Año 2003. Apuntes para Técnicos de Anatomía Patológica y Citología. Citología Ginecológica. Tema 11.

1. 1
CAMBIOS ESCAMOSOS TUMORALES EN CÉRVIX UTERINO
1. Recordemos del tema 3 (Introducción a la Citología Ginecológica) :
el objetivo principal del escrutinio de VCE en mujeres es el diagnóstico precoz del
cáncer, y en concreto de lesiones epiteliales preneoplásicas. En el epitelio escamoso
vimos el cuadro siguiente:
CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia
LSIL: Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion
HSIL: High Grade Squamous Intraepithelial Lesion
A partir de aquí haremos un esquema resumen del Viguer (capítulo 5):
2. Lesiones preneoplásicas:
2.1. Clasificación:
a) Papanicolaou 1.944. Clases:
I – Normal
II – Cambios benignos (inflamatorios, ..)
III – Sospechoso
IV – Probable carcinoma (y/o carcinoma “in situ”)
V – Carcinoma
Es difícil de correlacionar con la histología, ya que utiliza distinta nomenclatura.
Terminología posteriores:
REAGAN (1953)
RICHART (1966) BETHESDA (1989)
Displasia leve CIN I LSIL (de bajo grado )
También incluye las
lesiones por VPH
Displasia moderada CIN II
HSIL ( de alto grado )Displasia severa CIN III
Carcinoma in situ

2. 2
La terminología de Reagan se correlaciona con los términos Anatomopatológicos, vistos
en los cortes histológicos:
• Displasia leve: afecta al tercio inferior del epitelio escamoso (o basal)
• Displasia moderada: afecta a ½ inferior o basal.
• Displasia grave, severa o intensa: afecta a 2/3 inferiores o basales del
epitelio.
• Carcinoma in situ: afecta a todo el grosor del epitelio escamoso (sin
infiltración del tejido conjuntivo o corion, o sea, sin sobrepasar la membrana
basal).
En la terminología de Richart:
• Se considera un espectro contínuo de lesiones que pueden dar lugar a
Carcinoma invasor.
• Se llaman CIN (Neoplasia Cervical Intraepitelial). Tres grados:
• CIN I ≅ displasia leve
• CIN II ≅ displasia moderada
• CIN III ≅ displasia intensa y carcinoma y situ.
• No incluye en su espectro las lesiones por VPH.
• El descubrimiento de distintos tipos de VPH con distinta capacidad
oncogénica dificulta la idea de enfermedad única.
2.2 Clasificación de Bethesda:
BETHESDA 2001
1. Tipode muestra:
- Pap test
- Monocapa
2. Adecuación de la muestra:
- Satisfactoria (describir presencia o ausencia de células endocervicales y/o de la zona
de transformación, así como si hay sangre, inflamación,..)
- Insatisfactoria (especificar razón):
- Muestra rechazada/no procesada (especificar)
- Procesada y examinada, pero insatisfactoria (especificar razón)
3. Categoría general (opcional):
- Negativa para lesión intraepitelial o malignidad
- Anomalía de células epiteliales.: Ver interpretación /resultado (especificar escamosa
o glandular)
- Otras: Ver interpretación/resultado (ej.: células endometriales en mujer mayor o
igual a 40 años).
4. Estudio automático (Análisis de Imagen por ordenador).: Especificar método y
resultado.
5. Pruebas auxiliares: Breve descripción de los métodos y resultados de forma
fácilmente comprensible por el clínico.(por ejemplo: Distintas tinciones citológicas,
Inmunohistoquímica, Biología Molecular, Microscopía Electrónica, Citometría o
Análisis de Imagen, ...)
6. Interpretación/ resultado:

3. 3
6.1. NEGATIVO para lesión intraepitelial o malignidad ( (si no hay evidencia de
tumor, colocarlo en esta categoría general, haya o no organismos u otros hallazgos no
tumorales)
a. Organismos:
- tricomonas
- hongos compatibles con Cándida
- flora sugestiva de vaginosis bacteriana
- bacterias compatibles con Actinomices
- Cambios celulares compatibles con Herpes simple
b. Otros hallazgos no tumorales(opcional):
- cambios celulares reactivos asociados con:
- inflamación (o reparación)
- radiación
- DIU (dispositivo intrauterino)
- Estatus glandular post histerectomía (Presencia “paradójica” de células
glandulares de tipo endocervical en la citología de una mujer a la que se le ha
extirpado quirúrgicamente el útero, y que no padece Adenosis vaginal).
- Atrofia
6.2. OTROS:
- Células endometriales ( en mujer de 40 años o más). Señalar si su presencia es
“normal” o no, especialmente en postmenopausia. (Especificar si es negativo para
lesión escamosa intraepitelial).
6.3. ANOMALÍAS DE CÉLULAS ESCAMOSAS:
A. CÉLULAS ESCAMOSAS.
- Células escamosas atípicas:
- - ASC-US: de significado incierto. (El Dr. Viguer incluye en este apartado todos
los CIN I que no se acompañan de lesiones por VPH).
- - ASC-H: no se puede excluir HSIL
- LSIL: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (HPV/displasia leve/CIN 1)
- HSIL (Lesión intraepitelial escamosa de alto grado) (displasia moderada y severa,
CIS o carcinoma in situ/CIN 2 y CIN 3)
..con características sospechosas de invasión (si se sospecha invasión)
- Carcinoma epidermoide.
B. CÉLULAS GLANDULARES:
Es importante señalar que desaparecen los AGUS (en muchas ocasiones
corresponderían a Carcinomas), y que se reconoce la especificidad del
Adenocarcinoma endocervical in situ.
- Atípias:
- - endocervicales (sin especificar NOS o especificando en los comentarios)
- - endometriales (idem)
- - glandulares (idem)
- Atipias:
- - endocervicales, probablemente neoplásicas
- - glandulares, idem
- Adenocarcinoma endocervical in situ

4. 4
- Adenocarcinoma:
- - endocervical
- - endometrial
- - extrauterino
- - sin especificar.
6.4. OTROS TUMORES MALIGNOS: especificar.
6.5. NOTAS DOCENTES Y SUGERENCIAS (opcional)
Ser concisos y de acuerdo con los datos clínicos (hay más información orientativa
publicada sobre como hacer los comentarios o sugerencias
• LSIL:
• La mayoría regresan o persisten
• Corresponden a CIN I y a cambios secundarios a infección por VPH.
• Viguer retira los CIN I puros, pasando a considerarlos ASCUS, ya que duda
que sean verdaderas lesiones pretumorales sin la presencia del virus del
papiloma humano.
• HSIL:
• La mayoría evolucionarían a carcinoma invasor.
• Corresponden a los CIN II Y CIN III.
• Ventajas del sistema Bethesda:
• Establece el riesgo oncogénico de las lesiones
• Retira el término de neoplasia que hacía suponer que también las de bajo
grado serían tumorales.
• Refleja los datos morfológicos de las lesiones preinvasivas.
• Refleja su relación con el BVPH.
• Posible evolución (de los SIL en general):
• Progresar a Carcinoma invasor.
• Permanecer estable
• Regresar, espontáneamente o con tratamiento.
• Epidemiología y localización:
• En porción anterior del cérvix, más frecuentemente.
• En zona de transformación o unión escamocolumnar.
• Edad media 34 años (aunque va disminuyendo progresivamente, según se
adelanta la edad de la primera relación sexual).
• Factores que aumentan la frecuencia:
• Escasa edad de inicio de relaciones sexuales.
• “Promiscuidad”, o aumento del número de compañeros sexuales a lo
largo de la vida.
2.3. Histología:
• El CIN se caracteriza por proliferación y maduración celular anormal con atipia
nuclear.
• Hay un aumento del número de células basales y parabasales.
• Pérdida de la polaridad y desorganización celular.
• El grado de maduración es inversamente proporcional a la gravedad de la lesión.

5. 5
• Histológicamente se diferencian los grados de CIN por la proporción de epitelio
escamoso afectado:
• CIN I : 1/3 inferior
• CIN II: ½ inferior (entre 1/3 y 2/3)
• CIN III: más de 2/3, o incluso todo el grosor.
2.4. Citología:
a) CIN I ó LSIL (ASCUS para el Dr. Viguer):
• Células de tamaño y aspecto citoplásmico similar a las superficiales o
intermedias grandes.
• Núcleos aumentados de tamaño
• Relación núcleo citoplasma N/C inferior a 1/3.
• Cromatina finamente granular, de distribución homogénea, aunque con
su densidad aumentada (núcleos ligeramente hipercromáticos).
b) CIN II (ya HSIL):
• Junto a posibles imágenes de CIN I, o incluso imágenes de VPH,..
• Células de tamaño intermedias pequeñas y parabasales grandes.
• Núcleos aumentados de tamaño
• Relación núcleo citoplasma N/C entre 1/3 y 2/3, aproximadamente ½.
• Núcleos hipercromáticos, habitualmente redondos u ovales, pero ya
pueden ser fusiformes o irregulares.
• Cromatina de distribución homogénea.
• Citoplasma generalmente basófilo, aunque también podría ser eosinófilo.
c) CIN III ó HSIL:
• Células de aspecto parabasal
• Núcleo aumentado de tamaño
• Relación núcleo citoplasma N/C superior a 2/3.
• Núcleos claramente hipercromáticos, de forma irregular, con cromatina
tosca, granular, no homogénea.
• Disposición de las células aisladas, pero también en grupos
psudosincitiales de bordes mal definidos.
• Citoplasmas en general pequeños, como un anillo alrededor del núcleo.
• En las lesiones queratinizantes, los citoplasmas pueden ser amplios y
eosinófilos.
• El aspecto celular puede ser muy variable: células redondeadas, ovales,
fusiformes o irregulares.
2.5. Subclasificación “didáctica” del carcinoma “in situ”:
1. Carcinoma in situ de Células grandes:
• Se localiza en la unión escamo columnar.
• Es el más frecuente.

6. 6
2. Carcinoma in situ de células pequeñas:
• Se localiza en el canal endocervical.
3. Carcinoma in situ queratinizante:
• Se localiza en ectocérvix (exocérvix).
4. Formas mixtas.
2.6. Protocolo para las lesiones cervicales LSIL y HSIL:
2001 Consensus Guidelines for the Management
of Women With Cervical Cytological
Abnormalities
publicado en JAMA Abril 2002
Thomas C. Wright, Jr, MD; J. Thomas Cox, MD; L.
Stewart Massad, MD; Leo B. Twiggs, MD; Edward
J. Wilkinson, MD; for the 2001 ASCCP-Sponsored
Consensus Conference
JAMA. 2002;287:2120-2129.
Conclusions Management of women with atypical
squamous cells (ASC) depends on whether the
Papanicolaou test is subcategorized as of
undetermined significance (ASC-US) or as cannot
exclude high-grade squamous intraepithelial lesion
(HSIL) (ASC-H). Women with ASC-US should be
managed using a program of 2 repeat cytology tests,
immediate colposcopy, or DNA testing for high-
risk types of human papillomavirus (HPV). Testing
for HPV DNA is the preferred approach when
liquid-based cytology is used for screening. In most
instances, women with ASC-H, low-grade
squamous intraepithelial lesion, HSIL, and atypical
glandular cells should be referred for immediate
colposcopic evaluation.
El seguimiento de mujeres con ASC (Células
eScamosas Atípicas) (recordemos que no
debemos tener más de 3 ASCUS por cada SIL,
3:1):
- - Depende de que se trate de ASC-US (por
ejemplo cariomegalias parecidas al CIN I, o
células parecidas al coilocito pero sin lesiones
nucleares) o de ASC-H (células que no
descartamos correspondan a un HSIL).
- Mujeres con ASC-US deben seguir un
programa de dos citologías más, colposcopia
inmediata o PCR para VPHs de alto riesgo.
Este último es el protocolo de elección si la
técnica seguida ha sido la de monocapa.
- La mayoría de los casos de mujeres con ASC-
H, LSIL, HSIL y células glandulares atípicas
deben enviarse a evaluación colposcópica
inmediata. Allí se realizarán los test
pertinentes, con nuevas tomas de citología,
biopsias y/o conización (extirpación del cérvix
uterino para estudio histológico exhaustivo). Se
debe estudiar el tipo de lesión, la extensión de
la misma y muy en especial si afecta a bordes
quirúrgicos inferiores o laterales y superior o
endocervical.
3. CARCINOMA EPIDERMOIDE:
3.1. Factores implicados en la génesis del cáncer uterino:
• La probabilidad de un CIN de progresar a carcinoma epidermoide depende :
- Más del grado de la lesión. Hay mayor probabilidad en el HSIL.
- Menos, de la agresividad del tipo de virus:
- Sólo un pequeño porcentaje de HPV, incluso con los subtipos de alto riesgo,
desarrollan un carcinoma.
- Se necesita bastante tiempo para que un SIL se convierta en Carcinoma
- Se han detectado virus de alto riesgo en parejas sin relación con carcinomas.
Lo que indica que se necesita otros factores.
• Existen otros cofactores en la génesis del carcinoma uterino:
a) Carcinógenos químicos: tabaco
b) Otros microorganismos y virus coexistentes con el VPH, como infectantes.
c) Hormonas (¿anticonceptivos orales?)

7. 7
d) Inmunidad deprimida.
e) Activación de oncogenes
f) Déficits nutricional de vitamina A y sus precursores
g) Radiaciones
h) Inflamación e irritación crónica.
• Epidemiología del carcinoma epidermoide invasor:
- Es el segundo tumor más frecuente en la mujer
- Constituye el 70 % de Carcinomas de cérvix.
- Se da en edades comprendidas entre 17 y 70 años, con una edad media de 50.
- Ha aumentado últimamente en pacientes más jóvenes, al aumentar las
relaciones sexuales a edades tempranas.
- Tiene menor incidencia en la población judía y más en poblaciones
sudamericanas.
- En los paises del tercer mundo es más importante al carecer de escritunio
masivo citológico para toda la población.
- La reciente puesta a punto de una vacuna contra el VPH de los subtipos de
alto riesgo (16, 18 y 33) constituye una gran esperanza para su erradicación a
nivel mundial.
• Por tipos histológicos:
- El 72 % corresponden al carcinoma epidermoide de células grandes no
queratinizante, que tiene mejor pornóstico.
- El 20 % son típicos carcinomas epidermoides queratinizantes.
- El 8 % corresponde a carcinomas de células pequeñas, que tienen peor
pronóstico.
• Clínica:
- Carcinoma de pequeño tamaño:
- Asintomáticos
- Se detectan por combinación de:
- Colposcopia
- Citología
- Biopsia.
- Carcinomas grandes:
- Hemorragia vaginal:
- Leucorrea en “agua de lavar carne”
- Hemorragia post-coital (coitorragia).
- Hemorragia post-menopaúsica.
• Pronóstico: más importante que el tipo histológico de carcinoma son otros
factores, en particular el estadío del tumor, o que esté:
- Limitado al cérvix
- Con afectación vaginal parcial o total
- Con infiltración de vejiga, recto, ...
3.2. Carcinoma microinvasivo:
• Concepto:
- Infiltra el corion (tejido conjuntivo) en una pequeñísima proporción:

8. 8
- Menos de 5 mm. En profundidad (vertical) desde la base del epitelio
o la glándula de origen.
- Extensión horizontal inferior a 7 mm de dimensión máxima.
• Citología:
- No puede dar un diagnóstico de microinvasión.
- Algunas características de los HSIL sugieren posible invasión:
- Aumento de la variabilidad en el tamaño celular
- Queratinización
- Presencia de nucleolos
- Disposición pseudosincitial de los grupos.
3.2. Citología del Carcinoma infiltrante:
• La mayoría son clínicamente evidentes y se diagnostican por biopsia.
• A veces el diagnóstico inicial es citológico:
- Porque no es evidente clínicamente
- O porque se localiza en canal endocervical
• Diagnóstico citológico:
- Más difícil que el de carcinoma in situ, a veces.
- Por:
- Necrosis, sangre y detritus celulares (“diátesis tumoral”)
- Células tumorales degeneradas y semiocultas por dicha diátesis de
fondo.
• Tipos “didácticos” de carcinoma epidermoide invasor:
Recordemos que la malignidad se diagnostica por las características del
núcleo y el tipo tumoral por las características del citoplasma o la disposición de
los grupos.
1. Carcinoma queratinizante:
- Células escamosas queratinizadas con formas atípicas 8en fibra,
renacuajo,..)
- Núcleos:
- Grandes, irregulares
- Sin nucleolo (es raro que lo tengan)
- Picnóticos, a veces.
2. Carcinoma no queratinizante:
- Grupos de células tumñorales con tendencia a amontonarse, a veces
aisladas (siempre s observa alguna aislada).
- Células grandes con citoplasma basófilo.
- Relación N/C mucho más alta que en el tipo queratinizante.
- Núcleos:
- Grandes, con gran anisonucleosis
- Macronucleolos
- Cromatina granular tosca, con bandas gruesas y espacios
claros.
- Membrana nuclear irregular y “engrosada” (la cromatina
periférica adherida a la membrana se condensa en forma de
heterocromatina dando este aspecto).

9. 9
3. Carcinoma de células pequeñas:
- Células sueltas o en grupos (la presencia de grupos ayuda a
diferenciarlo de posibles linfomas).
- Células de pequeño tamaño y forma redondeada.
- Citoplasma escaso, basófilo
- Relación N/C altísima, a veces prácticamente no se ve el citoplasma.
- Núcleo hipercromático, sin nucleolo.
3.4. Células escamosas atípicas (ASC):
v de significado incierto (ASC-US)
v sin descartar HSIL (ASC-H)
• El sistema Bethesda las define como: “Alteraciones de las células escamosas
superiores a los cambios reactivos benignos, pero no encajables como SIL, ni
cuantitativa ni cualitativamente”.
• Podría corresponder a lesión benigna exuberante o a lesión maligna poco
expresiva.
• Alteraciones morfológicas de ASC:
- Afectan a células superficiales o profundas o metaplásicas.
- CAMBIOS NUCLEARES:
- Aumento de tamaño:
- En superficiales, como 3 veces el tamaño de un núcleo de
célula intermedia.
- En profundas y metaplásicas, como 2 veces el tamaño de los
núcleos habituales en estas células.
- Variación de la forma y/o binucleación.
- Hipercromatismo, pero cromatina sin rasgos suficientemente
“atípicos”.
- Bordes nucleares lisos y regulares.
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Con LSIL, si afecta a células superficiales e intermedias. (Recordad
que Viguer en nuestro viaje a La Paz 2003 nos comunicó que los
LSIL sin signos de VPH él los incluye directamente como ASC-US).
- Con HSIL , si afecta a células profundas o metaplásicas (ASC-H).
- Incluso con carcinoma epidermoide (ASC-H). Algunos frotis
atróficos con intensa eosinofilia pueden plantear este problema. En
ellos se puede hacer la prueba de proliferación con estrógenos “test
estrogénico”.
- CAMBIOS CITOPLÁSMICOS:
- Consideramos ASC-US a los casos que remedan al VPH sin todos los
cambios citopáticos del mismo, es decir a la presencia de
“pseudocoilocitos”:

10. 10
- Vacuolas perinucleares, sin cambios nucleares coilocíticos
(cuidado con la presencia de abundante glucógeno
citoplásmico, a veces confunde con la vacuola coilocítica)
- Pseudoparaqueratosis, sin cambios nucleares coilocíticos.
- DIAGNÓSTICO DE ASC:
- Es un diagnóstico de exclusión que depende del Patólogo.
- Bethesda considera prudente hasta 3 ASC por cada SIL que se
diagnostique en el Laboratorio (no más).
- Algunos casos extraordinarios de reparación podrían quedar incluídos
(debe evitarse que incluya lesiones benignas en general).
- Debe hacerse notar en el informe si nos inclinamos por una lesión
probablemente benigna o como mucho LSIL (ASC-US de Bethesda
2001), o por una lesión que podría incluso corresponder a un HSIL
(ASC-H de Bethesda 2001).
- En el seguimiento de los casos diagnosticados de ASCUS después de
la primera reunión de Bethesda se observaron:
- Muchos casos con citologías y biopsias repetidamente
negativas. En su mayoría se podrían clasificar actualmente
como ASC-US.
- Algunos que dieron lugar a lesiones preneoplásicas de tipo
HSIL. En su mayoría se podrían clasificar actualmente como
ASC-H.