El documento describe la relación bidireccional entre la enfermedad cerebrovascular y la depresión. Indica que la depresión es una complicación frecuente de la enfermedad cerebrovascular, con una prevalencia entre 30-50% después de un infarto cerebral. Además, múltiples estudios han encontrado que la depresión es un factor de riesgo independiente para la presencia de enfermedad cerebrovascular. Finalmente, señala que la depresión en pacientes con enfermedad cerebrovascular empeora su calidad de vida y recuperación

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Franco López, Jorge Augusto
Enfermedad cerebro-vascular y depresión
Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. 36, octubre, 2007, pp. 92S-100S
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Bogotá, Colombia
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2. Franco J.
Enfermedad cerebro-vascular y depresión
Jorge Augusto Franco López1
Resumen
Introducción: la enfermedad cerebro-vascular (ECV) y la depresión son dos entidades que
presentan una relación bidireccional, es decir, existen numerosos hallazgos que muestran
que las personas que presentan ECV tienen mayor incidencia y prevalencia de depresión,
comparadas con población sin ECV; a su vez, una buena cantidad de estudios muestran
que la depresión es un factor de riesgo independiente para la presencia de enfermedad
cardiovascular y ECV. Objetivo: revisar las dos caras de la moneda: la relación bidireccional
entre la depresión y los trastornos neurológicos. Método: se compararon algunas diferencias
clínicas entre la depresión post-ECV y la depresión primaria. Conclusión: la depresión en
pacientes con afecciones neurológicas continúa siendo una entidad subdiagnosticada, y es
importante cambiar el enfoque y entender la depresión como una enfermedad cerebral, y
no solamente como una respuesta a situaciones adversas de la vida.
Palabras clave: depresión, trastorno depresivo, trastornos cerebrovasculares.
Title: Cerebrovascular Disorders and Depression
Abstract
Introduction: Cerebrovascular disease and depression exhibit a bidirectional relationship
since numerous findings show that persons with cerebrovascular disorders have a larger
incidence and prevalence of depression compared to population without the disorders.
Also a large number of studies have shown that depression is an independent risk factor
for both cardiovascular and cerebrovascular disease. Objective: To review the bidirectional
relationship between depression and neurological disorders. Method: Clinical differences
between post-stroke depression and primary depression were found and compared. Conclu-
sions: Depression in patients with neurological disorders continues to be underdiagnosed.
It is important to shift the focus and view depression as a cerebral disease and not just as
a response to adverse life situations.
Keywords: Depression, depressive disorder, cerebrovascular disorders.
1
Médico psiquiatra, Universidad El Bosque, Colombia. Fellow en Neuropsiquiatría,
University of Illinois, Estados Unidos. Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de
Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
92 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007

3. Enfermedad cerebro-vascular y depresión
Introducción de entre 30% y 50% después de
un infarto cerebral, donde la más
Bastantes hallazgos han mostrado frecuente se da pasados entre tres
que la relación entre la depresión y y seis meses (1,4-5). La prevalencia
varios trastornos neurológicos, entre varía de acuerdo con la población
ellos la enfermedad cerebro-vascular estudiada (hospitalizada, centros de
(ECV), es bidireccional, es decir, no rehabilitación o comunidad), con el
solamente los trastornos depresivos momento en que se realiza la eva-
son una complicación frecuente de luación (inmediatamente post-ECV,
la ECV, sino que múltiples estudios al mes, seis meses, un año, etc.),
han encontrado que la depresión es con las herramientas de tamizaje
un factor de riesgo independiente usadas y con las categorías diagnós-
para la presencia de ECV y otras pa- ticas empleadas (depresión mayor,
tologías como enfermedad coronaria, depresión menor o distimia).
hipertensión arterial, diabetes, entre
otras. Además, los pacientes que Robinson (1) analizó cuatro estudios
tienen ECV y depresión presentan basados en la comunidad, y estimó
tasas mayores de mortalidad, mor- una prevalencia de todos los tipos
bilidad y pobre recuperación cogni- de depresión de 31,8% (rango de
tiva y neurológica (1). El objetivo del 30%-44%). Estudios en población
presente artículo es revisar las dos hospitalizada varían de 25% a 47%
caras de la moneda. (6), y en centros de rehabilitación,
de 35% a 72% (7). Paul y cols.
Esta relación bidireccional entre la evaluaron una muestra de 978 pa-
depresión y los trastornos neuroló- cientes con ECV, y de los 441 sobre-
gicos no se limita a la ECV, también vivientes a los cinco años post-ECV
ha sido descrita la relación entre (45%), encontraron que 17% de ellos
depresión y epilepsia, depresión y se encontraban deprimidos, de los
enfermedad de Parkinson, así como cuales solamente el 22% estaban
depresión y trauma craneoencefáli- recibiendo un tratamiento con fár-
co (2-3). macos antidepresivos (8).
Manifestaciones clínicas
Impacto de la enfermedad de la depresión post-ECV
cerebro-vascular en la depresión Se han descrito dos categorías
mayores de trastornos depresivos
Prevalencia de depresión post-ECV
en pacientes con historia de ECV:
Los trastornos del estado de ánimo, la primera, la que se diagnóstica
especialmente la depresión, son una y reconoce con más frecuencia, la
complicación frecuente de la ECV. depresión post-ECV, que a su vez se
Varios estudios han calculado una puede presentar como un episodio
prevalencia de depresión post-ECV depresivo mayor, menor o distimia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007 93 S

4. Franco J.
La segunda, llamada depresión Es importante tener en cuenta que
vascular, ha sido descrita por varios tanto la depresión como la mayoría
investigadores como un cuadro de- de trastornos neurológicos tienen
presivo de aparición tardía (después en común la presencia de síntomas
de los 65 años de edad), en personas vegetativos (por ejemplo, cambios en
que han tenido eventos cerebro-vas- apetito, sueño e interés sexual), lo
culares isquémicos o hemorrágicos cual puede confundir el diagnóstico
evidentes o silenciosos, o en perso- y llevar a falsos positivos, especial-
nas en las cuales se evidencia en- mente cuando se usan escalas como
fermedad isquémica en la sustancia el Inventario de depresión de Beck y
blanca subcortical bilateral. la Escala de depresión de Hamilton,
que contienen varios ítems corres-
DEPRESIÓN POST-ECV pondientes a síntomas vegetativos.
La Escala de ansiedad y depresión
En general, las manifestaciones hospitalaria evalúa síntomas cla-
clínicas de la depresión post-ECV ramente depresivos (desesperanza,
son similares a las de un episodio minusvalía o tristeza) sin tener en
depresivo de inicio tardío, con la ex- cuenta los vegetativos, por lo cual
cepción de que en el primer grupo se sería más adecuada para hacer ta-
evidencia más retardo psicomotor. mizaje en este tipo de población.
Lipsey y cols. (9) encontraron que
la presencia de retardo psicomotor Varios estudios han mostrado que
en los pacientes con depresión post- el curso de la depresión post-ECV
ECV era la única característica que tiende a ser crónico. Por ejemplo,
los diferenciaba de pacientes con síntomas de depresión mayor iden-
depresión idiopática, quienes a su tificados en 27% de pacientes con
vez reportaban más anhedonia y ECV persistieron durante más de
mayores dificultades en atención y un año, y síntomas de depresión
concentración. menor, durante un periodo mayor
a dos años (11). La duración de los
La gravedad de este tipo de depre- síntomas depresivos también parece
sión se correlaciona con las alte- estar relacionada con el territorio
raciones en las actividades de la vascular afectado. Starkstein y cols.
vida diaria durante la fase aguda y (12) encontraron que la duración de
crónica. Gainotty, Azzoni y Marra los síntomas depresivos en pacien-
(10) refirieron que los pacientes tes con un ECV en el territorio de
con depresión post-ECV presentan la arteria cerebral media (ACM) era
con mayor frecuencia reacciones más prolongada en comparación
catastróficas, labilidad afectiva y con pacientes que tenían afectada
variaciones diurnas del afecto, en la circulación posterior. A los seis
comparación con pacientes con meses, el 82% de los pacientes
depresión idiopática. con depresión post-ECV de la ACM
94 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007

5. Enfermedad cerebro-vascular y depresión
continuaban deprimidos, mientras tardío, y 204 controles, ajustando
que solamente el 20% del segundo variables como edad, sexo, nivel
grupo tenían síntomas. educativo y sitio de residencia. Se
compararon puntajes de lesiones
Dos estudios han demostrado una cerebrales, atrofia mediotemporal,
correlación significativa entre el agrandamiento de los ventrículos,
grado de secuelas cognitivas y factores de riesgo para enfermedad
neurológicas y la gravedad de los vascular, así como síntomas depre-
síntomas depresivos; sin embargo, sivos y cognitivos.
esta asociación ha sido inconsistente
en estudios que tienen en cuenta Los autores encontraron que los
períodos de evaluación más prolon- sujetos deprimidos tenían menores
gados (13). puntajes en la evaluación de fun-
ciones ejecutivas. No encontraron
Depresión vascular relación alguna entre el diagnós-
Alexopoulos y cols. (14) han des- tico de depresión y algún tipo de
crito la existencia de un cuadro lesión cerebral; pero sí una rela-
clínico definido, consistente, en la ción estadísticamente significativa
presencia de síntomas depresivos entre atrofia cerebral y depresión.
de inicio tardío en pacientes con Los autores concluyen que no hay
signos clínicos o neurorradiológicos relación entre lesiones isquémicas
de enfermedad de pequeños vasos menores o hiperintensidades en la
difusa bilateral y con factores de sustancia blanca y depresión, lo que
riesgo como hipertensión arterial, cuestiona el concepto de depresión
diabetes, estenosis carotídea, fibri- vascular (15).
lación auricular e hiperlipidemia.
Clínicamente, la depresión vascular
aparece después de la edad de 65 Impacto de la depresión
años, en pacientes con historia de post-ECV en la calidad
depresión o sin ésta, y por lo gene- de vida de los pacientes
ral presentan mayores alteraciones
neuropsicológicas (disfunción eje- La presencia de depresión post-ECV
cutiva), retardo psicomotor, pobre influye en la calidad de vida de los
introspección y menos antecedentes pacientes, en múltiples niveles, en-
familiares de cuadros afectivos. tre ellos: (i) recuperación de los sín-
tomas cognitivos, (ii) recuperación
Esta forma de depresión no ha sido en actividades de la vida diaria, (iii)
universalmente reconocida o acep- riesgo de morbilidad y mortalidad,
tada. Rainer y cols. (15) estudiaron (iv) participación en programas de
una cohorte de casos y controles, rehabilitación y adherencia a trata-
consistente en 51 individuos con mientos y (v) costos y utilización de
depresión mayor o menor de inicio servicios médicos.
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6. Franco J.
Como se mencionó, se ha encontra- cuales 41% presentaban depresión.
do una asociación significativa entre Este equipo encontró que los pa-
la presencia de depresión y la menor cientes tenían significativamente
recuperación de alteraciones cogni- mayor número de hospitalizaciones
tivas post-ECV. Starkstein y cols. y de días de estancia hospitalaria,
(12) demostraron que los pacientes así como mayor frecuencia de visi-
con este tipo de depresión tenían tas ambulatorias, comparados con
mayor déficit cognitivo que los pa- el grupo de pacientes post-ECV sin
cientes post-ECV sin depresión con depresión (p<0,0001).
lesiones de igual tamaño y en la
misma ubicación. Esta asociación
sólo pudo ser demostrada en lesio- Tratamiento farmacológico
nes del hemisferio izquierdo. Robin- de la depresión post-ECV
son y cols. (1) también encontraron
una asociación entre depresión y En un metanálisis reciente hecho
alteraciones cognitivas, incluso dos por Chen y cols. (18), se identifica-
años después de la ECV. ron un total de 1.320 pacientes de
16 estudios controlados, distribui-
Wade, Legh-Smith y Hewet (16) dos aleatoriamente, que cumplían
encontraron que los pacientes con los criterios de inclusión en la revi-
depresión post-ECV tenían mayor sión. La tasa de respuesta global en
mortalidad en un 50%, compara- el grupo intervención y en el grupo
do con pacientes sin depresión. placebo fue de 65,18% (234/359) y
Múltiples estudios han encontrado 44,37% (138/311), respectivamen-
que el tratamiento farmacológico te. La diferencia de tasas global fue
de la depresión se asocia con una de 0,23 (95% IC: 0,03 a 0,43), lo
mayor recuperación cognitiva y en cual indica una tasa de respuesta
actividades de la vida diaria, en significativamente mayor en el gru-
comparación con los pacientes que po intervención, comparada con el
no reciben tratamiento o que no grupo placebo.
responden a este. Robinson y cols.
(1) mostraron que los pacientes tra- Desde la situación basal hasta el
tados con fluoxetina o nortriptilina final, los pacientes en el grupo in-
tenían mayor tasa de sobrevivencia tervención tenían un mejoría signifi-
a los seis años (61%), comparados cativamente mayor en los síntomas
con pacientes que recibieron pla- depresivos, comparados con los
cebo. pacientes del grupo placebo. Una
mayor duración de los tratamientos
Jia y cols. (17) evaluaron de manera se asoció positivamente con el grado
retrospectiva el impacto de la depre- de mejoría en los síntomas depre-
sión post-ECV en el uso de servicios sivos (correlación de Spearman
médicos en 5.825 veteranos, de los [ ]=-0,93, p=0,001). Contrario a lo
96 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007

7. Enfermedad cerebro-vascular y depresión
visto en otros estudios, y a lo men- sigla en inglés)—, presentaban un
cionado en el presente artículo, no riesgo significativamente mayor de
se encontraron datos consistentes mortalidad cardiovascular (hazard
para los efectos antidepresivos po- ratio: 1,21) y de mortalidad por
sitivos en cuanto a la recuperación ECV (hazard ratio: 2,03). En un
de los trastornos neurológicos y la seguimiento de 29 años, Jonas y
mejoría en las actividades de la vida Mussolino (28) mostraron que los
diaria. individuos que reportaban cinco
o más síntomas de depresión te-
Los resultados de este metanálisis y nían 50% más posibilidades de
de diferentes estudios sugieren que morir por causas relacionadas
el uso de antidepresivos en pacientes con ECV.
con diagnóstico de D-ECV se asocia
a una mejoría en los síntomas de- En la más reciente publicación
presivos, y que una mayor duración sobre el tema, Salaycik y cols. (29)
de los tratamientos antidepresivos realizaron un estudio prospectivo
puede asociarse con una mayor re- durante ocho años con 4.120 su-
ducción de los síntomas depresivos. jetos. Usaron la CES-D para medir
Los fármacos que tienen mayor nú- síntomas depresivos. Encontraron
mero de estudios en esta población que éstos son un factor de riesgo,
son: nortriptilina (no disponible en independiente para la presencia de
Colombia), fluoxetina, y sertralina. ECV en personas menores de 65
años de edad. Además, el riesgo
para desarrollar un evento cere-
La otra cara de la moneda: bro-vascular isquémico fue 4,21
¿es la depresión un factor veces mayor en las personas con
de riesgo para ECV? depresión. Estos hallazgos son inde-
pendientes de la presencia de otros
Estudios prospectivos recientes han factores de riesgo vasculares.
mostrado una asociación entre
depresión y mayor incidencia de
hipertensión arterial, enfermedad Mecanismos probables
coronaria, diabetes y mortalidad
por causas cardiovasculares (19- ¿Como podemos explicar esta
26). Gump y cols. (27) siguieron a asociación? Se han propuesto dos
12.866 hombres durante 18 años y diferentes mecanismos para expli-
encontraron que aquellos que pre- car el mayor riesgo de enfermedad
sentaban mayor número de sín- cardiovascular y ECV en pacientes
tomas depresivos —medidos con deprimidos: los mecanismos direc-
la Escala de depresión del Centro tos y los mecanismos indirectos.
de Estudios Epidemiológicos de Entre los primeros se cuentan: (i)
Estados Unidos (CES-D, por su hiperactividad simpático-adrenal;
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007 97 S

8. Franco J.
(ii) disminución de la variabilidad plaquetaria y endotelial, lo cual
cardiaca; (iii) inestabilidad ventri- se traduce en menor morbilidad y
cular; (iv) marcadores biológicos, mortalidad.
entre ellos activación plaquetaria y
proteínas inflamatorias, y (v) isque- En resumen, existen múltiples
mia del miocardio en respuesta al factores que se pueden potenciar
estrés mental. mutuamente, algunos actúan de
manera directa y otros lo hacen in-
En los mecanismos indirectos, adi- directamente. El mecanismo exacto
cionalmente, la depresión refuerza no se ha dilucidado.
otros factores de riesgo cardiovas-
cular como (i) mayor consumo de
tabaco y alcohol en pacientes depri- Conclusiones
midos y (ii) menor autocuidado en
alimentos, actividad física y adhe- Existen numerosos hallazgos que
rencia a los tratamientos. También muestran la relación bidireccional
es probable que la depresión, al entre los trastornos del estado de
aumentar el riesgo de hipertensión ánimo, especialmente la depresión
arterial, indirectamente aumente el y la enfermedad cardiovascular y
de ECV. Algunos autores conside- cerebrovascular. Por lo tanto, no
ran la asociación entre depresión solamente los pacientes con ECV
y la aparición posterior de eventos presentan mayores tasas de depre-
cerebrales isquémicos; de aquí viene sión, comparados con la población
la hipótesis de la depresión vas- general, sino que los pacientes
cular. De acuerdo con esta teoría, deprimidos tienen mayor riesgo
la enfermedad de pequeños vasos de tener diferentes enfermedades
secundaria a hipertensión arterial como hipertensión arterial, diabe-
o diabetes afecta circuitos sub- tes, enfermedad coronaria, ECV,
corticales-frontales, lo cual genera entre otras.
síntomas depresivos.
El impacto negativo que ejerce la
Se han encontrado alteraciones en depresión en la calidad de vida, pro-
la agregación plaquetaria en pacien- ceso de recuperación, morbilidad
tes deprimidos, especialmente en y mortalidad de estos pacientes,
las concentraciones plasmáticas, además de su alta prevalencia, nos
aumentadas de factor 4 y ??-trom- obliga a estar alerta e identificar
boglobulina. Los inhibidores selecti- su presencia oportunamente e
vos de la recaptación de serotonina instaurar un tratamiento farma-
(ISRS) inhiben la actividad plaque- cológico y de respaldo adecuado.
taria. El tratamiento con ISRS en Desafortunadamente, la depresión
pacientes con enfermedad coronaria en pacientes con afecciones neuro-
se ha asociado con menor activación lógicas continúa siendo una entidad
98 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007

9. Enfermedad cerebro-vascular y depresión
subdiagnosticada, y es importante 10. Gainotty G, Azzoni A, Marra C. Fre-
cambiar el enfoque y entender la quency, phenomenology and anato-
mical-clinical correlates of major post-
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Recibido para evaluación: 26 de febrero de 2007
Aceptado para publicación: 3 de mayo de 2007
Correspondencia
Jorge Augusto Franco López
Facultad de Medicina
Universidad Autónoma de Colombia
Calle 48 No. 39-234
Bucaramanga, Colombia
jorge@mipsiquiatra.com
100 S Rev. Colomb. Psiquiat., vol. XXXVI, Suplemento No. 1 / 2007