miocito). Interleucina 2 (miocarditis
eosinofílica)
2. Agentes farmacológicos: Catecolaminas en
dosis altas (efecto cardiotóxico)
3. Medicamentos inotrópicos negativos y que
ocasionan retención de líquido (exacerbación de
una disfunción cardiaca previa)

17. Otras etiologías
• Toxinas: plomo, arsénico y cobalto
• Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de
necrosis tumoral α)
• Enfermedades del tejido conectivo: LES,
esclerodermia, polimiositis
• Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis
• Enfermedades infiltrativas: amiloidosis
• Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.

18. Otras etiologías
1. Deficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia
de carnitina, coenzima Q-10
2. Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de
hierro secundario a transfusiones repetitivas),
esferocitosis
3. Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia
crónica severa, fístulas AV, enfermedad de
Paget y sepsis
4. Enfermedad valvular cardiaca
5. Idiopática (10-20%)

19. Insuficiencia cardiaca
Derecha Izquierda
Retrógrada Anterógrada
Aguda Crónica
Alto gasto Bajo gasto
Congestiva
Diastólica Sistólica

20. Prevalencia de la insuficiencia cardiaca
10 Proporción con función sistólica VI disminuida
9 Proporción con función sistólica VI conservada
8.8
8 8.2
7 7.5
Prevalencia 6.7
6 6.4
(%)
5
5.1 4.9
4.8
4 4.2
4.5 4.2
3
3.1 2.9
2 2.1
1.7 1.5
1
0
USA Finland England Sweden Den. Spain Portugal Nether.
(CHS) (Helsinki) (Poole) (Vasteras)(Copen.)(Asturias)(EPICA) (Rotter.)
Rango edad 66–103 75–86 70–84 75 ≥ 50 > 40 > 25 55–95
Media 78 - 76 75 - 60 68 65

21. Estadíos en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca
Estadío Descripción Ejemplos
INSUFICIENCIA CARDIACA
Alto riesgo de insuficiencia cardiaca •Hipertensión, Obesidad
A debido a la presencia de condiciones •Enfermedad aterosclerótica
EN RIESGO DE
fuertemente asociadas con el desarrollo •Diabetes, Síndrome Metabólico
de IC, sin cardiopatía estructural o
•HF de cardiomiopatía, uso de
síntomas de insuficiencia cardiaca
cardiotoxinas
Pacientes con enfermedad cardiaca •IM previo
B estructural sin síntomas o signos de •Remodelado VI: HVI y FE ↓
insuficiencia cardiaca •Valvulopatía asintomática
INSUFICIENCIA
Enfermedad cardiaca estructural con •Disnea y fatiga
CARDIACA
C síntomas previos o actuales de •Tolerancia reducida al ejercicio
insuficiencia cardiaca
IC refractaria que requiere •Síntomas marcados en reposo a
D intervenciones especializadas pesar de tratamiento intensivo
•Hospitalizaciones frecuentes
ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult

22. Insuficiencia cardiaca
EVOLUCION DE
ESTADIOS CLINICOS
NORMAL
No síntomas
Ejercicio normal Disfunción VI
Fx VI normal
asintomática
No síntomas
Ejercicio normal ICC
compensada
Fx VI alterada
No síntomas
ejercicio
ICC
Fx VI alterada descompensada
Síntomas
ejercicio ICC
Fx VI alterada refractaria
Síntomas no controlados
con tratamiento

23. Efectos hemodinámicos
Normal
Volumen
latido
ICC
Presión de llenado ventricular

24. Ley de Laplace
T = Pxr
W
• T = tensión
• P = presión
• r = radio
• W= grosor de pared

25. Respuesta neurohormonal
Aldosterona
Respuesta
Angiotensina II similar a
Norepinefrina hipovolemia

26. Remodelado ventricular en insuficiencia
cardiaca diastólica y sistólica
Corazón normal Hipertrofia ventricular Dilatación ventricular
(insuficiencia cardiaca diastólica) (insuficiencia cardiaca sistólica)
Jessup M, Brozena S. Heart Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.

28. Mecanismos de compensación
Mecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea
Inmediato
Retención sodio/agua ↑ volumen intravascular ↑ estrés parietal,
con ↑ GC y PA congestión pulmonar y
sistémica
Vasoconstriccíón ↑ retorno venoso, ↑ PA ↑ estrés parietal,
periférica congestión pulmonar
↑ frecuencia cardiaca ↑ GC ↑ MVO2
↑ contractilidad ↑ GC ↑ MVO2
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of
Heart Failure, 2002.

29. Mecanismos de compensación
Mecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea
Largo plazo
Hipertrofia ↑ generación de fuerza Alteraciones funcionales y
miocárdica causado por un ↑ número de estructurales de las
unidades contráctiles proteínas dentro del miocito
(sárcomeros) Desbalance aporte/demanda
Normalización del estrés energía
parietal ↑ fibrosis
Dilatación de ↑ volumen latido ↑ estrés parietal,
cámaras insuficiencia valvular 2a
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of
Heart Failure, 2002.

30. Manifestaciones clínicas de
insuficiencia cardiaca
Las manifestaciones cardinales de la
insuficiencia cardiaca son la disnea y
la fatiga, que limitan la tolerancia al
ejercicio y la retención de líquido
que puede llevar a congestión
pulmonar y edema periférico.

31. Síntomas y signos
1. Disnea
2. Disnea de esfuerzo
3. Ortopnea
4. Disnea paroxística nocturna
5. Ritmo de galope
6. Crépitos pulmonares o sibilancias
7. Edema

32. Síntomas y signos
Insuficiencia cardiaca congestiva
2. Disnea (de reposo o esfuerzo)
3. Disnea paroxística nocturna
4. Malestar abdominal o epigástrico
5. Náuseas o anorexia
6. Edema podálico
7. Trastornos del sueño (ansiedad)
8. Ortopnea
9. Tos
10. Ascitis
11. Aumento de peso

33. Síntomas y signos
Insuficiencia cardiaca de bajo gasto
2. Fatiga fácil
3. Náuseas o anorexia
4. Pérdida de peso inexplicada
5. Trastornos de la concentración o la memoria
6. Alteraciones del sueño
7. Desnutrición
8. Tolerancia disminuida al ejercicio
9. Pérdida de masa muscular o debilidad
10. Oliguria durante el día con nicturia

34. Examen físico
Inspección venosa
• Ingurgitación yugular (especialmente > 15
cm de H2O)
• Signo de Kussmaul (ausencia de colapso
inspiratorio)
• Ondas v gigantes en el pulso yugular
(insuficiencia tricuspídea severa)
• Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de
volumen)
• Hepatomegalia

35. Examen físico
Inspección arterial
Pulsos carotídeos (estenosis aórtica,
cardiomiopatía hipertrófica), soplos
(aterosclerosis)
Disminución de pulsos periféricos
(aterosclerosis)
Pulso alternante: implica un bajo gasto
cardiaco y disfunción sistólica severa del VI

36. Examen físico
Perfusión periférica
• Extremidades frías o con vasoconstricción,
con o sin cianosis leve (GC ↓ y RVS ↑)
• Edema:
1. Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa
crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o
hepatopatía
2. Ascitis desproporcionada al edema en MsIs:
cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o
insuficiencia tricuspídea severa

37. Examen físico
Palpación y percusión del tórax
Latido apexiano: crecimiento cardiaco
Latido sostenido con 4R, sugiere HVI
Latido paraesternal bajo: HVD
Ruido del cierre pulmonar palpable:
hipertensión pulmonar
Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia
fuera: dilatación ventricular
Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo

38. Examen físico
Palpación y percusión del tórax
Latido apexiano: crecimiento cardiaco
Latido sostenido con 4R, sugiere HVI
Latido paraesternal bajo: HVD
Ruido del cierre pulmonar palpable:
hipertensión pulmonar
Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia
fuera: dilatación ventricular
Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo

39. Examen físico
Auscultación
Soplos cardiacos: estenosis e
insuficiencia aórtica, estenosis e
insuficiencia mitral
Campos pulmonares: derrame pleural,
crepitaciones, sibilancias (asma
cardiaca)
Ritmo de galope

40. Insuficiencia cardiaca izquierda

41. Insuficiencia cardiaca derecha

42. Clasificación funcional
New York Heart Association
• Clase I. La actividad física acostumbrada
no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones,
disnea, angor).
• Clase II. La actividad física acostumbrada
provoca síntomas.
• Clase III. La actividad física menor que la
acostumbrada provoca síntomas.
• Clase IV. Síntomas en reposo.

43. Estudio Framingham
Mortalidad
62 % en hombres a los 5 años
42% en mujeres a los 5 años
75% después de 9 años del inicio clínico
• Muerte súbita
25% en hombres, 13% en mujeres

44. Pronóstico
40
40
Mortalidad anual (%)
35
30
25
20
15
10 5
5
0
Clase I/IIa Clase IV
Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management
of Heart Failure, 2002.

45. Diagnóstico diferencial
Disnea con o sin edema
• Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva
crónica o intersticial
• Enfermedad pulmonar tromboembólica
• Cor pulmonale
• Hipertensión pulmonar primaria y secundaria
• Asma inducida por el ejercicio
• Anemia severa
• Estenosis mitral
• Enfermedad neuromuscular
• Pericarditis constrictiva
• Causas metabólicas (acidosis)

46. Diagnóstico diferencial
Edema con o sin disnea
2. Síndrome nefrótico
3. Cirrosis
4. Insuficiencia venosa
5. Insuficiencia vascular combinada
6. Linfedema

47. Laboratorio
1. Hemograma completo
2. Orina
3. Sodio, potasio, calcio, magnesio
4. Nitrógeno ureico, creatinina
5. Glicemia
6. Función hepática
7. TSH

48. Exámenes de gabinete
1. ECG de 12 derivaciones y radiografía de
tórax.
2. Ecocardiograma bidimensional y doppler.
3. Arteriografía coronaria en pacientes con
angina o sospecha de isquemia
miocárdica. Una alternativa pueden ser los
estudios de imágenes (ecocardiograma con
dobutamina, estudio de perfusión
miocárdica con sestamibi o Talio), para
valorar isquemia y viabilidad.

49. Otros exámenes
Tamizaje por hemocromatosis, apnea del
sueño o VIH.
Pruebas diagnósticas para enfermedades
reumatológicas, amiloidosis o
feocromocitoma.
Medición del péptido natriurético tipo B
(BNP), que puede ser de utilidad en la
evaluación de pacientes que se presentan
en los servicios de emergencias y en
quienes el diagnóstico es incierto.

50. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Sobrevida
Morbilidad
Capacidad ejercicio
Calidad de vida
Cambios neurohormonales
Progresión de ICC
Síntomas

51. Tratamiento no farmacológico
1. Restricción moderada de sodio
2. Medición diaria del peso (uso de dosis
más bajas y seguras de diuréticos)
3. Inmunización con vacunas contra
influenza y neumococo
4. Actividad fisica (excepto en periodos de
descompensación o en miocarditis)

52. TRATAMIENTO
Corrección de factores agravantes
Embarazo Endocarditis
Arritmias (FA) Obesidad
Infecciones Hipertensión
Hipertiroidismo Actividad física
Tromboembolismo Excesos en dieta
MEDICACIONES

53. TRATAMIENTO
TERAPIA FARMACOLOGICA
DIURETICOS
INOTROPICOS
VASODILATORES
ANTAGONISTAS NEUROHORMONALES
OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes,
antiarrítmicos)