Sistema de clasificacion ultima de Citologia cervico-vaginal

1. REV ESP PATOL 2003; Vol 36, n.º 1: 5-10
Nomenclatura de las lesiones cervicales
(de Papanicolau a Bethesda 2001)
César Lacruz Pelea
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
—Entonces, deberías decir lo que piensas— prosiguió la Lie-
bre de Marzo.
—Ya lo hago— se apresuro a contestar Alicia. —Al menos...,
al menos pienso lo que digo... que es lo es lo mismo, ¿no?—.
—De ningún modo— dijo el Sombrerero. —¡Así también podrías
decir que «veo lo que como» es lo mismo que «como lo que veo»!
Lewis Carrol
(De «Alicia en el País de las Maravillas»)
El problema básico de la comunicación es lio (2). En 1912, Schottländer y Kermauner (Ber-
una elección correcta de las palabras por lo que lín) utilizan el término de carcinoma temprano
todo lo concerniente a la nomenclatura de las para designar los cambios que observaban en el
lesiones cervicales no es un asunto banal. La epitelio adyacente al carcinoma cervical invasor
importancia de este hecho esta perfectamente (3). Veinte años mas tarde, Broders (Nueva York),
ejemplificada por la inacabable controversia res- basandose en su experiencia en Dermatopatolo-
pecto a los términos que deben ser utilizados gía, emplea el de carcinoma in situ (CIS) al des-
para designarlas lo que ha originado, con el paso cribir este cuadro histológico (4). Otros terminos
del tiempo, una amplia y a veces confusa termi- utilizados fueron el de enfermedad de Bowen
nología, utilizandose diferentes denominaciones cervical por Lecène (París), también en 1932 (5),
para una misma lesión o, mas rara vez, nom- y el de carcinoma intraepitelial no invasor por
brando con el mismo término lesiones diferentes. Galvin y Te Linde (Nueva York) en 1933 (6). Pese
Por otra parte , si exceptuamos la Clasifica- a la proliferación de estos y otros muchos sinóni-
ción numérica de Papanicolaou en 5 clases o mos, el término acuñado por Broders es el que ha
grados progresivos (I, II, III, IV, V), por ser permanecido para designar estas lesiones carac-
exclusivamente citológica (1), la nomenclatura de terizadas por la completa sustitución del epitelio
los hallazgos en citología ha ido siempre estre- por células anómalas semejantes a las células del
chamente ligada a la histológica, de manera que, carcinoma invasivo. Es de resaltar que, de forma
con esta excepción comentada, la evolución his- paradójica, en el trabajo inicial del afortunado Bro-
tórica de ambas puede abordarse conjuntamente ders no figuraba la localización cervical dentro de
y esquematizarse de la siguiente manera: los ejemplos de CIS (4).
CONCEPTOS PRECURSORES SISTEMA DISPLASIA-CARCINOMA IN SITU
En 1910, Rubin (Nueva York) habla de cáncer Con la progresiva introducción de la citología
incipiente para nominar el concepto de transfor- y biopsia sistemáticas se vio con claridad que el
mación neoplásica confinada al espesor del epite- espectro de anomalías del epitelio cervical era
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2. Lacruz Pelea C REV ESP PATOL
mucho más amplio, siendo frecuentes otros cam- ciente de publicaciones señalaron el hecho de la
bios epiteliales menos severos que el CIS. En sorprendentemente baja seguridad diagnostica ,
1949, Papanicolaou introduce los términos de tanto en material cito como histológico, en la par-
«displasia» en histopatología y «discariosis» en te menos severa del espectro. Se sugirió, por lo
citología para designar dichos cambios. Poste- tanto, que este sistema de gradación debía ser
riormente, en 1953, Reagan (Cleveland) consa- modificado y sustituido por un sistema binario
gra el término en histopatología cervical al deno- que segregara los procesos con atípia celular
minar a estas lesiones, menos severas que el muy discreta de aquellos con atípia franca.
CIS, hiperplasias atípicas o displasias, señalando
que la mayoría de ellas, dejadas a su evolución ,
regresan o permanecen inalteradas por mucho LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
tiempo (7). Así pues, contrariamente a lo que se (ALTO-BAJO GRADO)
piensa y como bien señala Peluffo en su revisión
del tema (8), es Papanicolaou y no Reagan el que Las razones anteriormente expuestas, junto
introduce por primera vez el término «displasia» con los avances en el conocimiento de la carci-
en patología cervical. En 1961, en el Primer Con- nogénesis cervical y en el diagnóstico citológico,
greso Internacional de Citología celebrado en motivaron una reunión de representantes de
Viena, se acuerda que los términos para designar organismos internacionales, científicos y profe-
citológicamente las tres lesiones cervicales sionales, en el Instituto Nacional del Cáncer de
mayores sean: carcinoma invasor, carcinoma in Estados Unidos en Bethesda (Maryland). Fruto
situ y displasia. Esta última fue graduada como de dicha reunión fue un nuevo sistema de
leve, moderada, y severa o grave, a las que nomenclatura para informes citológicos ginecoló-
habría que añadir el CIS ya definido. La clasifica- gicos (Sistema o Clasificación de Bethesda), en
ción, utilizada tanto en material histológico como el que se unificaron criterios y se adoptaron reco-
citológico, tuvo dos problemas fundamentales; mendaciones que la experiencia general acumu-
por un lado, el gran desacuerdo respecto a cuán- lada aconsejaban. La parte fundamental de esta
do una lesión debía ser considerada displasia nueva clasificación fue la elaboración de un sis-
grave o CIS, y por otro, el que muchos clínicos tema binario para catalogar las anormalidades
asumían que el CIS y la displasia eran dos lesio- celulares preneoplásicas en el extendido cito-
nes biológicamente distintas e independientes, lógico, denominandolas lesiones intraepitelia-
con distinto potencial maligno, no requiriendo tra- les escamosas de alto o bajo grado (L.I.P.-
tamiento las lesiones displásicas. S.I.L.). El termino «alto grado» incluye el CIN 2 y
CIN 3 de la clasificación de Richardt, y el termi-
no «bajo grado» el CIN 1 y las alteraciones celu-
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL lares producidas por papilomavirus (PVH). Esta
(NIC-CIN) clasificación fue difundida en 1988 (11,12), míni-
mamente modificada en 1991 (13,14), y actuali-
Para solventar estos problemas Richart (Nue- zada recientemente en 2001(15).
va York), en 1967, propuso el término de neo- Es preciso comentar aquí que el sistema Bet-
plasia intraepitelial cervical (NIC-CIN) con hesda, aunque universalmente conocido y
tres grados progresivos (1,2,3), incluyéndose ampliamente utilizado, no ha sido adoptado en
en el grado 3 la displasia grave y el CIS de la cla- todos los países. Así, en Inglaterra, se sigue uti-
sificación anterior (9,10). La ventaja principal, lizando la nomenclatura «B.S.C.C».; en los paí-
sobre esta, es el reconocimiento de la unidad del ses de habla alemana, el «sistema Munich»; en
proceso patológico lo cual conlleva una relación Australia, una modificación del propio sistema
con las técnicas terapéuticas. Esta clasificación Bethesda. Etc. La Sociedad Española de Citolo-
ha sido considerada bastante adecuada durante gía (SEC), consciente de la necesidad de unifi-
más de 20 años y por lo tanto la más utilizada car criterios y considerando que son más las
internacionalmente. No obstante, un número cre- ventajas que aporta que los inconvenientes que
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3. 2003; Vol. 36, n.º 1 Nomenclatura de las lesiones cervicales (de Papanicolau a Bethesda 2001)
suscita, adoptó esta clasificación como su Como se observa en la clasificación, el apar-
nomenclatura oficial aconsejando su utilización a tado «lesión de alto grado» incluye el término de
todos sus miembros. displasia moderada (CIN 2) y los de displasia
Aparte de los datos de identificación y de loca- severa y carcinoma in situ (CIN 3), recogiendo-
lización de la toma, la clasificación de Bethesda en se, de esta forma, la premisa básica sugerida
su versión de 2001 tiene los siguientes apartados para simplificar el sistema de tres grados pro-
por lo que respecta a las lesiones cervicales (15): puesto por Richardt. Por otra parte, en el aparta-
Negativo para lesiones intraepiteliales o do «lesión de bajo grado» se incluye la displasia
malignidad (Se utiliza esta categoría cuando no leve (CIN1) y los cambios celulares asociados a
hay evidencia de neoplasia, independientemente infección por PVH , existiendo sólidos argumen-
de si se observan, o no, microorganismos u otros tos a favor de esta agrupación ya que ambas
hallazgos no neoplásicos). lesiones presentan la misma tasa de progresión
y regresión y, también en ambas, los tipos de
PVH aislados son similares. Estos resultados
Anomalías celulares epiteliales son lógicos ya que la mayoría de las lesiones de
bajo grado, especialmente en mujeres jóvenes,
* EN CÉLULAS ESCAMOSAS representan una infección por PVH autolimitada.
• Células escamosas atípicas (ASC) El término «lesión» en lugar de «neoplasia»,
– de significado indeterminado (ASC-US) aunque etimológicamente es poco específico
– no puede excluirse H-SIL (ASC-H) (significa «cualquier daño»), es utilizado para
• Lesión intraepitelial escamosa de bajo gra- resaltar el potencial biológico incierto del proceso.
do (L-SIL), comprendiendo: Otra de las aportaciones importantes del sis-
– displasia leve/CIN 1 tema Bethesda es el concepto de «atípia esca-
– PVH mosa» que en la reciente modificación de 2001
• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado incluye los dos apartados siguientes:
(H-SIL), comprendiendo:
– displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 y 3
– con caracteristicas sugestivas de inva- Atípia escamosa de significado
sión (si se sospecha invasión) indeterminado (ASC-US)
• Carcinoma epidermoide
ASC-US son las siglas de «Atypical Squa-
* EN CÉLULAS GLANDULARES
mous Cells of Undetermined Significance» ó
> Células glandulares atípicas (AGC)
células escamosas atípicas de significado inde-
– endocervicales (NOS o especificar en
terminado o incierto. El término fue introducido
comentarios)
para intentar acotar con más precisión la «zona
– endometriales (NOS o especificar en
gris» entre los cambios celulares benignos y la
comentarios)
lesión intraepitelial, por lo que la catalogación de
– glandulares (NOS o especificar en
un proceso como ASCUS se realiza por exclu-
comentarios)
sión. Es decir: los cambios observados pueden
• Células atípicas, sugestivas de neoplasia
deberse a un proceso benigno, pero intenso, o a
– endocervicales
una lesión potencialmente grave; por lo tanto, y
– glandulares
debido a que no pueden ser inequívocamente
• Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
clasificados, son interpretados como de significa-
• Adenocarcinoma
do indeterminado o incierto. Desde el punto de
– endocervical
vista morfológico, estos cambios deben ser más
– endometrial
acusados que los de un proceso reactivo pero,
– extrauterino
bien cuantitativamente o cualitativamente, insufi-
– no específico (NOS)
cientes para clasificarlos con seguridad como
* OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar) SIL. Como se puede deducir de la definición,
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4. Lacruz Pelea C REV ESP PATOL
esta categoría no es reproducible y algunos Bethesda fue indicar que el informe citológico
autores piensan que es una invención norteame- es un acto médico cuyo responsable final es
ricana como parte de una práctica citológica a la el especialista citopatólogo.
defensiva para evitar, en la medida de lo posible, En esta evolución histórica de las clasificacio-
falsos negativos que puedan conllevar acciones nes podemos comprobar la tendencia marcada-
legales. No obstante, se ha comprobado que un mente reduccionista y simplificatoria de las mis-
10/20% de casos de ASCUS corresponden real- ma, ya que de los cuatro grados de la primera se
mente a una lesión intraepitelial, incluso de alto ha llegado a las dos categorías del Sistema Bet-
grado, que no se ha puesto en evidencia en el hesda pasando por los tres grados de Richardt,
extendido citológico, por lo que eliminar el térmi- con una duración media de unos 20 años para
no no parece prudente. Todos estos datos han cada una de ellas (ver cuadro). También pode-
sido contemplados en la versión 2001 de Bet- mos intuir que la tercera modificación de dicho
hesda en la que el término ASCUS pasa a ser Sistema Bethesda no va a ser probablemente la
definido como «alteraciones citológicas sugesti- última, abriendonos el camino a la especulación
vas de una LIP pero cuantitativamente y/o cuali- sobre su evolución en el futuro.
tativamente insuficientes para una interpretación Como es sabido, las lesiones intraepiteliales
definitiva». Es decir, se elimina el ASCUS- pro- son clasificadas como de «alto o bajo grado»
bablemente reactivo, reservandose el término atendiendo al potencial relativo de las mismas
únicamente para cuando exista sospecha de para desarrollar una lesión infiltrante. En dos
lesión intraepitelial. Como consecuencia, no recientes trabajos publicados en esta Revista en
debe malograrse el interés práctico del mismo los que se utiliza material biópsico de dos regio-
siendo exageradamente utilizado. Como guía de nes distintas de nuestro País, Ciudad Real y
frecuencia, se recomienda que no debería exce- Madrid (17,18), se comprueba que los tipos de
der en 2-3 veces la tasa de SIL de un laboratorio PVH mas frecuentemente implicados en todo
determinado (16). tipo de lesiones cervicales, tanto de alto como de
bajo grado, son los denominados de alto riesgo
oncogénico, por lo que sugeríamos la conve-
Atipia escamosa. No puede excluirse niencia de incluir la tipificación de PVH a los
H-SIL (ASC-H) estudios de rutina (18). Esto estaría especial-
mente indicado en lesiones de potencial evoluti-
Este término sustituye al previo «ASCUS- vo incierto como pueden ser las de bajo grado y
posible SIL». En él se recogen aquellos casos en las etiquetadas como «ASCUS». Por lo tanto y
los que las alteraciones celulares son bastante volviendo a la evolución histórica de las Clasifi-
acusadas pero, bien por las características de la caciones, no sería descabellado pensar que en
extensión (inflamación, hemorragia, etc.) o bien el futuro estas puedan ser de tipo mixto o »mor-
por la escasez de estas células, no pueden con- fológico-molecular» especificandose, junto al
siderarse totalmente conclusivas. grado de la lesión, el tipo de PVH implicado en
Como se comprueba también en el apartado ella, la carga viral e, idealmente, la presencia de
de «anomalías celulares epiteliales», el término ARNm de los genes E6 y E7 y/o de las oncopro-
«AGUS» (células glandulares atípicas de signifi- teinas virales, inhibidoras de los genes celulares
cado indeterminado) de la versión anterior, ha P53 y Rb, expresadas por ellos. La presencia de
sido sustituido en la de 2001 por el de «células uno y otras indicarían que la maquinaria oncogé-
glandulares atípicas» solamente, con ello despa- nica ya se ha puesto en marcha. De esta forma,
rece esta sigla de sonido gutural no demasiado aunque existan otros factores no objetivables en
eufónico, lo cual es un motivo de satisfacción, el material cito-histológico (sobreinfecciones,
evitandose su confusión con ASCUS estado inmunitario de la paciente, cocarcinóge-
Por último, es preciso comentar que aparte de nos...) que pueden influir en su evolución, se
la elaboración de este sistema de nomenclatura, podría acotar con mas precisión el riesgo poten-
la opinión unánime de los expertos reunidos en cial de una lesión determinada.
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5. 2003; Vol. 36, n.º 1 Nomenclatura de las lesiones cervicales (de Papanicolau a Bethesda 2001)
CUADRO COMPARATIVO DE CLASIFICACIONES
DISPLASIA/CIS ¿HPV? DISPLASIA DISPLASIA DISPLASIA CIS
Años 49-69 LEVE MODERADA GRAVE
CIN-NIC HPV CIN-NIC 1 CIN-NIC 2 CIN-NIC 3
(Richart) (1976)
Años 69-89
SIL-LIP SIL-LIP BAJO GRADO SIL-LIP ALTO GRADO
(Bethesda) (L-SIL) (H-SIL)
Desde 1989
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Gynec. 57: 15. 1949. 5. 1998.
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sis. Ostet and Gynec Surv, 24: 874. 1969 de cérvix uterino. Rev Esp Patol, (en prensa).
–9–

6. ANUNCIO DE CONVOCATORIAS CIENTÍFICAS
21 Congreso de la Sociedad Española
de Anatomía Patológica
Madrid, del 29 al 31 de mayo de 2003
E-mail: patologia@pgmacline.es
Fecha límite para la recepción de Comunicaciones: 15 de marzo de 2003.
Sede del Congreso:
AUDITORIUM MADRID HOTEL****superior
Centro de Congresos Príncipe Felipe
Avda. de Aragón, 400 - 28022 Madrid
Tel.: 91 400 44 00 - Fax: 91 400 44 59
www.hotelauditorium.com
comercial@hotelauditorium.com
Información y reservas:
Viajes Austral
Calle Ibiza, 36. 28009 Madrid
Tel. 91 409 31 93 - Fax 91 409 41 39
E-mail: seap@viajesaustral.com
Información sobre Alojamientos: http://www.viajesaustral.com/
Secretaría del Congreso:
Servicio de Anatomía Patológica - Hospital Universitario Gregorio Marañón
Calle Dr. Esquerdo, 47. 28007 Madrid
Secretario: Dr. Miguel López de la Riva
http://www.pgmacline.es/patologia E-mail: patologia@pgmacline.es