El documento presenta dos casos clínicos de pacientes con artritis reumatoide. El primer caso es de una mujer de 25 años con fatiga, debilidad y dolor en manos, codos y rodillas. Los exámenes muestran anemia, leucocitosis y aumento de proteína C reactiva. Las radiografías muestran cambios inflamatorios en las falanges. El segundo caso es de un hombre de 68 años con poliartralgia y rigidez matutina que presenta disnea y edema. Los exámenes muestran anemia, crepitaciones pul

2. ANAMNESISEXAMENFISICO
 Mujer de 25 años,TE:01ª, Ea: 2 meses, FI: Insidioso
progresivo.
 SP: fatiga, debilidad, sensacion febril no cuantificada,
sensibilidad en manos, codos, rodillas, simetricas,
aditivas, rigidez matutina > de 1 hora.
 Antecedentes de importancia: FUR: hace 1 año,
G1P1001,FUP: hace 2 meses, lactancia exclusiva,
Padre DM. Ocupacion: secretaria en PJ.
• FB: apetito disminuido, astenia Fv: conservadas, piel
seca(pliegue no evidente).
• orofaringe congestiva, pavlov +, sensibilidad reg. ant.
cuello(tercio medio),no nodulos.
• TP:ssa ,CV ssa, ABD: ssa.
• OMA: falanges fusiformes, sinovitis IFP 2,3,4,MCF 2,3
bilat, rc: bilat,ncra, rodillas bilateral: tempano +, ncr
por dolor, tobillos dolor la fl-ext, version /eversion, FM:
5/5 proximal y distal,ROT: rpta dual.

3. EXMENESAUXILIARES
 Hb 10.3 hipocromica, normocitica plaq: 440,000,
 leuc 5000,pcr2.3,
 FR: 180, PCR: 3.5.VSG:60mm/hr, ANA: homogeneo
1/120,PEF: g:21,a2.13.
 Rx de manos: incremento partes blandas en falanges,
norgard + MCF, Osteoporosis yuxtaarticular, erosiones
RC simetrica,

4. ANAMNESISEXAMENCLINICO
 Varon de 68ª,TE: 20ª, limitacion funcional IV,
rigides matutina >de 1 hora, poliartralgia, orinas
espumosas, con tratamiento irregular, con
prednisona, no toma calcio, uso de aines diario
m/n – diclofenaco, coxibs, naproxeno; desde hace
3ª usa silla de ruedas, desde hace 24 hr con
disnea progresiva, edema en MI bilateral hasta el
tercio medio de pierna, fovea 2+,palido. Ingreso
por emergencia.
 PA: 150/90, FR: 35/´, 90/ ´,palides de piel y mucosa,
ojos rojos, cuello en flexion anterior ,no tolera el
decubito ,TP: mv pasa bien ACP, crepitaciones en
ambas bases ,pectoriloquia afona en tercio inf HTD-
LAM. CV: RC arritmicos, soplo holosistolico multifocal,
OMA: poliartritis, deformacion en codo derecho.

5. EXAMENESAUXILIARES
 Hemograma completo, EKG, AGA-
electrolitos, Rx de TP, Urea-Creat, VSG, PCR,
FR, proteinas totales.

6. ARTRITIS REUMATOIDE

7.  El índice de discapacidad HAQ es una de
varias herramientas disponibles para
monitorear la actividad de la enfermedad tal
como la percibe el paciente.
 El DAS28, la SDAI y CDAI son herramientas
diseñadas para los médicos para medir la
progresión de la enfermedad o la erosión de
las articulaciones.
Roy M. Fleischmann, MD (Presidente); Arthur F. Kavanaugh, MD
 Enfermedad crónica, sistémica,
autoinmune debilitante que incluye,
pero puede extenderse más allá de
erosiones articulares, con varias
manifestaciones extra-articulares y
comorbilidades

9.  Riesgo alelico Mol. II en el 80% de pacientes
con AR.
 Riesgo Alelico reaccion cruzada con epitopes
QKRAA.
 Riesgo allelico como predictor de mayor
agresividad en el curso de la enfermedad.

10.  HAPLOTIPOS – MCH II.
- Moleculas de superficie-CPA.
- 40% de influencia genetica.
- Respuesta de celula T (alelos HLA-DR)
- Balance en el reconocimiento de lo Propio y no propio.
 RR HLA-DR4 / AR 4:5.
 De centros suceptibles o Epitopes compartidos en la cadena B
Haplotipo DR
- Reg. Hipervariable aa: 70 a 74.
- Epitope suceptible: glutaminleucina-arginina-alanina-alanina
(QKRAA) – marcador de severidad.
- DR4 – DR14 – DR1 cadena B > prevalencia.
- DRB 1 – 0404 (Peru) 0401(caucasicos)
 HLA-DR : respuesta al tratamiento.
VASCULITIS . AR CURR. OPIIN. RHEUMATOLO.2009

11. AGENTE INFECCIOSO MECANISMO POTENCIAL PATOGENICO
Mycoplasma Inf. Sinovial directa, superantigenos.
Parvovirus B19 Inf.sinovial directa.
Retrovirus Inf. Sinovial directa.
Bacteria enterica Mimicri molecular (QKRAA)
Mycobacterium Mimicri molecular(proteoglicanos,
QKRAA)
EBV Mimicri molecular (QKRAA)
Paredes de cel. bacterianas Activacion de macrofago.

13. Etiology and pathogenesis of RA.Firestein G. Kelley’s texbook of rheumatology 8th ed

14. Hollanderet.al 1993:red de
citoquinas accion sinergica
en destruccion articular
Nurcombe et.al1991 y
Marhoffer et.al 1994: el
incremento de fosforilacion
de tirosina es mediante el
incremento de la actividad
oxidativa del neutrofilo.

15. Clase I PI3Ks : Superficie celular – Receptor y
Funcion Celular
Inicio de cascada de eventos de fosforilacion,interaccion proteina-proteina para el control de
multiples procesos biologicos.
Rol crucial en todos los estadios y progresion de la enfermedad

17. sinovitis
CARTILAGOREXIS
OSTEOPOROSIS YUXTARTICULAR

18. IL-6:
- Inducción de diferenciación de células B en células plasmáticas, BLyS
(regulador
central de la supervivencia de células B)
- Inhibición de la síntesis de la matriz por los condrocitos articulares.
- Inducción de diferenciación de los osteoclastos.
IL-17 +
- induce la producción de TNF, IL-1, IL-6 y RANKL por los macrófagos
sinoviales y
RASFs.
IL-17, TNF, IL-1 e IL6.
- Induce destrucción del cartilago y la síntesis de matriz, la liberació MMP por
los
condrocitos y RASFs. mediante la inducción de la síntesis de NO.
RANKL
- Desarrollo y activación de osteoclastos)
- Liberado por las células sinoviales T, macrófagos y RASFs por estimulo de IL-
15.
 Adipocinas
- son potenciales agentes proinflamatorias en la AR,
- La leptina daño del cartílago en sinergia con la IL-1 y NO.

19.  Se incrementan por IL-
1, IL- 6.
 En los pacientes con
AR, los niveles
circulantes son más alto
que los controles sanos.
 Se asocia con
receptores
CD4 + hiporeactivos
 El tipo 2 oxidesynthase
nítrico (NOS2) es
activado por la
combinación de IFN más
leptina,
 NOS2 activado por IL-1
se incrementa por JAK2,
PI3K, MEK1 y p38.
 Induce la síntesis de
MMP que participan en el
daño del cartílago, MMP9
y MMP13.

20. FUENTE DE FACTORES PROINFLAMATORIOS QUE
MODULAN LA RESPUESTA INFLAMATORIA.
LA LEPTINA actúa a través de dos vías
antagónicas en la regulación de la
remodelación ósea.
*La vía del sistema nervioso simpático
promueve la diferenciación de los
osteoclastos.
* Por el contrario, CART inhibe la
diferenciación de los osteoclastos
La adiponectina tiene homología estructural con
colágenos VIII y X y factor del complemento C1q. Se halla
elevado.
Resistina: artritis por adyuvante.
elevado en el LS
HEPCIDINE: R DISPONIBILIDAD DE
HIERRO,ELEVADO EN AR. (ANEMIA) DEPENDE DE LA
HIPOXIA E INFLAMACION.

21. Ag de cartilago:
 Colageno tipo II
 gp39
 Proteina ligadora de
cartilago.
 Proteoglicanos.
 Agrecan
Ag. No articulares
 Peptidos citrulinados.
 Glucosa-6-
fosfoisomerasa.
 HLA-DR (QKRAA)
 Proteinas de strees
(HSP).
 Proteinas ligadoras de
cadena pesada
BIP
especifica 90%
 RNP-A2hn (30%)
 Ig G.

22. son endógenas, no codificante, de cadena sencilla ARN no codificantes.
 21 nucleótidos de longitud. miRNAs demostrado en la regulacion de la expresión génica
 Influiencia en una amplia gama de procesos fisiológicos y patológicos.
Los miRNAs pueden influir en los mecanismos involucrados en la patogénesis, la recaída,
y la participación de un órgano específico de las enfermedades autoinmunes como LES y
AR.
Stanczyk y sus colegas [56] : aumento de miR-155 y miR-146a expresión en ambos
fibroblastos sinoviales RA (RASFs) y el tejido sinovial en la AR
MicroRNAs in Systemic Rheumatic Diseases
Angela Ceribelli; Bing Yao; Paul R Dominguez-Gutierrez; Md A Nahid; Minoru
Satoh; Edward KL Chan
Posted: 02/01/2012; Arthritis Research &
Therapy. 2011;13(4) © 2011 BioMed Central, Ltd.

24.  Infiltrado celular
inflamatorio
- Celulas T y B
activadas.
- Sinoviocitos
Fibroblastos Like.
- Macrofagos.
- Neutrofilos

25. I.-COMO FUENTE DE :
 FR
 Anti CCP
 Anti-GPI
II.-ACTIVACION DE
LINFOCITOS T.
III.-COMO APCs.

26. Función del Factor
Reumatoideo
• Su origen
(hipótesis doble)
– A nivel articular
– A nivel intestinal
Su participación en
la formación de IC
que serán
depositados en la
membrana sinovial

28.  I.- tipo folicular se
caracteriza por la
organización con un
número elevado de
células B, células
plasmáticas ,niveles altos
de IL-10.
 II.- tipo de infiltración
difusa esencialmente por
los macrófagos y los
linfocitos T. actividad
,agresividad,
 III.- tipo granulomatoso,
que es menos frecuente .

31. • Auto Ac
especificos
PRECEDEN A LA
APARICION DE LOS
SIGNOS Y SINTOMAS
n
Un disparador desconocido activa a los linfocitos B para producir
autoanticuerpos especificos de AR, varios años antes de la aparicion de
un nivel de inflamacion percibida como sintoma. El solo hecho de la
presencia de Ac no es esencial para la aparicion de la enfermedad

32. Está asociada con un daño
progresivo de la articulación.
 Manifestaciones extraarticulares
graves.
Detectaron en el 93% pacientes
con vasculuitis.
Anti-CCP niveles tienden a ser
mayores en los pacientes con AR
que tienen vasculitis sistémica que
en aquellos que no lo hacen.

33. • Unión de RANKL al dominio
extracelular.
• La activación de TRAF6
activación de los factores
de transcripción NFAT,
NFkB, la MAP quinasa
mediadores jun, fos y de
p38, contribuyen a la
diferenciación de los
osteoclastos, la activación
y la supervivencia .

34. Activación e incremento
de NFKB en la sinovia
Infiltración de la sinovia
por leucocitos
Incremento de celulas T y
celulas B en los nodulos
linfoides regionales
FISIOPATOLOGIA: ARTRITIS REUMATOIDE

36. ESTADÍOS FISIOPATOLÓGICOS
• ESTADIO I
-Presentación del antígeno
desconocido a la Celula. T.
- Asintomático
• ESTADÍO II
- Iniciación y perpetuación de
la respuesta inflamatoria.
Proliferación cel. T y B,
-Angiogénesis sinovial,
-Liberación citokinas

37. ESTADÍOS FISIOPATOLÓGICOS
• ESTADIO III
-Mediadores solubles de la inflamación e
infiltración neutrofílica dentro del fluido
sinovial,
-Proliferación sinovial
-Dolor articular, inflamación y rigidéz
matutina son los principales sintomas.
-Nodulos reumatoideos pueden desarrollarse
• ESTADÍO IV
-Sintomas del estadio III;
- Radiografias pueden demostrar
osteoporosis yuxtaarticular;
- RM puede revelar invasión del panus

38. ESTADÍOS FISIOPATOLÓGICOS
• ESTADIO V
- Erosión del hueso subcondral
evidente
- invasión del panus,proliferación de
condrocitos,
- Distorción de la arquitectura articular.
- Sintomas : dolor e inflamación,
inestabilidad articular, contractura
articular, y complicaciones
extraarticulares.
-RX: erosiones y disminución del
espacio articular

40. EXTRAARTICULAR Ojos
Escleriits
Keratoconjuntivitis
Bazo
Esplenomegalia
Pleura
Efusiones
Pulmones
Fibrosis
Nodulos
Efusiones
Pericardio
Efusiones
Intestino Delgado
Amiloidosis
Medula Osea
Anemia
Trombocitopenia
Piel
Adelgazamiento
Ulceración
Nodulos linfoides
Linfadenopatias reactivas
Riñón
Amiloidosis
Músculo
Atrofia
Sistema Nervioso
Neuropatia periférica
Mononeuritis múltiple

41. NEUROPATIA PERIFERICA

42. VASCULITIS
AR

44. • Número de articulaciones dolorosas y/ o sensibles sobre un total de 28
articulaciones examinadas (10 MCF, 10 IFP, 2 muñecas, 2 codos, 2
hombros y 2 rodillas).
• Evaluación del dolor en una escala visual análoga (EVA) de 0 a 100
mm.
• Evaluación global de la actividad de la enfermedad dada por el
paciente en una escala de 0 a 100 mm. Se puede utilizar la pregunta
del Arthritis Impact
Measurement Scale (AIMS): "Teniendo en cuenta todas las formas en
que la artritis le afecta, ¿cómo se siente Usted hoy?"
• Evaluación Global de la actividad de la enfermedad dada por el
médico, mediante la utilización de una EVA de 0 a 100 mm.
• Autoevaluación del estado funcional del paciente (HAQ).
• Reactantes de fase aguda de inflamación: Velocidad de
sedimentación globular por método de Westergreen en una hora o
Proteína C Reactiva (PCR) cuantitativa.
EVALUACION INICIAL

45. PROGRESIÓN ANATOMICA CLASE FUNCIONAL
A.-Inflamación de tejidos blandos
-Osteopenia yuxtarticular
I.-Realiza actividades sin dolor.
B.-Disminución espacio articular
- quistes subcondrales
II.-Realiza sus actividades pero con
dolor y dificultad.
C.-Erosiones marginales subluxación
-Desviación axial
III.-Realiza sólo actividades Mínimas de
cuidado personal.
D.-Anquilosis
IV.-Postración, depende de otras
personas para cuidado personal.
CLASIFICACIÓN SEGÚN PROGRESIÓN ANATÓMICA Y CLASE FUNCIONAL:
Es posible usar otras escalas como la de actividad de vida diaria (HAQ modificado)

48. 1. La función del paciente. ¿Están trabajando de manera óptima, ya sea dentro o fuera de la
casa? Si están trabajando, lo limitados que son y se ve amenazado su trabajo? Si han dejado de
funcionar, ¿fue debido a su RA? Escalas funcionales específicos tales como el Cuestionario de
Evaluación de la Salud se pueden seguir en serie como una señal de alerta a la limitación en la
función. El paciente también puede medir la función de la siguiente manera sencilla: diez es lo
peor que puedes ser, 0 es la función normal. ¿Dónde estabas antes de iniciar el régimen de
tratamiento y dónde estás ahora?
2. El nivel de inflamación de las articulaciones tal como se define por el número de
articulaciones
inflamadas y dolorosas.
3. El nivel de fatiga utilizando la misma escala de 0-10.
4. El ESR y el nivel de anemia
5. El desarrollo de deformidades articulares o erosiones
6. La presencia y extensión de manifestaciones extra-articulares (es decir, nódulos, enfermedad
pulmonar, inflamación de los ojos).

49. Reference: Pinals RS, et.al.: Arthritis Rheum 24:1308, 1981.
5 ó más de las siguientes condiciones por lo menos dos meses
consecutivos:
a. La rigidez por la mañana <15 minutos
b. No fatiga
c. No hay dolor en las articulaciones
d. No hay sensibilidad en las articulaciones o dolor durante el movimiento
e. No hay inflamación del tejido blando de las articulaciones o vainas
tendinosas
f. ESR (Westergreen) <30 mm / hora para una mujer o 20 mm / hora
para un varón
Exclusiones: Las manifestaciones clínicas de vasculitis activa, pericarditis,
pleuritis o miositis, y pérdida de peso inexplicable fiebre reciente o atribuibles a
la artritis reumatoide inhibe la designación de la remisión clínica completa.

50. upsjbdrayupari@yahoo.com.mx

51. TAREA
 Establecer el diagnostico aplicando los criterios para el
diagnostico 1987 y 2010.

52. Paciente de 58 años inicia su enfermedad hace 7
años , ama de casa , católica , procedente de
SJL; natural de Ayacucho .
Historia previa :
Paciente refiere que el año 2004 ; presento
polialtralgias ( mano, tobillo , pie , muñeca ,
codo , hasta hombro ) acompañado de rigidez
matutina >1 hora . Además sinovitis MCF , IFP (
bilateral ) .
Antecedentes patológicos :
Dx.Vitiligo (2000)
DM-2 (2004)
Dx de distopia genital III por el cual le
realizan histeroctomia vaginal (marzo ,
2004)
Sx.tunel del carpio (2004)
 neuropatia periferica (2006)
Quiste simple en ambas mamas (2011)

53. Examenes realizados :
Densidometria normal( 18 marzo ,2011)
Examen laboratorio neurofisiologico
(compatible neuropatia)-2006
Radiografia en mano relacionado AR
(erosiones de los bordes oseos de las FP en
ambas ; osteoporosis pararticular IF, MCF
…-2004
Exámenes de
laboratorio :
fecha FR PCR VSG
2004 133.8 0.95 49
2005 292 1.19 30
2007 303 1.04 43
2009 458.3 0.99 46
2010 180.3 0.4 13
2011 512 0.48 50
Ingresa a consultorio el dia
27/04/11 presentando :
Exámenes auxiliares
Hb: 11.6
VSG :22
PCR: 0.4
FR:512
Creatinina : 0.51
TGP:22
TSH: 2.30

54. 1. Rigidez matutina
Articulaciones de
al menos una hora
2. Artritis de tres o
más áreas articulares
IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, MTF,
tobillo derecha o izquierda,  volumen o
derrame observado por un médico
3 .Artritis de las
articulaciones de la mano
 volumen IFP, MCF, muñeca
4 .Artritis simetrica Compromiso simultaneo
de misma área en ambos lados del
cuerpo

55. 5. Nódulo reumatoideo
Nódulos subcutaneos en
prominencias óseas
o superficies extensoras o
yuxtaarticulares visto por
médico
6. Factor reumatoideo positivo
7. Cambios radiográficos
Rx de manos con erosiones
U osteoporosis adyacente
a articulaciones

56. Según los criterios del 87
 Rigidez matutina (1p)
 Artritis simétrica(1p)
 Artritis de 3 a mas art.(1p)
 FR(+)(1p)
 Alteraciones radiológicas.(1p)
Según los criterios del 2010
 1-3 articulaciones pequeñas (2p)
 FR alto ( 3P).
 VSG O PCR positivo (1p).
 Duración de la enfermedad >6
semanas (1p).