Artritis Reumatoide definición causas y diagnóstico

MONITOR:
DRA. MARIANA MORA
MEDICO INTERNISTA – R2 DE
REUMATOLOGIA
ARTRITIS REUMATOIDE
PONENTE:
DR. ROBERTO FERNANDEZ
RESIDENTE DE MEDICINA
INTERNA DE 3ER NIVEL

DEFINICIÓN
Enfermedad inflamatoria crónica de carácter autoinmune
Etiología desconocida
Órgano diana principal las articulaciones diartrodiales
Produce destrucción articular progresiva
Distintos grados de deformidad e incapacidad funcional.
Tiene manifestaciones extraarticulares
Afectado cualquier órgano o sistema.
Artritis Reumatoide, etiopatogenia, sintomatología, diagnostico y pronostico, Elsevier, 2010
Medicine. 2021;13(30):1669-80

EPIDEMIOLOGÍA
Distribución universal, incidencia varía entre 0,68-2,9%,
Prevalencia 0,3 - 3% de la población, según los distintos
países.
Mujeres sufren la enfermedad 2:1;
Formas seropositivas y erosivas de la enfermedad ->
desigualdad desaparece.
Mujeres: >frecuente 40-60años. Hombres: >frec 60-70años
Medicine. 2021;13(30):1669-80

FACTORES
DE
RIESGO
JAMA. 2018;320(13):1360-1372
Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers.
2018 Feb 8;4:18001

PATOGENIA
Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers. 2018 Feb 8;4:18001

PATOGENIA
Erickson A, et al. Características clínicas de la artritis reumatoide. Kelley y Firestein, Tratado de Reumatologia,
10ma Ed; Elservier, 2017, Cap 70, p. 1308-1327.

CITRULINIZACION

PATOGENIA
JAMA.
2018;320(13):1360-1372

MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Poliarticular de inicio insidioso
2. Polimiálgica
3. Reumatismo palindrómico
4. Monoartritis
5. Manifestación extraarticular
FORMAS DE INICIO
Medicine. 2021;13(30):1669-80
1. Inicio insidioso,
2. afectación simétrica de
pequeñas articulaciones
de manos y pies,
3. posterior afectación de
grandes articulaciones,
4. dolor de ritmo
inflamatorio,
5. impotencia funcional,
6. debilidad y atrofia
muscular
7. rigidez matutina mayor de
treinta minutos de
duración

PATRÓN EVOLUTIVO
1.Patrón intermitente: 15-20%
2.Patrón remitente: 10%
3.Patrón progresivo: 65-70%
Medicine. 2021;13(30):1669-80

1. Ausencia de sinovitis demostrable (histología,
imágenes), pero, seropositivos.
2. Exposiciones ambientales (tabaquismo,
periodontitis)
3. Ig A, Anticuerpos Antiproteina Citrulinada positivos
4. Inflamación mucosas demostrable
PRECLINICA

MANIFESTACIONES ARTICULARES
CARACTERÍSTICAS
1. TUMEFACCIÓN
2. DOLOR INFLAMATORIO
3. AUMENTO DE LA TEMPERATURA LOCAL
4. RIGIDEZ MATUTINA >1H
• DEFORMIDAD ARTICULAR IRREVERSIBLE
• DEBILIDAD
• ATROFIA MUSCULAR
Medicine. 2021;13(30):1669-80

• Sinovitis activa
• Hipersensibilidad
• Limitación de la amplitud del
movimiento
• Fatiga y febrícula
• Eritema Palmar
• Nódulos subcutáneos en superficies
extensoras

Medicine. 2021;13(30):1669-80

MANOS Y MUÑECAS
• Desviación cubital articulaciones
MCF
• Fila distal desviación radial
• Deformidades en zigzag
• Síndromes de atrapamiento de
nervios

MANOS Y MUÑECAS
• Apófisis estiloides en tecla de
piano
• Cuello de cisne
• Dedos en ojal

MANOS Y MUÑECAS
• Deformidades en Z
• Rotura del tendón extensores

MANIFESTACIONES MUCOCUTANEAS
NODULOS REUMATOIDES
• Superficies extensoras, áreas de presión
• Antebrazo, tendón Aquiles, art. Dedos.
• Sacro, planta pie, occipucio, corazón pulmones,
esclerótica, SNC

MANIFESTACIONES MUCOCUTANEAS
• Amiloidosis: Purpura amiloidotica / Purpura Senil
• Amiloidosis secundaria
• Enf. Renal + Proteinuria + Diarrea con malabsorción
• Síndrome de Sjögren secundario

MANIFESTACIONES OCULARES
• Epiescleritis
• Ojo rojo no doloroso + vasos ingurgitados
• Escleritis
• Dolor ocular a palpación + áreas oscuras

MANIFESTACIONES OSEAS
• Pérdida del hueso periarticular + erosiones óseas locales
• Osteoporosis + facturas
• ↑Expresión factores de crecimiento
• M-CSF / RANKL
• Resorción ósea
• CCP

MANIFESTACIONES MUSCULARES
• Debilidad
• Miopatía inflamatoria
• Dolor muscular + ↑enzimas musculares + biopsia
muscular

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
• Anemia microcítica hipocrómica leve
• Anemia mixta
• Trombocitosis
• Trombocitopenia
• Eosinofilia
• Síndrome de felty + HLA-DRB1*0401
• AR + esplenomegalia + leucopenia
• Síndrome de linfocitos granulares grandes
• Predispone a infecciones graves.
• Linfoma de Hodgkin y LNH

MANIFESTACIONES VASCULITICAS
• Arteritis distal
• Ulceras cutáneas
• Neuropatía periférica
• Púrpura palpable
• Arteritis visceral
• Paquimenigitis reumatoide

MANIFESTACIONES PULMONARES
• Enfermedad pleural
• Enfermedad pulmonar intersticial
• FR: masculino, tabaquismo, AR
inicio tardío, Ac (+).
• Síndrome de caplan
• Neumonía intersticial linfoide
• Enfermedad pulmonar obstructiva
• Enfermedad Nodular

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
• Ateroesclerosis
• Pericarditis
• Miocarditis
• Defectos de conducción
• Inflamación endocárdica
• Aortitis granulomatosa

Relativamente barata y fiable, y está muy disponible
Información sobre lesiones óseas. Indirectamente,
estrechamiento interarticular
Criterios clasificatorio en AR
Primera imagen en AR
Baja sensibilidad para cambios de tejidos blandos

EROSIONES
DESVIACIONES
ESTRECHAMIENTO
PROTRUSIONES

SUBLUXACION
EROSIONES
ESTRECHAMIENTO

DIAGNOSTICO
ACR 1987
EULAR 2010
SEGUIMIENTO
Simple Erosion Narrowing Score (SENS)
PRONOSTICO
Erosiones tempranas

Lesiones óseas en esqueleto axial
Elevada radiación ionizante
Baja sensibilidad para los cambios de los tejidos
blandos
Es inferior a RM

Alta sensibilidad para inflamación periférica,
cambios destructivos: articulaciones y tejidos
blandos
Seguimiento de cambios inflamatorios tejidos
blandos
Diagnostico precoz AR
Visualiza edema óseo
Alto coste y falta de disponibilidad

T1 SC SINOVITIS (NEGRO)
DERRAME ARTICULAR (BLANCO)
EROSION OSEA
T1 CC
O AÑOS +1 AÑO
EROSION OSEA

STIR
EDEMA OSEO
DWI CC
SINOVITIS

DIAGNOSTICO
Edema Óseo VP (+) 86%
EULAR/ACR 2010
SEGUIMIENTO
OMERACT RAMRIS
PRONOSTICO
Edema Óseo
Remisión clínica

Alta sensibilidad para inflamación periférica,
cambios destructivos: articulaciones y tejidos
blandos
Diagnostico precoz AR
Doppler potencia y modo b: seguimiento de cambios
inflamatorios tejidos blandos
Intervenciones invasivas
Operador experto, equipo, ventana acústica

MCP
ENSANCHAMIENTO ARTICULAR
5TA MTF
TENOSINOVITIS CRONICA
EROSION OSEA
TENDON TIBIAL POST
ENSANCHAMIENTO VAINA TEND
COMP TEND EXTENSOR DEDOS

SANO AR TEMPRANA
AR AVANZADA AR AVANZADA

DIAGNOSTICO
Seronegativa: Clinica + RX + Ecografía -> 50-94%
SEGUIMIENTO
Sinovitis
PRONOSTICO
Ambiguos

1. HEMATOLOGIA COMPLETA
1. ANEMIA INFLAMATORIA / TROMBOCITOSIS
2. UROANALISIS
3. FUNCION RENAL, HEPATICA, ENDOCRINO-METABOLICO
4. VSG – PCR
5. ACIDO URICO
6. FACTOR REUMATOIDEO (70%)
7. ANTI-CCP (95%)
8. ANA (30%)
9. ARTROCENTESIS
1. <50.000 LEUCOCITOS – PMN <90% - RAGOCITOS

Articulación inflamada o
dolorosa a la exploración
física o imágenes
IFD, IFP, MCF, MTF
Temporomandibular,
acromioclavicular,
esternoclavicular
Sensibilidad: 97%
Especificidad 55%

DEFINICION
 American College of Rheumatology–European
League Against Rheumatism classification criteria
(adapted from Aletaha et al37);
 a patient with 6 or more points can be classified as
having rheumatoid arthritis (RA).
 There are no diagnostic criteria for RA.
 A diagnosis has to be established by an individual
physician in an individual patient based on that
patient’s features, which may occasionally differ
from those represented in classification criteria.
 Classification criteria are meant to identify patients
for consideration of participation in clinical studies
to provide a homogenous study population.
 Nevertheless, classification criteria can aid in
diagnosis and are often used so in teaching.
Aletaha D, Smolen JS. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis: A Review. JAMA. 2018 Oct
2;320(13):1360-1372. doi: 10.1001/jama.2018.13103. PMID: 30285183

Sensibilidad: 78%
Especificidad 76%
NO para AR temprana

GUIAS SER 2018
Medicine.
2021;13(30):1669-80

GRADOS DE ACTIVIDAD
Medicine. 2021;13(30):1669-80

TRATAMIENTO
DMARDs Sinteticos
SINTETICOS CONVENCIONALES
Objetivo incierto: Metrotexate, Sulfazalazina, Cloroquina,
Hidroxucloroquina, Sales de Oro
Objetivo Conocido: Dihidroorato-deshidrogenasa, Leflunamida
SINTETICOS OBJETIVOS
JAK1 y JAK2: Baricitinib
JAK1, JAK2, JAK3: Tofacitinib

TRATAMIENTO
DMARDs Biológicos
ORIGINALES
TNF: Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab,
Infliximab
Receptor IL6: Tocilizumab, Sarilumab
IL-6: Clazakizumab, Olokizumab and Sirukumab
CD80 y CD86 (coestimulacion celulas T): Abatacept
CD2O (expresado por celulas B): Rituxumab
BIOSIMILARES
Etanercept, Infliximab, Adalimumap, Rituximab

TRATAMIENTO
Rheumatoid
arthritis. Nat Rev
Dis Primers. 2018
Feb 8;4:18001

TRATAMIENTO
JAMA. 2018;320(13):1360-1372

CRITERIOS REMISION BOOLEAN
1. Swollen joint count of ≤1,
2. A tender joint count of ≤1,
3. A patient global assessment of ≤1 cm
4. C-reactive protein level of <1 mg per dl
Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers. 2018 Feb 8;4:18001.

EFECTOS
ADVERSOS

EFECTOS
ADVERSOS
Rheumatoid
arthritis.
Nat
Rev
Dis
Primers.
2018
Feb
8;4:18001.

TRATAMIENTO
DMARD- Inicial Actividad moderada-alta
 Monoterapia Metrotexate sobre
 Hidroxicloroquina o sulfasalazina
 Monoterapia bDMARD o tsDMARD
 Combinación Metrotexate + No inhibidores del TNF bDMARD o tsDMARD
 Methotrexate monotherapy is conditionally recommended over
 Leflunomide
 Dual or triple csDMARD therapy
 Combination of methotrexate plus a TNF inhibitor
 Initiation of a csDMARD without short-term (<3 months) glucocorticoids is conditionally
recommended over initiation of a csDMARD with short-term glucocorticoids.
 Initiation of a csDMARD without longer-term (≥3 months) glucocorticoids is strongly
recommended over initiation of a csDMARD with longer-term glucocorticoids.
2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken).
2021 Jul;73(7):924-939.

TRATAMIENTO
DMARD- Inicial baja actividad
 Hydroxychloroquine is conditionally recommended over other csDMARDs.
 Sulfasalazine is conditionally recommended over methotrexate.
 Methotrexate is conditionally recommended over leflunomide.
Initiation of treatment in csDMARD-treated, but methotrexate-naive, patients
with moderate-to-high disease activity#
 Methotrexate monotherapy is conditionally recommended over the combination
of methotrexate plus a bDMARD or tsDMARD
2021 Jul;73(7):924-939.

TRATAMIENTO
The level of improvement (positive response) or not
(negative response. The requirements for a respective
response are:
Improvements in swollen and tender joint counts, and
Improvements compared with baseline values in three of the
following five variables: patient global assessment, physician global
assessment, patient pain assessment, physical function or quality of
life score and acute-phase reactant levels (C-reactive protein or
erythrocyte sedimentation rate)

TRATAMIENTO
An improvement of 20% (ACR20) is the minimal required
response and implies that a 20% improvement in tender or
swollen joint counts and a 20% improvement in at least three
out of the five criteria is achieved.
Improvements of 50% and 70% (ACR50 and ACR70 responses,
respectively) are the corresponding reductions from baseline
in the above variables.

TRATAMIENTO
2021 Jul;73(7):924-939.

GUIPAR
2018-
Sociedad
Española
de
Reumatología.
DOLOR

TRATAMIENTO
2021
American
College
of
Rheumatology
Guideline
for
the
Treatment
of
Rheumatoid
Arthritis.
Arthritis
Care
Res
(Hoboken).
2021
Jul;73(7):924-939.

El nombre de un hombres es sólo tan bueno como su palabra.
Edwin Louis Cole
¡GRACIAS!

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