rehabilitación en artritis reumatoide

1. ARTRITIS REUMATOIDE
MR. ROYERS GOLBIN VILLENA BALLADARES
DEPARTAMENTO DE MEDICINA DE REHABILITACIÓN

2. DEFINICIÓN
• La artritis reumatoide (AR) es una artritis inflamatoria autoinmune crónica que
suele afectar a articulaciones pequeñas de las manos y los pies con una
distribución simétrica.
ENFERMEDAD SISTÉMICA
daño articular erosivo y deformidades
que conducen a una morbilidad y a
una discapacidad significativas.
• Piel
• Pulmones
• Sistema Cardiovascular
afecta
Sin tto
La prevalencia de la AR en cualquier población aumenta
con la edad. Aparece con más frecuencia en las mujeres y
en fumadores
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

3. FISIOPATOLOGÍA
El proceso inflamatorio está
mediado fundamentalmente por
la producción de mediadores
solubles, en su mayoría citocinas,
pero también factores de
crecimiento y quimiocinas, cuyo
efecto final es la destrucción del
cartílago y el hueso subyacente,
así como diversas
manifestaciones extraarticulares.
A. Turrión Nieves et al “Artritis Reumatoide”Medicine. 2017;12(28):1615-25

4. FISIOPATOLOGÍA
A. Turrión Nieves et al “Artritis Reumatoide”Medicine. 2017;12(28):1615-25

5. CRITERIOS
PARA
CLASIFICACIÓN
(EULAR 2010)
La población apropiada para
aplicar estos criterios es
aquella con, al menos, una
articulación con sinovitis
clínica definida que no puede
explicarse mejor por otra
enfermedad. Se dice que un
paciente tiene una AR
definida si suma 6 o más
puntos, o si presenta erosiones
radiográficas características
de la artritis reumatoide.

6. SINTOMATOLOGÍA
Más Común
Artralgias
Tumefacción
actividades que exigen movimientos motores finos (p. ej., abrocharse los
botones) o fuerza de agarre (p. ej., abrir frascos).
Manos, muñecas, pies  patrón simétrico
Pérdida Funcional
Rigidez Matutina Queja frecuente de los pacientes con AR y normalmente dura más de una
hora.
SISTÉMICOS
pueden presentar síntomas
inespecíficos como malestar general
y fatiga. La fiebre no es frecuente,
aunque puede ocurrir.
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

7. SINTOMATOLOGÍA
CUTÁNEOS
OFTALMOLÓGICOS
PULMONARES
• Nódulos subcutáneos  “nódulos reumatoideos” sobre
superficies extensoras de las articulaciones.
• Vasculitis Reumatoidea  “erupciones vasculíticas”, va desde
máculas purpúricas a úlceras o infartos.
• Sequedad ocular y bucal  queratoconjuntivitis seca.
• Epiescleritis y escleritis  dolor ocular.
• Pleuritis y derrames pleurales (20%)  fases iniciales.
• Inflamación intersticial y la fibrosis  tos y disnea.
NEUROLÓGICOS
CARDIACOS
• Compresión Nerviosa  “Síndrome de Túnel Carpiano”
• AR avanzada  la subluxación atlantooccipitalaxial.
• Mononeuritis múltiple  vasculitis reumatoides
• Debilidad y parestesias Pie equino o Mano caída
Asociado a alta tasa de mortalidad  Coronariopatía
Menos frecuencia  miocarditis, pericarditis  arritmias
Anomalías de la conducción  disnea, dolor torácico o síncope.
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

8. EXPLORACIÓN FÍSICA
Sinovitis
Tumefacción
Dolor a la palpación
Calor
Derrame
Articulaciones interfalángicas
distales no suelen afectarse en la AR
Art. Metacarpofalángica
Art. Muñecas
Art. Interfalangicas Prox
Art. Rdillas
Art. Tobillos
La inflamación crónica de las manos y las
muñecas puede causar la subluxación de las
articulaciones MCF o de los huesos del carpo.
Se puede percibir crepitación al flexionar y extender
lentamente los dedos de las manos del paciente.
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

9. EXPLORACIÓN FÍSICA
CODO
Palpar en la fosita paraolecraneana, y sacompañarse de una disminución del arco de
movilidad. En la AR avanzada  incapacidad para extender o flexionar por completo el
codo, incluso con los movimientos pasivos.
HOMBRO
AR activa viene sugerida por derrames en el hombro  visibles sobre la cara anterior
de la articulación, por debajo del acromion.
Puede producirse un desgarro o una rotura secundarios a la inflamación crónica 
manguito rotador y tendon del bíceps
RODILLA
Los derrames voluminosos en la rodilla suelen detectarse como un peloteo de la rótula
contra el fémur  presencia de derrames o de quistes de Baker.
Los derrames más pequeños pueden detectarse mediante la evaluación del «signo de
abultamiento».
COLUMNA
CERVICAL
Explorar la disminución del arco de movilidad, el dolor con el movimiento y los fenómenos de
compresión.
Artritis deformante  exploración neurológica detallada para evaluar una posible inestabilidad
cervical o atlantooccipital  aparición de parestesias, debilidad, dolor occipital o reflejos
hiperactivos.
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

10. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• El factor reumatoide (FR), que es un anticuerpo contra la porción Fc
de la IgG, puede detectarse en el suero del 85% de los pacientes con
AR.
• Los anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (ACPA) también se
pueden demostrar en el suero de los pacientes con AR.
• La sensibilidad del FR y de los ACPA es parecida (alrededor del
67%), pero los ACPA son más específicos (95 frente a 85%).
• Los afectados por AR pueden presentar una elevación de la proteína
C reactiva y de la velocidad de sedimentación globular.
• Puede haber anemia normocítica o levemente microcítica compatible
con la anemia de una enfermedad crónica  con enfermedad activa
puede haber una trombocitosis leve.
PRUEBAS
ANALÍTICAS
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

11. • La radiografía simple ha sido la prueba de imagen de
primera línea para evaluar las articulaciones de un
paciente con AR. Las erosiones en los márgenes del
espacio articular, la osteopenia periarticular y la
desviación cubital de las falanges son signos típicos
de AR avanzada.
• Las proyecciones de la columna cervical en flexión y
en extensión pueden considerarse en pacientes con
una enfermedad más avanzada para descartar una
subluxación atlantoaxial.
• La resonancia magnética puede revelar una
inflamación sinovial o de la vaina tendinosa.
• La ecografía puede demostrar una inflamación
sinovial activa cuando la sinovial está hipertrofiada,
un derrame hipoecógeno y una señal Doppler
potente
PRUEBAS DE IMAGEN
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

12. COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD
Focos de inflamación crónica y deformidad:
roturas tendinosas  tendones extensores del cuarto y el quinto
dedos de la mano.
Vasculitis reumatoide:
potencialmente devastadora que puede causar lesiones cutáneas
ulceradas y neuropatía vasculítica.
Síndrome de Felty:
tríada de AR, neutropenia y esplenomegalia.
La amiloidosis AA afecta a menudo el riñón, el hígado y el bazo. La
amiloidosis AA puede manifestarse con síndrome nefrótico en un
paciente con AR avanzada
Se debe descartar: hiperlipidemia y tabaquismo, así como la posibilidad de una subluxación atlantooccipital
antes de someter al paciente a intervenciones quirúrgicas que precisen una anestesia general.
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

13. COMPLICACIONES
DEL TRATAMIENTO

14. ESCALAS DE EVALUACIÓN
DE LA ACTIVIDAD DE LA
ENFERMEDAD

15. ESCALA DAS 28
•En las manos, las articulaciones que se evalúan incluyen de la primera hasta la quinta articulación metacarpofalángica, la
articulación interfalángica del pulgar y de la segunda hasta la quinta articulación interfalángica proximal.
•El parámetro de salud global o GH (Global Health) representa la autoevaluación del paciente de la actividad de la
enfermedad en una escala del 0 al 100, en la que100 significa la actividad máxima.

16. ESCALA CDAI
• En las manos, las articulaciones que se evalúan incluyen de la primera hasta la quinta articulación metacarpofalángica,
la articulación interfalángica del pulgar y de la segunda hasta la quinta articulación interfalángica proximal.
• El parámetro del recuento de 28 articulaciones dolorosas (28-tender joint count, TJC28) representa la cantidad de
articulaciones que presentan dolor (de los dedos, la muñeca, los codos, los hombros y las rodillas).
• El recuento de 28 articulaciones hinchadas (swollen 28-joint count, SJC28) es el recuento de articulaciones hinchadas
en la misma distribución.
• La evaluación global del paciente de la actividad de la enfermedad o PGA (Patient Global Assessment) representa la
autoevaluación del paciente de la actividad de la enfermedad en una escala del 0 al 10, en la que10 significa la actividad
máxima.
• La evaluación global del evaluador de la actividad de la enfermedad o EGA (Evaluator Global Activity) representa la
evaluación del evaluador de la actividad de la enfermedad en una escala del 0 hasta el 10, en la que10 significa la
actividad máxima.

17. ESCALAS DE
CALIDAD DE VIDA
RESPECTO A LA
SALUD
• Perfil de Consecuencias de la Enfermedad
(Sickness Impact Profile [SIP]),
• Perfil de Salud de Nottingham (Nottingham
Health Profile [NHP])
• Escala utilizado en atención primaria es las
viñetas COOP/WONCA

18. TRATAMIENTO REHABILITADOR
Reposo absoluto en cama durante algunos días puede ayudar a aliviar los síntomas
articulares y sistémicos.
El reposo en cama debe ser lo más breve posible, ya que un reposo prolongado puede
favorecer el desacondicionamiento.
Si hay una o dos articulaciones más afectadas, conviene utilizar férulas de reposo.
OBJETIVO
Aliviar el dolor y mejorar la función de la articulación para
retrasar la incapacidad.
FASE AGUDA
Presentan lesiones artríticas en varias articulaciones; estas
lesiones pueden acompañarse de fiebre, pérdida de peso,
anemia y fatiga.
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

19. FASE AGUDA: Medios Físicos
• Aplicación de una bolsa fría o TENS
sobre las articulaciones inflamadas 
reducir la hinchazón articular y aliviar el
dolor.
• Si se observa espasmo y dolor muy
intensos en los músculos cercanos,
pueden aplicarse bolsas calientes locales
o realizar masajes suaves.
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

20. Nivel de Recomendación de
Agentes Físicos
Pavez Ulloa F.J.. Agentes físicos superficiales y dolor: Análisis de su eficacia a la luz de la evidencia científica. Rev. Soc. Esp. Dolor . 2009; 16( 3 ): 182-189.

21. FASE AGUDA:
Movilizaciones
y Ejercicios
Prevenir la contractura de articulaciones y
tejidos blandos, el paciente debe movilizar
con suavidad las articulaciones inflamadas
dentro de la amplitud posible (ejercicios
activos), solo o con la ayuda de otra persona
(ejercicios activo-asistidos).
Se recomienda
realizar tres
repeticiones por
cada articulación
una o dos veces al
día.
NO conviene realizar estiramientos pasivos en
una articulación inflamada; si se realizan, hay
que extremar las precauciones, ya que
pueden agravar o prolongar el proceso
inflamatorio o favorecer la subluxación o
rotura de una articulación.
Para limitar la atrofia muscular se
recomienda realizar ejercicios
isométricos submáximos en la zona
inflamada.

22. FASE SUBAGUDA Y CRÓNICA
• Se pueden añadir gradualmente ejercicios
isotónicos al programa de ejercicio:
• aumentando el número de repeticiones y
• grado de resistencia.
• Si remite la inflamación articular, se puede
cambiar del tratamiento local con frío al
tratamiento con calor.
• Se pueden prescribir férulas, ortesis para el pie o
dispositivos de ayuda.
• Se puede añadir entrenamiento de resistencia,
ejercicio aeróbico y ejercicio recreativo al programa
de ejercicio.
Frontera, Walter R et al “Manual de Med. De Rehabilitación: Artritis Reumatoide”. 2020, Capítulo 152, 876-881

23. TERAPIA OCUPACIONAL
PRIMERA SEMANA
• Confección de una férula
• Información sobre la enfermedad
• Iformación sobre el dolor crónico
SEGUNDA SEMANA
• Pautar productos de apoyo precisos
• Economía articular y conservación de
energía.
• Ejercicios de fuerza, resistencia y activos
asistidos.
TERCERA SEMANA
• Resolución de dudas
• Graduar ejercicios de fuerza y activos-
asistidos.
CUARTA SEMANA
• Reevaluación
Laura Marinas García “Abordaje De Terapia Ocupacional En Un Caso Único De Artritis Reumatoide”. Rev. Médica Ocronos

24. TERAPIA OCUPACIONAL
• Se lleva a cabo la confección de dos férulas de reposo, una para
cada mano, para tiempos de inactividad.
• La férula de reposo característica de la artritis reumatoide coloca la
mano en una posición funcional.
• Ayuda a la reducción de la rigidez y la disminución de infllamación
articular
Confección de una
Férula de Reposo
Información sobre
Enfermedad y Dolor
Crónico
El dolor crónico es normal en este tipo de patología y que han de
solicitar ayuda si es preciso. En muchas ocasiones, el dolor prolongado
en el tiempo trae consigo un cambio anímico y comportamental.
Pautar productos de
apoyo precisos
Se pauta un abre-botes, para que la paciente sea capaz de realizar la
actividad en el momento que desee.
También se pauta un carro para la compra, dado que de este modo
puede llevar a cabo la actividad de forma independiente y sin
sobrecargar las articulaciones.
Laura Marinas García “Abordaje De Terapia Ocupacional En Un Caso Único De Artritis Reumatoide”. Rev. Médica Ocronos

25. TERAPIA OCUPACIONAL
Se le enseña a realizar nuevos gestos, o modificar los utensilios utilizados hasta el
momento para no sobrecargar las articulaciones.
La conservación de energía significa enseñar a la paciente a realizar las
actividades de una manera más efectiva, utilizando menos energía y en el menor
tiempo posible.
Economía Articular
y Conservación
Energía
Los ejercicios que se pautan son a razón de cinco repeticiones a rango completo,
dos veces al día.
Instaurar en la vida cotidiana de la paciente actividades como natación o
bicicleta estática. Para llevar a cabo ejercicios de fuerza en las manos, se
proponen actividades en todos los rangos articulares, con objetos como pinzas,
masilla o plastilina, elásticos, etc.
Ejercicios de
Fuerza y
Resistencia
Resolución de
Dudas
Los ejercicios que se le enseñan en sesión, han de ser llevados a la práctica cada
día en su domicilio, y podría tener algún tipo de dificultad, es importante
preguntar en cada sesión.
Laura Marinas García “Abordaje De Terapia Ocupacional En Un Caso Único De Artritis Reumatoide”. Rev. Médica Ocronos

26. NUTRICIÓN EN ARTRITIS
REUMATOIDE
• Los objetivos primordiales en la patología articular son:
frenar la pérdida de masa ósea, favorecer la recuperación de
fracturas óseas y mejorar los trastornos inflamatorios
asociadas al hueso y a las articulaciones.
• En este sentido, la alimentación, el estilo de vida y el estado
nutricional, son los factores modificables más importantes
en el crecimiento y el mantenimiento de la masa ósea.
• Aproximadamente el 80- 90% del contenido del hueso se
compone de calcio y fósforo, aunque también las proteínas,
magnesio, zinc, flúor, hierro y vitaminas C, A, D y K son
necesarios
Alhambra-Expósito MR, et al “Recomendaciones en Artritis Reumatoide”Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 165 - 171

27. DIETA PARA PREVENCIÓN DE ARTRITIS REUMATOIDE
Calcio y Vit D
La suplementación de calcio no disminuye la incidencia de artritis reumatoide en mujeres
postmenopáusicas, incluso que los niveles altos de vitamina D pueden aumentar la
incidencia de esta enfermedad
Hábito Tabáquico
y Sobrepeso
Consumo de Café
El consumo de café puede ser un factor de riesgo para la AR, posiblemente a través de
mecanismos que contribuyen a la producción de factor reumatoide
Fumar contribuye hasta un 25% de la carga poblacional de la AR.
Existe también una asociación inversa con la ingesta de alcohol (especialmente en los
fumadores) y con la clase social y nivel de educación (especialmente en pacientes con factor
reumatoide positivo) y un mayor riesgo de obesidad (pacientes con factor reumatoide
negativo)
Alhambra-Expósito MR, et al “Recomendaciones en Artritis Reumatoide”Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 165 - 171

28. NUTRIENTES Y MEJORA PARA LA SINTOMATOLOGÍA DE
ARTRITIS REUMATOIDE
Suplementos de Vit D
Suplementos de Vit B
• Se informó un efecto beneficioso, sobre el placebo en el tratamiento del dolor crónico;
por lo que la base para el uso de la vitamina D para el dolor crónico en adultos es baja
en la actualidad.
• Niveles disminuidos de piridoxal, cianocobalamina y folatos en pacientes con AR,
debido a un metabolismo anormal de la homocisteína.
• Es aconsejable consumir alimentos ricos en estas vitaminas: vísceras, cereales,
legumbres, verduras.
• Los pacientes en tratamiento con metrotexate, deben tomar suplementos de ácido
fólico y/o ácido folínico, pues han demostrado reducir la toxicidad de este fármaco
Antioxidantes
El artículo de Bae Sl, la suplementación de antioxidantes (ACE) 900 mg/día durante 4
semanas no cambió los biomarcadores de inflamación y gravedad de la enfermedad de
los pacientes con AR, en comparación con los tratamientos médicos convencionales.
Omega 3 Dietas Vegetarianas y Mediterráneas Probióticos
Alhambra-Expósito MR, et al “Recomendaciones en Artritis Reumatoide”Rev Esp Nutr Hum Diet. 2013; 17(4): 165 - 171