Este documento discute los trastornos de conducta comunes en personas mayores con demencia, como la agitación, y cómo manejarlos. Explica que estos trastornos afectan a más del 50% de los pacientes con demencia y son difíciles de tratar. Revisa las posibles causas fisiopatológicas y cómo evaluar al paciente para descartar causas médicas subyacentes. También proporciona recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico con antipsicóticos, antidepresivos y estabilizadores del á

1. UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
Agitación
Geriatría
Jessica Valenzuela Jiménez
29/02/2012
Traducido por: Jessica Valenzuela Jiménez

2. Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
¿Cómo manejar los trastornos de conducta en el paciente de edad
avanzada con demencia?
L os trastornos
comportamiento
comunes entre las personas
del
son
ocurriendo en más del 50% de
los pacientes de la población
y del 70 al 90% de los
incluyen actividades sin
propósito, resistencia al
cuidado y autolesión. En
con demencia y pueden ser pacientes en asilos de general, la agitación que se
difíciles de manejar ancianos, con enfermedad de produce en respuesta a la
clínicamente. Los delirios y Alzheimer (EA). El atención (vestirse, bañarse)
alucinaciones, comportamiento y buen causa el mayor sufrimiento
la agresión manejo farmacológico, puede para los pacientes y sus
y combatividad, los mejorar la calidad de vida cuidadores.
trastornos del sueño, para el paciente y el cuidador
ansiedad y la depresión, y puede retrasar el traslado Fisiopatología
(características de la del anciano al asilo. La fisiopatología de
agitación), se encuentran trastornos de la conducta en
entre los problemas más la demencia es poco
comunes que afectan a las conocida. La inquietud puede
personas con demencia. La estar asociada con
agitación se puede precipitar anormalidades en el cuerpo
por problemas médicos no estriado, la corteza y el
diagnosticados, interacciones tálamo, y en parte mediada
medicamentosas, factores por el ácido gamma-amino-
ambientales o sociales Aunque los trastornos de
butírico (GABA). Los
(experiencias desagradables, conducta pueden empeorar pacientes con demencia y
sobre-estimulación, la con la progresión de la agitación pueden tener
atención no deseada), la falta enfermedad, los síntomas
niveles de serotonina
de sueño, pueden no estar presentes en inferiores a los normales, con
delirio y la depresión. Una todos los exámenes. incremento de los receptores
gestión eficaz requiere la Éste artículo discute los
sensitivos post-sinápticos.
evaluación de la conducta y tejidos relacionados con el
del tratamiento diagnóstico y manejo de los
farmacológico con trastornos de la conducta de
antipsicóticos la demencia. Una segunda
(neurolépticos), tabla de trastornos del
antidepresivos comportamiento, comunes y
y estabilizadores del ánimo. factores desencadenantes; y
una tercera tabla que resume,
las recomendaciones de
dosificación para el
tratamiento farmacológico.
Trastornos comunes. Estudios con neuroimágenes
Los trastornos de funcionales sugieren que la
conducta pueden tomar patología de lóbulo frontal y
Los trastornos del muchas formas (tabla 1) y con temporal se asocia con
comportamiento son frecuencia se conocen agitación y psicosis. Además,
comunes en personas colectivamente como la psicosis se ha asociado con
mayores con demencia, agitación. Algunos ejemplos incrementos significativos de
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la cantidad de placas agitación, éste problema enfermedad medica o abuso
amiloideasy una mayor puede ser abordado mediante de sustancias o caídas.
cantidad de ovillos la emisión de ordenes
neurofibrilares en la corteza permanentes para la terapia Revisar todos los
frontal. analgésica. medicamentos y estar alertas
de posibles interacciones
fármaco-fármaco, sobretodo
en pacientes que
recientemente inician un
nuevo agente. Los estudios
de laboratorio deben incluir
electrolitos, pruebas de
función hepática y renal
(incluyendo BUN y
creatinina), y una biometría
Diagnóstico hemática completa para
Lo primero es descartar descartar una infección o
una causa física. La agitación Pacientes con una anemia. Una relación BUN
puede ser precipitada por una exacerbación de insuficiencia 12:1 sugiere la posibilidad de
medicación (reacciones cardiaca congestiva o hidratación pobre.
adversas a medicamentos o enfermedad pulmonar
interacciones obstructiva crónica pueden Evaluación de la
medicamentosas) o la sentirse incomodos, conducta.
intoxicación o abstinencia de hipoxemicos o confundidos;
Después de que la causa
sustancias. Delirium, síntomas que, pueden
física de agitación ha sido
síndromes de dolor, resultar en agitación. descartada, evaluar el
infección, distensión de la alcance, la intensidad y la
vejiga, y la incontinencia fecal Los pacientes con demencia
frecuencia de los síntomas de
pueden causar agitación, pueden no pedir o
preocuparse por los liquidos y la agitación e identificar los
exacerbar, o conducir a la valores precipitantes de ésta
demencia relacionada con la deshidratarse, lo cual puede
(por ejemplo, bañarse,
agitación. llevar al delirium.
vestirse, la presencia no
Cambios en la función renal o deseada de ciertos
Dado que los pacientes con
hepática pueden alterar el individuos). Los factores
demencia a menudo tienen
metabolismo de los fármacos ambientales y sociales (Tabla
problemas para expresarse
resultando en toxicidad. 2) pueden desencadenar
verbalmente, algunas
perturbaciones en el
condiciones médicas
comunes como el dolor no se Evaluación del comportamiento y también
diagnostican: paciente. deben ser considerados.
Los pacientes con demencia En el caso de un inicio También es
moderada que han sido agudo de agitación hay que importante
sometidos a cirugía pueden procurar una buena historia determinar:
tener dolor pero ser incapaces clínica obteniendo La duración, la frecuencia y la
de verbalizar su necesidad de información fiable por parte severidad de los síntomas.
terapia analgésica. Su dolor del cuidador u alguna otra
puede ser expresado como persona de confianza. Se Elpatrón de la perturbación
debe procurar el bienestar (por ejemplo, la hora del día
físico del paciente, y éste en que ocurre el episodio)
debe ser evaluado para
diferenciar signos y síntomas Y qué actividades y
que presente de alguna cuidadores suelen precipitar
éstos episodios de agitación.
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La obtención de ésta los delirios y el 14% de las ocurrió hace muchos años; o
información será útil para el alucinaciones. puede ver una persona en la
monitoreo del estado del televisióny pensar que es un
paciente y para evaluar las Los delirios paranoicos son el amigo familiar, o que la
intervenciones. Los tipo más común y persona está realmente en la
cuidadores pueden ayudar, representan habitación.
llevando un diario de aproximadamente el 40 % de
cuidados que documente la todas las ilusiones. Los Alteración de la
información que aparece pacientes con demencia actividad
anteriormente. Para una paranoide pueden sospechar
Las alteraciones de la
completa gestión del de un conyugue o cuidador o
actividad se caracterizan por
paciente se recomienda creer que un desconocido
tareas carentes de propósito,
consultar el Mc-Graw-Hill ocultó o robó sus
tales como empacar ropa o
Healthcare consenso de pertenencias personales.
artículos del hogar sin razón,
expertos directrices para el doblar y desdoblar la ropa,
tratamiento de la agitación eliminación de elementos de
en las personas mayores, que los cajones; con ritmo
se puede descargar de errante. Estos síntomas
www.psychguides.com. empeoran con la severidad de
la demencia.
Síntomas del
espectro de la Agresión.
conducta. El comportamiento
Aproximadamente el 25% de agresivo es común en los
Como se ha señalado, las
los pacientes con delirios pacientes con demencia y
alteraciones del
sospecha de su domicilio (por ocurre en aproximadamente
comportamiento están
ejemplo creen que están en el 25% de los casos
caracterizadas por un
una residencia que no es la moderado-severos de
espectro inicial de cambios
suya). También es común que enfermedad de Alzheimer. La
impredecibles de humor y
conducta. Tal conducta
puede manifestarse como
perturbaciones, actos físicos
peligrosos, síntomas
psicológicos y psicóticos.
Algunos síntomas y
comportamientos comunes
son los delirios, perturbación
de la actividad, la agresión,
los problemas del sueño y la
ansiedad.
los pacientes crean que un agresión se caracteriza por
familiar fallecido está vivo o
Los síntomas que piensen que siguen
resistencia al cuidado, los
psicóticos. desempeñándose como
arrebatos verbales y físicos de
combatividad. La agresión
empleados cuando no es así. puede ser causada por la
Delirios y alucinaciones Los delirios y alucinaciones
ocurren en estados de frustración resultante de la
deben ser diferenciados de la pérdida de la capacidad para
demencia moderada. La perdida de la memoria y de la
prevalencia de los síntomas realizar ciertas tareas o
perdida de la percepción. Por participar en algunas
psicóticos en pacientes con ejemplo, un paciente puede
demencia moderada es de actividades, o de a
referir que una conversación incapacidad para entender el
aproximadamente el 19% de o evento acaba de suceder, propósito de una actividad.
pero que de hecho éste Así un paciente se puede
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molestar al pedirle bañarse o diferenciada de la apatía. Los Una rutina predecible puede
cambiarse de ropa. La pacientes con demencia con ayudar a minimizar el riesgo
frustración del cuidador frecuencia tienen poco de episodios
también puede alimentar la interesen las actividades y comportamentales. Una
agresión del paciente. esto puede ser opción es un centro de día de
malinterpretado como atención especializada en la
Trastornos del sueño. depresión. demencia. Estos centros
El sueño fragmentado y ofrecen actividades
despertares frecuentes son Tristeza, llanto, estructuradas y de
comunes en los pacientes con pensamientos suicidas, de socialización, que permiten
demencia. La siesta diurna falta de valor y melancolía una salida segura para los
también es común. Durante son signos distinguidos de la pacientes y un respiro para
la noche los trastornos del depresión. La ansiedad los cuidadores. Los pacientes
sueño, especialmente también es común y puede o los cuidadores pueden
asociados a deambulación y manifestarse como ponerse en contacto con
agitación, pueden causar gran preocupación por el Asociaciones de Alzheimer
estrés para los cuidadores. acercamiento de próximos locales, las iglesias o asilos de
Este comportamiento puede compromisos ya sean reales o ancianos para obtener
conducir a la colocación en imaginarios. Tales información acerca de los
hogares de ancianos. preocupaciones son comunes programas de atención diurna
en la demencia leve para personas con demencia.
(aproximadamente el 40% de
los casos), pero también son El ABC…
vistos en la demencia La mnemotecnia “ABC”
moderada. El miedo a estar es un recordatorio para la
solo y una mayor evaluación del paciente y se
dependencia al médico refiere a los antecedentes a la
también aumentará a medida conducta perturbadora, la
que la demencia progresa. naturaleza de la conducta
(Behavior) y las
La intervención no consecuencias de la
farmacológica. conducta. Una vez que el ABC
ha sido claramente definido,
Los ensayos clínicos han por ejemplo utilizando la
demostrado que las información proveniente de
intervenciones un cuidador diario; es posible
comportamentales pueden intervenir para eludir el
Trastornos afectivos y reducir la carga del cuidador y comportamiento.
de ansiedad. demorar la
La depresión mayor institucionalización del Garantizar la
ocurre con mayor frecuencia paciente. Algunas seguridad
en las primeras etapas de la intervenciones en el En cualquier etapa de la
demencia. Clínicamente la comportamiento, podrían demencia, cuartos de baño,
depresión debe ser ayudar a abordar algunos de barandilla de mano,
los agitados sombrero de ducha y asientos
comportamientos de la de baño, pueden ayudar a
demencia. disminuir el potencial de
conflicto en el baño. Los
Panificación de la pacientes que pasan un
actividad. tiempo significativo en cama
Las actividades durante deben estar en continuo
el día incluyen el ejercicio, la reposicionamiento para
socialización y la recreación. minimizar el riesgo de
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ulceración, que puede La autonomía y morbilidad. Tenga en cuenta
precipitar o exacerbar la libertad. que así como anti-arrítmicos
agitación. Aunque difícil de pueden causar arritmias,
Las restricciones pueden
mantener, los horarios de medicamentos antiagitacion
causar o exacerbar la
baño y de ir al baño también pueden empeorar los
agitación, confucion y la
son clave para una gestión síntomas de
angustia; y son necesarias
eficaz del paciente. comportamiento. Para todos
solo en raras ocasiones. Una
los agentes, hay que empezar
alternativa es darle al
Medio ambiente. paciente, acceso a un lugar
con una dosis baja y el uso de
Asegurarse de que el dosis graduales e
supervisado en el que tenga
incrementales, siempre
supervisando efectos
secundarios. La tabla 3
resume las recomendaciones
de dosis para la gestión de
perturbaciones del
comportamiento en
pacientes con demencia. En
general, los intentos de
reducir y, finalmente, dejar de
medicamentar, debe hacerse
después de
aproximadamente 2 a 3
meses, y si esto no funciona,
de forma intermitente a partir
de entonces.
En uno de los mas
recientes ensayos
aleatorizados, contorlados
con placebos de pruebas de
manejo farmacológico de la
entorno del paciente es agitación, los resultados no
libertad de movimiento (por mostraron diferencias
familiar y reconfortante ejemplo para caminar), donde
puede ayudar a reducir la significativas entre los efectos
pueda realizarse de forma producidos por haloperidol
confusión o ansiedad que segura.
precipitan los episodios de (Haldol), trazodona HCL
(Desyrel), y manejo de la
comportamiento. Los relojes La intervención conducta con terapia en 149
y calendarios ayudan a los
pacientes a estar orientados
terapéutica pacientes ambulatorios
en el tiempo. Los pacientes La intervención (media de edad 75). El grupo
con limitaciones físicas o farmacológica se indica sólo de medicamentos mostró una
sensoriales deberían disponer si el trastorno de la conducta mayor tasa de eventos
de dispositivos de asistencia evita la funcionalidad del adversos (bradicinesia y
tales como gafas y paciente, provoca angustia o marcha de Parkinson) que el
dentaduras postizas. En los peligro. En general si los grupo de terapia conductual y
hospitales y asilos de síntomas no son severos las el grupo placebo, pero
ancianos, las salas deberán intervenciones ninguna otra diferencia
estar equipadas con artículos comportamentales deben ser significativas fueron vistas en
familiares. tratadas primero con el fin de los eventos adversos. Estos
evitar la introducción de resultados ponen de relieve la
medicamentos que pueden naturaleza fluctuante de la
causar un aumento en la agitación y la necesidad de
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ensayos a mayor escala, que también puede inducir tolerabilidad y seguridad de
respondan más eficazmente sedación moderada y por lo divalproex sódico (Depakote)
preguntas sobre el manejo tanto se puede utilizar para mostró que de 375 a 1.375 mg
farmacológico de los ayudar a controlar trastornos / día puede mejorar los
síntomas específicos de del sueño. síntomas de agitación
agitación. asociados con demencia. Los
efectos secundarios más
Los medicamentos frecuentes con Divalproex
antipsicóticos. sódico fueron sedación y
Algunas grandespruebas trastornos gastrointestinales.
clínicas controladas con Para Carbamazepina y el
placebo, examinan el papel ácido valproico, los niveles
de los antipsicóticos en el séricos, CBC y
manejo de EA-psicosis y funcionamiento hepático
conductas disruptivas; deben ser monitoreadas. La
demostraron la efectividad de pancreatitis inducida por
haloperidol, risperidona fármacos también es una
(Risperdal) y olanzapina posibilidad.
Los pacientes cuya
(Zyprexa). Kratz y otros
demostraron la eficacia de la
depresión complica su Hospitalización.
demencia pueden ser
risperidona en el manejo de la tratados con antidepresivos.
agresión y psicosis. El Todos los antidepresivos son
haloperidol se asocia con una eficazmente similares, pero
mayor tasa de síntomas los selectores del inhibidor
extrapiramidales que la del receptor de la serotonina
risperidona.En general los pueden ser tolerados mejor
antipsicóticos son que los tricíclicos.
considerados de primera línea
debido al perfil de efectos que Estabilizadores del
presentan. Las
preocupaciones mas
ánimo.
comunes concernientes a los La carbamazepina
antipsicóticos incluyen (Tegretol, Epitol), e ácido
síntomas parkinsonianos, valpróico (Depakote,
ortostática, hipotensión, Depakene), y la gabapentina
sedación y discinecia tardía, (Neurontin) se ha evaluado La hospitalización para la
trastornos potencialmente para el tratamiento de la agitación debe ser
agitación. La mayor parte de
irreversibles del movimiento. considerada si:
la literatura consiste en
El problema de conducta es
Antidepresivos resultados de los ensayos de
tan severo que la seguridad
etiqueta abierta, revisiones
La Trazodona es un del paciente o el cuidador se
retrospectivas de cuadrosy
antidepresivo heterocíclico, ve comprometido.
los informes de casos. En un
inhibidor del receptor de la ensayo controlado con
serotonina. Los informes de Ningún informante confiable
placebo que incluyó a 225 está disponible para observar
casos y estudios de etiqueta
pacientes, e informar sobre el proceso
abierta apoyan su uso para el cabamazepina300mg/día
manejo de perturbaciones de del paciente.
(dosis media), se registró
la conducta en personas con
disminución de la agresión y Los efectos secundarios de
EA. En un pequeño estudio se
produjo una mejoría global los medicamentos impiden el
encontró que la trazodona y significativa. Un ensayo ajuste de la dosis de manera
haloperidol son equivalentes controlado con placebo para ambulatoria. La remisión a un
en eficacia. La Trazodona
evaluar la eficacia, especialista (usualmente un
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psiquiatra geriátrico), se descartar factores físicos e sólo después de una
recomienda si al paciente le identificar la causa mas cuidadosa observación del
fallan dos o mas pruebas de probable de una paciente y el examen de los
medicación o si el médico de perturbación, los médicos posibles efectos adversos de
atención primaria no se siente deben crear un plan de algunos tipos de fármacos.
cómodo manejando los manejo que incorpora Los tipos de fármacos
efectos secundarios de los estrategias conductuales y comúnmente utilizados en el
medicamentos. farmacoterapia. Animar a los manejo de los trastornos de
cuidadores y a los pacientes a conducta relacionados con la
Conclusión. mantener la rutina diaria y demencia incluyen:
Los trastornos del minimizar la exposición a los antipsicóticos, antidepresivos
comportamiento son desencadenantes conocidos, y estabilizadores del ánimo.G
comunes entre las personas son estrategias importantes
con demencia. Después de de comportamiento. La
farmacoterapia debe iniciarse
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