Enfermedad autoinmune, crónica y degenerativa la cual afecta mayoritariamente después de los 50 años con predominio por el sexo femenino, más sin embargo no exenta al resto de la población.

1. ARTRITIS
REUMATOIDE
MPSS Miguel Torres.
UMF 77

2. DEFINICIÓN

3. DEFINICIÓN
“Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y
crónica de etiología desconocida que afecta
principalmente grandes y pequeñas
articulaciones en forma simétrica,
produciendo engrosamiento sinovial,
destrucción de cartílago articular y la
aparición de erosiones óseas que llevan a
deformidad articular permanente”

4. EPIDEMIOLOGÍA

5. EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%)
• ♀:♂ = 3:1
• Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias
entre sexo disminuyen a edades avanzadas
• 4to y 5to decenio de vida = 80% pctes 35 – 50
años de edad
• Predisposición genética: 4 veces más en pctes con
AR con familiar de 1° consanguinidad con AR

6. GENÉTICA
• Principal Factor de riesgo genético:
– HLA-DR4 >>> HLA-DR1
– Varía por grupo poblacional
• DR10: Español e Italiano
• DR9: Chileno
• DR3: Árabe
– DR4: Más agresivo
• Estos factores de riesgo no explican en su
totalidad la incidencia de la AR
Gemelos Monocigotos:
30-35%
Gemelos Dicigotos:
5%

7. ETIOLOGÍA

8. ETIOLOGÍA
• Desconocida
DESENCADENANTES
• Cigarrillo
• HLA-DR4
• Probable y en estudio:
– Infecciones bacterianas o virales
• Bacterias: Porphyromonas gingivalis

9. FISIOPATOLOGÍA

10. FISIOPATOLOGÍA
• Sinovia: PANNUS
– Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en
Capa subintimal con células proinflamatorias
• Cartílago:
– Destrucción mediada por Citokinas
• Hueso:
– Activación del Osteoclasto y por Citokinas
• Cavidad Sinovial:
– Efusión exudativa con proteínas proinflamatorias

11. FISIOPATOLOGÍA
• Activación de la Célula T
• Activación de la Célula B y Autoanticuerpos
• Activación de células efectoras:
– Macrófagos
– Neutrófilos
– Condrocitos
11

12. FISIOPATOLOGÍA
• Citokinas;
– TNF, IL-1 y IL-6:
• Actividad autocrina, paracrina y endocrina
– Inducen síntesis de citokinas
– Sobreestimulación de moléculas de adhesión
– Activación de osteoclastos
– Inducción de ROS, ON, Metaloproteinasas de la matriz
– Inducción de reactantes de fase aguda
– Características Sistémicas: Fiebre, Malestar General, Caquexia
– Activación de células B

13. FISIOPATOLOGÍA
• Citokinas;
– IL-8: Reclutamiento celular (Macrófagos)
– GM-CSF: Desarrollo del macrófago
– IL-15: Proliferación de la Célula T
– IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANK
para la activación del osteoclasto

14. FISIOPATOLOGÍA
• Mediadores solubles
– Prostaglandinas: Sensibilización del dolor
– Leucotrienos: Aumento de la permeabilidad
vascular y quimiotaxis
– Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de la
matriz colágena del cartílago
– Kininas ayudan a la liberación de PG´s de
fibroblastos y es potente algésico
– Sustancia P es potente vasoactivo

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

16. MANIFESTACIONES CLÍNCIAS
• Inicio insidioso con desarrollo lento
• Poliarticular
• Simétrica
• Signos inflamatorios:
– Dolor y Edema

17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Articulaciones afectadas:
• Interfalángicas Proximales (IFP)
• Metacarpofalángicas (MCF)
• Metatarsofalángicas (MTF)
• Muñecas
• Tobillos
• Hombros
• Codos
• Rodillas
• Columna Cervical

18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Síntomas sistémicos no específicos:
– Fatiga
– Malestar General
– Depresión
• Febrículas
• Rigidez Matutina

19. Sitios afectados
Articulación % pacientes
MCF, IFP 91
Muñecas 78
Rodillas 64
Hombros 65
Tobillos 50
Pies 43

20. Sitios afectados
 Típicamente respeta las articulaciones
toracolumbares y las Interfalangicas distales
 Deformaciones: desviación en
ráfaga de los dedos, cuello de
cisne, dedo en martillo, etc.

21. Deformidades articulares

22. Afección cervical

23. Monoartritis de rodilla

24. Tenosinovitis cubital posterior

25. Dedo en ojal

26. Cuello de cisne

27. Deformidad en “Z”

28. Bursitis olecraneana

29. EXPLORACIÓN FÍSICA

30. • Inflamación simétrica de articulaciones
persistente.
– Inicialmente se puede afectar un par de
articulaciones y la simetría puede no ser captada
• Palpación fundamental de las articulaciones:
– Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis

31. EXAMEN FÍSICO
• Palpación:
– Sinovitis: articulación esponjosa
– Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme
• Inflamación en muñecas, codos, rodillas,
tobillos y MTF
• Dolor en movimiento pasivo
• Calor en la palpación
• Limitación del rango motor de la articulación

33. MANIFESTACIONES
EXTRAARTICULARES

34. HALLAZGOS EXTRARTICULARES
• Ocurren mayormente en pacientes
seropositivos con enfermedad articular más
severa.
• Pueden desarrollarse en la enfermedad
incluso con poca actividad articular.

35. Nódulo Reumatoideo
Enfermedad Cardiopulmonar
Enfermedad Ocular
Síndrome de Sjögren
Vasculitis Reumatoide
Enfermedad Neurológica
Síndrome de Felty

36. NÓDULO REUMATOIDEO
• Nódulo subcutáneo
• Más común de las manifestaciones
Extraarticulares
• 20-30% de los casos
• Casi exclusivamente en paciente seropositivos
• Superficie extensora de brazos y codos
• Pueden aparecer en puntos de presión de pies
y rodillas

38. ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR
• Pleuritis con y sin efusión
• Nódulos intrapulmonares
• Fibrosis intersticial difusa
• Aterosclerosis
• Pericarditis

39. ENFERMEDAD OCULAR
• Queratoconjuntivitis del Sd. De Sjögren es la
más común.
• Ojo seco (Sicca) es la queja principal
• Epiescleritis ocasionalmente y se manifiesta
con dolor leve e inyección conjuntival severa
del ojo afectado.
• Escleritis y ulceraciones corneales son raras
pero problemas serios

41. SÍNDROME DE SJÖGREN
• 10-15% Pcts con AR, lo desarrollan
• Desorden crónico inflamatorio
• Infiltración linfocítica de las glándulas salivares
y lacrimales
• Reducción de la producción de lágrimas y de
saliva y de secreciones vaginales

42. VASCULITIS REUMATOIDE
• Típicamente inicia tras muchos años de
padecer AR de forma persistente y severa.
• Arterias pequeñas más que medianas
• Complicaciones como:
– Infarto distal de la extremidad
– Mononeuritis multiplex

44. SÍNDROME DE FELTY
• Esplenomegalia
• Neutropenia
• Trombocitopenia

45. ENFERMEDAD NEUROLÓGICA
• Neuropatía periférica sensorial leve
mayormente en las extremidades inferiores
• Neuropatía por atrapamiento:
– Sd. Túnel Carpal o Tarsal
• Poco frecuente:
– Subluxación AtlantoAxoidea

46. LABORATORIOS

47. LABORATORIOS
BHC
PFR/PFH
FR/Anti-CCP
PCR/VES

48. BHC
• 25-35% Pcts: Anemia Leve
• GB´s normales:
– Ligeramente elevados por inflamación
– Disminuidos en Sd. De Felty
• Plaquetas normales:
– Trombocitosis en respuesta a la inflamación

49. PFR/PFH
• Normales
• Ligera hipoalbuminemia con aumento de las
proteínas totales
• Ambos importantes antes de iniciar terapia
farmacológica

50. FR/AntiCCP
• FR+ 70-80% de los pacientes
• AntiCCP:
– Define mal pronóstico y agresividad de la
enfermedad
– 98% específico para Dx de AR
– Puede estar presente 15 años previo inicio de
enfermedad
– Citrulinización de péptidos por Peptidilarginina
deaminasa

51. OTROS
• Pruebas serológicas para Hepatitis viral
• Pruebas para TBC
– Ambas importantes para considerar el uso de
terapia biológica/inmunosupresora

52. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

53. RADIOGRAFÍAS
•Manos
•Pies
•Tórax
Evaluación
inicial:

54. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS
• Inicialmente sin hallazgos tempranos
• 2 años de la enfermedad sin control:
– Erosión ósea y destrucción del cartílago
• Osteopenia periarticular
• Disminución del espacio articular por pérdida
de cartílago con erosión yuxtaarticular
• Finalmente erosiones quísticas óseas

56. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 56

58. OTRAS MODALIDADES
• Ultrasonido:
– Detecta sinovitis, efusiones y erosiones
• RMN:
– Sinovitis inflamatoria
– Si se agrega Gadolinio muestra además erosiones
tempranas

59. DIAGNÓSTICO

60. AR
Historia
Clínica
Examen
Físico
Laboratorios
Radiografía

61. DIAGNÓSTICO
• Inicialmente con Criterios de Clasificación de
ACR de 1987:
– Diagnóstico avanzado y retarda el inicio temprano
de la terapia
– No es sensible identificando AR temprana
– La importancia de detectar y manejar a tiempo,
conllevó al desarrollo de otro criterios para
diagnóstico temprano.
Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 61
Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011

63. TRATAMIENTO

64. TRATAMIENTO
• Objetivos:
– Menor nivel posible de actividad de la
enfermedad
– Remisión
– Minimizar el daño articular
– Mejorar la función física
– Mantener calidad de vida

65. TRATAMIENTO
• Beneficio de Tratamiento agresivo en la AR
temprana:
– Más efectivo minimizando discapacidad a corto
plazo y previene discapacidad a largo plazo
– Tratamiento contra la inflamación y progresión
radiográfica

66. TRATAMIENTO
Farmacológico
Reducción del
Stress
Articular
Terapia Física
y Ocupacional
Intervención
Quirúrgica

67. (ACR, 2002; Kirwan, 2001)
• Productos biológicos
• Modificadores de la respuesta biológica
(como anti-TNF-a o IL-1)
Sólo proporcionan alivio sintomático
• AINE
• Fármacos antiinflamatorios no
esteroideos
(como ibuprofeno)
• Inhibidores de la COX-2
(como celecoxib)
• Glucocorticoides
• Una clase de corticosteroides
antiinflamatorios
(como prednisolona)
• Por vía oral o en inyección local
• Analgésicos
• Suprimen el dolor
(como paracetamol)
• DMARD
• Fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad
(como metotrexato [MTX])
Previenen daño articular

68. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 68

69. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
• DAS ((Disease Activity Score):
– Mide la actividad de la enfermedad
– Validado por varios estudios clínicos
– Evaluar la respuesta al tratamiento de forma
objetiva
– Aborda el numero de articulaciones inflamadas
y/o dolorosas más dato de laboratorio sea VES o
PCR

70. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD
• DAS ((Disease Activity Score):
– Evalúa 44 articulaciones pero existe la
herramienta simplificada de 28
– Toma de decisión en cuanto al tratamiento

72. • Es difícil predecir la evolución de la AR en cada paciente cuando
comienza la enfermedad
• Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico
(p.ej., la enfermedad agresiva)
• VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio
• FR positivo
• El genotipo HLA-DRB1 se asocia a las formas más graves de AR
• Muchas articulaciones activas
• Malas puntuaciones funcionales (p. ej., Health Assessment Questionnaire)
• Lesiones radiológicas precoces
• Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajo
Genética
Laboratorio
Evaluación
clínica
Otros
INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO
(Callahan & Pincus, 1988; González-Gay et al, 2002; Pincus et al, 1994;
van Leeuwen et al, 1994; Wolfe & Hawley, 1985)

73. AINES
• Reducir inflamación y mejorar dolor
• No modifican la progresión de la enfermedad
ni previenen la destrucción articular
• Efectos adversos similares entre todos los
Aines
• Ninguno supera en efectividad a otro
• Efectos Adversos: Molestias GI´s; Alteración de
la Función Renal, HTA

74. CORTICOESTEROIDES
• Antiinflamatorio e Inmunorregulador
• Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo
• PDN 5-10mg c/día
• Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto
cushinoide, HTA, hiperglicemia. Pueden
acelerar osteoporosis.

75. METOTREXATE
• Fármaco base y de primera línea
• Inicio de acción de 6-8 semanas, eficaz,
económico, más tolerable
• Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR
• Mech. Axn: Interrupción de la adenosina y
posibles efectos en otras vías inflamatorias e
inmunorreguladoras.
• Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg)

76. METOTREXATE
• Efectos adversos:
– Prevención de los mismo con ingestas de Folato
(1mg/día)
– Relacionados con el antagonismo del folato:
• Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo y
molestias GI
– Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s
– Raros: Neumonitis Intersticial, Mielosupresión,
Linfoma

77. METOTREXATE
• Evaluar antes de iniciar:
– Función renal, Función hepática, Alcoholismo,
Leucopenia, Trombocitopenia, Deficiencia de
folato.
• Cuidado con uso concomitante de AINES y
TMP: bloquean la excreción renal del fármaco
y aumenta su toxicidad.

78. HIDROXICLOROQUINA
• Antimalárico
• AR leve, Seronegativos con enfermedad no
erosiva
• Combinable con MTX y Sulfasalizina
• Mecanismo desconocido
• Dosis Usual: 400 mg/día o divido bid
• Inicio de acción en 2-4 meses
• Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitos
corneales, debilidad de MEO, perdida de
acomodación y retinopatía

79. SULFASALAZINA
• Efectividad ligeramente menor a MTX
• Ha mostrado reducir signos y síntomas y
reducir avance radiológico
• Mecanismo Desconocido
• Dosis usual de 2-3 mg/día o bid
• Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses
• Efectos adversos: Alergias, Gastritis,
Citopenias

80. LEFLUNOMIDA
• Efectividad similar al MTX en términos de signos y
síntomas y es alternativo al MTX
• Mecanismo no muy bien entendido pero se
presume inhibición de novo de la biosíntesis de
pirimidina (Enzima Dihidroorotato
deshidrogenasa)
• Dosis usual: 10-20mg/día
• Inicio de acción en 4-8 semanas
• Efecto adverso: Elevación de las Transaminasas,
diarrea, malestar GI, alopecia.

81. Productos biológicos aprobados:
Indicaciones y administración
40 mg en
semanas alternas
(inyección s.c.)
MAb recombinante
humano con IgG1
(inhibidor del TNF-
a)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta
inadecuada a DMARD
Se usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX)
Adalimumab
(Humira)
(Abbott)
100 mg al día
(inyección s.c.)
N-metionil-IL-ra
recombinante
humano
(antagonista IL-1)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta
inadecuada a DMARD
Se usa solo o en combinación con otros DMARD (no
con inhibidores del TNF)
Anakinra
(Kineret)
(Amgen)
3 mg/kg peso
corporal, cada
8 semanas
(infusión i.v.)
Mab quimérico
ratón/humano anti-
TNF
(inhibidor del TNF-
a)
Adultos con AR moderada o intensa y respuesta
inadecuada a MTX
Se usa sólo en combinación con MTX
Infliximab
(Remicade)
(Centocor,
Schering-Plough)
Dos inyecciones
s.c. de 25 mg
semanales
Proteína de fusión
TNF-Fc soluble
recombinante
(inhibidor del TNF-a)
Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los
signos y síntomas, inhibe la progresión del daño
estructural
Se puede usar combinado con MTX en pacientes que
no responden adecuadamente a MTX solo
Etanercept (Enbrel)
(Amgen, Wyeth)
Administración:Estructura
(modo de acción)
Indicaciones y usoFármaco, nombre
comercial
(compañía)

82. INHIBIDORES TNF
• Primeros biológicos, aceptados: Etanercept,
Infliximab, Adalimumab, Certolizumab y
Golimumab.
• Diferentes estructuras pero con eficacia y
seguridad similares en monoterapia o
combinado con MTX
• Inicio de acción: 2-4 semanas

83. INHIBIDORES TNF
• Efectos adversos:
– Riesgo de infección tanto leve como severa
– Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afecciones
dérmicas
– Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas
(histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis,
aspergilosis, blastomicosis y pneumocistosis);
reactivación de Hepatitis B
– No recomendados en Enf. Desmielinizante y Falla
Cardíaca

84. BLOQUEADORES COESTIMULADORES
DE CÉLULAS T
• ABATACEPT:
– Se une a la proteína CD28 en la célula T
bloqueando la coestimulación de la célula
– Administración IV o SC.
• IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg y
mas de 100kg reciben 1000mg c/mes
• IM 125mg sin importar el peso c/semana
– Tiempo de respuesta en 3 meses
– Efectos adversos con infecciones oportunistas

85. DEPLECIÓN DE CÉLULAS B
• RITUXIMAB
– Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la
molécula CD20 haciendo que no se formen células B.
– Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión,
pueden durar de 6 meses a 2 años
– Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos
semanas aparte
– Efectos adversos:
• Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de
Infecciones

86. INHIBIDOR DE IL-6
• TOCILIZUMAB:
– Inhibe la liberación de mediadores
proinflamatorios, activación de CelT, inhibe la
secreción de IG´s.
– Dosis usual: 4mg/kg
– Inicio de acción en 4-8 semanas
– Efecto adverso: Infecciones oportunistas,
plaquetopenia, elevación de las transaminasas,
neutropenia y elevación del perfil lipídico

87. INHIBIDOR DE IL-1
• ANAKINRA
OTROS INMUNOMODULADORES
• AZATIOPRINA
• CICLOSPORINA
• CICLOFOSFAMIDA
• D-PENICILAMINA
• SALES DE ORO

88. TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO
• Complicado
• Alivio sintomático en el embarazo pero no es
universal
• Todo FARMES se debe detener en el embarazo y
la lactancia
• Probablemente la HCQ es la más segura
• Teratogénicos: MTX y Leflunomida
• Corticoides a bajas dosis no se ha demostrado
que sea lesivo

89. REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR
• Reducción de peso
• Mantener actividad física leve
• Uso de ortesis o aparatos de apoyo
MANEJO QUIRÚRGICO
• Sinovectomía
• Reemplazo total de articulación
• Artroplastía