Slide de Pielonefritis

1. SEMIOLOGÍA MÉDICA
DOCENTE : DRA Ara Quintana
Esp. Didáctica Universitaria
Maestría en Educación Superior

2. TEMA :Infecciones Urinarias

3. CONCEPTO

4. • Las infecciones de las vías urinarias (IVU) siguen en frecuencia a las del
aparato respiratorio.
• Se estima que el 50% de las mujeres sufre al menos un episodio de IVU a lo
largo de su vida
• En el niño y en el varón adulto joven, tanto la bacteriuria como la infección
sintomática son muy raras.

5. • En la mujer, la prevalencia de IVU pasa del 1% en la edad
escolar al 5% a los 20 años, en coincidencia con el inicio de las
relaciones sexuales y los embarazos.
• A partir de esta edad sigue en aumento a razón del 1%-2% por
cada década de vida, de modo que a los 70 años el 20% de las
mujeres y el 10% de los varones tienen bacteriuria asintomática.

6. • En ancianos de ambos sexos afectos de
una enfermedad debilitante crónica,
ingresados en centros geriátricos u
hospitalizados, la prevalencia de
bacteriuria supera el 25% de la
población.

7. • La IVU puede localizarse en la uretra (uretritis), la vejiga (cistitis), la próstata
(prostatitis) o el riñón (pielonefritis).
• Con independencia de su localización, la IVU se considera complicada en
presencia de alguno de los siguientes factores:
❖clínica de más de 7 días de evolución,
❖embarazo,
❖diabetes,
❖insuficiencia renal o existencia de una anomalía funcional o anatómica de las
vías urinarias.

8. • La mayoría de las infecciones urinarias en la
mujer adulta no embarazada son infecciones
no complicadas.

9. • Las UTI pueden ser asintomáticas (infección subclínica) o
sintomáticas (enfermedad).
• Por tal razón, el término UTI comprende diversas entidades clínicas
que incluyen bacteriuria asintomática (ASB, asymptomatic
bacteriuria), cistitis, prostatitis y pielonefritis.
• Las dos entidades patológicas denotan la presencia de bacterias en
las vías urinarias, casi siempre acompañadas de leucocitos y
citocinas inflamatorias en la orina

10. • La expresión UTI sin complicaciones busca nombrar a la
cistitis o la pielonefritis agudas en mujeres no
embarazadas, que se encuentran fuera del hospital sin
anomalías anatómicas ni introducción de instrumentos
en las vías urinarias; UTI complicadas es una expresión
que engloba todos los demás tipos de UTI.

11. • La expresión UTI recurrente no es obligadamente complicada;
algunos episodios individuales no muestran complicaciones y
se les trata como tales.
• La infección de vías urinarias por la presencia de una sonda
(CAUTI, catheter associated urinary tract infection) puede ser
sintomática o asintomática.

12. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO

13. ✔Las infecciones de vías urinarias surgen con mayor frecuencia en
mujeres que en varones
✔Después de los 50 años de vida, se tornan más comunes en varones
los casos de obstrucción por hipertrofia prostática y la incidencia de
UTI es casi igual en ambos géneros.

14. ✔Se sabe que incluso 50 a 80% de las mujeres en la población general se
contagia de una UTI como mínimo, durante su vida y, en muchos casos,
se trata de una cistitis sin complicaciones.
✔Entre los factores independientes del riesgo de que surja tal cuadro
agudo están el uso reciente de un diafragma con espermicida, coitos
frecuentes y antecedentes de UTI.

15. • Entre los factores vinculados de manera independiente con la pielonefritis
en jóvenes sanas están
• coitos frecuentes,
• un nuevo compañero sexual,
• haber tenido una UTI en los 12 meses anteriores,
• antecedente materno de UTI,
• diabetes e incontinencia.

16. • En las embarazadas, la bacteriuria asintomática (ASB, asymptomatic
bacteriuria), tiene consecuencias clínicas y conviene usar en ellas métodos
de detección sistemática y tratamiento de dicho padecimiento.
• De manera específica, la bacteriuria asintomática durante el embarazo se
vincula con nacimiento prematuro y mortalidad perinatal del feto .

17. PATOGENIA

18. • En la mayor parte de las UTI, las bacterias confirman la
infección al ascender de la uretra a la vejiga.
• Si el ascenso persiste de los uréteres a los riñones, se tiene
la vía por la que se desarrollan muchas de las infecciones
del parénquima renal.

19. • Sin embargo, la introducción de las bacterias en la
vejiga ocasiona de modo inevitable infección sostenida y
sintomática.
• De la interrelación de elementos, como el hospedador,
el agente patógeno y los factores ambientales, depende
de que se produzca la invasión hística y se presente la
infección sintomática

21. • Por ejemplo, las bacterias suelen penetrar en la vejiga después del coito,
pero los microorganismos se eliminan por la micción normal y los
mecanismos de defensa innatos de la vejiga del hospedador.
• Cualquier cuerpo extraño en las vías urinarias, como una sonda vesical o
un cálculo, aporta una superficie inerte para la colonización bacteriana.
• La micción anormal, cualquier volumen de orina residual importante o
ambos factores inducen la infección verdadera

22. ETIOLOGÍA

23. En la cistitis aguda sin complicaciones, los agentes etiológicos son muy
predecibles:
✔ E. coli comprende 75 a 90% de los gérmenes aislados;
✔Staphylococcus saprophyticus, 5 a 15% de tales microorganismos (se
les aísla con frecuencia particular en mujeres más jóvenes)
✔y Klebsiella, Proteus, Enterococcus y Citrobacter, así como otros
microorganismos que comprenden 5 a 10%.
La gama de microorganismos que originan pielonefritis no complicada es
similar y en ella predomina E. coli.

24. • En el caso de UTI complicadas :
⮚ E. coli sigue siendo el microorganismo predominante, pero a
menudo se aíslan otros bacilos grammnegativos aerobios,
como
⮚Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella, Proteus, Citrobacter,
Acinetobacter y Morganella.
⮚Factores menos importantes en UTI complicadas también
son las bacterias grampositivas (p. ej., enterococos y
Staphylococcus aureus) y las levaduras.

25. ESTUDIO
DEL
PACIENTE

26. Síndromes clínicos
• El aspecto más importante por dilucidar cuando se
sospecha la presencia de una infección de vías
urinarias es la definición del síndrome clínico en la
forma de ASB, cistitis sin complicaciones,
pielonefritis, prostatitis y UTI con complicaciones.
• La información obtenida será el elemento que defina
la estrategia diagnóstica y terapéutica.

27. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
• Cabe pensar en ASB como entidad patológica
sólo si la persona no tiene manifestaciones
locales o sistémicas atribuibles a las vías
urinarias.
• El cuadro clínico inicial es el de un sujeto a quien
se le practica un cultivo de orina como método de
detección inicial por alguna causa no vinculada
con el aparato genitourinario y accidentalmente
se descubre bacteriuria.

28. CISTITIS
• Las manifestaciones típicas de cistitis son disuria,
polaquiuria y urgencia para la micción.
• También se observan a menudo nicturia, dificultad para
la emisión del chorro, molestias suprapúbicas y
hematuria macroscópica.
• En general, el dolor en el flanco o la dorsalgia unilateral
suele constituir una indicación de que hay afectación de
la zona superior de las vías urinarias.
• La fiebre también es un signo de infección invasora de
los riñones por la próstata

29. PIELONEFRITIS
• El cuadro clínico inicial de la pielonefritis poco intensa
incluye febrícula con lumbalgia o sin ella o dolor en el
ángulo costovertebral, en tanto que el trastorno intenso
se manifiesta por fiebre alta, escalofríos, náusea,
vómito y dolor en el flanco, el dorso o en ambos sitios.
• Por lo general, el comienzo de los síntomas es agudo
y quizá no se detecten manifestaciones de cistitis.
• La fiebre es el elemento principal que permite
diferenciar entre la cistitis y la pielonefritis.

30. • La fiebre en esta última entidad
patológica muestra de manera clásica
unas características de “valla de picos”,
es decir, con picos altos que muestran
curación en un lapso de 72 h de haber
emprendido el tratamiento.
• En 20 a 30% de los casos de
pielonefritis, aparece bacteriemia.

31. • La pielonefritis xantogranulomatosa
se desarrolla cuando la obstrucción
crónica de vías urinarias (a menudo
por cálculos en asta de ciervo), junto
con una infección crónica, culmina en
la destrucción supurada de tejidos
renales .
• En el estudio histopatológico, el
tejido renal residual suele tener un
color amarillento, con infiltración de
macrófagos llenos de lípidos.

32. •La pielonefritis también se complica con
la formación de abscesos dentro del
parénquima; es importante sospechar
tal trastorno si la persona muestra fiebre
incesante, bacteriemia o ambos cuadros
a pesar de recibir antibióticos

33. PROSTATITIS
La prostatitis comprende las anomalías infecciosas y no
infecciosas de la próstata.
Las infecciones pueden ser agudas o crónicas, de
naturaleza casi siempre bacteriana y son mucho menos
comunes que la entidad no infecciosa en síndromes de
dolor pélvico crónico (conocida en el pasado como
prostatitis crónica).

34. • El cuadro inicial de la prostatitis
bacteriana aguda comprende
disuria, polaquiuria y dolor en la
zona prostática, pélvica o perineal.
• Por lo regular se manifiestan fiebre y
escalofríos y es frecuente que haya
síntomas de obstrucción del cuello
vesical.

35. • El cuadro clínico inicial de la
prostatitis crónica bacteriana es
más inconstante porque hay
episodios recurrentes de cistitis que
se acompaña en ocasiones de dolor
pélvico y perineal.
• En el caso de un varón con un
cuadro inicial de cistitis recurrente,
habrá que buscar un foco
prostático.

36. DIAGNÓSTICO

37. • INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS CON
COMPLICACIONES
• Este tipo de UTI asume la forma de un episodio
sintomático de cistitis o pielonefritis en un varón o una
mujer con predisposición anatómica a la infección, con un
cuerpo extraño en las vías urinarias o con factores que
predisponen a una respuesta tardía al tratamiento.

38. RECURSOS
DIAGNÓSTICOS

39. • Anamnesis
• El diagnóstico de cualquiera de
los síndromes de UTI o ASB
comienza con la anamnesis
detallada

40. STD: enfermedad de transmisión sexual;

41. CAUTI :infecciones de vías urinarias por presencia de una
sonda;

42. ASB, bacteriuria asintomática; CA-ASB, bacteriuria asintomática por presencia de sonda.

43. Metodo de
Meares y Stamey

44. • Si no hay elementos, como secreción vaginal y factores de
complicación y están presentes factores de riesgo de UTI, la
posibilidad de que exista una infección de vías urinarias se
acerca a 90% y no se necesitan pruebas de laboratorio.
• De forma similar, la combinación de disuria y polaquiuria sin
secreción vaginal incrementa a 96% la probabilidad de UTI.
• No se necesitan más análisis de laboratorio con métodos de
tira colorimétrica o cultivo de orina en tales pacientes, antes
de emprender el tratamiento definitivo.

46. Urocultivo

47. PRONÓSTICO

48. • La ASB es frecuente en ancianos y sujetos
con una sonda colocada, pero por sí misma
no agrava el riesgo de muerte.
• Se han estudiado ampliamente las relaciones
entre UTI recurrentes, pielonefritis crónica e
insuficiencia renal.

49. • En caso de no haber anomalías anatómicas, las
infecciones recurrentes en niños y adultos no tienen
por qué ocasionar pielonefritis crónica, ni
insuficiencia renal.
• Aún más, la infección no interfiere de forma
primaria en la génesis de la nefritis intersticial
crónica;
• los factores causales primarios en tal situación son
abuso de analgésicos, presencia de obstrucción y
reflujo y exposición a toxinas.

50. • En presencia de anomalías renales primarias (en
particular cálculos obstructivos), la infección como factor
secundario puede acelerar el daño del parénquima renal.
• En sujetos con lesión medular (raquídea), el empleo de
una sonda vesical permanente por tiempo prolongado
constituye un factor frecuentemente probado de riesgo de
cáncer de vejiga.
• La bacteriuria crónica que ocasiona inflamación
persistente constituye una explicación posible de dicha
observación

51. Bibliografías
∙ FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. XIX Edición.
Ediciones Elsevier. Barcelona, 2020
∙ HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Mc
Graw-Hill, 19 edición. 2015.

53. Caso clínico # 1

54. • Mujer de 17 años con embarazo de 32.1 semanas,
que inició su padecimiento con dolor punzante,
progresivo en flanco derecho, acompañado de náusea
y vómito.
• Se realizó ultrasonido abdominal corroborando
embarazo además de oligohidramnios severo, por lo
que se decidió realizar operación cesárea, obteniendo
producto óbito con peso de 1,200 g.

55. • Posteriormente, la paciente cursó con anasarca,
equimosis, petequias generalizadas, ictericia, anuria,
hepatomegalia, trombocitopenia severa, estertores
basales e hipotensión arterial.
• Los estudios de laboratorio reportaron hipertrigliceridemia,
acidosis metabólica, leucocitosis y elevación de creatinina,
por lo que se le realizó hemodiálisis.
• La paciente evolucionó con deterioro general y choque
séptico, falleciendo nueve días posteriores a su ingreso.

56. • Hallazgos macroscópicos. En el estudio post
mortem ambos riñones se encontraron aumentados
de tamaño, de predominio derecho, de superficie
granular, con nódulos friables blancos.
• Al corte congestivos, con microabscesos de forma
difusa en todo el parénquima (figura 1).
• El resto de los órganos presentaron hemorragias de
diferente magnitud

57. • Hallazgos microscópicos.
Los riñones mostraron infiltrado
inflamatorio agudo a expensas
de polimorfonucleares en la luz
de los túbulos, con formación de
microabscesos y zonas de
necrosis isquémica, además de
cilindros hialinos, los glomérulos
con inflamación aguda y crónica
periglomerular (figuras 2 y 3).

58. • Los cambios morfológicos más tempranos y definidos de las vías
urinarias durante el embarazo son las dilataciones de la pelvis
renal y uréteres, el llamado hidrouréter fisiológico del embarazo
que se acompaña de hipotonía e hipomotilidad de los músculos,
además del aumento en la filtración glomerular y los niveles de
glucosa urinaria, así como la alcalinización de la orina, facilitando
el crecimiento bacteriano y la estasis urinaria.
• Las mujeres con anomalías del tracto urinario como válvulas
vesicoureterales incompetentes, cálculos renales y condiciones
médicas, incluyendo diabetes mellitus, problemas neurológicos por
daño de la médula espinal, tienen mayor riesgo de adquirir
pielonefritis en el embarazo

59. Caso clínico # 2

60. • Mujer de 22 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor en
hipocondrio izquierdo de tipo cólico irradiado a hipogastrio y disuria de 3 días
de evolución.
• Además refiere malestar general, escalofríos y fiebre de hasta 39 oC.
• No presenta antecedentes personales de interés.

61. • Exploración TA 90/65 mmHg, frec.cardíaca 143 lpm, Tª 39 oC y SatO2 97%.
• Regular estado general.
• Consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada.
• Eupneica en reposo.
• Auscultación cardiopulmonar normal.
• Abdomen blando, depresible, no megalias y doloroso a la palpación de hemiabdomen
izquierdo.
• Puño-percusión renal izquierda positiva.

62. • Hemograma: leucocitos 20.900, neutrófilos 18.100 (86,4%),
• Hb 13,6 g/dl, plaquetas 213.000.
• Bioquímica: glucosa 105 mg/dl, urea 27 mg/dl, creatinina 0,84 mg/dl, cloro 99 mEq/L, sodio
133 mEq/L y potasio 3,7 mEq/L.
• Análisis de orina: densidad 1,016, pH 6, cuerpos cetónicos ++, hemoglobina +, nitritos
negativos.
Pruebas complementarias:

63. • Sedimento: piuria, hematíes 10-25 por campo × 400 aumentos, células epiteliales muy
abundantes, flora bacteriana muy abundante.
• En hemocultivo no se observó crecimiento tras 5 días de incubación y en urocultivo se aisló
Escherichia coli - > 100.000 ufc/ml. Rx de tórax sin alteraciones significativas.
• Ecografía abdominal sin alteraciones valorables.

64. • Por la clínica de la paciente hizo sospechar desde un principio una pielonefritis aguda.
• Se instauró tratamiento precoz con ceftriaxona 2 g iv, tobramicina 100 mg iv, y paracetamol
1 g iv.
• La paciente tuvo una excelente evolución clínica tras 24h en observación.
• Estando hemodinámicamente estable y con apirexia se decidió alta y tratamiento
domiciliario con cefuroxima 500 mg 1/12h durante 10 días y paracetamol 1 g 1/8h.

65. • Como conclusión, un diagnóstico precoz de pielonefritis aguda permite la rápida
instauración de tratamiento evitando posibles complicaciones como shock séptico

66. Muchas gracias!