Prolapso uterino

Prolapso uterino
Carol Done
Practica de
Ginecología

 El prolapso genital o
prolapso de órganos pélvicos
femenino (POP) es el
descenso o desplazamiento
de los órganos pélvicos como
consecuencia del fallo de las
estructuras de soporte y
sostén que puede generar
una enfermedad
multisistemica con un
enfoque multidisciplinar y
que puede asociar diversos
procesos como:
 Disfunción urinaria
 Disfunción defecatoria
 Disfunción sexual
 Dolor pelvico cronico
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Prolapso genital. Prog Obstet Ginecol. [Internet]. 2013 [citado martes 30 enero 2018]; 2015;58(4):205—208.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-prolapso-genital-actualizado-junio-2013--S030450131400274X

El piso pélvico está constituido
principalmente por:
• Peritoneo
• Vísceras (a través de sus
propias estructuras de soporte
como los ligamentos útero-
sacros y cardinales)
• Fascia endopélvica
• El músculo elevador del ano
• La membrana perineal
• Los músculos genitales
superficiales.
Carrillo K y Sanguineti A. Anatomia del piso pelvico. Rev med clin Condes [Internet]2013-02-25 [citado martes 30 enero 2018] ; 24(2) 185-189. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-anatomia-del-piso-pelvico-S0716864013701482

 El que a través de sus
porciones iliocoxígea y
coxígea forma una capa
relativamente horizontal
de un lado de la pelvis al
otro. Su porción
pubocoxígea envuelve
desde el pubis a los
órganos pélvicos
formando el hiato.

El útero normalmente se mantiene en
su lugar gracias a un soporte de
músculos y ligamentos. El prolapso
ocurre cuando los ligamentos que
soportan el útero se vuelven tan
débiles que el útero no se sujeta y
desciende de su posición habitual.
Etiopatogenia

Grado I Descenso entre posición normal e introito
Grado II Descenso a nivel del introito
Grado III Descenso por fuera del nivel del introito
Grado IV Prolapso total, fuera del plano vulvar
Clasificación de los estadios del prolapso
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Prolapso genital. Prog Obstet Ginecol. [Internet]. 2013 [citado martes 30 enero 2018]; 2015;58(4):205—208. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-prolapso-genital-actualizado-junio-2013--S030450131400274X

La clasificación actual de esta patología es mediante el Pelvic Organ Prolapse
Quantification Sistem (POP-Q) creado en 1996, y aprobado por la Sociedad
Internacional para la Continencia-Asociación Internacional de Uroginecologıa (ICS-
IUGA)
• Estadio I. El punto más declive del prolapso se encuentra situado a más de
1 cm por encima de los restos del himen.
• Estadio II. El punto más declive del prolapso se encuentra en el área
situada entre 1 cm por encima y 1 cm por debajo de los restos del himen.
• Estadio III. El punto más declive del prolapso se encuentra situado a más
de 1 cm por debajo de los restos del himen.
• Estadio IV. Es el prolapso total, en que la mucosa vaginal está
completamente evertida.
Clasificación de los estadios del prolapso

Se estima en los Estados Unidos que 200.000 cirugías por año son
realizadas por esta causa. Entre un 7,5-14% de las histerectomías
realizadas tiene como causa el POP. Según el estudio deWomen’s
Health Initiative (WHI) el prolapso del compartimento anterior es el
más frecuente.
La incidencia de cirugía por POP aumenta con la edad. Se estima que
el riesgo de tener alguna intervención por esta causa a la edad de 80
años es de un 11,1% y que el riesgo de re-operación es de un 30%.
Dado que la expectativa de vida de la población en EE.UU. ha ido
aumentando, se estima que el año 2030 el 20% de la población será
mayor a 65 años, por lo tanto, el volumen de cirugías por POP
aumentaría en forma significativa (45%).
Epidemiología
Luna J. Epidemiologia del prolapso genital. [Internet]. [citado martes 30 enero 2018]; 35(5). Disponible
en: https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/prolapso_genital_1.pdf

Descenso de la pared vaginal anterior:
— Uretrocele.
— Cistocele: central, lateral, combinado.
— Ambos: cisto-uretrocele.
Clasificación

Descenso de la pared vaginal anterior:
— Uretrocele.
— Cistocele: central, lateral, combinado.
— Ambos: cisto-uretrocele.
Clasificación
Carrillo K y Sanguineti A. Anatomia del piso pelvico. Rev med clin Condes [Internet]2013-02-25 [citado martes 30 enero 2018] ; 24(2) 185-189.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-anatomia-del-piso-pelvico-S0716864013701482

Descenso del cérvix, de la cúpula vaginal (en mujeres
sin útero) o del fondo de Douglas:
— Prolapso uterino.
— Prolapso de cúpula vaginal.
— Enterocele. Clasificación
Carrillo K y Sanguineti A. Anatomia del piso pelvico. Rev med clin
Condes [Internet]2013-02-25 [citado martes 30 enero 2018] ;
24(2) 185-189. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-
revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-anatomia-del-
piso-pelvico-S0716864013701482

Carrillo K y Sanguineti A. Anatomia del piso pelvico. Rev med clin Condes [Internet]2013-02-25 [citado martes 30 enero
2018] ; 24(2) 185-189. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-
anatomia-del-piso-pelvico-S0716864013701482

Descenso de la pared vaginal posterior:
— Rectocele.
Clasificación
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-anatomia-del-piso-pelvico-
S0716864013701482

Factores
predisponentes
Factores
favorecedores
Factores agravantes
Constitucional por
posibles alteraciones
del tejido conectivo
Embarazos Envejecimiento
Edad
Obesidad
Cirugía pélvica previa
Aumento de presión abdominal
(obesidad, constipación crónica, tos
crónica, levantar cargas pesadas)
Menopausia e Hipoestrogenismo
Traumas
Partos vaginal Factores genéticos
Pelvis de diámetro largo
Raza
EPOC
Cirugías previas con disrupción del
soporte natural
Factores de riesgo
Otros factores que se postulan con menor
evidencia son la macrosomía, segunda etapa del
parto prolongada, episiotomía, laceración del
esfínter anal, analgesia epidural, fórceps y uso de
oxitocina.

Clínica
 El prolapso genital en sus estadios iniciales suele ser
asintomático.
 El síntoma fundamental del prolapso es la sensación de bulto
genital.
 Otros síntomas que pueden asociarse al síntoma principal son: la
urgencia miccional, el aumento de la frecuencia miccional, la
incontinencia urinaria de esfuerzo o de urgencia y sensación de
dificultad miccional y de vaciado incompleto.
 Algunas pacientes refieren también dificultades ano-rectales:
dificultad defecatoria (defecación obstructiva), que suelen
asociarse a prolapso de pared posterior.

• Es fundamentalmente clínico.
• Se debe realizar una anamnesis general dirigido a identificar los
factores de riesgos.
• Es importante averiguar el tiempo de evolución, la gravedad y la
afectación que estos síntomas condicionan en la calidad de vida de
la mujer.
• Sin embargo, últimamente se ha empezado a utilizar la resonancia
nuclear magnética dinámica y ultrasonido transperineal 3D y 4D
Diagnostico

Exploración
física
 La evaluación de la paciente debe ser en posición de
litotomía dorsal.
 Inspeccionar los genitales externos, para identificar la
presencia de cicatrices o desgarros perineales.
 Realizar una exploración ginecológica habitual de los
genitales internos.
 Se debe hacer una exploración ginecológica sistemática de
las paredes vaginales y se pide realizar maniobra de valsalva
para ver la máxima extensión del prolapso o en caso de que
éste no sea evidente.
 Evaluación del tono, de la capacidad contráctil y de los
posibles defectos y asimetrías de los músculos elevadores del
ano.
 Exploración ano-rectal.

Tratamiento
 Una vez diagnosticado un prolapso se puede optar por medidas
conservadoras cuando el proceso no afecte a la calidad de vida, no
produzca síntomas clínicos, este contraindicada la cirugía o cuando
sea deseo de la paciente.
 El tratamiento conservador comprende los siguientes pasos:
 Eliminar o minimizar los factores de riesgo.
 Intervención sobre el estilo de vida.
 Tratamiento hormonal local, si procede.
 Ejercicios del suelo pélvico: aunque no modifican el grado de
prolapso, se ha visto que previenen el deterioro posterior, mejoran la
calidad de vida y mejoran las condiciones locales para la eventual
cirugía.
 Pesarios
El tratamiento del prolapso
genital incluye el uso de
pesarios, la fisioterapia y la
cirugía.
Tratamiento conservador

Fisioterapia
 (ejercicios de Kegel) es
considerada la opción más
costo-efectiva.También se
usa como tratamiento
para la incontinencia
urinaria de esfuerzo, dolor
pélvico y disfunción
defecatoria.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-anatomia-del-piso-pelvico-S0716864013701482

Elección del procedimiento quirúrgico
Los procedimientos quirúrgicos pueden ser:
Obliterantes: aquellos procesos que persiguen el cierre del hiato genital para contener el
prolapso.
Reconstructivos: tienen la misión de conseguir el mejor resultado anatómico y funcional:
— Con o sin histerectomía concomitante.
— Con cirugía asociada de incontinencia urinaria y fecal.
— Con eventual empleo de mallas.
Vía de abordaje
Vaginal, abdominal abierta o laparoscópica.
Indicación de la cirugía
En el caso de los prolapsos sintomáticos que provoquen sensación de bulto genital en la mujer
en un estadio II o superior.

Prolapso uterino. Extirpación del útero: histerectomía vaginal
• Extraer el útero, según técnica clásica.
• Fijación de la cúpula vaginal a los ligamentos uterosacros y
parametrios, para prevenir recidivas.
• Corrección del enterocele y del saco herniario, si los hubiere.
• No se recomienda el empleo profiláctico de mallas por el
aumento de la morbilidad.
Carrillo K y Sanguineti A. Anatomia del piso pelvico. Rev med clin Condes [Internet]2013-02-25 [citado martes 30 enero 2018] ; 24(2) 185-189. Disponible
en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-anatomia-del-piso-pelvico-S0716864013701482
Tratamiento
quirúrgico

Prolapso uterino. Conservación uterina:
histeropexia
• Actualmente existen algunas indicaciones para conservar
el útero, ya sea por deseo de la paciente o como medida
de preservación de la fertilidad.
• Las técnicas quirúrgicas para la fijación del útero precisan
material protésico, tanto si son por vía vaginal como por
vía abdominal (abierta o por laparoscopia).

Prolapso de cérvix: extirpación del
cérvix.
• Indicada en casos de elongación
cervical con dificultad para extirpar
el útero y eventualmente para
conservar la fertilidad.

Complicaciones
Las complicaciones quirúrgicas son variadas y
dependerán del tipo de cirugía, las cuales van desde:
• Hemorragias con la formación de hematomas
• Lesiones de uretra o vejiga
• Obstrucción
• Lesiones ureterales
• Infecciones del tracto urinario
• Granulomas en los puntos de sutura
• Rigidez
• Dispareunia
• Disfunción sexual

Fuentes
bibliográficas
 Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Prolapso genital.
Prog Obstet Ginecol. [Internet]. 2013 [citado martes 30 enero
2018]; 2015;58(4):205—208. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-
ginecologia-151-articulo-prolapso-genital-actualizado-junio-2013-
-S030450131400274X
 Carrillo K y SanguinetiA. Anatomia del piso pelvico. Rev med clin
Condes [Internet]2013-02-25 [citado martes 30 enero 2018] ; 24(2)
185-189. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-
medica-clinica-las-condes-202-articulo-anatomia-del-piso-
pelvico-S0716864013701482
 Luna J. Epidemiologia del prolapso genital. [Internet]. [citado
martes 30 enero 2018]; 35(5). Disponible en:
https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/
Revista/prolapso_genital_1.pdf

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