1) El documento discute los síntomas residuales o sin resolver en pacientes con depresión que han recibido tratamiento antidepresivo. 2) Estos síntomas residuales se asocian con un peor pronóstico, mayor riesgo de recaídas y deterioro significativo de la funcionalidad del paciente. 3) La remisión completa, definida como la ausencia total de síntomas y el restablecimiento de la funcionalidad, es el objetivo terapéutico ideal ya que se relaciona con una mejor y más rápida recuperación funcional.

1. Síntomas sin resolver y su impacto
en la Funcionalidad del paciente con depresión
Dr. Jose Antonio Fernandez Benitez
Servicio de Psiquiatria
Hospital Quiron Malaga

2. Síntomas sin resolver – Síntomas residuales
• DSM-IV: presencia de ciertos síntomas depresivos; pero
sin que se cumplan criterios diagnósticos para la depresión.
• Frank et al., 1991: El paciente a pesar de experimentar una
mejoría y no cumplir plenamente los criterios sintomáticos
de depresión mayor, sigue presentando algo más que
síntomas mínimos.
• Términos similares:
 Remisión Parcial
 Síntomas subsindrómicos
2

3. HAM-D17
ASINTOMÁTICO ≤ 7
PLENAMENTE SINTOMÁTICO ≥ 15
EPISODIO Plenamente sintomático
≥ 2 semanas
RESPUESTA Reducción sintomática ↓≥ 50 % ; entre 7 y 15
REMISIÓN “No cumple criterios
diagnósticos”
Asintomático ( HAM ≤ 7 )
≥ 2 semanas a 6 meses
RECAÍDA Vuelve a estar sintomático
tras haber logrado remisión.
RECUPERACIÓN Periodo mantenido de
remisión
Asintomático ≥ 6 meses
RECURRENCIA Nuevo episodio tras la
recuperación
Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991 ;52 (Suppl 5): 28-34.

4. 7 - 15 puntos
> 15 puntos
EPISODIO
DEP.
E. ÁNIMO
NORMAL
REMISIÓN ------
RECUPERACIÓN
EPISODIO DEPRESIVO
Tiemp
o Más de 2
semanas
< 7 puntos
RESPUESTA

5. EPISODIO
DEP.
E. ÁNIMO
NORMAL
RESPUESTA
RESPUESTA
(reducir la
puntuación
un 50%

6. Más de 2
semanas
2 semanas
a 6 meses
Mmáse sdees 6
REMISIÓN
RECUPERACIÓ
N
E. ÁNIMO
NORMAL
EPISODIO DEP.
Tiemp
o

7. E. ÁNIMO
NORMAL RECAÍDA RECURRENCIA
EPISODIO
DEP.
Tiemp
o
Más de 2
semanas
2 semanas
a 6 meses
Mmáse sdees 6

8. Síntomas sin resolver - Síntomas residuales:
Alta frecuencia (I)
Remisión
Completa
Otra tercera parte consigue
mejorar sin alcanzar la remisión
Remisión
Parcial =
Persistencia
de síntomas
No
respuesta
y por tanto persistiendo
síntomas
El tratamiento antidepresivo
consigue la Remisión
completa en una tercera
parte de los pacientes
El otro tercio de pacientes No responden
al tratamiento antidepresivo
O’Reardon JP et al. 1998; Fava M et al. 1996; Ramana R et al. 1995; Paykel et al., 1995; Judd et al., 1998
8

9. Síntomas sin resolver - Síntomas residuales:
Alta frecuencia (II)
/ Curso sintomático de la depresión a largo plazo
(12 años de seguimiento, 431 pacientes)
Porcentaje del tiempo en que el paciente está:
En Remisión 41,5%
Sintomático, pero sin que cumpla criterios
diagnósticos de depresión mayor 43,2%
Sintomático con criterios de depresión mayor 15,3%
Kennedy N et al. Current Psychiatry Reports 2005; 7:441–446

10. Síntomas sin resolver – prevalencia
Síntomas sin resolver, tras 12 semanas de tratamiento agudo (citalopram 20-40
mg/día), en pacientes respondedores que no alcanzan la remisión
% pacientes con síntomas (n=428)
QIDS-SR16 = Quick Inventory of Depression Symptomatology -self rating
Respuesta > 50% reducción del QIDS-SR16 Remisión = QIDS-SR16 <6
Puntuación al menos moderada (QIDS-SR
puntuación del dominio /item > 2)
Puntuación al menos leve (QIDS-SR
puntuación del dominio /item > 1)
McClintock SM et al. J Clin Psychopharmacol 2011; 31:180-186
Psicomotor
Energía/Fatigabilidad
Participación
Ideación suicida
Percepción de sí mismo
Concentración
Apetito/Peso
Tristeza
Insomnio
Estudio STAR*D
Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression
10

11. Síntomas sin resolver y Peor pronóstico
• Peor pronóstico de la Depresión:
 Mayores tasas de Recaídas.
 Menores tiempos para las recaídas.
 Episodios más largos, evolución Crónica.
• Mayor uso de recursos de salud, aumento de costes.
• Peor pronóstico de enfermedades médicas asociadas.
• Riesgo de suicidio persiste.
• Compromiso Funcional
Kennedy N et al. Current Psychiatry Reports 2005; 7:441–446 11

12. Síntomas sin resolver y riesgo de Recaída (I)
Pacientes que Recaen (%) (estudio de seguimiento de 2 años)
Pintor L et al. J Affect Disord 2003 ;73(3):237-244
Pacientes
Sin remisión
Pacientes
con Remisión
% de pacientes
15,2%
67,6%
(n = 71) (n = 112)
100
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*P < 0,0001
Los pacientes que
NO alcanzaron la
Remisión total de
sus síntomas
tuvieron 4,5 veces
más riesgo de
Recaída

13. Síntomas sin resolver y riesgo de Recaída (II)
Los pacientes que No alcanzaron la remisión tuvieron 3
veces más riesgo de Recaída
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Meses entre remisión y recaída o finalización del estudio.
1
0-9
0-8
0-7
0-6
0-5
0-4
0-3
0-2
0-1
0
Proporción de pacientes con ( ) y sin ( ) síntomas residuales que recaen después de la remisión.
Proporción de recaídas
Paykel ES. Ramana R. Cooper Z. Hayhurst H. Kerr J. Barocka A. Residual symptoms after partial
remission: an important outcome in depression. Psychological Medicine. 25(6):1171-80, 1995 Nov.

14. Síntomas sin resolver y su impacto en la
Funcionalidad del paciente con depresión
¿Qué entendemos por Funcionalidad?
Capacidad de realizar actividades en el modo en el
que se espera o se requiere
(Endicott J, 2009)
14
Endicott J, Dorries KM. Functional outcomes in MDD: Established and emerging assessment tools. Am J Manag Care 2009; 15: S328-S334

15. Áreas Funcionales alteradas en la depresión
Actividades vida diaria:
trabajo, estudios, tareas del hogar
Relaciones
sociales
Vida familiar,
relación con la familia
Cuidado
de uno mismo
15

16. Síntomas sin resolver y Deterioro persistente y
significativo de la Funcionalidad (I)
*47
* p < 0,001 frente a remisión completa
67
*8
77
†Los pacientes recibieron tratamiento antidepresivo agudo durante los tres meses previos
Romera I, et al. Eur Psychiatry 2010; 25(1):58-65
Remisión completa
% de pacientes con funcionamiento normal
(SOFAS)
Basal† 3 meses 6 meses
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
*31
74
Remisión parcial
Solo el 47% de los
pacientes con
Síntomas residuales
alcanzaron una
Funcionalidad normal
17

17. Síntomas sin resolver y Deterioro persistente y
100
80
60
40
20
0
significativo de la Funcionalidad (II)
*81%
Síntomas
residuales
. -
% pacientes con buena/aceptable funcionalidad
(SAS longitudinal)
42%
44%
Remisión
completa
**81%
86%
94%
Trabajo Marital Parental
*p=0.010 & **p=0.018 Remisión completa vs. síntomas residuales
SAS= Social Adjustment Scale
Kennedy N & Paykel ES. J Affect Disord 2004; 80: 135-144
18

18. Síntomas sin resolver y más días de Baja laboral
* p < 0.001 vs remisión completa
Romera et al. European Psychiatry 2010
Días de baja laboral durante
6 meses de seguimiento
(media de días)
Pacientes en remisión
parcial; con síntomas
residuales; HAMD-17=8-15
(n=72)
Pacientes en remisión completa;
HAMD-17≤7 (n=72)
*63 días
20 días
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
19

19. El Objetivo final del tratamiento
antidepresivo es la Remisión completa.1
La Remisión completa implica una Ausencia
de síntomas y un Restablecimiento de la
Funcionalidad.2
Asintomático
La Remisión es más que la ausencia de psicopatología.
La Remisión es la Presencia de Normalidad1
Remisión
Completa
Recuperación
Funcional
1. Thase ME. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 22:35-6
2. Keller MB, JAMA 2003; 289(23):3152-60
20

20. Perspectivas diferentes ante un Objetivo común
Punto de corte en una
escala de valoración de
la gravedad de los
síntomas
Período de tiempo
asintomático o con
pocos síntomas
Volver a hacer mi
“Vida Normal”
depresivos
21

21. Objetivo terapéutico, perspectiva del paciente
Factores identificados por el PACIENTE como muy importantes para
determinar la REMISIÓN del Episodio Depresivo
% pacientes
(n = 535)
Ausencia de síntomas de depresión 70,6%
Presencia de una salud mental positiva 77,3%
Vuelta a nivel normal de Funcionalidad en el trabajo, el
hogar, el centro educativo, etc. 74,3%
Sentir un control de las emociones 71,9%
Buena funcionalidad 70,3%
Participar y disfrutar de las relaciones con familia/amigos 70,7
Sentirse como siempre, tener una vida “Normal” 75,6%
Zimmerman M et al. Am J Psychiatry 2006; 163:148-150

22. Determinantes de la Recuperación Funcional
• Antecedentes previos de Trayectoria funcional del paciente.
• Nivel de estudios.
• Nivel Socio-económico.
• Efectividad del Tratamiento.
• Menor tiempo hasta la Remisión (que sea lo más Temprana
posible, en menos de 6 semanas).
• Remisión Completa de los síntomas depresivos.
• Mantenimiento de la remisión.
Papakostas G. Am J Manag Care. 2009; 15:S316–21 23

23. Remisión Completa: Factor más fuertemente relacionado
con un Funcionamiento Normal tras 6 meses de seguimiento
Factores asociados con alcanzar una Funcionalidad Normal
0
AD switch= cambio de antidepresivo durante el seguimiento
SOFAS= Social and Occupational Functioning Assessment Scale.
*p < 0,05
*p < 0,05
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Odds Ratio
Remisión Completa vs. parcial
Formación universitaria: Sí vs. no
Hombre vs. mujer
AD switch1: Sí vs. no
Reducción 2 puntos en la
puntuación escala HAMD-17
Edad
(SOFAS ≥80) a los 6 meses
Romera I, et al. European Psychiatry 2010 24

24. Remisión Temprana y más Rápida Recuperación Funcional
Funcionamiento normal
SOFAS ≥80
Remisión temprana
Sin remisión temprana
La remisión temprana
se asoció con una
rápida recuperación
La Remisión Temprana
se asoció con una Rápida
Recuperación Funcional
funcional
Evolución temporal de la puntuación media en la escala SOFAS, en
función de que el paciente presentara o no Remisión Temprana
100
90
80
70
60
50
40
N=191
N=183
N=180 N=174
N=191
N=719
N=725
N=708
N=694
N=669
basal 6 semanas 3 meses 6 meses 12 meses
Remisión Temprana: No presentar criterios de TDM y una puntuación de HAM-D17 ≤ 7 , en el
transcurso de las 6 primeras semanas
Ciudad A, et al. Early Response and Early Remission as Predictors of Good Outcome of a Depressive Episode. J Clin Psychiatry 73:2, February 2012: 185-191.
25

25. Calidad o Grado de la Remisión Completa
y aún mejor Funcionalidad
HAM-D17 Resultados 3 - 7 HAM-D17 Resultados 0 - 2
Los pacientes con un Mayor grado de remisión (HAMD-17= 0 - 2) tienen mejor
Funcionalidad y Calidad de vida vs. pacientes con un HAMD-17= 3 - 7
Zimmerman M, et al. J Ner Ment Dis. 2005; 193 (3): 170-175
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Autovaloración
de la calidad de vida
Mayor alteración
funcional/calidad de vida
Puntuación media
Autovaloración
de la incapacidad
a
a
a p<0.1
26

26. Mantenimiento de la Remisión Total
y Recuperación Funcional
Funcionamiento
normal GAS >70
Funcionalidad Global (GAS) a lo largo del tiempo
*p<0,001
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Línea basal
(n=95)
Remisión:
HAMD ≤ 7
(n=74)
Furukawa TA, Takeuchi H, Hiroe T, Mashiko H, Kamei K, Kitamura T, Takahashi K. Symptomatic recovery and social functioning in major depression.
Acta Psychiatr Scand. 2001 Apr;103(4):257-61.
Puntuación en la GAS
*ANOVA Mediciones repetidas para las puntuaciones en la GAS
Primer mes
en Remisión
(n=53)
2 meses
consecutivos en
Remisión con
HAMD ≤ 7
(n=53)
6 meses
consecutivos en
Remisión
Recuperación
(n=20)
El Mantenimiento de la Remisión se asoció a mejoría
significativa en la Funcionalidad
GAS = Global Assessment Scale
27

27. Mejoría en la Funcionalidad global
Duloxetina vs. ISRS
Mayor mejoría en la Funcionalidad con Duloxetina vs. ISRS
*Pacientes con depresión moderada-severa (PHQ-9 ≥16 y QIDS-SR ≥20)
Duloxetina (mg/día)= 60-120 ; ISRS (mg/día)= Citalopram (20-40), Fluoxetina(20-80 ), Paroxetina(20-50), Sertralina(50-200)
Estudio aleatorizado abierto
PHQ-9: Patient Health Questionnaire nine-item. QIDS-SR: Quick Inventory of Depression Symptomatology Self-Report scale
Martinez JM, Katon W, Greist JH, Kroenke K, Thase ME, Meyers AL, Edwards SE, Marangell LB, Shoemaker
S, Swindle R. Int Clin Psychopharmacol. 2012
Mejoría
Cambio medio en la puntuación total
del cuestionario de
discacacipad de Sheehan
Duloxetina N = 270
ISRS N = 283
0
-5
-10
-15
-20
Se obtuvo una mayor mejoría en la Funcionalidad global (p=0.002), laboral (p=0.013), familiar
(p= 0.015) y social (p= 0.005) en los pacientes tratados con Duloxetina vs. los tratados con ISRS
28

28. No alcanzar la Remisión Completa se asocia a …
29
Peor pronóstico de
patologías
comórbidas1
Peor calidad de vida2
Mayor presencia de
síntomas residuales3
Peor
pronóstico
de la
depresión1
Mayores tasas de
Recaídas5
Menor tiempo
hasta la Recaída3
Deterioro funcional4
1. Keller MB. JAMA 2003; 289(23): 3152-60.
2. Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9(4):423-8.
3. Paykel ES, et al. Psychol Med 1995; 25(6): 1171-1180.
4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry 1998;59:608-619..
5. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998; 50(2-3): 97-108.

29. Conclusiones (I)
La persistencia de Síntomas No resueltos se asocia a un mayor riesgo de
Recaídas, a un Peor Pronóstico, y a una mayor probabilidad de
Cronificación de la enfermedad.
Los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM) que logran alcanzar
una Remisión Completa y Temprana de su sintomatología tienen
mucha más probabilidad de alcanzar unos niveles de Funcionalidad
Normal, que los pacientes que continuan presentando Síntomas No
resueltos a pesar de estar en tratamiento antidepresivo.
El objetivo del tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor debiera ser la
Remisión Completa del episodio, evitando la persistencia de Síntomas
no resueltos y consiguiendo la Recuperación Completa de la
Funcionalidad
30

30. Conclusiones (II)
“Cuanta mayor sea la efectividad del abordaje
terapéutico para resolver los síntomas de la
depresión, será más probable que el
tratamiento consiga la restauración de la
Funcionalidad psicosocial”
Papakostas G. Am J Manag Care. 2009; 15:S316–21
31

31. ¿ Conclusiones ?
“El alma resiste mucho mejor los dolores
agudos que la tristeza prolongada”
Jean-Jacques Rousseau, 1712-17778
“Para la abeja laboriosa no hay tiempo
de estar triste”
William Blake, 1757-1827
32

32. Síntomas sin resolver y su impacto
en la Funcionalidad del paciente con depresión
Dr. José Antonio Fernández Benítez
Servicio de Psiquiatría
Hospital Quirón Málaga

33. Intervalo Características
Escala para la evaluación
global del funcionamiento
(GAF)
0-100 Integrado en DSM-IV
Escala para la evaluación
del funcionamiento social y
ocupacional (SOFAS)
0-100 4 áreas:
1) Actividades sociales
2) Relaciones personales
3)
Autocuidado
4) Conductas disruptivas
o agresivas
Escala de discapacidad de
Sheehan (SDS)
0-30 normalidad ≤ 6
Disability Assessment
Schedule (WHO-DAS II)
0-100 6 dominios: comprensión /
comunicación; autocuidado;
trabajo, act. domésticas;
participación en la sociedad

34. Evaluación de funcionalidad (SDI)

35. Evaluación de funcionalidad (SOFAS)
Código (Nota: Deben utilizarse los códigos intermedios cuando sea posible, p. ej., 45, 68, 72)
Actividad superior en un amplio abanico de actividades.
Actividad buena y efectiva en todas las áreas.
Ligero deterioro de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., conflictos interpersonales poco frecuentes, retrasos escolares
transitorios).
Algunas dificultades en la actividad social, laboral o escolar, aunque en líneas generales puede considerarse correcta; el
individuo mantiene algunas relaciones interpersonales significativas.
Moderadas dificultades en la actividad social, laboral o escolar (p. ej. pocos amigos, conflictos con colegas o colaboradores).
Seria afectación de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., no tiene amigos, le resulta difícil mantener un empleo).
Deterioro importante en diversas áreas, por ejemplo, las relaciones laborales, escolares o familiares (p. ej., el hombre
deprimido que evita a sus amigos, se muestra negligente con la familia y es incapaz de obtener un empleo; el niño que se
pelea frecuentemente con otros más pequeños, se muestra contestatario en casa y fracasa en el colegio).
Incapaz de actividad en la mayor parte de las áreas (p. ej., se pasa el día en la cama; no tiene trabajo, casa ni amigos).
A veces no puede mantener la mínima higiene personal y es incapaz de vivir de forma independiente.
Incapacidad permanente para mantener la mínima higiene personal. No puede hacer nada sin perjudicarse a sí mismo o a los
demás o sin una dosis considerable de apoyo externo (p. ej., cuidado y supervisión de una enfermera).
Información inadecuada.
100
91
90
81
80
71
70
61
60
51
50
41
40
31
30
21
20
11
10
1
0