Este documento presenta tres artículos relacionados con el síndrome de Rett. El primer artículo describe tres fenotipos clínicos del síndrome de Rett basados en la capacidad de caminar. El segundo artículo discute las características clínicas del síndrome de Rett y los avances en la genética. El tercer artículo presenta el caso de una niña de 11 años con síndrome de Rett no diagnosticado previamente.

1. Universidad Técnica de Oruro
Facultad Ciencias de la Salud
Programa de Atención Temprana yEducación Infantil
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ARTICULO
ARTICULO 1
Fenotipos clínicos del síndrome de Rett
Nieto-Barrera M., Nieto-Jiménez M., Siljestrom M.L.
Introducción. El síndrome de Rett (SR) es un trastorno neurológico progresivo del
desarrollo que se diagnostica por criterios clínicos necesarios, de apoyo y de
exclusión, y cuya evolución se establece en cuatro estadios. Se ha comprobado
que lo causan mutaciones de nuevo de un gen, localizado en el brazo largo del
cromosoma X dominante, que codifica la proteína de fijación de la metil CPG
(MECP2). Se ha observado que las niñas con SR clásico (SRC) presentan matices
diferenciales en la edad de aparición de los diferentes criterios y en la evolución.
Hemos establecido tres fenotipos tomando como referencia la adquisición o no de
la marcha.
Desarrollo. Fenotipo I. SRC ambulante, que corresponde a un estadio III
permanente o de larga evolución antes de pasar al estadio. La pérdida del uso útil
de las manos tiene lugar a los 25,6 meses, el retraimiento social a los 25,4 meses,
el déficit del lenguaje a los 20 meses y las estereotipias manuales a los 22,8
meses; los signos de espasticidad aparecen hacia los 810 años. Fenotipo II. SRC
ambulante transitoria, corresponde a un estadio IVA precoz. Los primeros signos
de anormalidad aparecen hacia los 910 meses. La pérdida del uso propositivo de
las manos ocurre hacia los 23,4 meses, el retraimiento social hacia los 21,4
meses, el déficit del lenguaje a los 20 meses, las estereotipias manuales a los
25,2 meses y la escoliosis, trastornos neuromotores y trastornos tróficos y
vasomotores a los 45 años. Fenotipo III. SRC no ambulante, que corresponde a un
estadio IVB. Se inicia con hipotonía hacia los 56 meses, pérdida de la prensión
voluntaria a los 17,8 meses, retraimiento social a los 18, déficit del lenguaje a los
12 meses, estereotipias manuales a los 13 meses e inicio precoz de trastornos
motores, tróficos y vasomotores. Se realizó un estudio genético a 12 niñas, en 10
de las cuales, perteneciente a los tres fenotipos, se encontró mutación en el gen
de MECP2.
Conclusiones. Se establecen tres fenotipos en el SR en función de la adquisición
de la marcha. Si no adquieren la marcha o la pierden precozmente, la evolución es
más rápida en la pérdida de la palabra, retraimiento social, aparición de
estereotipias y trastornos motores, tróficos y vasomotores. En los tres fenotipos se
han encontrado mutaciones en el gen MECP2. En el 16,6%, el genotipo ha sido
normal. Se necesita una mayor precisión en la definición de los SRC para poder
establecer correlaciones fenotipo genotipo.

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ARTICULO 2
Síndrome de Rett. Características clínicas y avances genéticos.
Temudo T., Maciel de Santo Antonio
Introducción. El síndrome de Rett (SR), una enfermedad neurológica del
desarrollo que constituye la segunda causa de retraso mental profundo en el sexo
femenino, es provocada en la mayoría de los casos por mutaciones de nuevo en
un gen situado en el cromosoma X, gen que codifica la proteína de unión a las
metil-CpG (MECP2); se han descubierto mutaciones en este gen en
aproximadamente un 80% de los casos comprobados que presentan la forma
clásica del SR. También se encontraron mutaciones en el gen MECP2 en
aproximadamente un tercio de los casos de SR no clásicos e incluso en otras
enfermedades: mujeres con retraso mental leve o profundo, niños con autismo e
incluso niños con encefalopatía neonatal o con un cuadro clínico similar al del SR.
Desarrollo. Los estudios de correlación genotipo-fenotipo en el SR clásico
sugieren que el patrón de inactivación del cromosoma X tiene un efecto más
importante en la determinación de la gravedad de la enfermedad que el tipo o la
localización de la mutación. Sin embargo, cuando se considera la totalidad de los
fenotipos asociados a las mutaciones MECP2, se comprueba que el tipo de
mutación tiene alguna correlación con la presentación clínica o la gravedad de la
enfermedad.
Conclusión. Los recientes avances en la genética del SR presentan, por lo tanto,
aplicaciones concretas en el panorama clínico, y proporcionan marcadores
auxiliares de diagnóstico y posibles indicadores de pronóstico, así como para el
consejo genético a las familias de pacientes con SR.

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ARTICULO 3
Síndrome de Rett.
Presentación de un caso
Julio Padrón González, Ramón Pérez Mejías, Lidys Padrón Fernández
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 11 años de edad, femenina, que fue visitada en el hogar por médicos
de la Misión Barrio Adentro en la República Bolivariana de Venezuela como parte
del proceso de despenalización de las familias en 2003. La madre estaba fallecida,
por lo que se encontraba bajo el cuidado y tutoría de una media hermana mayor
que tiene dos hijos menores y es ama de casa, con bajo nivel cultural y sin apoyo
económico; no existen vínculos afectivos con el padre. Refirió la hermana que a
partir de aproximadamente los dos años de edad comenzó a dejar de hablar, a no
caminar, con cuadros frecuentes de vómitos, respiración agitada y convulsiones,
durante las cuales, en ocasiones, pierde el control de esfínteres.
Examen físico:
Se observó sentada, aseada, con los brazos flexionados frente a la barbilla, con
movimientos estereotipadas continuos del cuerpo y de las manos, característicos
de retorcerse o lavarse las manos. Llamó la atención la cabeza en extensión,
posición que preferentemente ocupa.
Aparto digestivo: sialorrea, profusión de la lengua.
Soma: se apreció pie pequeño, hipotrofia muscular en los cuatro miembros, más
marcada en los inferiores y escoliosis.
Sistema Nervioso Central: la paciente estaba alerta, sonreía y hacía contacto
visual, obedecía órdenes, pero no podía pronunciar claramente las palabras.
Ocasionalmente se frotaba las manos como si las estuviese lavando, con
movimientos continuos de bamboleo de la cabeza, tronco y de las manos que por
momentos cesaban. Fuerza muscular disminuida en los cuatro miembros.
Hiperreflexia global, sensibilidad normal. Se sostenía de pie con ayuda;
presentaba marcha espástica. El tono muscular estaba aumentado, con signo de
rueda dentada, predominantemente en las extremidades izquierdas. Presentaba
hipotrofia de las 4 extremidades, fundamentalmente en los miembros inferiores.
Presentaba adicionalmente ataxia, dismetría y disinergia de las cuatro
extremidades.
Circunferencia cefálica: 49 cm
Electrocardiograma: mostró ritmo sinusal.

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Electroencefalograma: mostró identificación de su actividad de base, reducción de
la fase REM del sueño y descargas paroxísticas.
Entrevista a vecinos: hablaron de cómo la niña comenzó a perder sus habilidades
manuales y a dejar de hablar lo que fue progresando con el tiempo hasta quedar
postrada en la silla. Expresaron que la han llevado a distintos médicos pero nunca
le han dado un diagnóstico, que la familia necesita ayuda y que a la niña en
particular le hace mucha falta una silla de ruedas.
DISCUSIÓN
En el caso que se presenta en este artículo, la paciente cumplía todas las
características clínicas de la forma típica del síndrome de Rett en su estadio 2:
desarrollo psicomotor aparentemente normal hasta el segundo año de vida,
cuando se inicia una regresión de las funciones cerebrales manifestada por
pérdida de las destrezas motoras de las manos, asociada a estereotipias
manuales, dispraxia de la marcha y pérdida de las habilidades en la comunicación
verbal y no verbal, desaceleración del crecimiento craneal que origina
microcefalia, con episodios de hiperventilación, aerofagia y crisis epilépticas. La
falta de un diagnóstico y la complejidad del caso hizo que el equipo de médicos
internacionalistas se diera a la tarea de revisar toda la literatura posible y realizar
los exámenes complementarios a su alcance con el objetivo de llegar a un
diagnóstico definitivo, el cual resultó como síndrome de Rett por ser la segunda
causa más común de retraso mental grave en el sexo femenino (después del
síndrome de Down) y cumplir los criterios necesarios, de apoyo y de exclusión,
establecidos internacionalmente. Este planteamiento diagnóstico fue
posteriormente confirmado por especialistas cubanos y venezolanos.
Dadas las dificultades que se presentaron para llegar al diagnóstico definitivo de
esta paciente, los autores consideran que nuestros médicos generales y pediatras
no están familiarizados con sus manifestaciones clínicas, por lo que puede
escaparse o equivocarse su diagnóstico. El objetivo de este trabajo es alertar
sobre la existencia de la enfermedad y su forma de diagnóstico