Depresion

Depresión en AP:
Elección de fármacos según
patología de base

Dra. Vanessa Márquez Sánchez. CS Nerja.
Dra. Bárbara Malagón Solana. CS Torre del Mar.
R3 MFyC

Vélez-Málaga, 22 de Febrero 2013

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Definición
• La depresión mayor (DM) es un síndrome o agrupación de síntomas en el
que predominan:
▫ síntomas afectivos (tristeza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensación
subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida)
▫ también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo o incluso
somático

…..por lo que podría hablarse de una afectación global de la vida psíquica, haciendo
especial énfasis en la esfera afectiva….

• La base para distinguir estos cambios patológicos de cambios ordinarios
viene dada por la persistencia de la clínica, su gravedad, la presencia de
otros síntomas y el grado de deterioro funcional y social que lo acompaña.

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• Los síntomas depresivos son susceptibles de
valoración y ordenamiento según criterios
diagnósticos operativos, y los más
utilizados, tanto en la clínica como en los
estudios de investigación, son las clasificaciones
ICD-10 y DSM-IV.

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Epidemiología

• Según la OMS, la depresión afecta en el mundo a unos
121 millones de personas, de los que menos del 25%
tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que 1
de cada 5 personas llegará a desarrollar un cuadro
depresivo en su vida, aumentando este número si
concurren otros factores como enfermedades médicas
o situaciones de estrés.

• Es previsible que en el año 2020, la depresión pase a
convertirse en la segunda causa más común de
discapacidad, después de las enfermedades
cardiovasculares

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• En el European Study of the Epidemiology of Mental
Disorders (ESEMED 2004),sobre una muestra de 5.473
individuos españoles, la prevalencia-vida fue del 20% y
la prevalencia-año del 8,4%.

• Los problemas de salud mental afectan más a las
mujeres que a los varones tanto en España como en el
resto de los países.

• Se ha sugerido que el gradiente socio-económico de
salud y las desigualdades económicas entre mujeres y
hombres contribuyen a que las mujeres tengan peores
resultado en salud mental , sobre todo asociándose a
depresión.

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• Un estudio epidemiológico realizado en España
sobre una muestra representativa de la
población observó una prevalencia-vida del
10,5% y una prevalencia-año del 3,9% (Haro
JM, 2006).

• La edad de máxima de incidencia está entre los
18-44 años (Regier DA, 1988). Las recurrencias
son muy frecuentes.

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• La depresión es muy frecuente entre la
población consultante de AP ( Aragonés et
al, 2004 ; Bellón et al, 2008 )

• Estudio Predict-D España se encontró 14% de
los pacientes atendidos en AP ( 18-75 años)
presentaban depresión mayor, según criterios
DSM-IV ( Bellón et al, 2008 )

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Carga de la enfermedad

• Debido a su alta prevalencia, a los costes del
tratamiento, su papel como el factor de riesgo
más importante de suicidio y su impacto en la
productividad laboral, la depresión supone una
carga importante no sólo para el sistema
sanitario sino para la sociedad en general.

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• Los impactos económicos se expresan en:

▫ la disminución de los ingresos personales
▫ la habilidad de la persona enferma (y
frecuentemente de sus cuidadores) para trabajar.
▫ la productividad en el ámbito del trabajo, en la
contribución a la economía nacional así como en
el aumento en la utilización de los servicios de
atención y apoyo.

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Farmacoeconomía
• Según el Ministerio de Sanidad y Consumo, en el
año 2005 el gasto en antidepresivos fue superior a
los 600 millones de €, 6 veces más que en 1994.

• Los ISRS representaron, en número de envases, el
69,5% frente a un 30,5% de otros antidepresivos.

• La variación de los ISRS respecto a 2004 fue de un
+1,07% en número de envases y de un -0,36% en
costes, frente a un crecimiento en el uso de otros
antidepresivos (la mayoría moléculas nuevas) de un
11,39% en número de envases y un 6,33 en coste.

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Debido a:
• su alta prevalencia
• coste que origina su tratamiento
• papel como uno de los principales factores de riesgo
de suicidio (unas 58.000 personas se suicidan cada
año en la Unión Europea, cifra que supera la de
muertes anuales por accidentes de
tráfico, homicidios o VIH/SIDA)
• su impacto en la productividad de las personas

La depresión juega un enorme papel económico no
sólo en el sistema sanitario sino también en la
sociedad.

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Relación entre enfermedad física crónica
y depresión
• Al menos 2/3 de las personas deprimidas que acuden a AP
presentan síntomas físicos más que psicológicos (Kisely et
al, 1995 )

• Muchos de los paciente con una enfermedad física crónica
llegan a estar deprimidos en el transcurso de su enfermedad
( NHS CRD 1993; Anderson et al, 2000 ) y cuando una
enfermedad crónica física es detectada o se sabe presente, la
atención puede centrarse en esta enfermedad y la depresión
puede ser ignorada ( Ustun & Sartorius 1995; Tiemens et al
1999; Thompsom et al,2000)

• En España, 1 de cada 3 pacientes depresivos en
AP, presentan síntomas físicos de gravedad moderada o
extrema (Aragonés, Piñol &Labad, 2007 ).

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• Aumento de la depresión asociada a
enfermedades físicas tales como dolor
crónico, DM, cáncer, Parkinson y ECV (
Moussavi el al , 2007 ).

• Estudio para la OMS sobre 245.400 pacientes
de 60 países; los que tenían 2 ó más
enfermedades físicas presentaron una
prevalencia de depresión del 23%; los
controles, 3,2%.

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• También, los pacientes que tienen depresión y
trastornos de ansiedad en comorbilidad, tienen
mayor probabilidad de presentar enfermedades
fiscas crónicas ( Scott et al, 2007 )

• Dificultad en el diagnóstico muy importante:
cuando se diagnostica/está presente una
enfermedad física crónica, se suele focalizar la
atención en la misma pasando por alto el
trastorno depresivo ( Ustun&Sartorius 1995;
Tiemens et al, 1999; Tompsom et al, 2000 ).

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Enfermedades físicas que causan
depresión
• HTA, Asma, Artritis y Reumatismo, dolor de
espalda, DM, Cardiopatía Isquémica, Bronquitis
Crónica, cáncer, VIH, ACV.
• Mecanismos de producción de depresión en
enfermedad crónica:
▫ Número de experiencias dolorosas es directamente
proporcional a la prevalencia de la depresión
▫ Mayor riesgo de producir discapacidad
▫ Cambios físicos y cambios en la carga alostática

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Depresión como causa de enfermedad
física
• Infarto miocardio-enfermedades coronarias, ACV, cáncer
colorrectal, dolor de espalda, síndrome del intestino
irritable, esclerosis múltiple, DM, Síndrome de
Cushing, Insuficiencia suprarrenal; Alteraciones de la función
tiroidea; Déficit de vit B12 o folato; Parkinson; Trastornos del
sueño; Demencias.

• Durante el embarazo: retraso en el desarrollo y mortalidad
infantil

• Mecanismos de producción: aumento de citoquinas pro-
inflamatorias y de la actividad de la corteza suprarrenal; cambios
en el sistema inmunitario

• Disminución de la supervivencia

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• En Proceso Asistencial Integrado de Atención a Pacientes
Pluripatológicos. 2ª Edición. 2007. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía.

• En Atención Primaria hasta el 40 % de los pacientes
pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas, el
94% están polimedicados, el 34% presentan un Barthel menor de
60, el 37% tiene deterioro cognitivo, más del 60% precisan
cuidador y el 40% de éstos tienen signos de
sobrecarga, relacionándose la mayoría de estas variables con la
insuficiencia sociofamiliar, por lo que se sigue propugnando una
valoración integral que incluya las áreas
clínica, funcional, psicoafectiva y sociofamiliar.

• Pacientes mayores de 65 años con más de 5 fármacos (CCSS Torre
del Mar, Vélez-Norte, Torrox ): 6443 ( datos a 1 de febrero de 2012 )

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Límite de entrada:
• Pacientes que sufren enfermedades crónicas incluidas
en dos o más de las siguientes categorías clínicas:
• Categoría A:
▫ 1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad
clínica haya estado en grado II de la NYHA1
▫ 2. Cardiopatía isquémica.
• Categoría B:
▫ 1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
▫ 2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de
creatinina (>1,4 mg/dl en hombres o >1,3 mg/dl en
mujeres) o proteinuria2 mantenidas durante 3 meses.

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• Categoría C:
▫ 1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con
disnea grado 2 de la MRC3, o FEV1<65%, o SaO2 < 90%.
• Categoría D:
▫ 1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
▫ 2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular4 o hipertensión portal5.
• Categoría E:
▫ 1. Ataque cerebrovascular.
▫ 2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para
las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
▫ 3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado
(Pfeiffer con 5 ó más errores).
• Categoría F:
▫ 1. Arteriopatía periférica sintomática.
▫ 2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.
• Categoría G:
▫ 1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de
tratamiento curativo que presente Hb<10mg/dl en dos determinaciones separadas más de
tres meses.
▫ 2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención
curativa.

• Categoría H:
▫ 1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las
actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).

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Fármacos que pueden causar depresión

• Anti-HTA de acción central ( metildopa )
• BB liposolubles ( propanolol)
• BZD y otros fármacos depresores del SNC
• Analgésicos opioides
• Mefloquina
• ACH: implantes PG
• IL-2
• Agonistas de la Hormona liberadora de Gonadotropina
• Corticoides
• Interferón
• Terapia Hormonal
• Isotretinoina

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CLASIFICACION DE ANTIDEPRESIVOS SEGÚN MECANISMO DE ACCION
Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas NA/DA/5HT
ADT:
Amitriptilina, clorimipramina, nortriptilina, imipramina
trimipramina, doxepina, desipramina.
- Otros:
maprotilina, amoxapina, dosulepina, mianserina, trazadona, bupropión(
NA y DA)
Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina ISRS
Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina

Inhidores selectivos de recaptación de serotonina y NA
Duloxetina, milnacipram, venlafaxina
Noradrenérgicos y serotoninérgicos espeficicos(NaSSa)
Mirtazapina
Inhibidores de la recaptacion de NA
Reboxetina
Inhibidores selectivos y reversibles de la MAO (RIMA)
Moclobemida
Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO
Tranilcipromina

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Principales AD comercializados en
España
Clasificación Dosis diaria Frecuencia Particularidades
Principio

Amitriptilina ADT 50-200 mg Dos o tres veces/día

Clomipramina ADT 100-150 mg Varias veces/día Más abandonos por
Imipramina ADT 50-200 mg Varias veces/día efectos
adversos que los ISRS.
75-100 mg. Hasta 150
Nortriptilina ADT Varias veces/día
mg en hospitalizados

Visión borrosa y
Maprotilina Relación con ADT 25-150 mg Una o varias veces/día
somnolencia.

150-400 mg y hasta Más sedación,
Trazodona Relación con ADT 600 mg en Varias veces/día hipotensión postural
hospitalizados y nauseas.

Más somnolencia que
otros ADT. Útil en
Mianserina Relación con ADT 30-200 mg Una o varias veces/día
tratamientos
combinados.

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IMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
SOBRE ENFERMEDADES MÉDICAS CONCOMITANTES
(PCAI. Guía de recomendaciones clínicas. Depresión. Gobierno de Asturias.
Pg de 70-71 ).

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Más recomendaciones…..

• NARCOLEPSIA : ADT E IMAO
• ENURESIS NOCTURNA : IMIPRAMIDA
• TDHA : IMIPRAMIDA
• DOLOR CRÓNICO: ADT
• CEFALEA TENSIONAL: AMITRIPTILINA
• FIBROMIALGIA REUMÁTICA: AMITRIPTILINA
• ACV: ISRS (SERTRALINA O CITALOPRAM)
• ULCUS GÁSTRICO O COLON IRRITABLE: AMITRIPTILINA

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Interacciones de los ISRS
Fluvoxamina
Paroxetina mayor propensión a interacciones(Nice 2010)
Fluoxetina
• Aspirina y AINE: aumentan riesgo de sangrado, sobre
todo en mayores. Prescribir protección gástrica
• Warfarina: aumenta riesgo de sangrado
• Fármacos serotoninérgicos ( tramadol, triptanes ) o
dompaminérgicos (selegilina):
Riesgo de SD serotoninergico; alteraciones
neuromusculares hasta en un 50%;
somnolencia, coma, convulsiones, hipertermia, rabdo
miolisis, insuficiencia renal, coagulopatías.

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• Hierba de San Juan: aumento de efectos
serotoninérgicos.
• Antiepilépticos: antagonizan efecto
anticonvulsivante
• Moclobemida: sindrome serotoninérgico. No dar
conjuntamente y precisa período de lavado.

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Interacciones de los ADT

• Antihistamínicos y antipsicóticos: mayores
efectos antimuscarínicos (
xerostomía, estreñimiento, visión borrosa )
• Antiarrítmicos: arritmias ventriculares
• Serotoninérgicos y dopaminérgicos: aumenta
riesgo de sindrome serotoninérgico
• Moclobemida: período de lavado
• Warfarina: aumenta o reduce efecto
anticoagulante

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Interacciones de la Mirtazapina

• Alcohol: efecto sedante
• Warfarina: mayor efecto anticoagulante

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Interacciones de la Reboxetina
• ATB macrólidos, antifúngicos
imidazólicos, fluvoxamina: aumenta efectos
adversos de reboxetina
• Moclobemida: no prescribir juntos; precisa
período de lavado

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Interacciones de la Moclobemida
• Alimentos: ricos en tiramina ( aumenta TA)
• Dopaminérgicos ( selegilina, levodopa ):
aumenta efectos secundarios
• Otros antidepresivos: precisa período de lavado
• Productos para el resfriado con
dextrometorfano, efedrina, pseudoefedrina, fenil
propanolamina: aumento de TA

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Interacciones de la Venlafaxina
• Aspirina y AINE: aumentan riesgo de sangrado;
precisa protección gástrica.
• Warfarina: aumenta efecto anticoagulante

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Interacciones de la Duloxetina
• Tramadol y otros ATD ( incluso Hierba de San
Juan ): evitar por aumento de síndrome
serotoninérgico.
• Ciprofloxacino: inhibe el metabolismo de la
duloxetina
• Aspirina, AINE: precisa gastroprotección
• Warfarina: potencia efecto anticoagulante

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Efectos 2º de ADT
• Efectos cardiovasculares:

▫ Taquicardia
▫ Efecto tóxico adicional en la conducción cardíaca en casos en que se combinan
ADT con otros antiarrítmicos de clase I.
▫ Arritmias en algunos pacientes con disfunción subclínica del nodo sinusal,
▫ Alteraciones sintomáticas en la conducción e hipotensión ortostática
sintomática en pacientes con defectos previos en la conducción pero
asintomáticos.
▫ TV en pacientes con prolongación del intervalo QT
▫ BAV
▫ Efecto perjudicial en la fracción de eyección .

Debería realizarse un ECG y medición de T.A. antes de prescribir un ADT
para un paciente con depresión con un riesgo significativo de enfermedad
cardiovascular.

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Efectos anticolinérgicos:
• Xerostomía, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia, trastornos sexuales, visión
borrosa.
• Los antidepresivos con efectos anticolinérgicos secundarios deben evitarse en pacientes
con deterioro cognitivo, glaucoma de ángulo cerrado o hipertrofia prostática.
• Estos antidepresivos pueden desencadenar delirium anticolinérgico, en pacientes de edad
avanzada o con patologías médicas.
• Sedación
• Aumento de peso
Efectos neurológicos:
• Mioclonías, estados confusionales, convulsiones, efectos secundarios extrapiramidales y
discinesía tardía.
Interacciones farmacológicas: Si se administran en asociación con
IMAO, noradrenalina o adrenalina, pueden producirse interacciones peligrosas, como las
crisis hipertensivas.
• Los fármacos inductores de enzimas microsomales hepáticas (carbamacepina o
barbitúricos) pueden reducir los niveles plasmáticos de antidepresivos tricíclicos.
• Los antipsicóticos o los ISRS pueden reducir el metabolismo y aclaración de los ADT y
aumentar los niveles de éstos.

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Contraindicaciones para el uso de ADT:

• Riesgo elevado de suicidio mediante sobredosis de ADT
• Enfermedad coronaria, arritmia cardiaca severa o problemas cardíacos
similares. En pacientes mayores de 40-45 años, debería realizarse ECG
previamente al inicio de tratamiento con ADT.
• Glaucoma o prostatismo.
• Pacientes con riesgo de hipotensión postural.
• Cuando el paciente necesita conducir o manejar maquinaria
ADT pudieran deteriorar su rendimiento.
• Incapacidad para evitar consumir alcohol u otras drogas.
• Cuando el paciente no tolera los efectos secundarios

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Efectos 2º de ISRS
• GI: náuseas, vómitos y diarreas. Son efecto s dosis dependientes y más intensos
al inicio del tratamiento.
• Insomnio e inquietud
• Disfunción sexual : disminución de libido, anorgasmia, problemas de erección o
eyaculación. Se puede reducir la dosis, retirar el antidepresivo o sustituirlo por
otro antidepresivo como el bupropion.
• Efectos neurológicos: cefaleas migrañosas y tensionales, suelen ser efectos
transitorios y en la fase inicial del tratamiento.
• Reacciones extrapiramidales, más frecuentes en ancianos, sobre todo con
enfermedad de Parkinson.
• Efectos sobre el peso: L a f luoxetina provoca una reducción inicial del
peso.
• Síndrome serotoninérgico: sudoración, hipertermia, dolor
abdominal, diarrea, rubefacción, letargia, temblor, mioclonías, rabdomiolisis, insufici
encia renal, paro cardiovascular y posiblemente fallecimiento.
Puede producirse en pacientes tratados sólo con ISRS, pero es más frecuente en
casos de asociación de dos o más fármacos serotoninérgicos
simultáneamente, como ISRS junto a IMAO.
• Hiponatremia por S I ADH: Se aconseja evaluar niveles de sodio
preferentemente en ancianos y polimedicados. Puede causar síndrome confusional
y requiere retirar el antidepresivo o sustituirlo por otro y de forma simultánea
hacer la reposición iónica

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Consideraciones farmacológicas :
• Puede producirse una interacción letal entre ISRS e IMAO : el síndrome
serotoninérgico.
• Debe realizarse un período de lavado que equivale a 5 veces el tiempo de vida
media del ISRS entre el momento de suspender el ISRS y el inicio de un IMAO;
• Para retirar la fluoxetina, hay que dejar transcurrir 5 semanas antes de
instaurar un IMAO ; en cambio solo se necesita 1 semana para el resto de los
ISRS.
• Al cambiar un IMAO por un ISRS es necesario establecer un tiempo de espera de 2
semanas.
1 semana(5 semanas FLUOXETINA)
ISRS IMAO
2 semanas
• Los ISRS también afectan las enzimas microsomales hepáticas, produciendo
incrementos y descensos en los niveles plasmáticos de otros fármacos.

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Efectos 2º de otros Fcos AD
• Trazodona: sedación ,problemas cardiovasculares (hipotensión
ortostática), arritmias cardíacas, disfunción sexual ( disfunción eréctil,
priapismo).
• Bupropion: cefaleas, temblor, convulsiones (evitar dosis elevadas, pautar
dosis repartidas y evitar en pacientes con riesgo de convulsión).
Síntomas psicóticos. Insomnio. Trastornos gastrointestinales.
• Venlafaxina: Efectos adversos similares a los de los ISRS (náuseas,
vómitos, disfunción sexual), que suelen reducirse tras el uso
continuado.Puede producir incrementos de la PA dependientes de la dosis.
• Mirtazapina: sedación, boca seca y aumento de peso .Algunos casos,
aumento de los niveles plasmáticos de colesterol. Es rara la presentación
de agranulocitosis.
• Reboxetina: boca seca, estreñimiento, sudoración, insomnio, impotencia,
retención urinaria, taquicardia y vértigo

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Efectos 2º de IMAO
• Crisis hipertensivas: cuando un paciente en tratamiento con IMAO ingiere
grandes cantidades de tiramina en la dieta (quesos curados ,embutidos, habas …) o
en medicaciones (sustancias simpaticomiméticas, descongestivos nasales,
anticatarrales).
El cuadro clínico se manifiesta con cefalea intensa, rigidez en el cuello, náuseas,
palpitaciones, sudoración, confusión y puede provocar un ACV y la muerte.
• Sd Serotoninérgico: es frecuente cuando se administran IMAO sin haber dejado
transcurrir el tiempo suficiente después de la administración de otros fármacos
serotoninérgicos. (También puede producirse un síndrome serotoninérgico si se
administra venlafaxina en seguida de haber utilizado un IMAO)
• Efectos cardiovasculares: hipotensión ortostática, edemas periféricos
• Aumento de peso.
• Disfunción sexual : anorgasmia, disminución de libido, problemas de erección y
eyaculación.
• Efectos neurológicos : cefaleas e insomnio en las primeras semana de tratamiento,
sedación, mioclonías, parestesias y, en raras ocasiones, neuropatía periférica.

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Lo que se nos sugiere prescribir….
• %ISRS Antidepresivos 2º generación
73-77%
• % Citalopram, fluoxetina y sertralina ISRS
51-60%

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Bibliografía
• PACI. 12. Guía de Recomendaciones Clínicas. Depresión. Actualización.
Gobierno de Asturias. Consejería de Sanidad. 2008
• Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria. Guía de práctica clínica.
ASA. Consejería de Salud. 2011.
• Salazar M, Peralta C, Pastor F.J. Manual de Psicofarmacología. 2ª edición.
2011. Ed Panamericana.
• Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M. Manual de Urgencias
Psiquiátricas. 2ª edición. 2010. Ed Elsevier.
• Vedia Urgell C, Bonet Monne S, Forcada Vega C, Parallada Esquius N.
Estudio de utilización de psicofármacos en Atención Primaria. Aten
Primaria. 2005; 36(5 ): 239-47.
• PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos. 2ª edición. 2007. Consejería de
Salud. Junta de Andalucía.
• Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquín B, Sánchez
Castellano C, Gallagher P, J-Cruz Jentoft A.Prescripción inapropiada de
medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START.
RevEspGeriatrGerontol [Internet] Mar 2009 [citado 17 Jun 2011];
44(5):273-279:[sobre 7 pantallas] Disponible en: www.elsevier.es/regg

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