Atención al paciente con alteración

1. ATENCION DE ENFERMERIA A
PACIENTE PEDIATRICO CON
ALTERACION NEUROLOGICA
MCE. CONSUELO FIGUEROA LUNA
consuelo_figueroa@Hotmail.com

3. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
■ El cerebro, la médula espinal y
los nervios son las estructuras
principales del sistema nervioso.
El cerebro está protegido por el
cráneo y cubierto por tres capas
de tejido denominadas
meninges, la duramadre, la
aracnoides y la piamadre. El
líquido cefalorraquídeo circula
por el interior de los ventrículos
cerebrales y en torno al cerebro
y a la médula espinal

4. ■ El cerebro es un órgano
complejo que controla, regula o
coordina numerosas funciones
orgánicas, entre ellas la
cognición, las emociones, el
comportamiento, los sentidos y la
capacidad motora.
■ Los estímulos procedentes del
entorno son recibidos por el
cerebro, que elabora una
respuesta de adaptación,
supervivencia y mantenimiento
de las funciones corporales.

5. ■ El tronco del encéfalo conecta
los hemisferios cerebrales, el
cerebelo y la médula espinal. Los
12 nervios craneales parten del
tronco del encéfalo y poseen
numerosas e importantes
funciones motoras y sensoriales

6. ■ La médula espinal, rodeada por
el tejido óseo vertebral,
transmite impulsos desde y hasta
el cerebro, recogiendo la
información sensorial y
transmitiendo impulsos que
desencadenan las respuestas
motoras.

7. ■ Los nervios espinales tienen
componentes motores y
sensoriales, que envían y reciben
información en relación con áreas
específicas del cuerpo. Los
impulsos nerviosos son
transmitidos por conducción
química y eléctrica, proceso
mediante el cual viajan de una
neurona a otras a través de las
sinapsis neuronales. Entre las
sustancias químicas que
intervienen en la transmisión del
impulso nervioso se encuentran la
noradrenalina, la acetilcolina, la
dopamina, la histamina y la
serotonina

8. ■ Los nervios periféricos permiten
la transmisión de impulsos de las
vías nerviosas a la corteza
cerebral a través de arcos
reflejos medulares simples. Las
neuronas motoras superiores
están integradas por las fibras
que parten del asta anterior de la
médula espinal y se extienden
hasta el tronco del encéfalo y por
las células nerviosas de la
corteza cerebral.

9. ■ Las neuronas motoras inferiores
constan de los nervios periféricos
y las ramas que transmiten
impulsos al asta anterior de la
médula espinal

19. ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
■ Son numerosos los trastornos que
pueden alterar el nivel de
conciencia, entre ellos los siguientes:
traumatismos, hipoxia, infección,
intoxicación, convulsiones,
trastornos metabólicos o
endocrinos, desequilibrio
electrolítico o acidobásico,
patologías del SNC y defectos
estructurales congénitos.
■ La disminución de la presión de
perfusión cerebral, esto es, la
presión necesaria para garantizar el
aporte adecuado de oxígeno y
nutrientes al cerebro, se registra a
menudo cuando el flujo de sangre
arterial al cerebro se halla reducido
debido al aumento de la presión
intracraneal..

20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
■ A menudo, la disminución en el
nivel de conciencia del niño es
posterior a un patrón secuencial
de deterioro. Es posible que el
niño se muestre inicialmente
despierto y alerta y que responda
de forma adecuada. Los cambios
iniciales pueden ser sutiles, como
una ligera desorientación en
cuanto a tiempo, espacio y
persona. El niño puede después
mostrarse agitado o nervioso y las
acciones que normalmente calman
o alivian al niño no hacen más que
aumentar su irritabilidad

21. ■ El niño puede mostrar posturas
de sujeto decorticado o
descerebrado, es decir, posturas
anómalas que se asumen tras una
lesión o daño cerebral
■ El momento en el que la función
empieza a deteriorarse varía
según el niño y también según el
trastorno causante de la
alteración de conciencia. En
algunos casos, el declive es
rápido y se salta etapas, por
ejemplo cuando el niño ha
sufrido una grave lesión cerebral

23. ASISTENCIA EN COLABORACIÓN
■ Pruebas diagnósticas
La escala del coma de Glasgow se
utiliza para cuantificar el nivel de
conciencia, permitiendo futuras
comparaciones ante una posible
mejoría o un deterioro del estado
del niño. Los criterios pediátricos
tienen en cuenta la etapa de
desarrollo del niño para cada
categoría de pruebas

25. TRATAMIENTO CLÍNICO
■ El tratamiento clínico se centra en
el diagnóstico temprano de la
causa del nivel alterado de
conciencia y en la intervención
para prevenir una mayor afectación
del sistema nervioso central. El
niño es tratado con oxígeno y se le
somete a respiración asistida
cuando el intercambio de gases no
es el adecuado. Cualquier
desequilibrio metabólico,
acidobásico o electrolítico será
corregido. En caso de sospecha de
infección se administrarán
antibióticos.

26. ■ Todos los esfuerzos irán encaminados a
mantener la presión de perfusión
cerebral, de modo que el tejido
cerebral reciba el oxígeno y los
nutrientes adecuados. En los casos de
escasa perfusión y sobrecarga de
líquidos, se administrará medicación
vasopresora, como dopamina, para
aumentar el gasto cardíaco y la
perfusión cerebral. Si la presión
intracraneal está francamente
aumentada y tiene su causa en una
obstrucción, que conduce a la
acumulación de líquido
cefalorraquídeo, puede llevarse a cabo
una punción ventricular para reducir la
presión.
■ Dicha medida aliviará temporalmente
un trastorno que supone una amenaza
para la vida del niño.

27. GESTIÓN DE ENFERMERÍA
Valoración y diagnósticos de
enfermería
■ En un principio, valore el estado
fisiológico del niño, centrándose
en su capacidad de respuesta al
medio o a los estímulos, la
capacidad de mantenimiento de
la vía aérea, las constantes
vitales y los patrones
respiratorios

28. ■ Las respuestas del niño pueden
ser muy distintas si se reducen el
estrés y la ansiedad, de modo
que inste a los padres a tomar
parte en la exploración para
reducir la ansiedad del pequeño.
En el niño inconsciente, la
valoración de los nervios
craneales y la interpretación de
los datos resultan más difíciles

29. ■ Valore la vía aérea. La presencia de
tos o reflejo de arcada indica que el
niño es capaz de proteger la vía aérea
ante una posible aspiración. Valore el
esfuerzo respiratorio del niño y el
color.
■ Monitorice los valores de
pulsioximetría y de gases en sangre
arterial. El intercambio de gases ha de
ser el adecuado para instaurar rangos
normales de oxígeno y dióxido de
carbono, siendo asimismo esencial el
mantenimiento del equilibrio
acidobásico para reducir el riesgo de
hipoxemia y presión intracraneal
aumentada.
■ Si el niño no es capaz de mantener un
adecuado esfuerzo respiratorio, será
necesaria la ventilación mecánica.

31. ■ Entre los diagnósticos de
enfermería aplicables al niño con
un nivel alterado de conciencia o
presión intracraneal aumentada,
se incluyen:
■ Patrón respiratorio ineficaz
relacionado con disfunción
neuromuscular asociada a
presión intracraneal aumentada
■ Riesgo de aspiración relacionado
con el escaso control de las
secreciones ligado al nivel
reducido de conciencia
■ Desequilibrio nutricional: por
defecto, relacionado con la
disminución del nivel de
conciencia

32. PLANIFICACIÓN Y APLICACIÓN
ASISTENCIA HOSPITALARIA
■ La asistencia de enfermería del
niño con conciencia alterada o
presión intracraneal aumentada se
centra en el mantenimiento de la
permeabilidad de la vía aérea, en
la monitorización del estado
neurológico, la realización de la
asistencia rutinaria, la aportación
de estímulos sensoriales y la
facilitación de apoyo emocional a
los padres.
■ La asistencia de enfermería en el
niño con presión intracraneal
aumentada se describe más
adelante.

33. ■ Asegúrese de que la vía aérea del
niño está limpia en todo momento. Si
el niño muestra dificultad para
tragar o expulsar las secreciones o no
tiene reflejo de arcada, se llevará a
cabo la intubación o una
traqueostomía. Puede ser necesaria
la aspiración con regularidad.
■ Disponga junto a la cama el aparato
de aspiración con catéteres, oxígeno,
bolsa y mascarilla de reanimación y
tubos adicionales de traqueostomía
(si es el caso).
■ Realice una pulsioximetría o un
análisis de gases en sangre arterial a
intervalos regulares para comprobar
que el intercambio de gases es el
adecuado. Puede ser necesaria
ventilación mecánica

34. ■ Lleve a cabo chequeos
neurológicos rutinarios. Evalúe el
tamaño de la pupila y su
reactividad, los movimientos del
ojo y la función motora
■ Monitorice las constantes vitales.
Una presión arterial alta, una
presión de pulso elevada y la
presencia de bradicardia indican
aumento de la presión
intracraneal.
■ Observe si existe alguno de los
otros signos de presión intracraneal
aumentada.
■ Prevea la posibilidad de que el
niño sufra convulsiones. Eleve y
acolche los laterales de la cama
para protegerle de posibles
accidentes.

35. ■ Lleve a cabo una asistencia de
enfermería de rutina. Si no observa
reflejo corneal, instile en los ojos
lágrimas artificiales y cúbralos con gasa
y esparadrapo para mantenerlos
cerrados. Lleve a cabo cuidados
rutinarios de la boca, cepillando los
dientes y utilizando hisopos con agua.
■ Proporcione la adecuada nutrición.
Inicialmente los nutrientes pueden
administrarse por vía intravenosa, si
bien es posible que se inserte una
sonda nasogástrica o de gastrostomía si
el niño sigue inconsciente o no está lo
suficientemente alerta como para
tomar alimentos por boca.
■ Prevenga las complicaciones
asociadas a la inmovilidad (atrofia
muscular, contracturas y deterioro de
la piel), tal y como se describe en el
cuadro de práctica de enfermería.
Complemente la fisioterapia con
ejercicios pasivos para la amplitud de
movimiento.

36. ■ Proporcione estimulación sensorial.
Dado que es posible que el niño con un
nivel de conciencia gravemente
alterado sea capaz de oír, puede
resultar beneficioso hablarle. Cuando
los parientes no pueden estar
presentes, el escuchar música o
grabaciones de familiares hablando o
leyendo puede tranquilizar al niño con
un nivel alterado de conciencia.
Explique a la familia y al niño todos los
procedimientos e intervenciones,
incluso cuando el estado de conciencia
del pequeño esté alterado.
■ Cuando el niño se muestre más
alerta, oriéntele gradual y
repetidamente en relación con el
tiempo, el espacio y la persona, en
función de la edad y del nivel de
comprensión. Anime a los padres a
llevar de casa objetos o juguetes para
crear un ambiente más familiar y
favorecer la sensación de seguridad.

38. PLANIFICACIÓN DEL ALTA Y
ENSEÑANZA DE LA ASISTENCIA
DOMICILIARIA
■ La transición del hospital al
hogar, a un centro de asistencia a
largo plazo o a un centro de
rehabilitación de pacientes
hospitalizados ha de ser
cuidadosamente planificada. Un
trabajador social o un
administrador del caso puede
ayudar a planificar las necesidades
de asistencia a largo plazo del
niño, incluida la asistencial
sanitaria domiciliaria, adaptación
del hogar y compra de equipo
especial.

39. ASISTENCIA EN LA COMUNIDAD
■ El personal de enfermería domiciliaria
desempeña un papel esencial en la
asistencia al niño con una disfunción
neurológica adquirida y en estado
prolongado de conciencia alterada.
■ Enseñe a la familia a cuidar al niño con
disfunción neurológica grave y a llevar
a cabo procedimientos rutinarios,
como mantenimiento de la vía aérea,
cuidado de la piel, alimentación,
posturas, realización de ejercicios y
estimulación. Son necesarias visitas
regulares de seguimiento para valorar
los progresos del niño y modificar el
plan de tratamiento.

40. ■ El niño necesita asimismo estar
en contacto con los servicios de
rehabilitación de la comunidad a
través de un programa de
asistencia temprana o un
programa escolar. El profesional
de enfermería domiciliaria o el
administrador del caso debe
ayudar a la familia a encontrar un
plan de educación individual,
desarrollado para el niño.

41. EVALUACIÓN
■ Los resultados esperados de la
asistencia de enfermería son los
siguientes:
■ Se mantiene la vía aérea del niño
y su cerebro está debidamente
oxigenado.
■ Se previenen las complicaciones
de la inmovilidad.
■ La familia proporciona la debida
atención al niño con alteración
prolongada del nivel de
conciencia, para que las
discapacidades a largo plazo sean
las mínimas posibles

42. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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White, D. D., & Webb, K. W.
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traumatic brain deaths—United
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■ Ancel, P. Y., Livinec, F., Larroque,
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