TRAUMA ESPLÉNICO Y SU MANEJO OPERATORIO. TRABAJO FINAL DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO, UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO, REALIZADO POR LA DRA. LAURA TALJAME. SE REALIZA UNA REVISIÓN DE LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA DEL BAZO, SUS IMPLICANCIAS, LOS TIPOS DE LESIONES, LOS GRADOS, LOS MÉTODOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIOS Y SE ANALIZA EL MANEJO OPERATORIO DEL TRAUMA ESPLÉNICO Y SUS DISTINTAS VARIANTES, PRESENTÁNDOSE LA CASUÍSTICA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO, HECA.

1. 1
DRA. MARÍA LAURA TALJAME
ALUMNA DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL.
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO . U.N.R.
TUTOR
Dr.Luis del Rio Diez
Jefe de Guardia de Cirugía de Emergencia.A.E.P.
Hospital de Emergenciasde Rosario – H.E.C.A.

2. 2
INTRODUCCIÓN
Hacia fines del siglo XIX, la esplenectomía era el procedimiento quirúrgico más
frecuente realizado sobre el bazo. Implicaba una elevada mortalidad ya sea por
hemorragia o por infección.
En la década del cincuenta la casi totalidad de las lesiones esplénicas por
traumatismos requerían la realización de una esplenectomía como conducta quirúrgica,
destacando la aceptación de que “bazo dañado igual a bazo extirpado”. La falta de
procedimientos quirúrgicos adecuados, así como la imposibilidad de demostrar con
certeza las funciones desempeñadas por el bazo, determinaban la conducta reseccionista
implementada durante esos años.
La observación de la sepsis postesplenectomía y la mejor comprensión de la
fisiología esplénica y su segmentación anatómica, condujo a desarrollar estrategias que
permitieron realizar tratamientos conservadores aún ante graves traumatismos.
El objetivo de este trabajo, es realizar un análisis profundo de la temática en
cuanto al manejo operatorio del traumatismo esplénico, donde se ponen en juego
técnicas conservadoras como la esplenectomía total, mediante la presentación de un
trabajo que muestra una perspectiva teórica y el análisis estadístico realizado en íntimo
contacto con el campo laboral en el cual desarrollo mis actividades como alumna de la
Carrera de Postgrado de Especialización en Cirugía General. Es mi intención brindar
una visión objetiva de la realidad actual, aprovechando el importante número de casos
que se presentan con este tipo de traumatismo en el Hospital de Emergencias Dr.
Clemente Alvarez.

3. 3
CONOCIENDO UN POCO DE LA HISTORIA....
Aristóteles (384 a 322 a.c.), supuso que el bazo no era necesario para la vida.
Galeno de Pérgamo (130 a 200 d.c.) describió al bazo como un “órgano de
misterios”.
Plinio en el siglo I, pensó que el peso del bazo estorbaría para la rapidez de los
corredores y podría “extraerse del cuerpo por una incisión”.
En el Talmud Babilónico (siglos II al IV) se desarrolló el concepto del papel que
desempeñaba dicho órgano en la risa. Como se pensó que ésta era un “proceso de aseo”,
se postuló que el bazo “limpiaba la sangre y el espíritu de sustancias no claras y
oscuras.
A mediados del siglo XII Malmonida insistió nuevamente en el concepto de
función hemopurificadora del bazo.
La primera esplenectomía registrada fue realizada por una esplenomegalia en
una mujer napolitana, en 1549 por Adrián Zacarelli.
La primera esplenectomía parcial exitosa por traumatismo fue informada por
Franciscus Rosetti en 1590. Por lo tanto la esplenectomía parcial para traumatismo
precedió a la esplenectomía total, realizada por primera vez por Nicolaus Matthias en
1678 en Capewton, Sudáfrica.
La primera esplenectomía por traumatismo que se realiza en los EEUU fue
comunicada por O’Brien, un cirujano de la Armada Real, en 1816. En 1866, Sir Thomas
Spencer Wells dio cuenta de la primera esplenectomía exitosa en Inglaterra.
A continuación en la historia vemos que durante las dos primeras décadas del
siglo XX, comenzaron a aparecer personas que defendían el uso de un taponamiento
prudente del órgano y se anunció el éxito de la reparación con sutura, siendo Zikoff, en
Rusia, a quien se le atribuye una reparación exitosa de un bazo lacerado en 1895.
Durante muchos años se ha considerado el papel del bazo en relación con la
infección. Teniendo en cuenta los primeros experimentos que no mostraron ningún
efecto adverso de la esplenectomía sobre la infección, Morris llevó adelante
experimentos controlados, con un bacilo de la peste de las ratas en 1919, y arribaron a la
conclusión de que la esplenectomía le “roba al organismo su resistencia”. Sin embargo,
hasta hace relativamente poco tiempo, la mayoría de los médicos y cirujanos han creído
que la esplenectomía no compromete las defensas del huésped contra la infección.
La primera de las comunicaciones recientes fue la de King en 1952, quien
informa una susceptibilidad elevada a la infección en los niños. Luego en 1973, la
revisión de Singer de la bibliografía destacó el incremento de la sepsis cincuenta y ocho
veces más frecuentes en el estado asplénico en comparación a la población general.
Es por ello que hoy en día se le adjudica gran importancia en lo que respecta al
tratamiento que se decide realizar en los traumatismos esplénicos, abriendo una gama de
alternativas que va desde el tratamiento no operatorio, pasando por las distintas
posibilidades quirúrgicas conservadoras, hasta la esplenectomía total en casos
justificables.

4. 4
IMPORTACIA DE LA CONSERVACIÓN DEL BAZO
Aunque el bazo no es un órgano vital, tiene funciones importantes que se
dividen en dos categorías principales: las relacionadas con los elementos celulares en la
sangre circulante y las de naturaleza inmunológicas.
Dentro de las primeras se incluyen la hematopoyesis con el aporte de células
eritroides, mieloides, linfoides y plaquetas durante la vida fetal, es un reservorio de
plaquetas un tercio de la masa plaquetaria total se encuentra en el bazo, además
selecciona y elimina los eritrocitos que han perdido su deformabilidad y por lo tanto han
envejecido y eritrocitos alterados por agentes físicos, químicos o por anticuerpos
incompletos.
En cuanto a su función inmunológica el bazo desempeña un papel en la
depuración fagocítica de bacterias, especialmente las encapsuladas como Neumococo,
Haemophilus Influenzae y Meningococo. En presencia de anticuerpos que opsonicen las
bacterias, la fagocitosis la realizan las células de Kuppfer hepáticas, pero en ausencia de
Anticuerpos específicos, es el bazo el órgano responsable de captar las bacterias de la
sangre e inclusive puede eliminar hasta 60 veces más por unidad de peso que el hígado.
Las alteraciones de la inmunidad son la base molecular que explican los resultados
hallados por Morris en 1919 refiriendo en su trabajo la elevada frecuencia de sepsis en
niños esplenectomizados, pero recién en 1952 con King informando el elevado número
de complicaciones infecciosas y sepsis este problema cobró real magnitud comenzando
a considerarse la necesidad de conservar el bazo .
ETIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO ESPLÉNICO
Las causas de lesión esplénica, en la que hay disrupción del parénquima o capsular
del órgano, incluyen:
Traumatismos cerrados
Traumatismos penetrantes
Traumatismos quirúrgicos
El bazo ocupa el primer lugar en frecuencia de lesión en los traumatismos
cerrados y el quinto lugar en los traumatismos penetrantes del abdomen, precedido
por el hígado, intestino delgado, estómago y colon. En otras series constituye hasta un
26% de los traumatismos abdominales contusos con la primera frecuencia y entre los
traumatismos abdominales abiertos, hasta un 8%, la 3ª frecuencia. El traumatismo
quirúrgico del bazo ocurre principalmente durante la operación sobre las vísceras
adyacentes. El bazo ha sido lesionado aproximadamente en el 2% de los pacientes cuyas
intervenciones abarcaron vísceras en el hipocondrio izquierdo, siendo la gastrectomía
subtotal y la reparación abdominal de una hernia diafragmática quienes ocupan los
primeros lugares en la lista de intervenciones asociadas a un traumatismo esplénico.
En lo que respecta a las series analizadas que se verán más adelante en este trabajo,
también encontramos como primer lugar en frecuencia los traumatismos cerrados,
seguidos por los penetrantes.

5. 5
TIPOS O GRADOS DE LESIONES ESPLÉNICAS
Grado 1 - Hematoma - Laceración
• Hematoma subcapsular esplénico menor al 10 % de superficie
• Laceración ruptura capsular menor a 1 cm en profundidad
Grado 2 - Hematoma - Laceración
• Hematoma subcapsular esplénico ( 10 % - 50 % de superficie )
intraparenquimatoso menor a 5 cm de diámetro
• Laceración de 1 - 3 cm en profundidad.
No hay compromiso de vasos trabeculares
Grado 3 - Hematoma - Laceración
• Hematoma subcapsular esplénico mayor a 50 % de superficie o expansivo.
Rotura de un hematoma capsular o central.
Hematoma intraparenquimatoso mayor a 5 cm o expansivo
• Laceración mayor a 3 cm en profundidad o que involucre vasos trabeculares
Grado 4 - Laceración
• Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo una desvascularización mayor a
un 25 %.
Grado 5 - Laceración vascular
• Bazo completamente destruído.
• Herida vascular hiliar, que desvasculariza el bazo.
• Avanzar un grado para lesiones múltiples, hasta el grado 3

6. 6
GRADO I GRADO II
GRADO III GRADO IV
GRADO V

7. 7
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LESIÓN ESPLÉNICA
Sin duda, siempre que nos encontramos ante un paciente con traumatismo
abdominal, realizaremos una evaluación ordenada comenzando se ser posible por la
anamnesis y examen físico para continuar luego con los métodos diagnósticos
complementarios imagenológicos.
Al realizar una revisión acerca de los métodos que se disponen para poder
diagnosticar una lesión esplénica, y además poder, según cada caso en particular,
realizar un seguimiento evolutivo de las mismas, se puede afirmar que la ecografía y la
tomografía axial computada son los mejores aliados actualmente disponibles.
ANAMNESIS Y EXÁMEN FÍSICO
El interrogatorio dirigido al paciente, o, de no ser posible, al personal que pudo
registrar datos del evento traumático nos puede proveer valiosa información acerca de la
cinemática del trauma, la cual puede llevarnos a sospechar una posible lesión esplénica.
Los signos clínicos sistémicos son consecutivos a la pérdida de sangre
intraabdominal, mientras que los signos clínicos locales están relacionados con la lesión
en sí y la irritación peritoneal secundaria a la presencia de sangre libre dentro de la
cavidad abdominal
El examen físico deberá realizarse con el paciente desnudo, inspeccionando
tanto la cara anterior como la posterior en busca de hematomas, contusiones, heridas
penetrantes, hundimientos, fracturas y/o abrasiones en fosas lumbares, hemiabdomen
superior y en hemitórax izquierdo, obligando a descartar trauma específico (concepto de
región tóraco- abdominal y abdómino- lumbar)
La región torazo-abdominal está comprendida entre el 4° arco intercostal
izquierdo, línea mamilar y el reborde costal, recordando que el diafragma en espiración
asciende hasta el 4° espacio intercostal izquierdo.

8. 8
Los signos de Kehr (dolor propagado a hombro izquierdo), Pitt y Ballance
(matidez que cambia con los decúbitos) y Saegesser (dolor cervical por irritación
frénica) han sido observados en raras ocasiones.
La oximetría de pulso, presión venosa central, la presión arterial media, las
características del pulso, el volumen minuto urinario y el hematocrito seriado deberán
ser correlacionados con el resto de los datos clínicos del paciente.
El laboratorio, en general es poco significativo y el hematocrito deberá
interpretarse dentro del contexto general, luego de unas 24 a 36 horas para llegar a un
valor real.
La hematuria hará pensar en la asociación con lesión renal izquierda.
Algunos autores preconizan un manejo conservador de las heridas en el
abdomen y el tórax derecho, tanto por arma blanca como por arma de fuego, pero con
respecto a las lesiones penetrantes en la región tóraco-abdominal izquierda, entendiendo
la posible lesión de otros órganos vecinos, por lo general se decide conducta quirúrgica
de inicio, ya que son frecuentes las lesiones de diafragma y de colon izquierdo sobre
todo en heridas de arma blanca. Este tema ha sido motivo de controversia en diferentes
centros, debiendo tenerse en cuenta cada caso en particular.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE LA REGIÓN TÓRACO-ABDOMINAL
La radiología simple se recomienda porque aporta signos directos e indirectos de
trauma esplénico, y evidencia neumoperitoneo secundario a la perforación de víscera
hueca.
Los signos radiológicos que deben hacer sospechar una lesión esplénica son:
• Sombra esplénica visible, reforzada y agrandada secundaria a hematoma subcapsular
con cápsula intacta.
• Fracturas costales inferiores izquierdas
• Fractura de la apófisis transversa de las 2 primeras vértebras lumbares
• Derrame pleural
• Elevación del hemidiafragma izquierdo
• Cámara de aire gástrica en posición intratorácica.
• Desplazamiento anteromedial del estómago
• Curvatura mayor gástrica dentada
• Desplazamiento del ángulo esplénico del colon hacia bajo y/o línea media
• Signos compatibles con líquido libre en cavidad abdominal: revoque, abdomen
esmerilado con desplazamiento de asas de intestino delgado, desplazamiento medial
del colon ascendente y descendente, pérdida del margen hepático, borramiento de la
sombra del psoas y renal.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Posee una sensibilidad del 90% y un 100% de especificidad para la detección del
hemoperitoneo. Es de fácil realización, rápida, económica y repetible. No requiere
preparación del paciente y puede efectuarse conjuntamente con la resucitación en sala
de reanimación. Es lo que se denomina “focused abdominal sonography for trauma”
(FAST), es decir, una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de

9. 9
la valoración clínica inicial del paciente, que no busca caracterizar lesiones de órganos
específicos, sino exclusivamente detectar líquido libre (hemoperitoneo) en 4 puntos:
fondo de saco de Douglas, espacio de Morrison, región periesplénica y pericardio
La ecografía es utilizable en forma electiva como método de seguimiento en los
protocolos no operatorios, o aún dentro de otras áreas como ser cuidados intensivos.
Brinda información sobre otros órganos y regiones (hematomas o rupturas hepáticas,
pancreáticas, renales o retroperitoneales, hemotórax, etc.).
En general puede visualizarse el bazo pero frecuentemente no en su totalidad,
sobre todo en el adulto. Otorga signos directos así como indirectos de lesión esplénica
como la ocupación de los espacios subfrénicos, Morrison, Douglas o parietocólicos por
líquido (sangre), o la presencia de hematomas.
Si bien es un método operador dependiente, los elementos diagnósticos
requeridos no ofrecen gran complejidad para visualizarse y pueden ser fácilmente
interpretados por ecografistas o cirujanos con un mínimo de entrenamiento.
Puede utilizarse en el seguimiento evolutivo en pacientes en quienes se decide
realizar tratamiento no quirúrgico, tanto en aquellos que permanecen estables durante su
internación como aquellos que no.
LACERACIÓN ESPLÉNICA
HEMATOMA SUBCAPSULAR

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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Es un método muy utilizado tanto para el diagnóstico como para el seguimiento.
No invasivo, de relativa rápida realización y costos actualmente moderados, permite
evaluar el cráneo, tórax y abdomen en su totalidad, explorando órganos
intraabdominales y retroperitoneo, minimizándose así el riesgo de pasar inadvertida
alguna otra lesión de órganos vecinos.
Es el método diagnóstico que proporciona la mayor cantidad de detalles
anatómicos y el agregado de medios de contraste permite también investigar la
circulación visceral y el intestino.
Al igual que la ecografía identifica y cuantifica el hemoperitoneo e interviene en
el control de los pacientes tratados en forma conservadora.
Como desventajas se puede señalar que el movimiento degrada las imágenes
del scan, requiriéndose para pediatría un aparato con un tiempo de scan menor a 5
segundos ya que no se cuenta con la cooperación de los pacientes menores para que
contengan la respiración. Otra desventaja es la necesidad de utilizar medios de contraste
para definir las imágenes intestinales puesto que las estructuras corporales pequeñas y la
falta de grasa, dificultan la observación.
Indicaciones:
1- Estabilidad hemodinámica, pero con sospecha de lesión abdominal significativa por
los antecedentes.
2- Altos requerimientos de expansores durante la resucitación inicial, sin una fuente
obvia de pérdida sanguínea.
3- Lesión multisistémica, especialmente asociada con traumatismo de cráneo.
4- Imposibilidad de realizar un examen abdominal adecuado.
5- Hemoglobina menor a 10 gr. % que no se puede explicar por una fuente obvia de
sangrado.
Para categorizar los datos hallados asociados con la afectación de la lesión
esplénica se han propuesto una serie de clasificaciones, basadas en las imágenes
tomográficas.
Las más comúnmente usadas fueron las de Buntain, Resciniti y Mirvis,
actualmente reemplazadas por la Escala de Injuria Orgánica (OIS) y el Índice de
Trauma Abdominal (ATI propuestas por el Comité de la Asociación Americana para la
Cirugía del Trauma.
Si bien todas son útiles y orientadoras en sentido predictivo, su aplicación debe
ser detenidamente meditada por el equipo médico, ya que la respuesta evolutiva de los
pacientes es diferente en cada uno de ellos, y en particular en niños.

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HEMATOMA SUBCAPSULAR FRACTURA ESPLÉNICA con áreas de
hemorragia intraparenquimatosa
LACERACIÓN ESPLÉNICA
LESIÓN ESPLÉNICA GRADO IV-V

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OTROS MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO:
Hace diagnóstico de hemoperitoneo, aún cuando se trata de pequeñas
cantidades de sangre. Presenta una alta sensibilidad (98 %), es de rápida
realización y factible en la cama del enfermo en el shock room o en UTI con un
costo desestimable. Hace diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas con
el hallazgo de fibras vegetales, bacterias, bilis y amilasemia superior a 175 U.
No otorga diagnóstico específico de lesión esplénica, relegando su
utilización para situaciones especiales, en particular cuando nos encontramos
ante pacientes inestables, sin posibilidad de realizar ecografía.
Debe tenerse en cuenta que es un método operador (cirujano)
dependiente, no evalúa lesión retroperitoneal, no cuantifica la magnitud del
hemoperitoneo ni la severidad de la lesión y dificulta la interpretación de la
ecografía o TAC solicitada luego de su realización.
CENTELLOGRAFÍA:
Realizada con Fluoruro coloidal tecnecio 99m, muestra defectos de
relleno a nivel hepatoesplénico, y sirve para marcar lesiones mayores de 2 cm
de diámetro.
Este radiofármaco es inocuo desde el punto de vista fisiológico, pudiendo
administrarse con seguridad incluso en pacientes graves. Ofrece una exposición
de radiación mínima. No provoca efectos tóxicos o farmacológicos, no produce
reacciones alérgicas ni sobrecargas hemodinámicas u osmóticas. Este método
muy utilizado durante la década pasada, ha sido desplazado por la
ultrasonografía y la tomografía en la fase inicial de tratamiento, puesto que la
sumatoria de ambos, proporcionan información con mayores detalles
anatómicos.
La relevancia que se le adjudica a la centellografía está fundamentada en
que este estudio proporciona información de funcionalidad.
Actualmente puede solicitarse como complemento de los estudios
evolutivos o cuando se ha realizado autotrasplante esplénico o ligadura arterial.
ANGIOGRAFÍA DIAGNÓSTICA CON EMBOLIZACIÓN
ARTERIAL ESPLÉNICA SELECTIVA:
No utilizada con frecuencia, es un procedimiento posible, rápido y seguro
cuando se dispone de infraestructura adecuada y operadores hemodinámicos
entrenados en la evaluación de la circulación abdominal y la embolización
hemostática.
De utilidad diagnóstica y terapéutica es utilizada en traumatismos
abdominales con hematuria y estabilidad hemodinámica, especialmente cuando
el riñón no es visualizado por medio del urograma excretor o cuando se sospeche
una lesión esplénica grave.

13. 13
Se introduce un catéter por la arteria femoral y, si durante la arteriografía
se observa extravasación del material de contraste, se puede intentar la
embolización selectiva de la arteria esplénica con polivinilalcohol o adhesivo de
fibrina.
LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA :
Este procedimiento puede utilizarse como paso previo a una eventual
laparotomía. Es esencialmente útil para investigar las heridas penetrantes cuando
ofrezcan dudas de violación peritoneal, y para detectar heridas diafragmáticas.
Puede demostrar la presencia de sangre libre intraperitoneal y cuantificar
medianamente su magnitud, documentar lesiones viscerales y permitir corregir
algunas de grado menor. Como desventajas se describe la poca confiabilidad
para evaluar lesiones intestinales debido a la imposibilidad de estudiar todo el
recorrido del intestino.
Cuando la hemorragia es copiosa, el estado hemodinámico inestable o
cuando se hallen perforaciones intestinales o lesiones diafragmáticas (que
provocan neumotórax hipertensivo al pasar inadvertidos orificios
diafragmáticos) se deberá convertir este procedimiento a laparotomía.
Con una sensibilidad de un 33 al 50 % para diagnóstico de lesiones
esplénicas, su realización requiere de anestesia general, neumoperitoneo y
estabilidad hemodinámica, por ello su práctica deberá ser cuidadosamente
meditada antes de su indicación.

14. 14
ASPECTOS TERAPÉUTICOS
El manejo del trauma esplénico puede ser de tres tipos:
Manejo no quirúrgico o no operatorio, bajo determinados criterios.
Manejo quirúrgico conservador, con agentes hemostáticos, suturas y ligaduras
para lesiones de grado I a III y esplenectomía parcial para algunas lesiones grado
IV.
Esplenectomía total, en lesiones de grado V o en lesiones de menor grado que
después de un intento razonable de técnicas consevadoras no satisfactorias,
prolongan la operación.
A – TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO:
Las condiciones sine qua non para el manejo conservador del traumatismo
abdominal son que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable a su llegada, o
se estabilice con medidas mínimas de resucitación, y que los hallazgos clínicos no
indiquen en sí mismos cirugía urgente.
Esta afirmación es unánime en la bibliografía; sin embargo, la unanimidad
desaparece a la hora de definir lo que es hemodinámicamente estable o estabilizable con
medidas mínimas.
En ausencia de infraestructura o de personal entrenado en el manejo de este tipo
de pacientes, es conveniente derivarlos a otro centro tras hacer la valoración inicial y
comprobar su estabilidad hemodinámica.
La edad es punto de controversia como factor predictivo de fracaso del
tratamiento conservador. En el caso de los niños, los resultados del tratamiento
conservador son excelentes, en cambio, diferentes estudios retrospectivos coinciden con
la presencia de una mayor mortalidad global entre los pacientes mayores de 55 años,
existiendo un discreto aumento del riesgo de fracaso del manejo conservador en estos
pacientes.
Debe aclararse por lo tanto que la decisión inicial acerca del tratamiento
conservador del traumatismo esplénico reside en los datos clínicos y no en pruebas de
imagen.
El tratamiento conservador no quirúrgico es altamente efectivo y seguro siempre
que se tengan en cuenta algunas condiciones o prerrequisitos absolutos:
1. Monitoreo continuo de los pacientes en UCI por 48 hs.
2. Equipo quirúrgico y anestesiológico en disponibilidad permanente.
3. Posibilidad de realizar estudios complementarios adecuados.
4. Hemoterapia con un alto grado de confiabilidad profesional.
5. Ausencia de lesiones extra-abdominales que perjudique la evaluación
del paciente (coma- obnubilación)
6. Estabilidad hemodinámica luego de la resucitación inicial.

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Con respecto al grado de lesión que presenta el paciente, es importante interpretarla
dentro del contexto general de cada uno en particular, puesto que no todos los enfermos
tratados poseen el mismo comportamiento hemodinámico, hemostático y fibrinolítico
para controlar la hemorragia. No por ello dejan de tener un importante valor orientador
y predictivo en la potencial evolución. El estricto seguimiento clínico de estos pacientes
dictaminará la necesidad de realizar tratamiento quirúrgico de urgencia durante la
internación del paciente.
B - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Todo cirujano deberá tener presente que en caso de efectuar una esplenectomía
parcial, deberá conservar el 25 % del parénquima original con circulación adecuada,
para considerar la posibilidad de competencia inmunológica y actividad opsonizante de
bacterias capsuladas. Los bazos accesorios presentes en un 15 a un 20% de la
población, por más que sean numerosos, no parecen ser competentes para desarrollar
esta función.
El conocimiento de la anatomía del bazo es de suma importancia cuando se
realizan técnicas quirúrgicas tanto conservadoras como no, dado que el bazo es un
órgano que se encuentra en íntima relación con órganos vecinos mediante diferentes
ligamentos que es necesario seccionar. Además la irrigación del bazo, dada por la
arteria y vena esplénica y vasos cotos (derivados de la arcada gastroepiploica), se
encuentran en relación con el páncreas y el estómago, pudiendo en ocasiones, de no
mediar una cuidadosa técnica de disección, lesionar los mismos.
El bazo está cubierto por el peritoneo, excepto a nivel del hilio.
Su posición es conservada por cinco ligamentos:
• Ligamento esplenodiafragmático: une el bazo al diafragma
• Ligamento esplenocólico: une el bazo con el ángulo esplénico del colon
• El ángulo preesplénico: une el bazo al ligamento gastrocólico
• Ligamento gastroesplénico: su doble pliegue peritoneal que une la curvatura
mayor del estomago, al hilio esplénico, por donde transcurren los vasos cortos.
• Ligamento esplenorrenal: su doble pliegue peritoneal que va de la cola del
páncreas al íleo esplénico, contiene la arteria y la vena esplénica.
• Celda esplénica: El espacio ocupado por el bazo que queda vació después de su
extirpación esta compuesta por:
o Arriba: Atrás, afuera.- por diafragma
o Abajo: Colon transverso.
o Atrás: Por la celda renal izquierda
o Adentro: Por el epiplón gastroesplénico y pancreaticoesplénico.

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La Arteria Esplénica, se origina del tronco celíaco, frente a la primera vértebra
lumbar. En su trayecto suprapancreático se dirige a la izquierda transversalmente,
siguiendo el borde superior del páncreas, pasa por delante de la cola y llega al hilio del
bazo, dividiéndolo en dos ramas: superior e inferior.
La Vena Esplénica recoge la sangre por el borde posterosuperior del páncreas, es
más lineal que la arteria, recibe a:
• La vena gastroepiplóica izquierda
• Vasos gástricos.
• Vasos pancreáticos.
• Vasos duodenales.
La Vena Esplénica, se una con la vena superior y la vena mesentérica inferior,
formando la Vena Porta.
Es de importancia capital la movilización del bazo para determinar que tipo de
procedimiento va a realizarse, a excepción de ciertas lesiones de polo inferior que
pueden repararse sin movilizar el órgano. La maniobra de luxación esplénica debe ser
realizada en forma cuidadosa, dado que existe el riesgo de aumentar las lesiones del
bazo provocando una fragmentación o mayor desgarro capsular, pudiendo además
generar otras lesiones viscerales más graves aun porque pueden pasar en forma
inadvertida como el traumatismo accidental del páncreas, la fractura o arrancamiento de
la cola pancreática y las lesiones por pinzamiento o ligadura de la curvatura mayor
gástrica. Para evitar esto se deben ligar y seccionar cuidadosamente las adherencias
esplénicas al epiplón mayor, peritoneo parietal, ángulo esplénico del colon, epiplón
gastroesplénico y diafragma.
La brevedad del ligamento frenoesplénico y la presencia de bridas o adherencias
al diafragma son frecuentes problemas para la exteriorización. La tracción sobre el
epiplón mayor en los primeros pasos de esta movilización debe ser evitada. Sus

17. 17
adherencias al polo inferior del bazo son las más frecuentes responsables de un desgarro
capsular.
Debe seccionarse el ligamento gastroesplénico cuidando no traccionar los vasos
cortos que surcan su parte más inferior. Su desgarro puede causar una rotura capsular
radiada hacia el hilio.
Una vez liberadas estas adherencias, mediante tracción del bazo hacia la línea
media, se expondrá el peritoneo parietal posterior, se incide el mismo en forma paralela
al borde esplénico, a dos o tres centímetros del mismo y por disección roma se moviliza
completamente el bazo hacia la línea media, levantando además la cola del páncreas.
La arteria esplénica puede ser fácilmente localizada en el borde superior del
páncreas. Una oclusión digital inicial de la misma permitirá, al disminuir el sangrado,
un balance de las lesiones primario que determinará la conducta a seguir. La decisión
por una técnica conservadora requerirá seguramente un control vascular prolongado. El
mismo se logrará disecando cuidadosamente la arteria esplénica en una extensión
mínima necesaria para la colocación de un clamp hemostático, no siendo aconsejable la
disección de las venas esplénicas, de finas paredes, ya que su individualización es difícil
y resultan lesionadas con mucha facilidad
TÉCNICAS DE PRESERVACIÓN ESPLÉNICA:
Resecciones segmentarias, esplenorrafias, esplenectomías polares, encestes con
mallas reabsorbibles, taponajes con fibrina, ligadura arterial, hemostasia con adhesivos
tópicos.
La elección del método a emplear y su ejecución satisfactoria exigen la
inspección completa del órgano y una determinación precisa del tipo y extensión de la
lesión. Mediante maniobras delicadas se removerán los coágulos presentes para permitir
apreciar la extensión en superficie y profundidad. Los tejidos desvitalizados se
debridarán completamente y una inspección de la superficie cruenta así expuesta
permitirá adecuar la técnica a emplear en cada caso.
Adhesivos hemostáticos:
Los adhesivos hemostáticos tópicos son líquidos o polvos que aplicados sobre
una superficie cruenta, favorecen su hemostasis por formación de una película adhesiva.
Salvo determinadas erosiones superficiales, estos agentes no están indicados en forma
aislada sino en asociación a diferentes procedimientos de resección, complementando la
hemostasis por ligadura o electrocoagulación de la superficie de sección.
Uno de los mejores agentes hemostáticos corresponde al polvo de colágeno
microfibrilar polimerizados, polvo este que tiene gran apetencia por las superficies
húmedas y que actúa estimulando la actividad plaquetaria.

18. 18
Esplenorrafia:
Con el término esplenorrafia se describen todas aquellas técnicas quirúrgicas
tendientes a conseguir la hemostasia de una superficie esplénica sangrante, sin ningún
tipo de resección. Estas técnicas consisten en la aplicación, muchas veces combinadas,
de agentes hemostáticos tópicos o de superficie, sutura directa del órgano y empleo de
hilos de sutura aislados o en combinación con material autólogo o protésico que sin
sutura directa logra una compresión hemostática de la zona sangrante.
Las indicaciones de sutura directa son las laceraciones lineales y las estrelladas.
Las laceraciones lineales, verticales o transversales, responden a heridas por arma
blanca o a traumatismo cerrados. Las heridas lineales causadas por arma blanca
presentarán una topografía, extensión y profundidad variables, dependiente de la
dirección del arma. Cuando responden a traumatismos cerrados, característicamente
atraviesan el eje horizontal del bazo en sus sectores medio y anterior. Su extensión es
variable pudiendo ir de una simple lesión capsular a una fractura total del órgano. Las
heridas a través de estos planos, si no involucran el hilio, producen un traumatismo
vascular mínimo y usualmente no lesionan ninguna arteria mayor segmentaria. Cuando
este tipo de lesiones comprometen el hilio o los vasos segmentarios es poco probable
lograr la reparación mediante una sutura aislada. La hemostasis seguramente exigirá la
individualización de la arteria segmentaria lesionada y su ligadura. Esta dará como
resultado el infarto de un sector esplénico en mayor o menor grado, siendo preferible
entonces la esplenectomía parcial del área desvitalizada. Las laceraciones estrelladas
responden a traumatismos cerrados o heridas por proyectiles. Su tratamiento por sutura
exige la eliminación de fragmentos sueltos o parcialmente aislados. Se trata de lesiones
profundas y su situación cercan al hilio en general determina algún procedimiento de
resección.
La colocación de cada punto deberá realizarse con técnica delicada y en área
esplénica con cápsula intacta. Los nudos se atarán con tensión mínima evitando
tracciones para no desgarrar el parénquima. Es importante que al realizar la sutura se
abarque la totalidad de la solución de continuidad en profundidad, para evitar así la
formación de hematomas intraesplénicos.
Las suturas simples que se utilizan son en puntos separados (en X o en U) han
sido reportadas como efectivos en el control del sangrado. Como medidas asociadas a la
sutura y tendientes a lograr un mayor control de la hemostasia se ha descripto la
aplicación de adhesivos tópicos previa o sucesivamente a la colocación de la sutura; así
como la realización de suturas apoyadas con colgajos de epiplón pediculizados y
tampones de gelatina espumosa o láminas de tetrafluoroetileno. Estas tienen la finalidad
de evitar el desgarro capsular mejorando el enfrentamiento del parénquima esplénico en
la profundidad sin fragilizar la cápsula.
Existen numerosas técnicas de sutura esplénica:

19. 19

20. 20
Enceste con malla de material reabsorbible (ácido poliglicólico):
Esta técnica descripta por primera vez en 1982 es rápida y segura para contener
la hemorragia esplénica cuando las laceraciones son múltiples. Este procedimiento
puede combinarse con el agregado de los pegamentos de fibrina (ej. Tissucol, Spray-
Set, fibrinógeno humano concentrado, factores de coagulación y cloruro de calcio). El
factor XIII y el calcio actúan sobre la fibrina estabilizándola y originando un coágulo de
gran fuerza de tracción. La hemostasia que determina este producto se realiza por
estímulo directo de la coagulación del paciente o con absoluta prescindencia de la
misma (por eso está bien indicado en niños con coagulopatías). El advenimiento de los
preparados con técnicas de alta purificación, más el agregado de fibrina sintética han
hecho resurgir este procedimiento que complementa la cirugía y ayuda a cohibir la
hemorragia. Las complicaciones infecciosas que tiempo atrás ocasionaron a través de la
reserva de fibrinógeno del donante, sumado a su elevado costo hizo que su uso sea
infrecuente dentro del ámbito quirúrgico.

21. 21
Ligadura de la arteria esplénica:
Permite un adecuado control de la hemorragia evitando la desfuncionalización
esplénica definitiva. Este procedimiento es realizado con ligaduras gruesas y
rápidamente reabsorbibles (suturas de catgut simple). La recanalización de la arteria
queda documentada mediante centellografía por la homogénea captación
parenquimatosa del radioisótopo alrededor de los 30 a 60 días de realizada la cirugía.
Luego de la ligadura de la arteria, la circulación esplénica logra mantenerse a
través de los vasos cortos gástricos, la red colateral fina y por imbibición.
La circulación queda anulada aproximadamente por 7 a 10 días, momento en el
cual comienza a reabsorberse el material de sutura y se recanaliza la arteria esplénica a
través de los mecanismos habituales que lisan los coágulos.
Este procedimiento ha ahorrado esplenectomías y demostró ser muy útil para
cohibir rápidamente la hemorragia intraperitoneal y preservar la función inmunológica
de este órgano corroborada a través de los dosajes de inmunoglobulinas.
Reparación de lesiones vasculares:
Puede realizarse reparación de lesiones vasculares para preservar la irrigación
del bazo. Se han descripto arteriorrafias de la arteria esplénica con material
irreabsorbible (Prolene), obteniendo muy buenos resultados, la mayoría dadas por
laceraciones parciales de la misma.
Esplenectomía parcial:
Recordemos que la primera esplenectomía parcial exitosa por traumatismo fue
informada por Franciscus Rosetti en 1590.

22. 22
El primero en describir la esplenectomía parcial en el siglo XX fue Campos
Christo en 1965, con debridamiento, resección segmentaria y sutura hemostática con
catgut.
Como se dijo anteriormente, cuando cierto tipo de lesiones comprometen el hilio
o los vasos segmentarios es poco probable lograr la reparación mediante una sutura
aislada. La hemostasis seguramente exigirá la individualización de la arteria
segmentaria lesionada y su ligadura. Esta dará como resultado el infarto de un sector
esplénico en mayor o menor grado, siendo preferible entonces la esplenectomía parcial
del área desvitalizada.
La esplenectomía parcial no ofrece ventajas adicionales en algunos modelos
lesionales, y si agregó morbilidad en series estudiadas. Por lo tanto, en opinión de los
autores y cirujanos en cuestión, con la experiencia acumulada hasta el momento, los
procedimientos de mayor facilidad y velocidad de ejecución así como también de
seguridad son la sutura parenquimatosa isquemiante en primer lugar y de segunda
elección, cuando la primera no fuera posible, la esplenectomía parcial.
ESPLENECTOMÍA TOTAL:
La indicación de esplenectomía total en trauma se impone generalmente ante
lesiones esplénicas severas (grados IV-V), importante deterioro hemodinámico,
imposibilidad de detener el sangrado mediante técnicas conservadoras.
La resección del bazo consiste básicamente en la sección de sus uniones
ligamentosas y de su pedículo vascular, anteriormente descriptos. El clampeo del
pedículo esplénico como primera maniobra reduce el sangrado del mismo, permitiendo
evaluar las lesiones presentes y en caso de tener que realizar esplenectomía, facilita su
realización. En ciertas ocasiones, como la presencia de dificultades anatómicas o
pacientes con severo deterioro hemodinámico, es necesario realizar una disección
manual del bazo para poder completar su resección. El objetivo de esta modalidad es
reducir el tiempo quirúrgico.
La sección de los ligamentos esplénicos debe realizarse cuidadosamente,
evitando la tracción excesiva, lo cual podría provocar desgarros que compliquen la
reparación. Se debe prestar especial atención de la hemostasia, sobre todo a nivel del
ligamento gastroesplénico, donde transcurren los vasos cortos.
La ligadura del pedículo vascular se realiza con sutura irreabsorbible de grosor
adecuado para que las mismas sean seguras, puede además, agregarse puntos
tranfixados con el mismo material. Este procedimiento merece especial cuidado por la
íntima relación de los vasos esplénicos con la cola del páncreas, pudiendo con facilidad
producir lesiones de la misma, agregando morbilidad a la cirugía.

23. 23

24. 24
COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS
La primera información sobre los resultados de la cirugía conservadora del bazo
lo recibimos de Sherman (1981), quien refería que los porcentajes de fracasos en el
tratamiento conservador eran bajos e iban a disminuir cuando aumentará la experiencia
de equipo quirúrgico.
En ese mismo año Oakes es el primer autor que publica una complicación, en 24
casos de tratamiento conservador, la cual consistió en la reoperación al 6to día del
postoperatorio por sangrado intraparenquimatoso y subcapsular.
La persistencia del sangrado o la aparición de nueva hemorragia por la
colocación de los puntos, puede determinar la formación de hematomas intraesplénicos
o un hemoperitoneo importante. Una rotura secundaria o la formación de un hematoma
post-traumatismo son planteables; su profilaxis estará determinada por la seguridad en
la hemostasis. Los cuidados en la hemostasis previa de la superficie cruenta, la
delicadeza en la colocación de cada punto, el efectuar los nudos con una tensión mínima
y la posibilidad de adicionar otros recursos hemostáticos, han llevado a informar
resultados exitosos con estas técnicas.
Las complicaciones infecciosas (abscesos subfrénicos, infección de la herida
operatoria) han sido descriptas con mayor frecuencia en los esplenectomizados que en
los pacientes con tratamiento conservador. Frey en 1980 revisa casi 350
esplenectomizados, Ellison en 1983 revisa más de 2400 esplenectomizados y ambos
concluyen que la mortalidad no se observa en lesiones esplénica aisladas. En aquellos
traumatismos esplénicos con lesiones asociadas la mortalidad es 25%, siendo la
morbilidad variable entre 30 a 60%, presentándose como complicaciones más
frecuentes las infecciosas: pulmonares y pleurales, absceso abdominal subfrénico
izquierdo y supuración de la herida operatoria.
En otros estudios analizados se encuentra una mortalidad aproximada del 4% por
lesiones asociadas y una morbilidad que es ordenada de la siguiente manera: supuración
de la herida 36%, abscesos subfrénicos 5%, empiema 2% y hemorragia 1%.
El riesgo de infecciones y sepsis postoperatoria ha sido vastamente probado por una
gran cantidad de estudios clínicos, epidemiológicos e inmunológicos. En la actualidad
se disponen de protocolos infectológicos e inmunológicos que consisten en la
vacunación de los pacientes contra gérmenes capsulados y en la educación de los
mismos para evitar estas complicaciones infecciosas graves. La implementación de los
mismos ha disminuido sustancialmente el desarrollo de complicaciones infecciosas
graves con el transcurso de los años, permitiendo una mayor sobrevida de los pacientes
esplenectomizados.
Con respecto a las diferentes técnicas empleadas, la esplenorrafia genera muy
pocas complicaciones si está correctamente realizada. En una revisión de la literatura
Feliciano mostró que la incidencia de hemorragia se sitúa entre 0 a 5%, convirtiéndose
en una técnica de rápida realización y segura.
Se ha observado que los abscesos subfrénicos se presentan más frecuentemente
luego de esplenectomías totales, en el lecho quirúrgico. Por lo general el tratamiento de

25. 25
los mismos puede resolverse con técnicas percutáneas, sin la necesidad de
reintervención quirúrgica del paciente en una primera instancia. Este tipo de tratamiento
(punción más drenaje guiado por métodos de imagen) asociado al tratamiento
antibiótico específico, ha logrado la resolución de la mayoría de los abscesos en un
promedio de 5 a 7 días. En una minoría de casos, ante el fracaso de esta terapéutica, se
realizó tratamiento quirúrgico para drenar el foco infeccioso.
Se han descripto en la literatura, casos de dehiscencia de suturas vasculares o de
ligaduras (de vasos segmentarios como de vasos principales) en las primeras horas del
postoperatorio, que han requerido reintervenciones inmediatas.
Es importante destacar que, sumadas a las complicaciones propias del acto
quirúrgico, se presentan complicaciones postquirúrgicas comunes a otros tipos de
intervenciones con una frecuencia importante. Estas incluyen alteraciones pulmonares
(atelectasias-infecciones), infecciones urinarias, flebitis, TEP, complicaciones de
lesiones intra o extra-abdominales asociadas. Dependerá de varios factores la presencia
o no de las mismas (etiología del trauma, lesiones asociadas, signos hemodinámicas del
paciente, intervención quirúrgica realizada, estadía en UTI, AMR, etc.), influyendo en
la evolución y estadía hospitalaria del paciente.
CONSIDERACIONES INFECTOLÓGICAS
Debido a las alteraciones inmunológicas mencionadas con anterioridad, existe
una mayor susceptibilidad de contraer infecciones por bacterias encapsuladas:
Streptococcus pneumoniae (el más frecuente, un 50% de los casos), Haemophilus
influenzae (20-30% infecciones) y Neisseria meningitidis.
Es por ello que con el transcurso de los años, y con el advenimiento de nuevas
vacunas, se han establecido protocolos de vacunación para pacientes
esplenectomizados. Estas disposiciones sumadas a la educación del paciente respecto a
las pautas de alarma ante la presencia de fiebre, han disminuido notablemente el índice
de infecciones graves en los mismos.
El Neumococo es el agente causal más frecuente de infección en
esplenectomizados, presentándose con mayor frecuencia en forma de neumonía con
sepsis en el adulto y meningitis septicémica en el niño. La vacuna de 23 valencias cubre
el 90% de los serogrupos causantes de infección y genera anticuerpos en el 70% de los
pacientes esplenectomizados.
Vacuna antineumocócica polisacarídica 23-valente. Pauta: 1 dosis.
Repetir a los 3-5 años.
El Haemophilus influenzae es el segundo agente en frecuencia de infecciones
invasoras, pudiendo alcanzar incidencias de sepsis letal del 2-7%, lo cual supone un
riesgo 540 veces mayor que en la población general. Pauta: 1 dosis.

26. 26
El Meningococo es el tercer agente que con frecuencia genera infecciones
invasoras.
Vacuna tetravalente ACYW 135 o bivalente A+C
Vacuna antimeningocóccica C conjugada
La vacunación antigripal está recomendada ante el mayor riesgo de estos
pacientes de complicaciones de la misma. Pauta: 1 dosis anual.
Este amplio recorrido teórico ha permitido resaltar los aspectos más importantes
del Manejo Operatorio del Traumatismo Esplénico. A continuación se presentará un
trabajo de investigación de tipo descriptivo, realizado en el Hospital de Emergencias
“Dr. Clemente Alvarez” de la ciudad de Rosario, donde podrán observarse resultados
que se asemejan a aquellos aportados por los diferentes autores que han sido analizados.
El objetivo primordial de su exposición, es brindar un análisis profundo de esta
temática, realizada en íntimo contacto con los pacientes que presentan esta patología,
aportando una visión objetiva y clara del Manejo Operatorio del Traumatismo
Esplénico que pueda servir como guía de tratamiento en otras entidades que manejen
pacientes con este tipo de traumatismo.
Vacunas
Calendario
(meses)
Vacuna recuerdo
1(*)
2
Neumocócica 23 polisacáridos 3-5 años
Antimeningocócica C conjugada
Antimeningocócica Tetravalente
C+A+Y+W135
Anti Hib
Gripe
Durante la campaña de gripe y
después anualmente
(*) Se toma como día 0 el de la realización de la esplenectomía.

27. 27
MANEJO OPERATORIOMANEJO OPERATORIOMANEJO OPERATORIOMANEJO OPERATORIO
DEL TRAUMATISMO ESPLÉNICODEL TRAUMATISMO ESPLÉNICODEL TRAUMATISMO ESPLÉNICODEL TRAUMATISMO ESPLÉNICO
Dra. María Laura TaljameDra. María Laura TaljameDra. María Laura TaljameDra. María Laura Taljame
Carrera de Postgrado de Especialización en Cirugía General.
Hospital de Emergencias “Dr. Clemente Alvarez”. U.N.R.
TUTOR
Dr. Luis del Rio Diez
Jefe de Guardia de Cirugía de Emergencia del Área de Emergencias Primarias –A.E.P.- Hospital
de Emergencias de Rosario. Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.
RESUMEN
El bazo es uno de los órganos abdominales más afectados en los pacientes con
trauma abdominal, asociándose a una morbilidad que puede ser significativa. El
tratamiento en la actualidad de preferencia es optar por conductas conservadoras
(manejo no operatorio o cirugías conservadoras del bazo) siempre y cuando estas
puedan llevarse a cabo. Se detalla un trabajo de investigación de tipo retrospectivo
donde se estudia una población de 33 pacientes con trauma esplénico en el período de
Diciembre del 2004 hasta Diciembre del 2007 en el Hospital de Emergencias Dr.
Clemente Alvarez. Predominaron los pacientes de sexo masculino, constatándose como
causa más frecuente el traumatismo cerrado (61%), siendo responsable en su mayoría
los accidentes de tránsito. Se determinó el tipo de tratamiento instaurado, el grado de
lesión, las lesiones asociadas y complicaciones postoperatorias. Se realizó manejo
operatorio en 22 pacientes, 13 de ellos fueron tratados con esplenectomía total ya que en
su mayoría presentaban lesiones grado IV y V. Las lesiones asociadas más frecuentes
fueron hemotórax, neumotórax y diafragmáticas. Como complicaciones se presentaron
infección de la herida quirúrgica (9 pacientes), respiratorias (4), abscesos subfrénicos
(3), resangrado (2), evisceración (1).
Palabras claves: Traumatismo esplénico, manejo operatorio.
SUMMARY
The spleen is one of the most affected abdominal organs in patients with
abdominal trauma, being associated with a mortality that can be significant. The current
treatment of choice is to opt for conservative behaviour (non-operative management or
conservative surgeries of the spleen) provided that these can be completed. A research
project is descibed, retrospective type, that studies a population of 33 patients with
splenic trauma in the period from December 2004 until December 2007 at the “Hospital
de Emergencias Dr. Clemente Alvarez”. Predominated male patients, confirming as
most frequent cause of the trauma contusos (63%), being responsable for the 40%,
traffic accidents. It was determined the type of treatment instituted, the degree of injury

28. 28
and associated lesions. We performed surgical operation in 22 patients, 13 of whom
were treated with total splenectomy since they mostly had IV and V injurie degree. The
most frecuently associated lesions were hemotórax, pneumothorax and diaphragmatics.
The complications presented were surgical wound infection (9 patients), respiratories
(4), subphrenic abscesses (3), rebleeding (2), acute eventration (1).
Key Words: Spleen trauma, surgery management.
INTRODUCCIÓN
La predisposición a sufrir infecciones graves o sepsis fulminantes en el paciente
esplenectomizado, ha sido motivo de preocupación de diferentes autores y cirujanos en
las tres últimas décadas.
La aceptación del aumento en la susceptibilidad a padecer infecciones graves,
frecuentemente fatales en el paciente esplenectomizado, sobre todo en aquellos con
patología hematológica o hematooncológica, principalmente en la infancia y aún en
individuos en edad adulta, han provocado una reconsideración en cuanto al criterio
dogmático de la esplenectomía como tratamiento de las lesiones traumáticas del bazo.
En la actualidad, los avances en materia de anatomía y fisiología propia de este
órgano, han permitido el desarrollo de diferentes técnicas confiables, para el manejo
conservador en el trauma esplénico. Además, han cobrado importancia creciente los
métodos diagnósticos disponibles en nuestro medio, los cuales, gracias a su alta
sensibilidad y especificidad, aportan datos claves que nos ayudan en la toma de
conductas, sean de tipo quirúrgico o no.
Este trabajo de investigación tiene como objetivo mostrar datos estadísticos
confiables, realizando un análisis de pacientes con traumatismo esplénico atendidos en
el Hospital de Emergencia Dr. Clemente Alvarez, a los cuales se les ha realizado
manejo operatorio, siendo los resultados de alguna manera reflejo de la casuística de
nuestra ciudad.
MATERIAL Y MÉTODOS
La población estudiada corresponde a un grupo de pacientes con traumatismo
esplénico que ingresaron al Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez en un
período comprendido entre Diciembre del año 2004 hasta Diciembre del año 2007. La
misma está compuesta por 33 pacientes (29 de sexo masculino y 4 femeninos) con una
rango de edad entre los 15 y 56 años. La causa del traumatismo fue clasificada según su
etiología clasificándolos en cerrados, penetrantes y quirúrgicos.
Los datos recogidos se obtuvieron a partir de historias clínicas de los pacientes
que ingresaron en dicho período, las mismas disponibles en la Dirección de Estadística
del Hospital. Las variables estudiadas y analizadas fueron: sexo, edad, etiología del
trauma y tipo de lesión, lesiones asociadas, metodología de estudio, tratamiento
instituido, complicaciones y estancia hospitalaria.

29. 29
Los pacientes que ingresaron por traumatismo fueron inicialmente evaluados
según normas de A.T.L.S., definiendo a continuación las medidas diagnóstico-
terapéuticas indicadas para cada caso en particular. Se define de esta manera el manejo
operatorio o no operatorio de los pacientes con lesiones esplénicas.
La clasificación utilizada para evaluar el grado de lesión esplénica fue la Escala
de Injuria Orgánica (Spleen Injury Scale).
RESULTADOS
De los 33 pacientes que fueron enrolados en el siguiente trabajo 29
(88%) eran de sexo masculino y 4 (12%) de sexo femenino con edades
comprendidas entre los 15 y 56 años, mostrando una media de 28 años. Esta
predominancia en adultos jóvenes se encuentra relacionada a la mayor
incidencia de esta población en accidentes de tránsito y heridas penetrantes,
según lo observado en los últimos años.
Tabla y gráfico 1: Distribución según sexo.
SEXO
MASCULINO 29
FEMENINO 4
SEXO
88%
12%
MASCULINO
FEMENINO

30. 30
Con respecto a la etiología del traumatismo, el predominante fue el
trauma cerrado, observado en 20 casos (61%), mientras que las lesiones
penetrantes, de una frecuencia menor, fueron responsables en 12
oportunidades (36%). El traumatismo quirúrgico se presentó en 1 sólo paciente,
durante la realización de una gastrectomía subtotal.
Los accidentes de tránsito fueron la principal causa de lesión dentro de
los traumatismos cerrados, siendo causa en 12 casos (36.3%), seguidos por
las caídas de altura en 5 (15,15%) y práctica deportiva en 2 pacientes (6%).
Las heridas de arma blanca fueron responsables en 8 casos (24,2%),
mientras que por arma de fuego en 4 (12,1%).
Tabla y gráfico 2: Distribución según etiología.
ETIOLOGÍA
TRAUMATISMO
CERRADO
20
TRAUMATISMO
PENETRANTE
12
TRAUMATISMO
QUIRÚRGICO
1
ETIOLOGÍA
61%
36%
3% TRAUMA
CERRADO
TRAUMA
PENETRANT
E
TRAUMA
QUIRÚRGICO

31. 31
Los pacientes al ingreso fueron evaluados según normas de ATLS, y en
primera instancia se desarrolló un algoritmo para la toma de decisiones ante un
trauma cerrado de abdomen con posible lesión esplénica (figura 1).
Figura 1: Algoritmo de manejo ante un paciente con traumatismo abdominal cerrado
Traumatismo Abdominal Contuso
ABCDE- Evaluación primaria en Shock Room
Resucitación y Estabilización
Hemodinámica
Inestable Estable
1- Sangrado masivo Observación-Reevaluación
sin respuesta adecuada
Ecografía - Tomografía
2- Sospecha de lesiones
intraabdominales
asociadas
Deterioro Clínico Estable
Cumple protocolo
Cirugía Tratamiento Médico
no operatorio- UTI

32. 32
Aquellos pacientes que luego de la resucitación y realización de medidas
para lograr la estabilidad hemodinámica permanecieron inestables, fueron
llevados de urgencia a quirófano. Esto se presentó en 8 pacientes, en los
cuales se realizó diagnóstico de hemoperitoneo mediante ecografía FAST en 6
pacientes y por lavado peritoneal diagnóstico en 2 pacientes por imposibilidad
de utilización del ecógrafo.
Los restantes (12 pacientes) ingresaron estables o se logró la
estabilidad hemodinámica de los mismos, pudiendo ser evaluados con
diferentes métodos diagnósticos, siendo los más utilizados la ecografía y la
TAC. La utilización de uno u otro método (o el algunos casos de ambos)
dependió de cada paciente en particular, teniendo en cuenta la cinemática del
trauma y las posibles lesiones extra-abdominales que pudieran presentarse, en
particular traumatismo encefalocraneano o de tórax, cobrando aquí mayor
importancia la TAC. Aquellos pacientes que ingresaron por traumatismos
menores o golpe directo, en quienes se sospechó posible lesión esplénica
fueron estudiados inicialmente con ecografía, y dependiendo de las lesiones
halladas, se realizó TAC posteriormente.
El manejo de los pacientes con trauma penetrante fue diferente, ya que
fueron tratados quirúrgicamente en su mayoría (10 casos), mientras que en 2
de ellos se aplicó manejo no operatorio, siendo en ambos casos heridas de
arma blanca en región lumbar con lesiones esplénicas grado I, determinadas
por estudios imagenológicos.
El manejo no operatorio, que en un principio se realizó en 14 pacientes,
se llevó a cabo siguiendo los requisitos absolutos establecidos. Se realizó un
control estricto horario de las funciones vitales de los pacientes en UTI (presión
arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, otros parámetros) durante
las primeras 24 horas, con el objetivo de detectar cualquier signo incipiente de
inestabilidad hemodinámica. Esto se presentó en 3 pacientes (dentro de las
primeras horas del ingreso), por lo cual fueron tratados quirúrgicamente.
En resumen, en 14 pacientes se realizó inicialmente manejo no
operatorio, de los cuales 3 debieron ser tratados quirúrgicamente a posteriori.
18 pacientes fueron tratados quirúrgicamente al ingreso. Cabe destacar que el
paciente que presentó lesión quirúrgica esplénica fue tratado mediante técnica
quirúrgica conservadora.

33. 33
Tabla y gráfico 3: Distribución según tipo de tratamiento
El grado de lesión presentada fue clasificado según la escala de Injuria
Esplénica, tanto en los pacientes con manejo no operatorio como en aquellos
tratados quirúrgicamente. Si bien existen diversas clasificaciones tomográficas
de lesión esplénica, se realizó una correlación imagenológica con la Escala de
Injuria, lográndose esto sin mayores dificultades.
La mayoría de los pacientes presentaron lesiones grado I y II (16 casos,
48%); 5 presentaron lesiones grado III (15%), otros 5 lesiones grado IV (15%) y
7, lesiones grado V (21%).
Se evidenció una correlación entre el tipo de traumatismo y el grado de
lesión, destacándose que las lesiones grado IV y V se presentaron en
pacientes con traumatismos de alto impacto (en su mayoría accidentes de
tránsito o caídas desde grandes alturas) y en heridas por arma blanca o de
fuego con compromiso del hilio esplénico, con la consiguiente
desvascularización del órgano.
TIPO DE TRATAMIENTO
OPERATORIO 22
NO OPERATORIO 11
22
11
TIPO DE TRATAMIENTO
OPERATORIO
NO
OPERATORIO

34. 34
Tabla y gráfico 4: Distribución según grado de lesión
GRADO DE LESIÓN
I 8
II 8
III 5
IV 5
V 7
Se describen numerosas técnicas quirúrgicas conservadoras esplénicas.
Debido a la rapidez y seguridad de la hemostasia y además a la experiencia
personal de los cirujanos del Hospital de Emergencias, se prefieren las
esplenorrafias con material de sutura reabsorbible (ácido poliglicólico o
poliglactina 910) con aguja atraumática acompañado o no de la utilización de
elementos hemostáticos (esponja hemostática de gelatina) interpuesto en el
tejido lesionado o en las lazadas con o sin omentoplastia. Generalmente se
realizan puntos en “X” o en “U” abarcando todo el espesor del órgano, si es
posible, con especial cuidado en la tensión ejercida al ajustar los nudos, ya que
el tejido puede desgarrarse.
La esplenectomía parcial es también un procedimiento útil cuando
alguno de los segmentos esplénicos está muy afectado, manteniendo la
indemnidad el resto del órgano, o pudiendo asociarse otra técnica en un
segmento menos lesionado que pueda ser conservado.
8 8
5 5
7
1TIPOS DE LESIÓN
GRADO DE LESIÓN
I
II
III
IV
V

35. 35
Todo cirujano deberá tener presente que en caso de efectuar una
esplenectomía parcial, deberá conservar el 25 % del parénquima original con
circulación adecuada, para considerar la posibilidad de competencia
inmunológica y actividad opsonizante de bacterias capsuladas.
Estas técnicas son fácilmente reproducibles, siempre que la exposición
del órgano y las condiciones anatómicas del paciente sean adecuadas, ya que
en pacientes seleccionados, sobre todo obesos, adquiere mayor dificultad. Este
inconveniente muchas veces puede obligar a abortar las técnicas
conservadoras cuando tras múltiples intentos no se logra una adecuada
hemostasia o cuando el estado del paciente nos limita en el tiempo quirúrgico.
Existen situaciones especiales, como el caso de 1 paciente que ingresó
con traumatismo esplénico por caída de altura, con enfermedad de Von
Willebrand, en quien tras intentar maniobras hemostáticas fallidas y por el
riesgo de resangrado postquirúrgico, se realizó esplenectomía total. Estos
casos demuestran que el tipo de técnica quirúrgica empleada depende de
numerosos factores (estado del paciente, constitución anatómica, antecedentes
patológicos, experiencia del cirujano, etc.) y no solamente del grado de lesión.
El hecho de no poder preservar el bazo no debe considerarse como un fracaso,
sino como una decisión correcta en una situación determinada.
En el grupo de pacientes tratados quirúrgicamente a 3 pacientes (13%)
se les realizó esplenorrafia con Espongostan utilizando puntos en “U”, en 4
casos (18%) esplenorrafia con omentoplastia, en 2 (9%) esplenectomía parcial
y en 13 pacientes (59%) esplenectomía total.
Tabla y gráfico 5: Distribución según técnica quirúrgica realizada
TÉCNICA QUIRÚRGICA
ESPLENORRAFIA CON
ESPONGOSTAN
3
ESPLENORRAFIA +
OMENTOPLASTIA
4
ESPLENECTOMÍA PARCIAL 2
ESPLENECTOMÍA TOTAL 13

36. 36
Las patologías asociadas en los pacientes intervenidos quirúrgicamente
fueron diversas. Los casos que presentaron traumatismos cerrados se
acompañaron de lesiones pleurales, diafragmáticas, renales, duodenales y
pancreáticas.
Con respecto a los casos con traumatismo penetrante, cabe diferenciar
que los órganos afectados difieren según sea arma blanca o de fuego. Por lo
general en los casos con heridas por arma blanca se presentan lesiones de
órganos o estructuras vecinas al bazo (pleura, diafragma, riñón, colon,
estómago), en cambio en los casos con heridas por arma de fuego dependió de
la trayectoria del proyectil, encontrándose lesiones gástricas, colónicas e
intestinales.
De todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente se constataron
hemotórax y neumotórax en 9 oportunidades (constituyendo las más
frecuentes) y diafragmáticas en 5 casos. Con menos frecuencia se constataron
lesiones renales, gástricas, colónicas, intestinales, duodenales y pancreáticas
(tabla y gráfico 6).
3
4
2
13
1TÉCNICA QUIRÚRGICA
MANEJO OPERATORIO
ESPLENORRAFIA
ESPLENORRAFIA +
OMENTOPLASTIA
ESPLENECTOMÍA
PARCIAL
ESPLENECTOMÍA
TOTAL

37. 37
Tabla y gráfico 6: Distribución de lesiones asociadas en pacientes operados
LESIONES ASOCIADAS
HEMO Y/O NEUMOTÓRAX 9
DIAFRAGMÁTICA 5
RENAL 2
GÁSTRICA 2
COLÓNICA 2
INTESTINAL 2
DUODENAL 1
PANCREÁTICA 1
9
5
2 2 2 2
1 1
1TIPO DE LESIÓN
LESIONES ASOCIADAS
HEMO Y/O
NEUMOTÓRAX
DIAFRAGMÁTICA
RENAL
GÁSTRICA
COLÓNICA
INTESTINAL
DUODENAL
PANCREÁTICA
No fueron analizadas otras lesiones extra-abdominales asociadas, ya
que las mismas fueron muy numerosas y de diversa índole, sobre todo en
pacientes politraumatizados y con heridas penetrantes múltiples.
Dependiendo de diversos factores (etiología de la lesión, procedimiento
quirúrgico realizado, estado hemodinámico del paciente, lesiones intra como
extra-abdominales, internación en UTI, necesidad de AMR, complicaciones,
etc.) tanto la evolución postoperatoria del paciente como la estadía hospitalaria
varía ampliamente. Los pacientes con mejor evolución post-quirúrgica
permanecieron internados en promedio entre 4 y 7 días; mientras que en

38. 38
aquellos que cursaron internación en UTI y más aún, en quienes se requirió
AMR, se prolongó la estadía hospitalaria notablemente.
Las complicaciones post-quirúrgicas que se presentaron pudieron en
algunos casos resolverse con tratamiento médico, sin necesariamente
prolongar la estadía hospitalaria, esto se observó sobre todo en los casos de
infecciones de herida quirúrgica o de patología respiratoria. Otros pacientes, en
cambio, presentaron complicaciones que tuvieron que resolverse
quirúrgicamente o por métodos menos invasivos (percutáneos) que
prolongaron la internación de los mismos, o que ocurrieron luego del alta
hospitalaria, requiriendo la reinternación del paciente.
La complicación más frecuente en los pacientes operados fue la
infección de la herida quirúrgica observada en 9 casos (41%). El tratamiento en
general se manejó de maneras similares con apertura parcial de la herida,
lavados locales y curaciones con azúcar, presentando buena evolución en
todos los casos. Las complicaciones respiratorias infecciosas se presentaron
en 4 pacientes (18%) quienes como dato común, habían cursado internación
en UTI con requerimiento de AMR o internación prolongada. 3 pacientes
(13,6%) presentaron abscesos subfrénicos, 1 de ellos fue diagnosticado luego
del alta hospitalaria, lo cual requirió la reinternación del paciente. Los 3 casos
fueron tratados con punción y colocación de drenaje en forma percutánea bajo
control tomográfico además del tratamiento antibiótico correspondiente según
el informe bacteriológico. La evolución fue satisfactoria, ya que ninguno de los
pacientes requirió una reintervención quirúrgica para la resolución del cuadro.
Los pacientes que sí requirieron reintervención quirúrgica fueron aquellos que
presentaron resangrado (2 casos- 9%) y evisceración grado 3 (1 caso-4,5%).
Tabla y gráfico 7: Distribución según complicaciones post-quirúrgicas
COMPLICACIONES
INFECCIÓN DE
LA HERIDA
9
RESPIRATORIAS 4
ABSCESOS
SUBFRÉNICOS
3
RESANGRADO 2
EVISCERACIÓN 1

39. 39
Absolutamente a todos los pacientes esplenectomizados se les aplicaron
vacunas contra gérmenes capsulados (anti-neumococo, aniti-haemófilus, anti-
meningococo) previo al alta hospitalaria. Si bien existen diversos esquemas y
controversias acerca del momento en que las mismas deben ser aplicadas, se
acepta un límite de 30 días para su colocación. Por motivos institucionales y
de seguridad en nuestro hospital se diseñó un protocolo por el cual la
Institución tiene la obligación de proveer las vacunas al paciente y de lograr su
aplicación antes del alta hospitalaria, asegurándonos de esta manera una
correcta cobertura ante posibles infecciones por los microorganismos en
cuestión. Además estos pacientes son contactados con profesionales del
Servicio de Infectología quienes se encargan de educarlos y controlarlos
periódicamente para evitar en lo posible complicaciones infectológicas graves.
Afortunadamente en el tiempo transcurrido desde el inicio de esta
investigación, no se tiene conocimiento dentro de la red municipal de la
existencia de casos de sepsis fulminantes en ninguno de los pacientes
esplenectomizados.
9
4
3
2
1
1TIPO DE COMPLICACIÓN
COMPLICACIONES
INFECCIÓN DE LA
HERIDA
RESPIRATORIAS
ABSCESOS
SUBFRÉNICOS
RESANGRADO
EVISCERACIÓN

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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En estas últimas décadas se ha verificado un cambio en el tratamiento del trauma
esplénico, con disminución de las esplenectomías a expensas de un crecimiento de los
procedimientos conservadores no operatorios y operatorios. Este cambio se ha
sustentado en la importancia que la conservación esplénica conlleva para la inmunidad
celular, se ha demostrado que el estado asplénico genera mayor incidencia infecciones
por bacterias capsuladas y de sepsis fulminante.
En el presente estudio se ha logrado comprobar que es posible conservar un
gran número de bazos gravemente lesionados, preservando así su función, sin aumento
de la morbilidad y mortalidad perioperatoria.
La etiología de la lesión esplénica está encabezada por los traumatismos
cerrados o contusos de abdomen, seguidos de los penetrantes y por último los
quirúrgicos.
La evaluación de los pacientes con una posible lesión esplénica y la toma de
decisiones diagnósticas y terapeúticas se realiza de manera ordenada, siguiendo
protocolos propuestos, llevando esto a individualizar cada caso en particular.
Por tal motivo, un aspecto a considerar en el diagnóstico es que la historia
clínica, el examen físico y las características y/o cinemática del trauma serán la base de
la valoración presuntiva y de la magnitud del traumatismo. Para iniciar la etapa
diagnóstica, será bueno recordar que todas las actitudes médicas manejarán criterios
racionales, encadenando la evolución clínica a la determinación de decisiones
terapéuticas.
Diversos métodos diagnósticos disponibles en la actualidad aportan valiosa
información en pacientes con lesión esplénica, pero se puede afirmar que la ecografía y
más aún la tomografía, son los mejores aliados para este tipo de lesiones. La
disponibilidad y la normatización de las conductas para la atención del paciente con
lesiones múltiples, facilitó el manejo clínico, la cirugía del trauma, el seguimiento y
control de este grupo de pacientes.
Es justo reconocer que si bien la tendencia conservadora esplénica siempre esta
presente, habrá ocasiones en que esto no será posible por diversas razones tales como
compromiso importante del hilio esplénico o lesiones de difícil acceso en pacientes muy
obesos.
La movilización esplénica es un paso ineludible para lograr la definición del tipo
de lesión y su resolución quirúrgica exitosa.
La esplenorrafia es un procedimiento conservador, simple, que ha mostrado ser
exitoso cuando se utiliza en lesiones de grado menor. Los procedimientos de sutura
quirúrgica son múltiples, todos los cirujanos buscan los mismos objetivos técnicos para
el éxito terapéutico, estos se centran en: hemostasia cuidadosa de la superficie cruenta,
delicada colocación de puntos con aguja atraumática y efectuar los nudos con tensión
mínima.

41. 41
La esplenectomía total, que si bien resultó ser el procedimiento más utilizado en
esta serie debido al gran número de pacientes con lesiones grado IV y V, se ha realizado
en casos de necesidad indiscutible.
Las lesiones asociadas dependerán del tipo de traumatismo que causó la lesión
esplénica (contuso, penetrante, quirúrgico), encontrándose con mayor frecuencia
patología pleural, diafragmática, renal, gástrica, intestinal y duodeno-pancreática.
Con respecto a las complicaciones postoperatorias, las más frecuentes son las
infecciosas (de la herida, respiratorias, abscesos subfrénicos), presentándose con una
frecuencia menor el sangrado postoperatorio. Las infecciones de la herida quirúrgica y
las respiratorias han sido resueltas mediante tratamiento médico, con buena evolución.
Los abscesos subfrénicos requirieron medidas de drenaje (percutáneo) además de
tratamiento médico antibiótico. Sólo se requirió reintervención quirúrgica en caso de
sangrado postoperatorio y evisceración.
Gracias a los avances en el terreno inmunológico, durante el tiempo de
seguimiento de los pacientes esplenectomizados, ninguno presentó infecciones graves,
manteniendo así una calidad de vida aceptable. Esto se logró gracias a los protocolos de
vacunación para estos pacientes, que deben instaurarse dentro del mes de realizada la
esplenectomía. Por cuestiones de seguridad, en nuestro terreno laboral se realiza antes
del alta hospitalaria del paciente.

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