Desde la enfermeria, es importante conocer las caracteristicas psico-físicas del recien nacido, en caso de que se presente alguna patologia en el infante.

1. Instituto de Docencia, Investigación<br />y Capacitación Laboral de la Sanidad<br />MATERNO INFANTIL<br />TRABAJO PRÁCTICO Nº 8<br />Atención del RN y Puerperio<br />Elevado a: Lic. Izquierdo, Jorge<br />Elaborado por:<br />Anze, Elizabeth<br />Córdoba, Julio.<br />Gómez, Juan.<br />Pavón, Patricia.<br />Tingurí, Nancy<br />Cohorte: 3ro. D.<br />Mendoza, 20 de mayo de 2010.<br />ÍNDICE<br />Índice…………………………………………………………………II<br />Introducción…………………………………………………………III<br />Puerperio....................................…………………………………….IV<br />Clasificación del puerperio………………………………………….V<br />Cambios anatómicos y fisiológicos en el puerperio...……………VI<br />Cuidados de enfermería posparto………………………………….XI<br />Valoración del RN…………………………………………………….XII<br />Cuidados de enfermería para el RN normal………………………XVI<br />Lactancia Materna……………………………………………………XX<br />Conclusión……………………………………………………………XXXI<br />Bibliografía……………………………………………………………XXXII<br />INTRODUCCIÓN<br />En el presente trabajo práctico, definiremos a que se le llama puerperio, su clasificación, los cambios tanto fisiológicos como anatómicos en un puerperio, cuál es la valoración que realiza la enfermera en el período de posparto y en un recién nacido normal.<br />Finalmente, hablaremos sobre la lactancia materna.<br />PUERPERIO<br />En la fisiología humana, el puerperio (coloquialmente cuarentena) es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas) o 40 días para que el cuerpo materno—incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino—vuelvan a las condiciones pre-gestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo. En el puerperio también se incluye el período de las primeras 2 horas después del parto, que recibe el nombre de posparto.<br />Si los fenómenos se suceden naturalmente y sin alteraciones, el puerperio será normal o fisiológico, en caso contrario será irregular o patológico. Se trata de un periodo de tiempo muy importante, ya que es el tiempo de aparición de los factores que lideran las causas de mortalidad materna, como las hemorragias posparto, entre otras. Por ello, se acostumbra durante el puerperio tener controlados los parámetros vitales y la pérdida de sangre maternos.<br />El enfoque principal del cuidado durante el puerperio es asegurar que la madre sea saludable y esté en condiciones de cuidar de su recién nacido, equipada con la información que requiera para la lactancia materna, su salud reproductiva, planificación familiar y los ajustes relacionados a su vida.<br />Durante este período de transición biológica, el recién nacido pasa a su vez por un estadio de adaptación extrauterina, una de las transiciones fisiológicas de mayor repercusión hasta la muerte.<br />CLASIFICACIÓN DEL PUERPERIO<br />Puerperio Inmediato: Primeras 24 horas<br />Puerperio mediato: Después del segundo día hasta el séptimo día.<br />Puerperio tardío: De los 7 días hasta los 40 días.<br />CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL PUERPERIO<br />La madre debe ser examinada en busca de lesiones del canal blando del parto y suturada de ser indicado. Es un período en el que son comunes el estreñimiento y las hemorroides, por lo que se debe prestar atención a los síntomas que sugieran estas condiciones. La vejiga debe ser vigilada para prevenir una infección o detectar retención, y así cualquier otra patología que pueda ocurrir durante el puerperio, como el síndrome de Sheehan.<br />Eliminación del agua<br />Durante el embarazo se crea una acumulación de agua en los tejidos, que es eliminada durante las primeras semanas de puerperio. Aumenta la eliminación de orina y sudor: por este método se pierden cerca de dos litros y medio de agua.<br />La pérdida de agua, unida a la expulsión del contenido del útero, a la pérdida de sangre, a la involución del aparato reproductor y a la lactancia, determina una disminución de peso en la mujer de cerca del 12,5%.<br />Modificaciones en el aparato circulatorio<br />La frecuencia cardíaca, que había aumentado a causa del cansancio después del parto, vuelve a su estado normal; a veces el pulso incluso se ralentiza (bradicardia puerperal) y tiene que considerarse como una respuesta fisiológica del organismo. Las venas, que se habían debilitado y podían romperse con facilidad, recuperan su estado normal. Todavía serán dolorosos e hinchados los nódulos hemorroidales, que volverán a la normalidad durante la primera semana de puerperio.<br />Modificaciones a nivel hormonal<br />La cantidad de hormonas estrógenas vuelve a la normalidad. La progesterona vuelve a los niveles normales después de 5-6 días, y la gonadotropina coriónica humana desaparece de la sangre y la orina después de 6 días.<br />Las glándulas endocrinas vuelven a funcionar dentro de sus valores normales, después de la hiperactividad debida al embarazo. Enseguida después del parto, la hipófisis secreta en notable cantidad prolactina, que estimula la producción de leche.<br />Modificaciones en el abdomen<br />El volumen del abdomen disminuye y eso facilita los movimientos del diafragma, permitiendo la respiración más amplia y más profunda. El estómago y el intestino pueden padecer una ligera dilatación, con una leve disminución de velocidad de la función digestiva.<br />El apetito al principio es escaso, mientras que aumenta la sensación de sed. Después, el apetito vuelve a su estado normal, más lento es el retorno de la actividad intestinal a sus niveles normales.<br />Modificaciones en el aparato urinario<br />En los primeros días de puerperio, los riñones son sometidos a un notable esfuerzo. La vejiga, que había estado comprimida mucho tiempo y ha padecido una disminución en el tono de su musculatura, aumentará su capacidad, aunque su vaciado será difícil. El estancamiento de orina en la vejiga facilita la instalación de gérmenes, que provocan inflamación en la vejiga (3% de los casos).<br />Modificaciones en la piel<br />La piel del abdomen queda flácida y propensa a la aparición de pliegues. La hiperpigmentación desaparece rápidamente (línea alba, rostro, genitales exteriores, cicatrices abdominales).<br />A causa de la sudoración abundante, es posible que se den fenómenos de irritación cutánea.<br />Después del parto puede aparecer un período de escalofríos, que puede ser intenso y durar algunos minutos, o bien fugaz y aparecer enseguida.<br />La temperatura de la mujer durante el primer día puede elevarse (la axilar alcanza los 38°C). Si la temperatura supera los 38°C o dura más de 24 horas, hay que empezar a considerar eventuales complicaciones patológicas.<br />Modificación en las defensas inmunitarias<br />Durante el puerperio, las defensas inmunitarias disminuyen. Las mujeres que padezcan alguna enfermedad infecciosa sufren un empeoramiento después del parto.<br />Modificaciones anatómicas<br />El orificio del cuello del útero en las mujeres que han dado a luz sufre una modificación definitiva: de ser redondo se transforma en una hendidura dispuesta transversalmente. El fenómeno se debe a las pequeñas laceraciones producidas por el paso del feto. La distensión del ostio vaginal determina la desaparición de toda huella del himen. Sólo quedan pequeños restos carnosos, las llamadas carúnculas mirtiformes.<br />Fenómenos locales<br />Los genitales vuelven a un nivel primitivo, el que tenían antes del principio del embarazo.<br />Modificaciones en el útero<br />El útero, que durante la gestación aumentó de tamaño unas 30-40 veces, vuelve a sus condiciones normales, por un proceso llamado involución uterina. Al principio del puerperio tiene unos 20 cm de largo, 12 cm de ancho y un espesor de 8-9 cm. El espesor de la pared del cuerpo es de 4-5 cm. Después de pocas horas del parto, el fondo del útero sube al nivel del ombligo, para volver a bajar a su posición normal después de pocos días.<br />La involución del cuerpo del útero afecta a todos los niveles:<br />El peritoneo se dispone en pliegues que, sucesivamente, desaparecen;<br />La musculatura se reduce considerablemente, gran parte de las fibras musculares formadas a causa del embarazo desaparecen y las restantes vuelven a sus dimensiones normales;<br />También el tejido conectivo vuelve a la normalidad.<br />Los productos de la destrucción de las fibras musculares se eliminan con la orina, que aumenta su contenido en nitrógeno. La separación de la placenta y las membranas ovulares crea en la cavidad uterina una gran llaga. La cavidad también contiene coágulos de sangre y fragmentos de decidua, que serán eliminados en 2-3 días.<br />Los productos eliminados durante el puerperio se llaman loquios. En los primeros tres días, los loquios están constituidos por sangre y vernix caseosa (loquios sanguíneos o rojos). En el cuarto y en el quinto día la cavidad del útero es invadida por gérmenes, que determinan un aflujo de leucocitos. En este período los loquios están constituidos por glóbulos blancos y gérmenes (loquios suero-sanguíneos). A finales de la primera semana, la cavidad uterina aparece limpiada por el material necrótico, se inicia así la regeneración del endometrio y los loquios adquieren un aspecto opalescente (loquios serosos). La regeneración se extiende gradualmente. Los loquios disminuyen de intensidad, adquiriendo una textura más densa y un color blanquecino-amarillento (loquios blancos) y desaparecen a la tercera semana de puerperio.<br />Al término del parto, el cuello uterino no se distingue del cuerpo uterino. Después de un día, el cuello se ha reconstituido, pero el canal se ha dilatado, lo que permite el paso de gérmenes. Sólo después de un mes del parto el canal cervical vuelve a sus dimensiones originales.<br />Modificaciones en los ovarios<br />El cuerpo lúteo gravídico en los ovarios desaparece. El sistema hormonal vuelve gradualmente a las condiciones que permiten una nueva ovulación.<br />El período de reanudación de la ovulación y, consecuentemente, de la menstruación, varía notablemente:<br />En la mujer que no amamanta, después de unos 40 días (75% de los casos)<br />En la mujer que amamanta, experimenta un retraso (amenorrea de la lactancia) variable (25% de los casos), que puede durar toda la lactancia; raras veces también puede durar más allá del destete, a causa de un hiperinvolución del útero.<br />Modificaciones en la vagina<br />La vagina retoma las condiciones normales en unos diez días. Los pliegues de la mucosa disminuyen: las paredes vaginales son más lisas. Esta también pierde su lubricación.<br />CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PERÍODO POSPARTO<br />Medir e interpretar signos vitales.<br />Observar las características de las mucosas.<br />Verificar estado de las mamas, características de la leche.<br />Verificar la involución uterina.<br />Verificar la eliminación urinaria e intestinal.<br />Curar episorrafia o herida quirúrgica.<br />Observar características de los loquios.<br />Observar presencia de edemas en miembros inferiores.<br />Brindar educación sanitaria encaminada a:<br />Técnica correcta de lactancia materna.<br />Técnica correcta de extracción manual de la leche.<br />Nutrición de la puérpera.<br />Sentarse en superficies duras.<br />Técnica de colocación del apósito.<br />Cuidados del recién nacido.<br />VALORACIÓN DEL RN<br />La valoración del bebé después del parto informa a los padres sobre la integridad de su pequeño hijo, los principales exámenes que se le realiza son los siguientes:<br />El test de Apgar<br />El test de Apgar es un método que permite evaluar al bebé inmediatamente después del parto y así realizar un diagnóstico acerca del tratamiento y trastornos que pueda presentar.<br />Este examen consta de la valoración de 5 signos clínicos:<br />1. Frecuencia cardiaca.2. Esfuerzo respiratorio.3. Tono muscular.4. Irritabilidad refleja.5. Color.<br />Examen cardiorrespiratorio<br />Un indicador de la función cardiorrespiratoria del recién nacido es el color rosado e su piel. Este es el color que señala bienestar en el bebé. Por el contrario, si se encuentra pálido es posible que indique hemorragia, hipoxia o acidosis.<br />Otro indicador de bienestar está en que la frecuencia respiratoria esté entre 40 y 60 por minuto, y no debe presentar quejido respiratorio ni aleteo nasal, lo cual mostraría deficiencia respiratoria.<br />Se debe evaluar el abdomen del bebé. En el recién nacido es blando y un poco deprimido debido a que tiene muy poco aire, en la medida que se va llenando de aire comienza a distenderse.<br />Segundo examen<br />En las 12 horas siguientes debe hacerse al bebé otro examen físico en el cual se evalúan los siguientes aspectos:<br />Postura y actividad: se evalúa su estado de sueño, alerta y llanto. En cuanto a la postura, el bebé debe presentar en estado de reposo manos empuñadas, extremidades dobladas y un poco hipertónicas (duras). Es importante tener en cuenta que la posición del bebé depende en gran medida de su postura en el útero materno.<br />Piel: generalmente presenta un color rosado suave o con aspecto morado. Es normal que presente una pequeña descamación de la piel. En el caso de bebés prematuros su color será más transparente, pues su piel es más delgada.La piel del bebé también estará cubierta de un material graso que se forma durante el embarazo y de un pelo fino (lanugo) especialmente en los hombros y el dorso, el cual puede ser más abundante en bebés prematuros.Otro signo normal en el recién nacido son las manchas conocidas como manchas mongólicas, que son de color azul grisáceo y que se presentan en las nalgas, el dorso, o los muslos. Esto es normal y no representan signos de alguna patología.<br />Cabeza: es normal que la cabeza sea grande en relación con el resto del cuerpo. Se debe tener en cuenta el estado de las fontanelas, la bolsa serosanguínea (edema del cuero cabelludo como consecuencia de la presión que se ejerce sobre el bebé durante el parto) y Suturas.<br />- Ojos: el iris del recién nacido es de color grisáceo. Es normal que presente secreciones que no requieren tratamiento. Los ojos generalmente permanecen cerrados, con alguna respuesta ante estímulos lumínicos. Si se encuentra opacidad en la córnea y el cristalino, debe realizarse otro tipo de exámenes pues no es normal.<br />- Nariz: debe confirmarse la permeabilidad de su capacidad respiratoria pasando una sonda nasogástrica. Es posible que presente dificultades debido a los flujos que no ha acabado de expulsar de su vida en el útero materno.<br />- Boca: los labios del recién nacido deben ser rojos, sus encías presentar relieve dentario y fisuras en el paladar.<br />- Oídos: se evalúa la forma e implantación del pabellón auricular. Los tímpanos, aunque son difíciles de visualizar deben tener apariencia opaca.<br />Cuello: es corto y simétrico. Debe explorarse movilidad, la cual puede estar influida por su postura fetal y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes y hematomas.<br />Tórax: se debe observar su forma y simetría. Los movimientos respiratorios que se consideran normales oscilan entre 30 a 60 por minuto.<br />Clavículas: se debe palpar una superficie lisa y uniforme para descartar fractura que puede haber ocurrido durante el parto.<br />Pulmones: en condiciones normales los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Se debe sospechar alguna patología en caso de presentar un murmullo vesicular asimétrico o disminuido.<br />Ombligo y cordón umbilical: el cordón comienza a secarse al rededor del quinto día y se cae espontáneamente entre el séptimo y décimo día. El bebé puede presentar hernias sin que esto represente la presencia de alguna patología.<br />Ano y recto: se debe examinar la ubicación y permeabilidad del ano. El niño debe haber eliminado un meconio en 48 horas después del nacimiento.<br />Caderas: debe haber simetría. Se debe descartar luxación congénita.<br />Extremidades: los brazos y piernas del bebé deben ser simétricos en anatomía y función. Se deben descartar alteraciones como ausencia de huesos, deformaciones o fracturas.<br />CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA EL RN NORMAL<br />El cuidado de todo recién nacido comprende su evaluación al menos en cuatro etapas durante los primeros días de vida: al nacer, durante el periodo de transición (primeras horas de vida), al cumplir 24 horas y previo a ser dado de alta con su madre del hospital.<br />Atención inmediata<br />La atención inmediata es el cuidado que recibe el recién nacido al nacer. El objetivo más importante de ésta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recién nacido. La más frecuente es la depresión cardiorrespiratoria que requiere que siempre se cuente con los medios y personal entrenado para efectuar una buena y oportuna reanimación. Se requiere de un lugar apropiado, adyacente o en la misma sala de partos. El recién nacido se enfría con facilidad si no se toman las precauciones correspondientes. Idealmente se debe usar una cuna con calor radiante que permite examinar al niño sin que se enfríe.<br />Desde el punto de vista médico cabe destacar los siguientes aspectos:<br />Anticipación de posibles problemas mediante un conocimiento completo de los antecedentes maternos, del embarazo y del parto.<br />Primera evaluación y examen del recién nacido que incluye: a) evaluación de su vitalidad: test de Apgar. b) Descartar malformaciones mayores, especialmente aquellas que son una emergencia vital y que es importante detectar oportunamente como: atresia de coanas, hernia diafragmática, atresia esofágica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforación anal.<br />Efectuar una primera evaluación de la edad gestional y de la adecuación del peso a la edad personal.<br />Según el resultado de esta primera evaluación inmediata se indicará que el recién nacido: quede en el cuidado de transición habitual; en cuidado de transición con determinada orientación, como sería el solicitar algunos exámenes, como hematocrito y hemoglobina en caso de sangramientos previo al parto; glicemia en un RTN hijo de madre diabética; o bien que se le indique hospitalización.<br />La atención inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermería especiales. Los aspectos más importantes son: a) recepción de RN en la sala de parto; b) aspiración de secreciones; c) ligadura y sección del cordón; d) secado del niño y cuidado de la termorregulación; e) identificación del RN; f) antropometría; g) paso de sonda nasogástrica; h) administración de vitamina K; i) profilaxis ocular; j) Muestra de cordón para grupo sanguíneo, Rh y Coombs directo.<br />Es responsabilidad compartida de la enfermera y el médico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluación inmediata, de los procedimientos y exámenes efectuados en este momento.<br />Cuidado de transición<br />Durante las primeras horas de vida se producen los cambios más importantes en la adaptación del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardíaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos), una respiración de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retracción costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutánea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer periodo de reactividad. En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardíaca a márgenes de 120-140/min y la respiración a cifras de menos de 60/min (cifras son válidas sin llanto). El niño se ve más tranquilo y tiende a dormirse. Este periodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo periodo de reactividad. El niño está más activo y con muy buena respuesta a los estímulos.<br />Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardíaca en respuesta a estímulos exógenos con taquicardia transitoria. * quot;
El paso de meconioquot;
puede producir taquicardia o braquicardia transitoria. La aspiración nasogástrica, generalmente produce braquicardia.<br />Estos períodos se alternan significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes. El cuidado de transición tiene como objeto supervisar y ayudar a que la adaptación se efectúe en la mejor forma, y pesquisar si los signos vitales y clínicos salen del rango normal. Para esto se hacen controles frecuentes, cada ½ a 1 hora, de temperatura, de frecuencia cardíaca, respiración, color, tono y actividad. En los RN de término normales el ideal es que la transición se efectúe junto a la madre. Cuando esto no es posible, el recién nacido debe ser enviado con su madre alrededor de las dos horas de vida, siempre que haya estabilizado su temperatura y que el resto de los controles hayan sido normales.<br />El paso de meconio: Se refiere al paso del material que se acumula en el intestino y constituye las primeras heces del neonato.<br />Emisión de orina y expulsión de meconio: Se debe pesquisar y anotar la emisión de la primera micción y la expulsión de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirán cuando el niño está en puerperio. El 92% de los RN emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 horas de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del riñón o vías urinarias. En cuanto a la expulsión de meconio, alrededor del 69% lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99,8% en el curso de las 48 h de vida.<br />Atención del RN en puerperio<br />Pasado el período inmediato de transición el RN permanece junto a su madre en quot;
puerperioquot;
. Este período tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condición única para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que pueden tener una gran repercusión en el desarrollo posterior del niño.<br />Puerperio: Periodo que sigue al parto, con una duración aproximada de 6 semanas, durante las cuales le remiten los cambios anatómicos y fisiológicas.<br />LACTANCIA MATERNA<br />Es la mejor alimentación para el recién nacido (RN) y el niño en su primer año. Debe ser exclusiva en los 6 primeros meses y ser parte importante de la alimentación durante el primer año. La OMS recomienda lactancia hasta los dos años, especialmente en países en vías de desarrollo.<br />Reduce la morbimortalidad infantil y las enfermedades infecciosas, especialmente diarreas e infecciones respiratorias; aporta óptima nutrición favoreciendo crecimiento y desarrollo; beneficia la salud materna; contribuye a la relación psicoafectiva madre-hijo; colabora en forma efectiva con el espaciamiento de los embarazos, disminuyendo la fertilidad y ahorrando recursos. Estas ventajas son más significativas en países en vías de desarrollo y deben ser incentivadas.<br />Beneficios de la lactancia materna <br />Para el niño<br />- Aporta óptima nutrición<br />- Lo protege contra enfermedades infecciosas y alérgicas<br />- Favorece su desarrollo psicosocial<br />Para la madre<br />- Favorece la recuperación postparto<br />- Disminuye el riesgo de cáncer de ovario y de mama<br />- Favorece la relación madre-hijo<br />- Aumenta los intervalos entre embarazos<br />- Ahorra recursos a la familia<br />Para la comunidad<br />- Reduce la morbimortalidad infantil<br />- Disminuye los requerimientos de anticoncepción<br />- Ahorra recursos en alimentos y salud<br />Secreción de la leche<br />Proceso continuo de síntesis y acumulación en la luz glandular, de los constituyentes de la leche, actuando cada célula como unidad productora, pero no todos los alvéolos funcionan sincrónicamente. La evacuación de la glándula es discontinua.<br />El momento del puerperio en que la glándula inicia su producción copiosa, varía en cada especie, siendo en la mujer a los 3 a 4 días postparto. Normalmente la mujer sólo produce secreción láctea en el puerperio.<br />C.1. - Elaboración celular de la leche<br />La leche obtiene sus elementos por síntesis celular o transporte desde el plasma a través de ella.<br />La síntesis de lactosa regula la cantidad de agua en la leche. El contenido de lactosa difiere según la especie y varía en forma inversa a la concentración de K, Na y Cl. La lactosa se sintetiza en la pared del aparato de Golgi a partir de: uridindifosfato, galactosa y glucosa. La caseína se sintetiza a partir de los aminoácidos del plasma materno y de otros sintetizados en la célula alveolar con carbono procedente de carbohidratos y ácidos grasos.<br />Los ácidos grasos provienen por captación de la célula alveolar de los triglicéridos y ácidos grasos libres del plasma y por síntesis a partir del acetato y b-hidroxibutirato y de la glucosa vía de la acetil CoA.<br />C.2. - Mecanismo de secreción celular:<br />La leche pasa de la célula a la luz alveolar por los siguientes mecanismos:<br />C.2.a.)- Difusión: a través de la membrana de la célula alveolar pasan a la luz alveolar: Agua e iones monovalentes (Na+, K+, Cl-).<br />C.2.b. - Exostosis: para partículas de proteínas y ciertos carbohidratos. La membrana que rodea a la partícula, se fusiona con la membrana celular, ésta se abre y la partícula pasa a la luz alveolar libre de su membrana envolvente, sin que la célula pierda partes propias.<br />C.2.c. - Secreción apocrina: mecanismo para los glóbulos de grasa. La célula pierde parte de su membrana y discreta porción de citoplasma. La membrana celular envuelve al glóbulo de grasa cuando éste deja a la célula, constituyéndose en su propia membrana.<br />C.2.d. - Pinocitosis: mecanismo de transporte de las inmunoglobulinas unidas a un receptor transcelular. La IgA es la más abundante en la leche, sintetizada por células plasmáticas presentes en la glándula mamaria.<br />C.2.e. - Vía paracelular: utilizada por las células para llegar a la leche, a través de soluciones de continuidad entre células alveolares. La mayoría de las células presentes en la leche, utilizan esta vía, especialmente al final de la gestación más que ya establecida la lactancia.<br />C.3. - Lactogénesis Es el inicio de la secreción de leche. El mecanismo fisiológico que establece la lactancia postparto en la mujer, no está claro. Es necesario un adecuado proceso de mamogénesis gestacional y postgestacional. Parece ser necesaria la PRL hipofisaria (de las células lactotropas) para establecer la lactancia.<br />Glucocorticoides, insulina, tiroxina y quizás somatotrofina hipofisaria, tienen participación en la lactogénesis. La insulina y tiroxina jugando un rol permisivo del proceso más que efecto específico. La tiroxina incrementa la secreción de lactoalbúmina. Estrógenos y progesterona son sinérgicos con la PRL en la mamogénesis pero inhiben la lactogénesis.<br />La sinergia entre insulina hidrocortisona y PRL, induce la síntesis de proteínas lácteas (las 3 caseínas y la a-lactoalbúmina) y de ácidos grasos por medio de receptores plasmáticos de membrana.<br />El mecanismo por el que los estrógenos inhiben la lactogénesis, no está claro. Ellos disminuyen la cantidad de PRL incorporada a la célula alveolar e inhiben el aumento de receptores de PRL que ocurre normalmente en la lactancia.<br />El mecanismo inhibidor de la progesterona sobre la lactogénesis se conoce mejor. Ella inhibe la síntesis de a-lactoalbúmina inducida por la PRL y también la síntesis y secreción del azúcar de leche. Por ello la desaparición de la progesterona placentaria es fundamental para la lactogénesis. En la lactancia, los receptores para progesterona desaparecen de la glándula mamaria. La progesterona no inhibe la lactancia cuando ésta ya se ha establecido.<br />Al final de la gestación los niveles de PRL alcanzan los 150 a200 ng/ml, con acción bloqueada por los altos niveles de esteroides placentarios, especialmente progesterona. El alumbramiento desbloquea este mecanismo. Aunque descienden los niveles de PRL luego del parto, se mantienen mucho más altos en las que amamanta que en la no puérpera. Además, la succión del pezón, incrementa en forma importante la PRL plasmática.<br />La secreción de PRL es habitualmente bloqueada por el hipotálamo, a través del PIF (factor inhibido de prolactina), identificado con la dopamina producida en las neuronas túbero-infundibulares del hipotálamo. Drogas como la reserpina, sulpiride, fenotiazina, metoclopramida, que bloquean la acción de la dopamina o su síntesis, aumentan la PRL. Al contrario, la administración de dopamina o drogas dopaminérgicas como la bromocriptina, disminuyen la PRL e inhiben la secreción láctea.<br />Se identificó otro factor hipotalámico, el PRF (factor liberador de PRL), identificado como TRH (hormona liberadora de tirotrofina) que es un importante liberador de PRL por estímulo de las células lactotropas de la hipófisis anterior<br />C.3.a. - Galactopoyesis: proceso de mantenimiento de la lactancia una vez establecida, siendo la PRL la más importante aunque sin un rol preciso conocido, pero inhibiéndola se inhibe la lactancia. Son también necesarios la insulina, la tiroxina y los corticoides aunque no en niveles superiores al embarazo. Los que no parecen necesarios son los esteroides ováricos. Lo que sí es importante es adecuado y frecuente vaciado de la glándula, ya que la acumulación de la leche comprime a la célula alveolar incluso pudiendo producirse alteraciones degenerativas epiteliales.<br />En las madres que no amamantan, los niveles de PRL retornan a los valores de no gestante en 1 a 2 semanas postparto. En las que exclusivamente amamantan, los niveles se mantienen elevados hasta las 18 semanas de puerperio, siendo de unos 60 ng/ml en las primeras 9 semanas y de unos 33 ng/ml entre las semanas 10 y 18.<br />Los niveles de PRL se elevan por estímulo del pezón y aréola, siendo mayor luego del medio día que por la mañana. La frecuencia de las mamadas influye en el nivel de PRL y en la persistencia de la respuesta hipofisaria a la succión. Las mamadas debes ser por lo menos 6 de día y 1 a la noche. La incorporación de la alimentación complementaria disminuye la frecuencia de las mamadas, la duración de ellas y los niveles de PRL plasmática.<br />C.3.b.- Reflejo liberador de PRL: la estimulación del pezón y aréola por la succión, por vía refleja neurohormonal, inhibe la secreción de dopamina (PIF) y la liberación de PRL hipofisaria. Otros estímulos producen este mismo efecto. La inervación del pezón y aréola es muy rica en interconexiones de los sistemas nerviosos autónomo y sensitivo. Las terminaciones libres de la piel de aréola y pezón, en corpúsculos táctiles muy sensibles. La inervación sensitiva de aréola y pezón parece influida por factores hormonales, aumentando significativamente luego del parto, con variaciones en las diferentes fases del ciclo ovárico, y tiene importancia en la iniciación del reflejo secretor de PRL y liberación de oxitocina. El reflejo viaja por las fibras de los nervios torácicos 4º, 5º y 6º para llegar a los segmentos medulares correspondientes y llegar a la eminencia media del hipotálamo. Al estimularse inhiben la secreción del PIF (dopamina), liberando PRL. Esta hormona llega a las células alveolares mamarias estimulando la secreción de leche. Unos 30 minutos de amamantamiento aumentan niveles plasmáticos de PRL por 3 a 4 horas, con pico a los 20 a 40 minutos de iniciado el estímulo de succión. La frecuencia adecuada de tetadas (7 o más en 24 horas), es necesaria para mantener la liberación refleja de PRL. Lo que no está claro es si el reflejo, además de inhibir el PIF libera TRH, aumentando la liberación de PRL por las células lactotropas de la hipófisis anterior<br />Evaluación de la leche<br />La leche de los alvéolos no fluye en forma espontánea a los conductos. El niño sólo puede extraerla cuando se encuentra en los conductos mayores y senos lactíferos, por reflejo eyectolácteo.<br />La leche llega, de los alvéolos al sistema de conductos, por expresión de los alvéolos por contracción de las fibras mioepiteliales que los rodean, contracción producida por la oxitocina actuando en los receptores específicos de tales fibras que aumentan en el tercer trimestre y mucho más en los 5 primeros días postparto.<br />La oxitocina es la hormona galacto-quinética más potente, estímulo fisiológico que evacua la leche en el amamantamiento. También la vasopresina estimula la contracción de las células mioeptileliales de la mama, con intensidad mucho menor.<br />D.1.- Reflejo eyectolácteo: reflejo neuroendocrino para evacuar la glándula mamaria. Se inicia en receptores sensitivos y tactiles del pezón y aréola y, por los nervios sensitivos del 4º, 5º y 6º par torácico, ingresa a los cordones posteriores medulares, conectándose con las neuronas hipotalámicas productoras de oxitocina, localizadas principalmente en los núcleos supraópticos y paraventriculares. Los axones largos de estas neuronas hipotalámicas llegan a la neurohipófisis y, a su través, se libera la oxitocina a la sangre, la que alcanza a las células mioepiteliales de los alvéolos mamarios provocando su contracción y vaciamiento. También el sistema canalicular de la glándula posee receptores cuyo estímulo desencadena el reflejo eyectolácteo, sea estiramiento o distensión de los conductos. Se estima que el tiempo de lactancia promedio entre inicio de la succión y la eyección láctea, es aproximadamente de 58 a 60 segundos, con variantes individuales. La inyección IV de oxitocina reproduce la respuesta contráctil de las miofibrillas al amamantamiento y es mayor a los 45 días que a los 3 días de postparto.<br />El stress puede inhibir el reflejo eyectolácteo quizás por medio de la epinefrina, actuando sobre la célula mioepitelial, y por la norepinefrina actuando a nivel de hipotálamo-hipófisis. La morfina y análogos también bloquea este reflejo.<br />El reflejo eyectolácteo puede llegar a ser un reflejo condicionado que se desencadena con el llanto e incluso la sola presencia del niño.<br />La descarga de oxitocina, por medio de la succión, producirá contracciones miometriales útiles para mantener las ligaduras vivientes y colaborar con la involución uterina. La respuesta contráctil uterina a la estimulación del pezón y de la aréola se utiliza en último trimestre de gestación como prueba de tolerancia a las contracciones inducidas, para valorare salud fetal.<br />D.2.- Amamantamiento: es la obtención de leche directamente de .la glándula mamaria, por parte del lactante. El reflejo eyectolácteo hace fluir la leche desde los alvéolos hacia los conductos mayores y senos lactíferos y desde allí es removida por la succión del lactante.<br />En el lactante, los labios, los maxilares, las encías, la lengua, los cojinetes grasos de las mejillas, el paladar duro y blando y la epiglotis, constituyen una estructura anátomo-funcional adaptada para el amamantamiento.<br />Requiere la completa introducción del pezón y aréola dentro de la boca del lactante, hasta que la punta del pezón alcance el paladar blando. Para ello utilizar el quot;
reflejo de búsquedaquot;
desencadenado por estímulo del labio inferior del niño, que produce la apertura de su boca y colocar la lengua aplanada en su piso. Con aréola y pezón ya introducidos en la boca, la lengua desplazada hacia delante sobrepasando la encía, comprime con ella la aréola contra el paladar duro, con movimientos ondulantes (1 o más por segundo, según el flujo de leche obtenido) la exprime extrayendo y deglutiendo la leche. Recién introducidos aréola y pezón, se desencadenan alta frecuencia de estos movimientos, como estímulo fisiológico para eyección de leche.<br />El lactante no ejerce presión negativa con boca ni faringe más que para introducir aréola y pezón en la boca y mantenerlos allí, por lo que no succiona leche desde la glándula mamaria.<br />D.3.- Distintos tipos de leche: debe distinguirse entre precalostro, calostro, leche de transición, leche madura y la leche de pretérmino. Cada una tiene las características bioquímicas adecuadas para un período de la vida del lactante. La composición de la leche varía en las distintas etapas de la lactancia, a diferentes horas del día y del comienzo al final de una misma mamada.<br />D.3.a.- Precalostro: durante la gestación existe una secreción mamaria llamada quot;
precalostroquot;
en la luz de los alvéolos, compuesto por exudado de plasma, sodio, cloro, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina y pequeña cantidad de lactosa.<br />D.3.b.- Calostro: en los primeros 4 días postparto se produce el quot;
calostroquot;
, un fluido amarillento y espeso, compuesto por precalostro que se mezcla con la leche que comienza a producirse. Su volumen alcanza unos 2 a 20 ml por mamada en los primeros 3 días postparto, suficiente para satisfacer las necesidades del R.N. Produce unas 54 Kcal /100 ml, contiene 2,9 g / 100 ml de grasa, 5,7 g / 100 ml de lactosa y 2,3 g / 100 ml de proteínas (3 veces más proteínas que la leche madura). Se destaca su alta concentración en IgA y lactoferrina junto a su contenido en linfocitos y macrófagos (100.000 / mm3), lo que le confiere una acción protectora al R.N. frente a los gérmenes, ya que las células no son destruidas en el aparato digestivo del lactante. Entre las vitaminas liposolubles de alta concentración en el calostro, destaca el b-caroteno (responsable del color amarillento).<br />D.3.c. - Leche de transición: se produce entre el 4º y 15º día postparto. Entre el 4º y 6º día se observa un brusco aumento en la producción de leche, que sigue aumentando progresivamente hasta estabilizarse en unos 600 a 700 ml / día entre el 15º y 30º día postparto con importantes variaciones individuales. Su composición varía con el transcurso de los días, entre el calostro y la leche madura.<br />D.3.d. - Leche madura: se produce a continuación de la de transición. Contiene 70 Kcal/100 ml. Su volumen promedio es de 700 ml/día en los 6 primeros meses postparto, descendiendo a unos 500 ml/día en el 2º semestre. Sus principales componentes son: proteínas, minerales, hidratos de carbono, grasas, agua y vitaminas.<br />La leche materna contiene un 88% de agua con una osmolaridad semejante al plasma (286 mosm). La lactosa es su principal carbohidrato (7,3 mg%) y la principal fuente energética del lactante (disacárido compuesto de glucosa y galactosa). La galactosa es utilizada en la síntesis de quot;
galactolípidosquot;
, de importancia en el desarrollo del SNC del niño. El alto contenido en lactosa determina las deposiciones blandas del lactante que permite la absorción del Ca en el colon. Otros carbohidratos complejos se encuentran libres o unidos a proteínas como la N-acetilglucosamina y oligosacáridos. Los carbohidratos y glucoproteínas estimulas el desarrollo del quot;
Lactobacilo bífidoquot;
, bacteria predominante en el intestino del lactante que lo protege de los gérmenes patógenos. Algunos oligosacáridos, de estructura semejante a los receptores bacterianos, bloquean la adherencia de bacterias a la membrana celular.<br />Las proteínas (0,9 g/100 ml) están compuestas por caseína (30%) y proteínas del suero (70%); lactoferrina, lactoalbúmina, lisozima, IgA, IgG, IgM y albúmina; proteínas en baja concentración como: enzimas, moduladores del crecimiento y hormonas.<br />La lactoalbúmina tiene un alto valor biológico. La lactoferrina favorece la absorción del Fe en el intestino, además de acción bacteriostática. La lisozima tiene actividad antiinflamatoria. La IgA es la principal inmunoglobulina de la leche humana.<br />Tiene alto contenido de nitrógeno no proteico (NNP), entre el 20 al 30% del N total siendo el principal componente la urea, utilizada por el lactante como fuente de N; los aminoácidos libres como la taurina (el lactante no la sintetiza), necesaria para conjugar los ácidos biliares y como posible neurotransmisor.<br />Las grasas aportan el 50% de las calorías de la leche, siendo el componente más variable. Su concentración es menor al inicio que al final de la mamada. La calidad de los ácidos grasos puede ser afectada por la dieta materna.<br />Algunas enzimas permanecen activas en el tubo digestivo del lactante. En la leche hay un gran número de leucocitos vivos, 90% macrófagos (2000 a 3000 / mm3) y 10% de linfocitos (200 a 300 / mm3). Los macrófagos mantienen su capacidad fagocitaria en el tubo digestivo del lactante y su capacidad de producir compelmento, lisozima y lactoferrina, así como los linfocitos mantienen su capacidad de producir anticuerpos.<br />D.3.e.- Leche de pretérmino: cuando ocurre un parto de pretérmino se produce, por tiempo prolongado una leche con mayor proporción de proteínas y menor de lactosa que la leche madura, más adecuada al lactante inmaduro en sus requerimientos proteicos. También contiene mayor proporción de lactoferrina e IgA. Es insuficiente para cubrir los requerimientos de Ca y P de un R.N. de bajo peso, por lo que es necesario suplementarlos.<br />CONCLUSIÓN<br />Luego de realizado el práctico presente, llegamos a la conclusión que es importante no sólo como futuros enfermeros, sino como futuros educadores saber definir qué es un puerperio, su clasificación y la valoración que realiza la enfermera luego del posparto.<br />También es fundamental conocer los cuidados que son necesarios en un RN normal y la importancia para su desarrollo de la leche materna.<br />BIBLIOGRAFÍA<br />http://es.wikipedia.org/wiki/Puerperio<br />http://www.embarazada.com/Etapas011E.asp<br />http://74.125.47.132/search?q=cache:aXaUFR4eg-gJ:www.monografias.com/trabajos10/neon/neon.shtml+valoracion+del+RN&cd=2&hl=es&ct=clnk&gl=ar<br />http://www.med.unne.edu.ar/revista/revista98/lactancia_materna.htm<br />http://74.125.113.132/search?q=cache:TqUma8jMAqsJ:www.uvfajardo.sld.cu/Members/zoealonso/puerperio.ppt+cuidado+de+enfermeria+en+el+periodo+posparto&cd=16&hl=es&ct=clnk&gl=ar<br />