salud publica

1. Atención Integral de
la Mujer
Salud publica II

2. Introducción.
En las ultimas décadas Honduras
ha tenido importantes avances
reduciendo los indicadores de
impacto en la salud materno
infantil.

3. Metas alcanzadas.
Disminución de la
tasa de mortalidad
materna en 80 puntos,
entre 1989 y 1997.
Descenso en la
mortalidad infantil
de 50 en 1991, a 42
x 1000 en 1997.

4. • La estructura de la mortalidad de
mujeres en edades reproductiva se ha
modificado, las causas como el SIDA y
la violencia se equiparan a la
mortalidad materna, son los aspectos
de Salud Reproductiva mas ligados a
la problemática de salud de las
mujeres, y las causas de muerte
infantil mas sobresalientes, las
perinatales, también ligadas al proceso
reproductivo.

5. • Honduras es signatario de los
compromisos internacionales
emanados de las Conferencias de El
Cairo y Beijing, que amplían el marco
de referencias de la Salud
Reproductiva, que favorecen el
abordaje de nuestro problemas.

6. Objetivos.
• Brindar lineamientos generales para definir el
marco de ATENCION INTEGRAL A LA MUJER
EN EDAD REPRODUCTIVA para incidir en las
principales condicionantes de morbilidad,
mortalidad materna y perinatal, contribuyendo a
disminuirlas.
• Unificar criterios para la prestación de servicios
en salud reproductiva.

7. • Definir el rol de cada individuo uno
de los individuos e instituciones
prestadores de servicios de atención
en salud reproductiva.

8. Definiciones Operativas.
• Atención Integral a la Mujer:
Acción de salud que debe considerar a la
mujer como una persona que tiene un
problema condicionado no solamente por
una causa biológica (enfermedad) si no
también por su entorno socioeconómico-
cultural psicológico y ambiental.

9. • Salud reproductiva y sexual:
Salud reproductiva es un estado general
de bienestar físico, mental y social, y no
de mera ausencia de enfermedades o
dolencias en todo aspecto relacionado
con el sistema reproductiva y sus
funciones.
• Entraña la capacidad de disfrutar de una
vida sexual satisfactoria y sin riesgos, y
de procrear y la libertad de decidir hacerlo
o no, cuando y la frecuencia.

10. • Atención en planificación
familiar:
Es la atención integral
proporcionada en forma
oportuna y confidencial a la
mujer y/o pareja en edad
fértil que desea regular su
fecundidad.

11. • Metodología anticonceptiva:
Es la serie de acciones, artículos o
sustancias que mediante su uso permiten
de forma natural o artificial prevenir los
embarazos.

12. • Anticoncepción de emergencia:
Es el uso de métodos que evitan en
embarazo luego de una relación sexual
única, inesperada sin protección, método
que debe usarse para situaciones de
emergencia únicamente.

13. • Esterilidad:
Incapacidad que presenta un hombre o
mujer, en edad fértil, para lograr un
embarazo por medios naturales después
de un año de vida sexual activa, sin uso
de métodos anticonceptivos.
• Infertilidad:
Incapacidad de la pareja (generalmente
en la mujer) para poder llevar a termino
la gestación con un producto vivo;
incapacidad para tener descendencia
cuando hay fecundación.

14. • Embarazo:
Estado fisiológico de la
mujer producido por la
concepción y desarrollo de
un nuevo ser.
• Control Prenatal:
Es la atención integral
sistémica y periódica, con
enfoque de riesgo que se
otorga a la embarazada.

15. • Embarazo De Alto Riesgo:
Es aquel que ocurre en una mujer que
tiene Factores de Riesgo Reproductivo y/o
durante el cual se presenta alguna
patología que lo complica.

16. Síntomas de un embarazo de
alto riesgo:
• sangrado en cualquier trimestre
• aumento de la PA
• Ausencia o disminución de los
movimientos fetales.
• VIH positivo
• otras ETS
• Ruptura prematura de
membranas
Contracciones uterinas antes de
las 37 semanas.

17. Embarazo de bajo riesgo:
• Aquel que ocurre en una mujer que no
tiene factores de riesgo reproductivo y
que transcurre únicamente con los
cambios habituales de ese estado y por
tanto no compromete la salud de la
madre y su producto.

18. Factores de Riesgo
Reproductivo
Son determinadas condiciones,
biológicas o sociales, educativas y
culturales, que cuando están
presentes en la mujer aumentan la
probabilidad de que ella o su
producto potencial en caso de
embarazarse puedan enfermar o
morir.

19. Factores Sociales y
Educacionales:
• Vivienda rural o urbana marginal.
• Bajo ingreso económico.
• Tabaquismo, alcoholismo.
• Violencia intrafamiliar, extra familiar.
• Baja educación sexual.
• Baja escolaridad.

20. Factores Biológicos:
Paricidad mayor de cuatro hijos.
Edades extremas.
Infección por ETS, SIDA.
Antecedente o presencia de
enfermedades crónicas.
Espacio intergenésico menor de 2 años.

21. Parto
Comprende la serie
de procesos
mediante los cuales
la madre expulsa los
productos de la
concepción a
término, pre-término
a través del canal de
parto.

22. Lactancia Materna:
• Todas las acciones que
permiten garantizar que todo
niño reciba el alimento del
pecho materno durante su
primer año de vida, ya que ello
le previene problemas
inmunológicos y nutricionales,
fortalece los vínculos familiares
y contribuye a la economía
familiar.

23. Puerperio:
Es el periodo que se inicia después del
alumbramiento (expulsión de la
placenta) y se extiende hasta el
momento en el que el organismo de la
mujer recupera las condiciones
anatómicas y funcionales que
presentaba antes del embarazo. Dura
aproximadamente seis semanas.

24. Climaterio:
Es el periodo de transición entre la
madurez sexual y la senectud,
constituye uno de los procesos
fisiológicos de adaptación que
acontecen durante la vida de la
mujer. Hacia la mitad de este tiene
lugar la menopausia. Dura entre 4 y 6
años.

25. Menopausia:
Fecha del ultimo periodo
menstrual, pero por lo común
denomina el año o dos años
de disminución mas notable de
la función ovárica el rango de
edad en que ocurre es variable
en promedio se da entre 48 y
52 años.

26. DISPOSICIONES GENERALES
• Toda atención, será GRATUITA
• Las profesionales y auxiliares de enfermería están
autorizadas y tienen la obligación de brindar atenciones
a la mujer
• Las atenciones a la mujer NO EXCEDARAN A LA
CUOTA NORMAL
• Mayor formación académica al que originó la referencia.

27. ATENCION EN PLANIFICACION FAMILIAR,
PARA LA MUJER, EL HOMBRE O LA PAREJA
• Toda (U.P.S) debe garantizar acceso a la atención e
salud a toda mujer en edad fértil de su espacio
población
 Listado
 Visita domiciliar
 Trato humanizado

28. • A toda mujer en edad fértil se le realizara su
evaluación de riesgo reproductivo
 Condición socio-económica pobre
 Indicios de violencia
 Limitaciones físicas, mentales y legales
 Si es analfabeta
 Limitaciones de acceso geográfico o cultural
 Mas de 4 partos
 Antecedentes patológicos obstétricos
 Enfermedades crónicas
 Edad menor a 18 y mayor 35

29. • A toda mujer en edad fértil se le ofrecerá consejería para
que posponga o evite un futuro embarazo
 Factores de riesgo modificables
 Factores de riesgo no modificables

30. • Ofrecerá información a la pareja sobre la importancia de
la anticoncepción
 Planificar los futuros embarazos
 Evitar los embarazos de alto riesgo
 Métodos modernos temporales
 Métodos permanentes
 Métodos naturales
 Importancia del condón

31. PRESENTACION DE ANTICONCEPCION
POR PERSONAL COMUNITARIO
• El personal comunitario suministrara información
e insumos sobre métodos anticonceptivos
 Entregara métodos de barrera
 Registraran la actividad
 Organizaran discusiones con la comunidad
 Brindara explicaciones sobre el uso de los diferentes métodos
naturales
 Suministrara condones, tabletas vaginales y anticonceptivos
orales
 Considerará, para el uso de tabletas vaginales, la
contraindicación de VAGINITIS O IRRITACION VULVAR

32. • El Personal Comunitario referirá a las UPS a
toda mujer, hombre o pareja que desee
métodos anticonceptivos modernos temporales
o permanentes
 Utilizaran el formulario para la referencia
 Registraran la actividad en el formulario respectivo

33. • Se dará seguimiento para asegurar la continuidad de
uso y la detección de efectos no deseados
 Amenorrea
 Sangrados menstruales
 Menstruaciones muy abundantes
 Cloasma
 Vómitos o mareos intensos
 Dolor en el pecho

34. • Se dará información sobre métodos
anticonceptivos a toda mujer en edad fértil
que así lo desee, que lo demande
espontáneamente, que sea referida o de
acuerdo a consejería anticonceptiva ofrecida
en el servicio, especialmente aquellas con
factores de riesgo reproductivo, cuidando
que tengan condiciones adecuadas para su
uso, y que lo acepte voluntariamente.

35.  Elaboraran Historia Clínica Completa de la mujer y
realizara la evaluación de riesgo
 Examen clínico completo
 Presión arterial
 Funcionamiento cardiaco
 Sistema venoso de miembros inferiores
 Características del hígado
 Características de los órganos sexuales externos e internos.
 Tomara la citología cervical

36. Categorías de la OMS para uso de
anticonceptivos:
 Categoría 1
 Categoría 2
 Categoría 3
 Categoría 4

37. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
COMBINADOS ORALES
• Categoría 1
 Mujeres menores de 35 años
 Que necesitan un método seguro
 Que estén infectadas por VIH/SIDA
 Adolescentes

38. • Categoría 3
 Interacción con otros medicamentos
 Mayor de 35 años
 Fumadora
 Varices
 Miomatosis
 Diabetes
 Hipertensión arterial leve
 Hemorragia uterina no diagnosticada

39. • Categoría 4
 Condiciones gineco obstétricas:
 Condiciones cardiovasculares:
 Enfermedades crónicas:
 Masa mamaria no diagnosticada o cáncer de
mama
 Fumadora
 Migraña con síntomas neurológicos focales

40. En caso de olvido
Si se olvida 1 día
Si se olvida 2 días
Si se olvida 3 días

41. • Control
 Semestral
 Anual
• Efectos no deseados
 Trastornos menstruales
 Cloasma
 Cefalea intensa
 Mareos frecuentes
 Mastodinia persistente
 Aparición de varices
 Trastornos emocionales
 Dolor torácico y abdominal
 Presión arterial alta

42. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
ORALES SOLO DE PROGESTINA
• Categoría 1
 Mujeres lactantes con contraindicaciones para usar DIU
 Mujeres no lactantes con contraindicaciones para usar
anticonceptivos hormonales combinados y que deseen un método
oral.
 Mujeres en el puerperio
 Mujeres que lo soliciten

43. • Categoría 3
 Mujeres con trastornos de los sangrados
menstruales
 Mujeres embarazadas
 Cáncer de mama actual

44. • Toma del progestágeno
 6 semanas después del parto
 3 semanas si no lacta o antes
 Toma una vez al día sin interrupciones
 Un ciclo cada consulta y tres cada control.

45. • Caso de olvido
Si se olvida 1 día o se retrasa 3 horas
Si se olvida 2 o mas días

46. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
INYECTABLES TRIMESTRALES
• Categoría 1
 Mujeres lactantes, después de 6 semanas de postparto
 Mujeres en postaborto inmediato
 Mujeres que deseen anticoncepción de larga duración
 Mujeres que tengan contraindicación para uso de
estrógenos

47. • Categoría 2
 Menores de 16 años
 Dolores de cabeza severos
 Condiciones gineco obstétricas
 Condiciones cardiovasculares
 Enfermedades crónicas

48. • Categoría 4
 Embarazo comprobado
 Sangrado vaginal causa desconocida
 Cáncer de mama

49. • Aplicación
 En los primeros 5 días de la menstruación
 Cada 3 meses con un margen de retraso de dos
semanas

50. • Control
 Cada 3 meses
• Efectos no deseados
 Sangrados intermenstruales intensos
 Ciclos menstruales muy irregulares en cantidad y
periocidad
 Amenorrea

51. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
INYECTABLES MENSUALES
• Categoría 1
 Mujeres que quieran anticoncepción eficaz reversible
 Mujeres que no desean tomar píldoras todos los días
 Mujeres que desean mantener el uso de anticonceptivos
confidencialmente
 Mujeres que olvidan tomar pastillas frecuentemente

52. • Aplicación
 Durante los primeros 5 días del inicio de su ciclo
menstrual
 Durante los primeros 5 días después de un aborto
 Seis semanas después de un parto en mujeres
que no estén dando lactancia materna
 Después que la mujer deje de amamantar
 Las inyecciones se aplicaran la misma fecha
cada mes con un margen de 3 días

53. • En caso de olvido
Usar un método de barrera o abstinencia
Utilizar anticoncepción de emergencia

54. DISPOSITIVO INTRAUTERINO
• Categoría 1
 Mujeres que desean anticoncepción de larga duración
 Mujeres que desean o no pueden usar anticonceptivos
hormonales
 Mujeres con antecedentes de un embarazo a término
 Mujeres en relación sexual estable y mutuamente fiel

55. • Categoría 2
 Condiciones gineco obstétricas
 Condiciones cardiovasculares
 Enfermedades crónicas
 Riesgo de ETS/VIH

56. • Categoría 4
 Condiciones gineco obstétricas:
 Mujer con dismenorrea
 Mujer con presencia de enfermedad de transmisión
 Mujer o su pareja con múltiples compañeros sexuales
 Antecedentes de embarazo ectópico
 Aborto séptico antes de 3 meses de tratamiento

57. • Aplicación
• Puede durar 10 años
• Solo se aplicara DIU con presencia de sangrado
menstrual, a los 40 días post parto cuando se este
usando un método hormonal
• Se aplicara con previa firma de consentimiento
informado

58. Inserción de intervalo

59. Inserción después del parto vaginal
Post placenta
Pre alta
Post aborto

60. Inserción durante la cesárea

61. • Control
• Al mes para confirmar que la posición es correcta
• Cada 6 meses en el primer año
• Anual

62. • Efectos no deseados
 Aumento en la cantidad de sangrado menstrual y
un aumento en la duración del mismo.
 Aumento moderado del dolor pélvico
 Sangrados intermenstruales
 Se puede presentar una secreción mucoide
oscura a veces con olor a cobre

64. CONDONES MASCULINOS
• Los condones actúan
como una barrera que
impide que los
espermatozoides sean
expulsados en la
vagina y tengan
contacto con los óvulos
evitando de esta forma
el embarazo.

65. EFICACIA:
• Cuando se utilizan de manera
correcta en cada acto sexual
se producen 2 embarazos por
cada 100 mujeres en el primer
año de uso y además evitan el
80% a 95% el riesgo de
transmisión de ITS incluyendo
el VIH.

66. • mujeres que no pueden o no quieren
usar métodos anticonceptivos.
• Parejas que tienen comportamiento
sexual que las pone en riesgo de
contraer ETS/VIH/SIDA/Embarazo.
• Mujeres que tienen relaciones sexuales
ocasionalmente.
Son buenos candidatos a usar
condón:

67. No deben usar condón:
 Personas que no
puedan colocarlo
correctamente.
 Personas con alteraciones
anatómicas como
hipospadia y epispadia.

68. Pasos básicos para el uso del
condón masculino:

69. Complicaciones como irritación
o alergia en la vagina o el pene
Cambio de
condón
Referir a
unidad de
salud
Alergia al
látex
Referir por
posible
infección

70. Anticoncepción quirúrgica
voluntaria
Se ofrecerá la anticoncepción
quirúrgica a toda mujer, hombre o
pareja que no desee tener más
hijos.

71. Condiciones que deben cumplir los
pacientes:
• Hombres y mujeres mayores de edad (21
años) cuando lo soliciten, porque
consideren que ya han satisfecho sus
expectativas de fecundidad.
• Porque considere que tiene factores de
riesgo.

72. ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA
VOLUNTARIA FEMENINA
• ¿EN QUÉ CONSISTE LA
ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA
FEMENINA?
Se cortan y/o bloquean ambas
trompas de Falopio.

74. MECANISMO DE ACCIÓN
• Los óvulos liberados por los ovarios no
pueden conducirse a través de las
trompas debido al corte y/o bloqueo
impidiendo el contacto de los mismos con
el esperma masculino.

75. Orientación detallada a la paciente,
destacando:
• método permanente e irreversible por eso
debe ser realizada solo a personas que
tengan certeza de que no quieren más hijos.
• Ventajas y desventajas
• El procedimiento quirúrgico se realiza con
anestesia local o general.
• Puede haber complicaciones quirúrgicas de
pequeña magnitud.
• Explicar que significa “de carácter definitivo”.

76. • Deberá asegurarse que la usuaria
comprenda toda la información y aspectos
relacionados con el método para que tome
una decisión voluntaria y con pleno
conocimiento firme la hoja de
consentimiento informado.

77. ANTICONCEPCIÓN QUIRÚRGICA
VOLUNTARIA MASCULINA
• La técnica quirúrgica consiste en realizar
una pequeña punción en el escroto para
aislar, liberar y seccionar o bloquear los
conductos deferentes para evitar el paso
de los espermatozoides al pene, utilizando
anestesia local.

78. MECANISMO DE ACCIÓN
• Impide el paso de los espermatozoides
desde los testículos hacia el exterior.

79. Orientación detallada a la paciente
sobre el procedimiento:
• Es un método permanente
• No protege de infecciones de transmisión
sexual ni de VIH/Sida
• Previene el embarazo interrumpiendo la
salida de los espermatozoides desde el
testículo al pene.
• Su eficacia varía de 97 a 99% después de
los tres meses y cuando el hombre se realiza
el examen de semen
• Beneficios y riesgos.

80. Contraindicaciones
Historia de impotencia
Antecedentes de cirugía escrotal o testicular
Criptorquidia
Varicocele
Hidrocele
Infecciones de la piel escrotal

81. La vasectomía es efectiva hasta
después de 25 eyaculaciones o
hasta 3 meses después. Por lo cual
se recomienda el uso de condón por
los 3 meses posteriores al
procedimiento o que la mujer siga
utilizando métodos de
anticoncepción.

82. Elección de anticonceptivos

83. • Condones
• Espuma, jaleas,
espermicidas
• Diafragma
Métodos de
barrera
• Combinados
• Solo progestagenos
Orales
hormonales

84. • Depo-provera(AMPD)
• Noristel (EN-NET)
• Cyclofen
Hormonales
inyectables
• Ligadura tubarica
• vasectomia
quirúrgicos

85. Disposivos intrauterinos
(DIU)
Implantes anticonceptivos
Metodos tradicionales

86. Atención en anticoncepción
de emergencia

87. • El trabajador de salud de la unidad
ofrecerán y entregaran
anticonceptivos de emergencia a
mujeres que lo solicitan,
independientemente de la edad,
estado civil, de la paridad.

88. Procedimiento
Las circunstancias en que se puede entregar
anticonceptivos de emergencia son:
• Violación
• Sexo voluntario no protegido
• Uso incorrecto u olvido del método de
anticoncepción

89. Seguimiento
• Explicar a la usuaria que:
La menstruación en la mayoría de
los casos se presenta en la fecha
prevista, pudiendo presentarse
unos días antes o después de la
fecha esperada.

90. • Debe tener abstinencia de relaciones
sexuales o uso de un método de
barrera hasta que se presente el
sangrado menstrual

91. • En caso de retraso menstrual de una
o dos semanas es necesario hacer
una prueba de embarazo.

92. • La pastilla
anticonceptivas de
emergencia solo
protegen de las
relaciones sexuales
que se tuvieron en la
ultimas 72 horas

93. Recordar que :
La eficacia de este es de un 98% y no protege
contra enfermedades de transmisión sexual.
Debe usar el condón.
Puede tener o sentir nauseas, vomito, dolor de
cabeza, cansancio y sensibilidad en los senos
de manera temporal. Estas molestias no
duraran mas de 24 horas.
La orientación debe incluir el concepto de que
la anticoncepción de emergencia es para uso
esporádico y excepcional.

94. Atención prenatal
El personal institucional y comunitario con la
colaboración de los voluntarios de la comunidad
( voluntarios de listado, registradores voluntarios,
partera tradicional capacitada, guardián de salud)
elaborara el listado de mujeres embarazadas
de cada una de las comunidades del área de
influencia de la U.P.S

95. • El personal institucional, comunitario y los
agentes comunitarios voluntarios de salud
en toda oportunidad de contacto con la
comunidad detectara a toda mujer
embarazada lo mas pronto posible, de
preferencia antes de la 20 semanas

96. El personal de salud debe evitar rechazos y
oportunidades perdidas
Procedimiento: adaptara la programación
de actividades para tal fin.

97. Toda embarazada debe recibir en cualquier
nivel institucional o comunitario una
atención integral, considerando todos los
aspectos que se relacionan con su vida y
propician las condiciones en que su
embarazo se desarrolla.

98. Toda embarazada recibirá atención en
cualquier momento que contacte con la
UPS, independiente del día hábil y de la
hora.

99. El personal y los agentes comunitarios
voluntarios de salud, en toda oportunidad de
contacto con la comunidad promocionaran
la atención prenatal, informando sobre
sus ventajas y haciendo énfasis en su
papel en la prevención de la muerte
materna y perinatal.

100. Procedimiento
1. Realizara actividades de información y
comunicación en salud reproductiva
2. Utilizara principalmente la comunicación
interpersonal, como medio para informar a
la comunidad.
3. Se auxiliara con el material educativo para
tal efecto ( cuñas radiales , spots
televisivos, afiches , rotafolios , folletos,
etc.)

101. • El personal y la partera tradicional
capacitada, realizaran visita domiciliar a
toda mujer embarazada que no acuda a
control prenatal, a ningún nivel de
atención.

102. Procedimiento
1. Permanentemente interrogara a las personas
de la comunidad sobre la existencia de
mujeres en estado embarazado.
2. Realizara búsqueda activa a través de visitas
domiciliar.
3. Aprovechara toda oportunidad de atención
directa en salud a la mujer( pre y post clínica,
consulta por morbilidad o por cualquier otra
circunstancia) para interrogar sobre la
posibilidad de que este embarazada.

103. El personal ( medico, profesional de
enfermería, auxiliar de enfermería), y la
partera tradicional capacitada captaran , a
toda embarazada de ser posible ante de
las 20 semana, para iniciar el
“CONTROL PRENATAL”

104. Procedimiento
• Captara a toda mujer que detecte por
cualquier medio o que acuda por
demanda espontanea.
• Ingresara al listado de las mujeres
embarazadas, a toda embarazada que
ha sido captada y actualizara al
respecto el listado de mujeres en edad
fértil.

105. A toda embarazada que ha sido
captada por el sistema de salud en
cualquiera de sus niveles
INSTITUCIONALES de atención el
medico, la auxiliar de enfermería y la
profesional de enfermería, brindaran
por lo menos cinco controles
prenatales, si su embarazo es normal
y el numero que sea necesario si su
embarazo es de alto riesgo

106. Primer control: en el momento de
captación.
Segundo control: entre las 22 y 24
semanas.
Tercer control: entre las 27 y 29
semanas.
Cuarto control: entre las 33 y 35
semanas.
Quinto control: entre las 38 y 40
semanas.
Los controles prenatales, se brindaran
de acuerdo al siguiente esquema:

107. A toda embarazada que haya sido captada, en
su primer CONTROL PRENATAL, se le
brindara atención integral garantizando un
trato humanizado, la evaluación de su grado
de riesgo y la detección de complicaciones
utilizando para ello la historia clínica perinatal
y carnet perinatal.

108. • Datos generales de la embarazada.
• Antecedentes familiares y patológico
• Antecedentes personales y patológicos
• Condiciones de vida, hábitos.
• Maltratos familiares.
• Antecedentes ginecológicos y obstétricos
• Aplicación previa de toxoide tetánico
• Estado general de la embarazada.
Se hará anamnesis completa que
incluya:

109. • Hábitos alimenticios
• Síntomas relacionados con el embarazo.
• Fecha de la ultima menstruación.
• Inicio de los movimientos fetales.
• Hemorragia
• Edemas cefaleas

110. Se practicara examen obstétrico
completo que incluya:
• Peso y talla
• Presión arterial con la embarazada
• Situación y posición del feto
• Movimiento fetales.
• Auscultación de la frecuencia
• Examen ginecológico completo

111. • Se referirá a toda
embarazada para
consulta
odontológica

112. En el primer control prenatal, se practicaran
los exámenes de laboratorio que permitan
investigar sobre las patologías mas
frecuentes

113. Procedimiento
Se practicaran los exámenes siguientes:
• Hemoglobina y hematocrito
• General de orina
• V.D.R.L o R.P.R
• Grupo sanguíneo y factor RH
• Glicemia en ayunas
• Prueba serológica para VIH
• Citología cervical, de acuerdo a normas de
cáncer cervico uterino independientemente del
estado del embarazo

114. Se interrogara sobre la aplicación de toxoide
tetánico, y se aplicaran dosis si es
necesario para ajustar el esquema
recomendado por el PAI

115. Se ajustara el esquema siguiente:
Dosis inicial
cuando se
capta la
mujer en
edad fértil.
Segunda
dosis seis
semanas
después de
la primera
dosis.
Tercera
dosis seis
meses
después de
la segunda
dosis.
Cuarta
dosis un
año
después de
la tercera
dosis
Quinta
dosis un
años
después de
la cuarta
dosis

116. Toda embarazada en que
detectan parasitosis
intestinal que pueden
provocar anemia se le
aplicara tratamiento
antihelmíntico en el
segundo trimestre del
embarazo

117. Toda embarazada que proceda de zonas
endémicas de malaria, se le administrara
la profilaxis

118. Toda embarazada sintomática de malaria,
se le administrara tratamiento antimalarico
cuando la detectan de acuerdo a las
normas establecidas en la secretaria de
salud

119. A toda embarazada CONTROL PRENATAL
se le prescribirá, un suplemento vitamínico
diario que contenga 60 mg, de sulfato
ferroso y 400ug, de acido fólico

120. En todo momento
se debe brindar
consejería a la
mujer sobre
anticoncepción.

121. El médico, la
profesional y la auxiliar
de enfermería deberán
preparar física y
psicológicamente a la
embarazada para una
lactancia exitosa.

122. • Durante el control
prenatal debe valorarse
el estado nutricional de
la embarazada.

123. En caso de pezón plano o invertido
¿QUÉ HACER?
• Educar a la madre,
pareja y familia que la
lactancia puede
hacerse normalmente.
• Explicar que el niño
succione el pecho y no
el pezón.
• Explicar que los
pezones mejorarán a
medida que avanza el
embarazo.

124. ¿Qué NO debe hacer la madre?
• En caso de que tenga pezón invertido, la madre
deberá ser educada acerca de los cuidados que
debe tener, como ser:
• NO realizar ejercicios violentos, groseros, ni
estiramientos de los pezones ya que puede
lastimarlos.
• Uso de brazier de acuerdo al tamaño de las mamas,
no utilizar jabones en las mamas ya que pueden
resecarse, también es conveniente ventilarlos.

125. Durante el control prenatal, se le interrogará
sobre…

126. VISITAS PRENATALES
La partera tradicional capacitada, brindará visitas
prenatales y realizará las siguientes actividades:
• Interrogará sobre la presencia o no de factores de
riesgo reproductivo.
• Cardiopatías, hipertensión, diabetes.
• Antecedentes obstétricos y patológicos.
• Estado general de la mujer embarazada.
• Presencia o ausencia de movimientos fetales.
• Posibles síntomas de anemia.

127. • Todo control o visita prenatal
debe realizarse con actitud
analítica y crítica para que
produzca los resultados
esperados.
• Referirá al CESAR, CESAMO u
HOSPITAL más cercano para
practicar exámenes de
laboratorio y aplicar toxoide si
es necesario.
• Todos los datos de la atención
en proceso deben de
compararse con los de la o las
consultas anteriores.

128. • Si se observa que la embarazada no se
está alimentando correctamente ni
ingiriendo los suplementos vitamínicos
necesarios y por consiguiente se
considera con factores, signos o
síntomas de alto riesgo deberá ser
referida por la profesional de enfermería
y/o especialista, la auxiliar de
enfermería y la partera tradicional para
CONTROL PRENATAL, el cual será
brindado por el Médico general que
deberá decidir tras una profunda
evaluación el nivel en que continuara
siendo atendida.

129. • Si la mujer embarazada es referida por sospecha de
anemia, el médico general ordenará el examen
hematológico y tratará de identificar la causa del
problema.
• Si la mujer embarazada es referida por antecedente
familiar o personal de enfermedad crónica debe
investigarse según el caso.
• Si la mujer embarazada es referida por antecedente
patológico obstétrico debe examinarse para descartar
que la misma u otra condición esté presente.
• Toda mujer embarazada que sea referida por el médico
genera debe ser atendida en el nivel CESAMO u
HOSPITAL por el médico especialista en ginecología y
obstetricia.

130. A toda mujer
embarazada con
hemorragia de
cualquier tipo se le
debe identificar la
causa y prescribir el
tratamiento.
A toda mujer
diagnosticada con
preeclampsia o
eclampsia deberá
prescribirsele un
tratamiento de acuerdo
a la gravedad del caso
y a su edad gestacional.

131. • Toda mujer con 41 semanas o más de
embarazo deberá ser manejada en el hospital
de acuerdo a la norma de emergencia
obstétrica.
• Todo médico o institución que haya recibido una
mujer referida, DEBE enviar una nota de contra
referencia explicando el diagnóstico y las
recomendaciones para el seguimiento.

132. EL PARTO

133. • Toda embarazada se le debe garantizar el
acceso a la atención de su parto (o
aborto) por personal capacitado y en el
nivel correspondientes a su grado de
riesgo

134. • El personal institucional y comunitario
deberá conocer a todas sus mujeres
embarazadas y el grado de riesgo que
presentan

135. • La personal calificado, referirá para
atención hospitalaria del parto a toda
mujer que presente FACTORES DE
RIESGO REPRODUCTIVO.

136. Principales factores de riesgo
reproductivo
• Edad menor a 18 años
• Eda mayor a 35 años
• Haber tenido mas de cuatro embarazos
• Tener o haber tenido hipertensión arterial,
diabetes, cardiopatía o enfermedad renal
crónica, SIDA.
• Antecedentes de Cesárea, pre-eclampsia,
eclampsia, etc.

137. Factores de riesgo
• Presentar patologías como tuberculosis,
desnutrición, anemias.
• Ruptura prematura de membranas
• Hemorragia
• Disminución o ausencia de movimientos
fetales
• Embarazos múltiples.

138. El personal competente referirá la atención por medico
especialista a toda embarazada que presente:
 Diabetes
 Hipertensión arterial
 Cardiopatía
 Pre eclampsia o eclampsia
 Embarazo múltiple
 Cesárea previa
 Presentación pélvica
 Nefropatía
 Parto pre-término
 Otras presentaciones anormales.

139. • El medico especialista,
captara a toda embarazada
para que le sea referida
para evaluación y manejo
de parto de alto riesgo.
• El personal capacitado
referirá embarazadas con
complicaciones para su
atención hospitalaria.

140. • Embarazadas en trabajo de parto antes de 37 semanas
de la gestación.
• Parturientas con embarazos a términos y ruptura
prematura de las membranas.
• Con situaciones y presentaciones fetales anormales.
• Desgarros genitales.
• Hematoma y dolor perineal persistente.
• Trabajo de parto mayor a 8 hrs.
• Agotamiento.
• Retención placentaria mayor de treinta minutos.
• Puérperas con hipotonía uterina

141. • El personal calificado atenderá EL
PERIODO DILATANTE a toda mujer
embarazada que no presente ninguna
complicación.

142. Se debe brindar técnicas para la
respiración:
• La inspiración profunda y
expiración lenta o la respiración
rápida durante la contracción
uterina, favorece la circulación
útero placentaria, lo que permite
una adecuada participación de
la parturienta en el trabajo de
parto y mejores resultados
perinatales.

143. Una mujer esta en trabajo de parto:
Cuando presenta contracciones con
una frecuencia de 2 a 10 min o
mayor.
Se deberá considerar
• Acceso
• Referencia
• Actividad uterina
• Dilatación cervical
• Condición del feto
• Dilatación cervical de 2 o mas cm.

144. • Toda mujer que ingrese en trabajo de
parto y sea VIH positiva debe recibir
tratamiento con antirretrovirales durante el
periodo de labor y en el mismo parto.

145. Se debe realizar anamnesis (interrogatorio)
a toda mujer que sea ingresada para
atención de parto
• Inicio de contracciones
• Salida o no de liquido amniótico
• Solicitar carnet perinatal
• Presencia o no de sangrado genital

146. Examen físico completo
• Peso
• Talla
• Temperatura
• Presión arterial
• Frecuencia cardiaca materna
• Presencia o ausencia de
edemas
• Varices
• Auscultación pulmonar y
cardiaca.

147. • La PA arterial en la mujer
embarazada se debe tomar en
posición sentada o decúbito
lateral porque en decúbito
supino el útero grávido
comprime los grandes vasos y
disminuye el retorno venoso, lo
que causa disminución de los
valores reales de la presión
arterial.

148. Examen obstétrico
• Altura de fondo urinario
• Situación y posición fetal
• Características de las
contracciones uterinas
• Frecuencia cardiaca fetal
• Características de la pelvis
• Estado de las membranas
ovulares.

149. El trabajo de parto y el parto
constituyen un proceso
fisiológico cuyo resultado es la
expulsión del feto y de los anexos
embrionarios a través del canal
del parto, proceso mediado por
contracciones uterinas
acompañadas de borramiento y
dilatación cervical.
TRABAJO DE PARTO

150. CONTROL PERIODICO
el medico responsable debe
realizar un control periódico en
el que se evaluara las
contracciones uterinas y la
frecuencia cardiaca fetal ,
durante y después de cada
contracción.
la frecuencia cardiaca fetal basal se
mide en el embarazo después de la
semana 20 y en el parto entre cada
contracción uterina, esto solo refleja
los problemas fetales cuando están
muy avanzados.

151. DILATACIONES
El periodo de dilatation consta de dos fases:
 BORRAMIENTO
 Y DILATACION PROPIAMENTE DICHA
 Dilatacion pasiva
 Dilatacion activa
 Transicion

153. PARTOGRAMA
Se debe evaluar el progreso del parto
mediante el análisis del partograma que
es una representación visual gráfica de
los valores y eventos relacionados al
curso del trabajo de parto.
Las mediciones relevantes que se
incluyen en el partograma
pueden incluir estadísticas como:
Dilatación cervical
en el tiempo
Frecuencia cardiaca
fetal
Signos vitales de la
madre

155. RUPTURA DE MEMBRANAS
OVULARES
Puede notar la pérdida
de líquido amniótico,
por la ruptura de las
membranas ovulares
que rodean a la cavidad
amniótica (amnios y
corion).
Sólo el 10% de las
embarazadas rompen la
bolsa antes del parto.
•cuando se rebasen las curvas de
alerta del partograma
•sufrimiento fetal
•desprendimiento prematuro de la
placenta
•ausencia de descenso de la
presentación fetal.

156. PERIODO DE EXPULSION
Tras pasar por las fases de dilatación
latente y activa, cuando el cuello del
útero ya ha alcanzado el máximo de
dilatación, aproximadamente los 10
centímetros, queda abierta la puerta
de salida del bebé y se inicia
entonces el periodo expulsivo.
Las contracciones de esta etapa
son más regulares que las
anteriores, duran entre 60 y 90
seguntos y pueden estar más
distanciadas.

157. POSICIONES DEL BEBE AL
NACER

158. ALUMBRAMIENTO
http://www.youtube.com/watch?v=Je-
qPCREkW4

159. EPISIOTOMIA
Realización de una incisión
quirúrgica en la zona del
perineo femenino, que
comprende piel, plano
muscular y mucosa vaginal,
cuya finalidad es la de ampliar
el canal "blando" para abreviar
el parto y apresurar la salida
del feto.

160. TIPOS DE EPISIOTOMIA
MEDIA: insicion del rafe medio del perine hasta las cercanias
del ano.
MEDIO LATERAL: corte desde la horquilla vulvar en direccion
del isquion.

161. EPISIORRAFIA
Es una intervención
quirúrgica que consiste en
reparar la herida dejada por la
episiotomía, suturando las
caras internas de los labios
mayores.

162. OXITOCINA
Se debe aplicar 10
unidades IM de oxitocina
al salir el recien nacido
para poder reducir o tener
control de las hemorrias
post parto tambien en
caso de :
•Riesgo de anemia
de la madre
•Trabajo de parto
prolongado
Hidramnios
Macrosomia
Embarazo
multiple

163. ATENCION AL
RECIEN NACIDO
Micción y Defecación: 24 A 48 HRS primeras.
Atención y Alimentación: 2 a 6 horas después del
parto.
El niño Grande para Edad Gestacional 30 minutos
ASPECTOS IMPORTANTES A
VIGILAR
a. Clasificación de APGAR:
b. Temperatura: 36.5 a 37.5, un recién nacido
38 C
c. Abdomen
d. Aspecto General
e. GEG: Lesiones del plexo Braquial

164. 4. ALTA: (Breve y minucioso con la madre)
EXAMEN FISICO DEL RECIEN
NACIDO: (4 momentos para
realizarlo)
1. Inmediatamente después del Nacimiento:
enfocado a anomalías que amenazan la Vida
2. Una a Cuatro horas después: Peso, Talla,
Edad Gestacional, Clasificación.
3. Doce a Veinticuatro horas: (examen
minucioso)

165. EXPULSION DE LA
PLACENTA
Se esperara la expulsión espontanea de la
placenta, evitando el uso de maniobras que
favorezcan a la ruptura del cordón umbilical, se
deben reconocer los signos y síntomas de
desprendimiento natural de la placenta:
•Retorno de las
contracción
uterinas
•Cambios en la
forma y consistencia
del útero
•Alargamiento del
cordon
•Sangrado
transvaginal

166. Cualquier complicacion que presente la parturienta el
medico y todo el personal de asistencia deben referirla
con un especialista este caso se realizara si se presentan
las siguientes situaciones:
•Si el trabajo de parto es mayor de 12 horas
o si rebasa las curvas de alerta del
partograma.
•Si el feto presenta anormalidades
•Hipertonia o hipotonia uterina
•Sangrado genital con o sin
actividad uterina
•Desaceleracion tardia de la
frecuencia cardiaca fetal
•Desgarro perineales o
episiotomia
•Ruptura o inversion uterina.

167. NORMAS DE ATENCION
PUERPERAL
Toda mujer que haya tenido un parto o
aborto intra-hospitalario deberá ser
evaluada previa alta, haciendo énfasis en:
– Se practicará examen haciendo
enfatizando en:
• Anamnesis.
• Revisión ginecológica (si es necesario).
• Orientación sobre Lactancia Materna.
• Continuar con suplementos vitamínicos.
• Cuidados del recién nacido.

168. A toda mujer que haya un parto o aborto, se
le debe garantizar acceso por lo menos a
una atención puerperal.
– Se promocionará la importancia del control
puerperal.
• Para hacerlo se utilizarán todos
los medios disponibles:
• Hogares maternos, donde existan.
• Visita domiciliar.
• Comunicación interpersonal.
• Reuniones grupales.
• Salas de espera en la UPS.
• Grupos de apoyo a la lactancia
materna, donde existan.

169. La Partera Tradicional Capacitada y Personal
Institucional brindará atención a toda puérpera
dentro de los primeros 10 días:
Realizará anamnesis
haciendo énfasis en:
• Situación dentro del grupo
familiar.
• Condiciones generales de la
mujer.
• Situación emocional y
problemas psicológicos.
• Cefalea intensa.
• Alimentación adecuada de la
puérpera.

170. • Características de los loquios:
– Cantidad, color, olor.
• Fiebre.
• Situación de la lactancia
materna.
• Condición del recién nacido.
• Reflejo de succión del recién
nacido.
• Evolución del muñón umbilical.
• Fiebre e hipotonía del recién
nacido.

171. Después de explicarle el procedimiento a la
madre, practicará examen físico haciendo
énfasis en:
 Estado general de la mujer.
 Temperatura.
 Presión arterial.
 Palidez mucocutánea.
 Estado de las mamas y pezones.
 Grado de involución uterina.
 Revisión de episotomía y heridas
quirúrgicas (en caso de cesárea).
 Características de los loquios:
Cantidad, color, olor.
 Estado de los miembros inferiores.

172. El personal institucional, durante la consulta
puerperal, hará actividades de información y
educación.
Proporcionará información y
educción sobre:
• Lactancia materna exclusiva.
• Riesgo reproductivo y
planificación familiar, explicando
la importancia de un espacio
intergenésico de 2 años como
factor protector para la salud de la
madre y del niño.
• Alimentación materna.

173. Siempre se indicará a la madre una dosis de
200,000 U.I. de Vitamina “A” dentro de los
primeros treinta días después del parto.
•La
prescribirá
por vía oral.
•Registrará la
actividad en los
formularios
correspondientes.

174. • Referirá a toda mujer con
Rh negativo para
evaluación por especialista,
si se confirma
incopatibilidad.
Se descartará, incompatibilidad del grupo
sanguíneo y factor Rh. (si se hizo el
examen durante el control prenatal o en la
atención del parto, no se repetirá en el
puerperio).

175. • Revisará carnet del niño.
• Aplicar vacuna de acuerdo a
esquema.
• Tomará peso, talla y perímetro
cefálico.
• Evaluará el desarrollo del niño.
• Evaluará por síntomas y signos
de riesgo.
Todo personal institucional, que
brinde una atención puerperal, se
asegurará que el recién nacido haya
sido valorado o aprovechará la
oportunidad para hacerlo.

176. • Practicará exámenes
P.C.R. (Proteína C
Reactiva) o P 24 al recién
nacido.
• Practicará ELISA a los 18
meses de edad al niño o
niña.
El personal institucional hará controles
periódicos a todo recién nacido de madres
VIH positiva.

177. ESQUEMA DE VACUNACION DEL
NIÑO
EDAD VACUNA
Nacimiento BCG
2 meses Sabin 1, Pentavalente 1.
4 meses Sabin 2, Pentavalente 2.
6 meses Sabin 3, Pentavalente 3.
12 meses S.R.P.
18 meses DPT (primer refuerzo)
2-4 años SR (en campaña masiva)
4-5 años DPT (segundo refuerzo)
*Vitamina “A” cada 6 meses a partir de los seis meses de
edad.

178. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO: un recién nacido normalmente pesa
2500- 3500 gramos, puede disminuir de 5 -10%
de su peso al nacer en los primeros 4 días,
debido a la perdida de agua y este peso se
recupera alrededor del decimo día de vida.
El niño (a) aumenta:
 25g. por día, en el primer trimestre = 2.25 Kg
 20g. por día, en el segundo trimestre = 1.8 Kg
 15g. por día, en el tercer trimestre = 1.3 Kg
 10g. por día, en el cuarto trimestre = 0.9Kg

179. TALLA:
varía en el primer año de vida
así:
• Al nacer 50 cm +/- 2. Al año
aumenta 25 cm
• Primeros 4 meses aumenta
12cm
• Segundo 4 meses aumenta
8cm
• Terceros 4 meses aumenta 5cm

180. PERIMETRO CEFALICO
• Al nacer es de 35 +/-2
• 1er trimestre aumenta 2cm/mes
• 2do trimestre aumenta 1cm/mes
• 3er trimestre y 4to trimestre aumenta 0.6cm /mes

181. Atención en lactancia materna

182. Promoción de la lactancia materna
• Respeto.
¿A quién va dirigida?

183. ¿Con qué enfoque se hace?
• Niños que han sido alimentados con leche
materna.
• Las ventajas nutricionales inmunológicas,
antialergenicas, económicas y emocionales
de la lactancia materna.

184. • La nutrición de la mujer embarazada,
preparación física y psicológica de la
mujer embarazada para la lactancia
materna.
• Se hará mención también de los métodos
de planificación familiar, la importancia del
examen de seno y del pezón y las
características del calostro.

185. Si una vez la madre a parido y se
presento un problema en ella o el niño
Se debe de llevar al niño a
la sala de recién nacidos
se mantendrá la lactancia
materna

186. Complicaciones después del
parto
• Si se presentase alguna complicación de
la madre al momento de ingresarla a la
sala de puerperio, el personal que hace el
traslado deberá regresarla a la unidad de
partos.
• Si la complicación la manifestase el niño,
este debe de ser trasladado a el Servicio
de Recién Nacidos Para Niños
Patológicos

187. Información a la madre
• A toda madre que no pueda por alguna
razón estar alojada conjuntamente con su
hijo se la dará la información y el apoyo
necesario para no interrumpir la lactancia
materna.
• Evitando a toda costa que pierda contacto
con el mismo y no restringiendo su horario
de visita al niño.

188. Sin complicaciones después del
parto
Si no hubiese complicaciones se debe
enseñar a las madres en puerperio
inmediato:
• El signo de buen
agarre.
• Signos de buena
succión.

189. Eventos especiales.
Pezón plano o invertido.

190. Papel del médico en el control
post-natal
• Utilizando el listado de embarazadas
para su ubicación.
• Se debe de establecer horarios en los
cuales las consejeras en lactancia
materna de la comunidad puedan dar el
apoyo a la madre.

191. Cuidados al recién nacido que
esta a cargo de las consejeras
• Higiene personal de ambos
• Reposo
• Alimentación del recién nacido en sus
primeros dos años
• Alimentación de la medre lactante
• Cuidado de las mamas

192. • Ventajas de la lactancia materna
• Relación afectiva
• Vacunación del niño
• Actividad sexual
• Intervalo intergenésico e importancia
de la planificación familiar

193. Madres especiales:
Trabajo fuera
de casa.
Que presente enfermedades
crónicas en la madre como:
•diabetes hipertensión o hipertiroidismo,
si presenta ETS o desnutrición.

194. Niños especiales:
Bajo peso al nacer.
Niño prematuro.
Succión débil o ausente.
Niño con labio leporino o paladar hendido
Niño con enfermedad congénita
Gemelos o partos múltiples.

195. Toda consulta que haga la
madre en la unidad de salud
se deberá aprovechar por
parte del médico para:

196. Excepción a la lactancia
materna
• Mujer VIH positivo.

197. Normas de atención a los y las
adolescentes
• Se promoverá la creación de espacios
oportunos para que los y las adolescentes
reciban atención de salud según prioridad,
información, educación sexual.

198. • Se incluirá en el listado de mujeres en
edad fértil a toda mujer que cumpla los 10
años de edad.
• Toda unidad Productora de Servicios
deber garantizar y promover el acceso
gratuito a los y las adolescentes.

199. Genero Etnia
Procedencia
Nivel
Educativo
• Los y las adolescentes deben
recibir atención y educación
diferenciada y especifica
tomando en cuenta:

200. Planificación familiar
El personal institucional y comunitarios deberá realizar:
Entrega de condones
Entrega de Anticonceptivos Orales y DIU

201. Atención prenatal y del puerperio de
la adolescente embarazada.

202. • En cada consulta se debe brindar
apoyo psicosocial abordando:
Autoestima
Abuso Sexual, si existiere
Lactancia materna
Planificación familiar

203. Higiene
Nutrición y alimentación
Cuidados del recién nacido
Relaciones sexuales en embarazo y
puerperio.

204. Se debe fomentar la participación
de los padres y las madres en el
abordaje de los problemas de salud
de las y los adolescentes

205. Atención de Esterilidad e
Infertilidad
Se debe referir al especialista toda pareja
que por demanda espontanea consulten
por problemas de esterilidad e infertilidad.
El medico especialista, deberá
proporcionar, a aquellas parejas que
soliciten atención la información acerca de
salud reproductiva, sexualidad y
características del periodo fértil.

206. En la primera consulta se deberá
recabar:
Historia Clínica.
Examen físico de ambos integrantes de la
pareja.

207. Registro de la temperatura basal en la
mujer por 2 meses.
Documentación de la ovulación mediante
la inspección del moco cervical en el
periodo fértil
Histerosalpingografia.
Análisis del semen.
• Siempre que sea posible se
debe efectuar:

208. Histerosalpingografia

209. • Si la causa de esterilidad o
infertilidad, no puede ser resuelta
en la pareja debe ser referida a
los servicios especializados en el
tratamiento del problema.

210. Climaterio y menopausia

211. • Se atenderá la mujer que durante el
climaterio o menopausia solicite atención

212. • toda mujer que
se capte en las
Unidades
Productoras de
servicio de baja
complejidad,
referirla al nivel
correspondiente
para su atención

213. • El médico
especialista
atenderá a toda
mujer referida
para el manejo
del climaterio o
menopausia

214. • toda mujer en periodo
menopaúsico sin complicaciones,
brindarle seguimiento 1 vez cada
año

215. • La partera tradicional registrara cada
atención que brinde
visita
prenatal
parto puerperio
planificación
familiar

216. • El personal
institucional,
registrara toda
actividad de
atención a la
mujer y al recién
nacido en los
formularios
correspondientes

217. AT-1
AT-2
mujeres
embarazada
s
mujeres en
edad Fértil
ingreso y
altas
• Todas las atenciones serán
anotadas, en los instrumentos de
registro de las diferentes UPS

218. • Se asesorara a
la comunidad
organizada,
para conocer y
analizar el
problema de
mortalidad
materna.