Anestesia en neurocirugía

1. ANESTESIA EN
NEUROCIRUGÍA
PEDIATRICA
Dra. Anabel Gutierrez Garcia
Residente de tercer año de anestesiología
Titular: Dr. Miguel Angel Lopez Oropeza

2. Anatomía
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia, Springer. 2021

3. Sistema nervioso central
Neurulación
•En el día 18 la notocorda
forma la placa neural →
surco neural→ tuno
neural
Canalización
•Se produce entre los días
30-52
postgestacióndurante
este proceso se forman
los segmentos
sacrococcígeos de la
médula espinal.
Diferenciación
regresiva
•comienza en el día 46 y
continua hasta el nacimiento,
durante este proceso el
exceso de células formadas
durante la recanlización
sufren necrosis frormando la
cauda equina y filum
terminal.
El cerebro pesa 335g
al nacimiento,
duplica su peso a los
6 meses
arpoxximadamente
900g, a los 12 años
tiene peso de adulto.
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia, Springer. 2021

5. Sistema nervioso autonomo
Parasimpático
Efectos cardiovasculares totalmente operativos
Reflejo laríngeo por excitación de los
receptores ubicados en la cara, nariz y lasVRS
Apnea, bradicardia o laringoespamos
Simpático
Efectos a los 4-6 meses
Barorreflejos para mantener la presión arterial
y FC funciones después del nacimiento
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia, Springer. 2021

6. C
r
á
n
e
o
■ 90% del tamañ del cráneo se alcanza 1er año.
■ 95% en los siguientes 5 años.
■ Aproximadamente a los 7 años el cremiento es
completo .
■ Cráeno diploe aparece a los 4 años.
■ Boveda craneal con mayor vascularización y más
flexble(cartílago)
■ Esqueleto facial 14 huesos
■ La circunferencia cefalica incrementa 10 cm
durante el primer año de vida y alcanza el nivel
adulto a los 6 años.
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
• La sutura metopica une a los hueso frontales, es la primera
en cerrar comienza alos 3 meses y se fusiona a los 8 meses.
• La sutura coronal conecta al hueso frontal con el hueso
parietal.
• La sutura saginal une los dos huesos parietales
• La sutura lamboidea une a los huesos parietal con el hueso
occipital
• Resto de las suturas hacia el décimo año de vida.

7. Fontanelas
son el área entre los huesos del cráneo de un bebé donde se cruzan las suturas,
aumenta la distensibilidad permitiendo pequeños incrementos del volumen sin
aumento de la PIC.
La fontanela posterior, mas pequeña (2cm) se cierra a los 2 meses
La fontanela anterior (4cm): entre los 4 y los 26 meses
Las fontanelas esfenoidal y mastoidea entre los 2-3 meses y el año.
Normal: cóncavas y con pulso palpables
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
Abombada:
Llanto, tos,
vomito
↑PIC
Deprimida:
Deshidratación
hasta excesivo
drenaje LCR

8. Anatomía
■ 4to mes de la gestación la
médula espinal ocupa todo el
canal medular.
■ Al nacimiento llega a L3 y al año
L2 con el extremo inferior de la
duramadre en S2.
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España

9. Vía aérea pediatrica
■ Mayor tamaño de la lengua en el
lactante en relación bucofaringe
■ Laringe más cefálica en cuello
■ Epiglotis corta, gruesa, en forma de
omega y angulada
■ Cuerdas vocales anguladas
■ Laringe en forma de embudo
■ Lactantes respiradores nasales, a los
5 meses pueden respirar por la vía
oral

10. Neurofisiología

11. Flujo sanguíneo cerebral
FSC
↓Prematuros
y RN: ↑ riesgo
isquemia
cerebral
↑ lactantes y
niños
mayores
Punto
máximo entre
los 2 y 4 años
Se estabiliza
a los 12 años
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia, Springer. 2021

12. Autorregulación cerebral
■ El límite crítico inferior de PAM para la autorregulación en el RN ↓48mmHg .
■ Factores de relavancia PaCO2 y PaO2
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
Cambios en las
RVcerebrales
PPC/RVC
↑FSC ↑actividad
metabólica: fiebre,
convulsiones,
• Se le denomina asi al mantenimiento del FSC para satisfacer las
necesidades metabólicas cerebrales, el cerebro recibe 25% GC

13. Factores en la autorregulación
Vasodilatación,
↑FSC, ↑PIC
Vasoconstricción,
↓FSH, ↓PIC
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
PaCO2
PaO2
Vasodilatación si PaO2
<50mmHg

14. Presión de perfusión cerebral
Neonato
25 mmHg
Niños 50-
60mmHg
Adulto 50-
70mmHg
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
PAM PIC PPC

15. Líquido cefalorraquideo
■ Ocupa un porcentaje de volumen intracraneal similar en
adultos y niños (10%).
■ 2/3 partes se produce en los plexos coroideos de los
ventriculos laterales.
■ La estimulación adrenérgica ↓ la producción del LCR,
mietras la colinérgica puede duplicar la velocidad.
■ La tasa de producción en un niño es de aprox 20 ml/h y
volumen total 45-80ml.
■ Los valores normales de las caracterísitcas bioquímicas
del LCR se asemejan a los del adulto a los 2 meses.
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
Características del LCR en niños
en los primeros 2 meses de vida

16. Presión intracraneal
Masa
encefálica e
intersticio
(80%)
LCR (10%)
Sangre
(10%)
Comportamiento
intracraneal
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
Valores normales
Niños pequeños 3-7mmHg
Niños mayores y adultos 10-15 mmHg
>20mmHg HTIC
HTIC
TCE, neoplasias, hidrocefalia e infecciones
Síntomas globales: cefalea, disminución
del nivel de consciencia, vómito

17. Tasa metabólica cerebral
En niños el metabolismo cerebral incrementa con la edad debido a la
mielinización progresiva y a la sinaptogenesis.
En niños el CMRO2 es de 5.2ml/100mg/min
Neonatos CMRO2 2.3ml/100mg/min- baja tolerancia a la hipoxia
CMRO2 es aproximadamente el 60% del valor adulto al
nacimiento, se incrementa rápidamente un 200% a la edad 5 años
y disminuye lentamente hasta los niveles de adulto (13-16 años).
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia, Springer. 2021

18. Glucosa
■ La hipoglucemia induce una vasodilatación cerebral en
regiones específicas, la vasodilatación cerebral se produce
a niveles de glucosa sérica inferiores a 30 mg/dL en
neonatos sin alteraciones de la consciencia
■ La ausencia de nutrientes y =2 durante 3 min genera daño
estructural irreversible
■ CMRglu
– RN 3.2mg/100mg/min
– Infantes (hasta 9 años) 5.3mg/100mg/min
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia, Springer. 2021

19. Temperatura
• supresión
completa
EEC
• ↓CMRO2
• Supresión
leve EEG
• ↓ CMRO2
6-7%
↑↓
1ºC
27ºC
17ºC
>42ºC
Girija Prasad Rath (Editor) Fundamentals of Pediatric Neuroanesthesia, Springer. 2021

20. Consideraciones quirúrgicas en el
paciente pediátrico
Procedimientos muy invasivos
Alta complejidad en el manejo
intraoperatorio
Pérdidas sanguíneas
importantes
Desequilibrios
hidroelectrolíticos
Posiciones
Extremas con el fin de obtener
un buen acceso al área
quirúrgica.
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España

21. Objetivos del tratamiento anestésico
Mantener FSC, PPC y un suministro de O2 adecuado al parénquima cerebral
Evitar incrementos PIC
Mantener la estabilidad del parénquima cerebral favoreciendo la exposición del campo quirúrgico
Mantener la estabilidad hemodinámica y homeostática
Tratar complicaciones intraoperatorias.
Conseguir una recuperación postoperatoria rápida para evaluación neurológica precoz
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España

22. Consideraciones
anestésicas

23. Mielodisplasias ■ Enfermedad congénita que consiste en un defecto del
tubo neural.
■ Meningocele: herniación de las meninges
■ Herniación de los elementos del tubo neural:
mielomeningocele, encefalocele.
■ Asociado al síndromeVACTREL, malformación de
Chiari e hidrocefalia.
■ Mayor incidencia alergia al látex
■ Urgencia quirúrgica- primeros días de vida.
■ IOT decúbito lateral
■ Adecuada hidratación para anteponerse a la pérdida
LCR
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España

24. Hidrocefalia
■ Se produce por un acúmulo de LCR en los
ventrículos cerebrales.
■ Tx: derivaciones
■ Derivación ventrículo-peritoneal: compromiso en
fosa posterior: riesgo de sangrado
■ Derivación ventrículo-atrial: riesgo de sangrado por
lesión de los vasos del cuello, arritmias y EVA.
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
• Reto anestésico control de la PIC.
• Vía aérea díficil, ISR riesgo de broncoaspiración
• Deshidratación/ alteraciones hidroelectroliticas-
vómito., hipovolemia
• 3er ventriculo: bradicardia y otras arritmias.
• Control de la temperatura.

25. Craneosinostosis y deformidades
craneofaciales
■ Fusión prematura intraútero de una o más suturas craneales
■ Se asocian a otras malformaciones (sxTreacher-collins, Crouzon,Apert)
■ PIC elevada – pérdida sanguínea el mayor problema anestésico
■ Métodos de ahorro de sangre
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España

26. Tumores cerebrales
Primera causa de
tumor sólido en la
infancia
Se localizan con
frecuencia fosa
posterior
Preoperatorio, valorar
PIC, síntomas
neurológicos,
afectación pares
craneales, vomito
Posición decúbito
prono
Cx proxima al tronco
puede afectar a los
centros respiratorios y
pares craneales con
episodios de apnea.
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España

27. Cirugía de epilepsia
Cx consiste en la colocación de electrodos de estimulación
cerebral profunda, lobectomías frontales o temporales,
hemisferectomías, callostomía, hipocampo-amigdalectomía
VA: tipo de crisis, frecuencia, tratamiento
Inducción enzima citocromo P450 lo que induce una
resistencia a los RMN y los opiáceos.
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España

28. Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
Escoliosis
• Antecedentes de mielodisplasia, alteraciones
cardiovasculares y respiratorias por
polimarfomaciones.
• Alteraciones respiratorias: síndrome restrictivo con
disminución de los volumens pulmonares, afectado
CV, CPT yVR,
• Alteraciones cardiovasculares: deformidad de la caja
torácica, produce un pseudocuadro de “pericarditis
constrictiva”.
• Riesgo potencial de hemorragia masiva.
• Lesión medular intraoperatoria
• Técnica anestésica se debe adaptar para no interferir
con los potencias evocados somatosensoriales.

29. Monitorización
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
Monitorización
Pulsioximetría
EGG
Capnografía
Profundidad
anestésica
Diuresis
Presión arterial
invasiva
Temperatura
central
Doppler
precordial
MNI

30. Posición del paciente
■ El paciente queda cubierto bajo el campo
quirúrgico:
– FijaciónTET, protección de los ojos, cara y
puntos de apoyo
■ Si la cabeza queda en una posición forzada al
fijarla:
– Evitar la rotación extrema
■ Decúbito prono, sedestación (>4 años).
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España

31. Inducción
■ Si cuenta con venopunción previa se prefiere inducción intravenosa, evitando los efectos no
deseables de la inhalatoria: hipoventilación, hipercapnia, ↑FSC y por tanto ↑PIC.
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España

32. Mantenimiento anestésico
Evitar hipotensión,
hipocapnia, alteraciones
glucémicas y en la
temperatura
CAM <1,TIVA, opioide,
BNM, si tx previo con
anticonvulsivos: aumentar
dosis de opioides y BNM
Mantener normovolemia

33. Manejo de líquidos
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
Volumen sanguíneo
circulante estimado
Edad Vol
(mL/kg)
Neonato
pretérmino
100
Neonato a
término
90
<1 año 80
1-12 años 75
Adolescentes y
adultos
70

34. Manejo de líquidos
■ Hto mínimo aceptable depende:
■ Necesidades metabólicas
■ DistribuciónGC
■ Presencia de cortocircuito
■ Los prematuros, RN, portadores de
neumopatía grave o cardipatía cianótica
precisan HTO >40%
Perez, N. (2014). Manual de neuroanestesia y neurocríticos. Punto rojo libros. España
Pérdidas de
hasta 10%
volemia
Reposición con
soluciones
hidroelectrolíticas
3 ml/ml sangre
perdida
Pérdidas 15-
20%
volemia
Coloides (albumina
5%)
1 ml/ml sangre
perdida
>20% o
alcanzan
PMSA
PG 0.5ml/ml que
exceda la PMSA
Aumentan el HTO
10% en dosis
10ml/kg
Reposición según volumen perdido

35. Extubación
■ Criterios para extubación tras inervernciones neuroquirúrgicas
Vía aérea
Manejo adecuado de
secreciones
Ausencia de edema o
hematoma a nivel
cérvico-facial
Respiratorios
Ausencia de trabajo
respiratorio
Oxigenación y
ventilación
adecuadas en
ventilación
espontánea
Cardiológicos
No Shock,
hemorragia activa,
arritmias
Neurológicos
Ausencia:
• HTIC, focalidad o al
• Edema cerebral,
hemorragia con o sin PIC
aumentada.
• Convulsiones
Función adecuada de
pares craneales bajos
(IIX, X, XII), reflejos
protectores,
deglución, patron
respiratorio normal.
Metabólicos
Ausencia de
hipo/hipertermina,
sepsis o acidosis
metabólica
Farmacológicos

37. Retraso en el despertar
Si las causas anestésicas del
retraso en el despertar no son
evidentes
Edema facial,VA, obstrucción