3. DEFINICIÓN
“Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y
crónica de etiología desconocida que afecta
principalmente grandes y pequeñas
articulaciones en forma
simétrica, produciendo engrosamiento
sinovial, destrucción de cartílago articular y la
aparición de erosiones óseas que llevan a
deformidad articular permanente”
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 3
Guías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2006
5. 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 5
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%)
• : = 3:1
• Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias
entre sexo disminuyen a edades avanzadas
• 4to y 5to decenio de vida = 80% pctes 35 – 50
años de edad
• Predisposición genética: 4 veces más en pctes con
AR con familiar de 1 consanguinidad con AR
6. 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 6
GENÉTICA
• Principal Factor de riesgo genético:
– HLA-DR4 >>> HLA-DR1
– Varía por grupo poblacional
• DR10: Español e Italiano
• DR9: Chileno
• DR3: Árabe
– DR4: Más agresivo
• Estos factores de riesgo no explican en su
totalidad la incidencia de la AR
Gemelos Monocigotos:
30-35%
Gemelos Dicigotos:
5%
10. FISIOPATOLOGÍA
• Sinovia: PANNUS
– Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en
Capa subintimal con células proinflamatorias
• Cartílago:
– Destrucción mediada por Citokinas
• Hueso:
– Activación del Osteoclasto y por Citokinas
• Cavidad Sinovial:
– Efusión exudativa con proteínas proinflamatorias
http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 10
11. FISIOPATOLOGÍA
• Activación de la Célula T
• Activación de la Célula B y Autoanticuerpos
• Activación de células efectoras:
– Macrófagos
– Neutrófilos
– Condrocitos
http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 11
12. http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 12
FISIOPATOLOGÍA
• Citokinas;
– TNF, IL-1 y IL-6:
• Actividad autocrina, paracrina y endocrina
– Inducen síntesis de citokinas
– Sobreestimulación de moléculas de adhesión
– Activación de osteoclastos
– Inducción de ROS, ON, Metaloproteinasas de la matriz
– Inducción de reactantes de fase aguda
– Características Sistémicas: Fiebre, Malestar General, Caquexia
– Activación de células B
14. http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 14
FISIOPATOLOGÍA
• Mediadores solubles
– Prostaglandinas: Sensibilización del dolor
– Leucotrienos: Aumento de la permeabilidad
vascular y quimiotaxis
– Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de la
matriz colágena del cartílago
– Kininas ayudan a la liberación de PG´s de
fibroblastos y es potente algésico
– Sustancia P es potente vasoactivo
54. DIAGNÓSTICO
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 54
• Inicialmente con Criterios de Clasificación de
ACR de 1987:
– Diagnóstico avanzado y retarda el inicio temprano
de la terapia
– No es sensible identificando AR temprana
– La importancia de detectar y manejar a
tiempo, conllevó al desarrollo de otro criterios
para diagnóstico temprano.
Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
55. • Útil en pacientes en primera
evaluación.
•DxDf: LES, Artritis Psoriática y
Gota, si hay duda referir
• Puntaje menor a 6, abordar
posteriormente
• Art. Grandes:
Hombros, codos, caderas, rodillas
y tobillos
• Art. Pequeñas: MCF, IFD, 2°-5°
MTF, IF Pulgar y muñecas
•Excluye IFDistales, 1°
Metacarpocarpal y la 1°
Metatarsofalángica
•Laboratorios: 3 veces límite
superior hace diferencia entre
Positivo bajo y alto
Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis. Amy Wasserman. AmFam Physician. 2011; 84(11):1245-1252
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 55
56. DIAGNÓSTICO
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 56
• ACR + EULAR
• 4 áreas a evaluar
• Aplica para paciente con al menos una articulación
afectada (sinovitis)
• Sinovitis no explicada por otra enfermedad (Psoriasis, LES o
Gota)
• Puntaje de 6 lo clasifica como positivo
• Permite intervención temprana
• No debe ser utilizado como screening o para referir a
subespecialista
• Aún por definir si llegará a ser Diagnóstico, actualmente
solo clasifica al paciente
Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
58. TRATAMIENTO
Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 58
• No tiene cura conocida
• Objetivos:
– Menor nivel posible de actividad de la
enfermedad
– Remisión
– Minimizar el daño articular
– Mejorar la función física
– Mantener calidad de vida
59. TRATAMIENTO
Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 59
• Beneficio de Tratamiento agresivo en la AR
temprana:
– Más efectivo minimizando discapacidad a corto
plazo y previene discapacidad a largo plazo
– Tratamiento contra la inflamación y progresión
radiográfica
60. TRATAMIENTO
Medicación
Reducción del
Stress
Articular
Terapia Física
y Ocupacional
Intervención
Quirúrgica
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 60
Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011
http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-treatment/
61. MEDICACIÓN
• Productos biológicos
•Modificadores de la respuesta biológica
(como anti-TNF- o IL-1)
Sólo proporcionan alivio sintomático
• AINE
•Fármacos antiinflamatorios no
esteroideos
(como ibuprofeno)
• Inhibidores de la COX-2
(como celecoxib)
• Analgésicos
• Glucocorticoides
•Una clase de corticosteroides
antiinflamatorios
(como prednisolona)
• Por vía oral o en inyección local
• Suprimen el dolor
(como paracetamol)
• DMARD
•Fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad
(como metotrexato [MTX])
Previenen daño articular
63. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: ACR Recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May
2012 pp640-647
TRATAMIENTO
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 63
64. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 64
• DAS ((Disease Activity Score):
– Mide la actividad de la enfermedad
– Validado por varios estudios clínicos
– Evaluar la respuesta al tratamiento de forma
objetiva
– Aborda el numero de articulaciones inflamadas
y/o dolorosas más dato de laboratorio sea VES o
PCR
65. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 65
• DAS ((Disease Activity Score):
– Evalúa 44 articulaciones pero existe la
herramienta simplificada de 28
– Toma de decisión en cuanto al tratamiento
67. aboratorio
• VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio L
• FR positivo
• Es difícil predecir la evolución de la AR en cada paciente cuando
comienza la enfermedad
• Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico
(p.ej., la enfermedad agresiva)
Genética
• El genotipo HLA-DRB1 se asocia a las formas más graves de AR
• Muchas articulaciones activas E
cl
valuación
ínica
• Malas puntuaciones funcionales (p. ej., Health Assessment Questionnaire)
tros
• Lesiones radiológicas precoces O
• Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajo
INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO
68. AINES
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 68
• Reducir inflamación y mejorar dolor
• No modifican la progresión de la enfermedad
ni previenen la destrucción articular
• Efectos adversos similares entre todos los
Aines
• Ninguno supera en efectividad a otro
• Efectos Adversos: Molestias GI´s; Alteración de
la Función Renal, HTA
69. CORTICOESTEROIDES
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 69
• Antiinflamatorio e Inmunorregulador
• Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo
• PDN 5-10mg c/día
• Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto
cushinoide, HTA, hiperglicemia. Pueden
acelerar osteoporosis.
70. NOMENCLATURA
• “-cept” se refiere a la fusión de un receptor a la
porción Fc de IgG1 humana
– Etanercept, lenercept, Abatacept
• “-mab” indica un anticuerpo monoclonal (mAb)
– Adalimumab
• “-ximab” indica un mAb quimérico
– Infliximab, Rituximab
• “-zumab” indica un mAb humanizado
– Ocrelizumab
71. METOTREXATE
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 71
• Fármaco base y de primera línea
• Inicio de acción de 6-8
semanas, eficaz, económico, más tolerable
• Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR
• Mech. Axn: Interrupción de la adenosina y
posibles efectos en otras vías inflamatorias e
inmunorreguladoras.
• Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg)
72. METOTREXATE
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 72
• Efectos adversos:
– Prevención de los mismo con ingestas de Folato
(1mg/día)
– Relacionados con el antagonismo del folato:
• Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo y
molestias GI
– Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s
– Raros: Neumonitis
Intersticial, Mielosupresión, Linfoma
73. METOTREXATE
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 73
• Evaluar antes de iniciar:
– Función renal, Función
hepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitope
nia, Deficiencia de folato.
• Cuidado con uso concomitante de AINES y
TMP: bloquean la excreción renal del fármaco
y aumenta su toxicidad.
74. HIDROXICLOROQUINA
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 74
• Antimalárico
• AR leve, Seronegativos con enfermedad no
erosiva
• Combinable con MTX y Sulfasalizina
• Mecanismo desconocido
• Dosis Usual: 400 mg/día o divido bid
• Inicio de acción en 2-4 meses
• Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitos
corneales, debilidad de MEO, perdida de
acomodación y retinopatía
75. SULFASALAZINA
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 75
• Efectividad ligeramente menor a MTX
• Ha mostrado reducir signos y síntomas y
reducir avance radiológico
• Mecanismo Desconocido
• Dosis usual de 2-3 mg/día o bid
• Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses
• Efectos adversos:
Alergias, Gastritis, Citopenias
76. LEFLUNOMIDA
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 76
• Efectividad similar al MTX en términos de signos y
síntomas y es alternativo al MTX
• Mecanismo no muy bien entendido pero se
presume inhibición de novo de la biosíntesis de
pirimidina (Enzima Dihidroorotato
deshidrogenasa)
• Dosis usual: 10-20mg/día
• Inicio de acción en 4-8 semanas
• Efecto adverso: Elevación de las
Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia.
77. Productos biológicos aprobados:
Indicaciones y administración
)
Fármaco, nombre
comercial
(compañía)
Indicaciones y uso Estructura
(modo de acción)
Administración:
Etanercept (Enbrel)
(Amgen, Wyeth)
Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los
signos y síntomas, inhibe la progresión del daño
estructural
Se puede usar combinado con MTX en pacientes que
no responden adecuadamente a MTX solo
Proteína de fusión
TNF-Fc soluble
recombinante
(inhibidor del TNF- )
Dos inyecciones
s.c. de 25 mg
semanales
Infliximab
(Remicade)
(Centocor,
Schering-Plough)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta
inadecuada a MTX
Se usa sólo en combinación con MTX
Mab quimérico
ratón/humano anti-
TNF
(inhibidor del TNF-
3 mg/kg peso
corporal, cada
8 semanas
(infusión i.v.)
Anakinra
(Kineret)
(Amgen)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta
inadecuada a DMARD
Se usa solo o en combinación con otros DMARD (no
con inhibidores del TNF)
)
N-metionil-IL-ra
recombinante
humano
(antagonista IL-1)
100 mg al día
(inyección s.c.)
Adalimumab
(Humira)
(Abbott)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta
inadecuada a DMARD
Se usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX)
MAb recombinante
humano con IgG1
(inhibidor del TNF-
40 mg en
semanas alternas
(inyección s.c.)
78. INHIBIDORES TNF
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 78
• Primeros biológicos, aceptados:
Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizu
mab y Golimumab.
• Diferentes estructuras pero con eficacia y
seguridad similares en monoterapia o
combinado con MTX
• Inicio de acción: 2-4 semanas
79. INHIBIDORES TNF
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 79
• Efectos adversos:
– Riesgo de infección tanto leve como severa
– Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afecciones
dérmicas
– Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas
(histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, a
spergilosis, blastomicosis y pneumocistosis);
reactivación de Hepatitis B
– No recomendados en Enf. Desmielinizante y Falla
Cardíaca
80. BLOQUEADORES COESTIMULADORES
DE CÉLULAS T
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 80
• ABATACEPT:
– Se une a la proteína CD28 en la célula T
bloqueando la coestimulación de la célula
– Administración IV o SC.
• IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg y
mas de 100kg reciben 1000mg c/mes
• IM 125mg sin importar el peso c/semana
– Tiempo de respuesta en 3 meses
– Efectos adversos con infecciones oportunistas
81. DEPLECIÓN DE CÉLULAS B
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 81
• RITUXIMAB
– Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la
molécula CD20 haciendo que no se formen células B.
– Inicio del efecto en 3 meses luego de la
infusión, pueden durar de 6 meses a 2 años
– Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos
semanas aparte
– Efectos adversos:
• Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de
Infecciones
82. INHIBIDOR DE IL-6
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 82
• TOCILIZUMAB:
– Inhibe la liberación de mediadores
proinflamatorios, activación de CelT, inhibe la
secreción de IG´s.
– Dosis usual: 4mg/kg
– Inicio de acción en 4-8 semanas
– Efecto adverso: Infecciones
oportunistas, plaquetopenia, elevación de las
transaminasas, neutropenia y elevación del perfil
lipídico
83. INHIBIDOR DE IL-1
• ANAKINRA
OTROS INMUNOMODULADORES
• AZATIOPRINA
• CICLOSPORINA
• CICLOFOSFAMIDA
• D-PENICILAMINA
• SALES DE ORO
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 83
84. TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 84
• Complicado
• Alivio sintomático en el embarazo pero no es
universal
• Todo FARMES se debe detener en el embarazo y
la lactancia
• Probablemente la HCQ es la más segura
• Teratogénicos: MTX y Leflunomida
• Corticoides a bajas dosis no se ha demostrado
que sea lesivo
85. REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR
• Reducción de peso
• Mantener actividad física leve
• Uso de ortesis o aparatos de apoyo
MANEJO QUIRÚRGICO
• Sinovectomía
• Reemplazo total de articulación
• Artroplastía
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 85