Bienestar fetal

BIENESTAR FETAL
ANTEPARTO
ESTHER RUIZ SÁNCHEZ, MIR 1
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
ALBACETE, 16 DE DICIEMBRE DE 2011

Valoración fetal seriada sistemática para
detectar aquellos fetos en peligro de
muerte o daño irreversible y tomar las
medidas necesarias.
(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto)

• Escasas evidencias de que la vigilancia
fetal anteparto disminuya el riesgo de
muerte fetal en gestaciones de bajo
riesgo.
• Indicaciones relativas en gestaciones que
no se consideren de riesgo.
(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto)

¿A qué pacientes y cuándo
comenzar?
• Gestantes de bajo riesgo
• Semana 40
• Gestantes de alto riesgo
• Semana 32 - 34
• Desde semana 26 - 28
• Adecuar según:
• Patología materna
• Patología fetal
(Protocolo bienestar fetal anteparto)

• Mujeres que necesitan
cuidado adicional:
– Enfermedades cardiacas
– Enfermedades renales
– Alt. Endocrinas (DM en
tratamiento con insulina)
– Alt. Psiquiátricas con tto
farmacológico
– Alt. Inmunológicas y
hematológicas
– Epilepsia en tto con
anticonvulsivantes
– Cáncer
– Asma grave
– Tóxicos
– VIH o VHB
– IMC extremos
– Edades extremas
NICE clinical guideline
Mujeres con antecedentes de:
Abortos de repetición (3 o +)
Muerte fetal
Parto pretérmino
Preeclampsia
Isoinmunización
Qx uterina con entrada en
cavidad
Grandes multíparas
P<5 / P>95
Hijo con anomalias congénitas
(estructurales o
cromosómicas)

Métodos biofísicos
• Test basal (no estresante)
• Valoración de la cantidad de LA
• Fluxometría doppler
• Índice de movimientos fetales diarios
• Estimulación vibroacústica
• Test estresante (Prueba de Pose)
• Perfil biofisico
• Perfil biofísico modificado
• Amnioscopia

Protocolo CHUA
• Gestaciones de bajo riesgo
– Sem 40:
• MNE + LA
– Sem 40+4:
• MNE + Doppler
– Sem 41:
• MNE + LA
• Proponer inducción
– Si rechazo MNE +LA / 48h
» inducir en sem 42
Ante gestacion única, sin antecedentes
cesárea, con feto en presentación cefálica y
curso gestacional normal se iniciará el
control de bienestar fetal a partir de la
semana 40

• Gestaciones de alto riesgo
• MNE semanal + Doppler

Test basal (no estresante)
• Monitorización externa de la FCF y los
movimientos fetales en ausencia de DU
• FC del feto no acidótico y neurológicamente
íntegro reaccionará con aceleraciones
transitorias a los movimientos fetales

• Margen de seguridad de 1 semana (48h)
Adaptar
• No contraindicaciones.
• sensibilidad especificidad ( FP)
Test basal no estresante
Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto

• Interpretación:
• P reactivo: > 2 aceleraciones > 15 lat/min y
> 15 seg en 20 min.
• Antes de las 32 semanas 10 latidos/minuto.
• P no reactivo: Ausencia de aceleraciones o
duración o amplitud inadecuada.
• P anormal o patológico:
• taquicardia o bradicardia mantenida
• disminución variabilidad
• deceleraciones variables, prolongadas o tardías periódicas
• ritmo sinusoidal
• arritmia fetal
Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto

• A tener en cuenta:
• Edad gestacional (maduración SNC)
• 50% fetos sanos de 24-28 semanas pueden
presentar un patrón no reactivo
• 15% de los fetos de 28-32 semanas
• Fármacos
• Ayuno

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)

Cardiotocografia prenatal para la
evaluación fetal
(Rosalie M Grivell, Zarko Alfirevic, Gillian ML Gyte, Declan Devane)
• Compara RCTG tradicional con RCTG
electrónico y con ninguna o resultados
ocultos.
2010
RCTG tradicional una persona interpreta el registro
RCTG electrónico es un ordenador quien interpreta el
registro

• Resultados
– Incluye 6 estudios con 2105 mujeres
• Sólo 2 aleatorizados y doble ciego
• Seleccionaron gestantes de alto riesgo

• CTG electrónica vs tradicional
– mortalidad perinatal con CTG electrónica
– No diferencias significativas en muertes
potencialmente prevenibles
• CTG tradicional vs nada
– No hubo diferencias significativas en el
riesgo de la mortalidad perinatal
• CTG electrónica vs nada → no estudios

• Conclusiones
– No hay pruebas claras de que la CTG
prenatal mejore el resultado perinatal
– No buena evidencia que apoye el uso de la
CTG tradicional o electrónica para mejorar los
resultados fetales

• Validez de CTG como método de evaluación anteparto
para evaluación de la salud fetal inmediata y no de
“reserva fetal” o placentaria que provea información para
el futuro.
• Es muy poco probable entonces que la realización
intermitente de CTG, en embarazos de alto riesgo, se
efectuara en un feto que estuviera presentando signos
de estrés.
• Si la CTG puede reducir la mortalidad perinatal, es
probable que suceda a expensas de la identificación de
la hipoxia aguda anteparto.
Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 1996, XV, Nº 2

NICE 2008
Cardiotocografía
– Revisión sistemática de ensayos controlados
aleatorizados evaluó los efectos del RCTG
sobre la morbilidad perinatal y la
morbimortalidad materna.
• 4 ensayos que asignaron al azar a 1588 gestantes
que cumplían los criterios de inclusión
• En mujeres con riesgo bajo, no tiene un efecto
significativo sobre mortalidad y morbilidad
perinatal
Recomendación
La evidencia no apoya el uso rutinario de la cardiotocografía para la
evaluación fetal en mujeres con embarazos sin complicaciones y por lo
tanto no debe ser ofrecida. (A)

SEGO:
• No evidencia de indicación en gestaciones
de bajo riesgo (no demostrada eficacia
clínica) (Grado de recomendación A).
(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

• Debe ser considerado en gestaciones de
riesgo. (B)
• En presencia de un MNE normal,
movimientos normales y ausencia de
oligoamnios no es necesario hacer un
PBF.
Fetal Health Surveillance: Antepartum and
Intrapartum Consensus Guideline

NICE 2008
Auscultación cardiaca fetal (estetoscopio
de Pinard o doppler)
– Confirma vitalidad
– No informa de la frecuencia o variabilidad
Recomendación
Auscultación cardiaca fetal confirma que el feto está vivo pero no tiene
valor predictivo, por ello no se recomienda de rutina. No obstante, puede
servir para dar tranquilidad a la madre. (D)

Valoración de la cantidad de LA
• Importante (sobre todo si reducido)
• Irrigación útero-placentaria irrigación
renal del feto producción de orina
oligoamnios
• Puede indicar una redistribución del flujo
sanguíneo fetal.

• Valoración Subjetiva/cualitativa
Cuantitativa
Valoración de la cantidad de LA
Índice 4 cuadrantes
-Oligoamnios: ILA <8
- Leve 5-8
- Grave <5
- Hidramnios: ILA >25
Laguna máxima
-Oligoamnios <2
-Leve 1-2
-Grave <1
-Hidramnios: > 8

• La técnica de la máxima laguna es más
válida que la medición del ILA, ya que
ésta última incrementa el intervencionismo
obstétrico sin beneficio para el feto -
recién nacido (A).
(Protocolo SEGO Embarazo cronológicamente prolongado 2010)

Oligoamnios
1. Descartar RPM
2. Descartar CIR
3. Descartar
malformaciones
fetales (nefrourológicas
y tubo neural)
4. Descartar infecciones
fetales (CMV)
5. Investigar fármacos
Polihidramnios
1. Descartar diabetes,
isoinmunización
2. Descartar infecciones
(serologías, TORCH,
parvovirus B19, VEB,
sífilis)
3. Descartar
malformaciones

• Ensayos controlados aleatorios que
incluyeron mujeres con embarazo de feto
único, con bajo o alto riesgo, a las que se
realizó una medición ecográfica del
volumen de LA como parte de la
evaluación anteparto del BF, que
compararon con el ILA y la medición de
bolsa vertical única más profunda.
ILA vs bolsa vertical única más profunda como
prueba de detección para la prevención de
resultados adversos del embarazo
2008

• Resultados
– 4 ensayos con 3125 mujeres No hay diferencias
para prevenir resultados periparto deficientes
• Conclusiones
– La medición de la bolsa vertical única más profunda
parece una mejor elección, porque el uso del ILA la
tasa de diagnóstico de oligoamnios y la tasa de
inducciones sin que mejoren los resultados periparto

Fluxometría doppler
• A. uterinas: hemodinámica U-P
• Evalúa resistencia vasos con suministro
vascular a placenta
• Orientada a detectar riesgo de insuficiencia
placentaria
• No estudio bienestar fetal.

• A. umbilicales: resistencia vascular
placentaria (reserva placentaria)
– Resistencias placentarias Velocidad
diastólica baja, ausente o reversa (IP>P95)
• A. fetales: cambios de flujo por adaptación
a hipoxemia
– Flujo diastólico A cerebral media (IP<P5)

• SEGO (Protocolo bienestar fetal anteparto2009)
IC/P < 1

• Modificaciones en ductus venoso por
incremento en la poscarga
fallo de los mecanismos compensadores
fetales
presencia de acidosis

• En embarazos de bajo riesgo, el doppler
umbilical, no ha demostrado ningún
beneficio sobre la madre ni sobre el feto
(Protocolos SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

• Doppler venoso está más validado que
RCTG para decidir el momento más
adecuado para finalizar gestación en
gestaciones de alto riesgo
• Feto a término Doppler arterial es
suficiente
• Feto pretérmino + Doppler venoso

Doppler de arteria umbilical
• En gestaciones de bajo riesgo no debe ser
usado como método de cribado.(A)
• Debe realizarse en mujeres con sospecha
de insuficiencia placentaria (A)
• Debe ser considerado ante la sospecha
de CIR o durante el seguimiento de
sospecha de patología placentaria (B)

Doppler de arteria umbilical
• La reducción, ausencia o inversión del
flujo diastólico es una indicación para la
mejora de la vigilancia fetal o el parto.(B)
– Si el parto se retrasa para maduración fetal,
debe haber una vigilancia fetal intensiva en
flujo reverso.
Intrapartum Consensus Guideline 2007

ECOGRAFÍA DOPPLER UMBILICAL Y FETAL
EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
• Objetivo
– Evaluar los efectos de ED para valorar BF en
embarazos de alto riesgo sobre la atención
obstétrica y resultados fetales.
• Compara ED de los vasos fetales con
ninguna ED con RCTG
2010

• Resultados
– 18 estudios que reclutaron más de 10.000
mujeres
– ED se asoció con muertes perinatales,
inducciones y cesáreas
• Conclusiones
– ED en embarazos de AR muertes
perinatales y intervenciones obstétricas

Índice de movimientos fetales
diarios
• Medida indirecta de la integridad y función
del sistema nervioso fetal
• >3mov/hora durante 2h consecutivas
• FP

• Reducción de la perfusión placentaria y la
acidosis fetal disminución nº
MNE y/o perfil biofísico
Indice de movimientos fetales

Índice de movimientos fetales
• A diario en embarazos de riesgo a partir de las 26
a 32 sem. (A)
• Gestaciones de bajo riesgo consultar si
perciben disminución (B)
• Si disminución evaluación estado materno y
fetal
– Test no estresante normal continuar controles
normal+factores de riesgo PBF o LA
Alterado PBF o Test estresante
Intrapartum Consensus Guideline (2007)

• NICE 2008
– No evidencias de disminución de muerte fetal.
• Ensayo clínico evaluó el tiempo que se tarda en
contar 10 mov fetales
Recomendaciones
El recuento de movimientos fetales no debe ser ofrecido. (A)

Estimulación vibroacústica
• Valora modificaciones CTG de la FCF tras
la activación de un laringófono sobre la
pared abdominal materna a nivel del polo
cefálico fetal
• Falta de uniformidad en aplicación e
interpretación
Reduce duración MNE
Disminución tasa de FP o
dudas
Debe ser tenida
en cuenta

2008
•Criterios de selección
Todos los ensayos clínicos publicados y no
publicados que evalúen los méritos del uso de
estimulación vibroacústica fetal unida a
pruebas de bienestar fetal.

• Resultados principales
– Se incluyeron un total de siete ensayos con 4325
participantes.
– La estimulación vibroacústica redujo la incidencia
de pruebas prenatales de cardiotocografía no
reactivas y redujo el tiempo promedio de la
prueba de cardiotocografía

Conclusiones:
– la incidencia de CTG no reactiva y la
duración
– Puede ayudar a que los recursos perinatales
se utilicen mejor
– Al provocar movimientos fetales, puede ser
útil en el examen por ultrasonido y evaluación
del bienestar fetal

Debido al vacío que existe en la literatura relacionados con
resultados importantes tales como daño auditivo,
pérdida o daño en el desarrollo neurológico, satisfacción
materna, ansiedad materna y mortalidad perinatal, aún
no existe evidencia suficiente para basar una firme
recomendación con respecto su uso rutinario.

Test estresante (Prueba de Pose)
• Respuesta fetal ante hipoxia transitoria
• Oxitocina / DU espontánea
• 3 cc en 10 min de buena intensidad y duración 40-60 seg
• especificidad sensibilidad

Test estresante
• Indicaciones:
• Patrón no reactivo
• Patrón de FCF patológico aislado
• Contraindicaciones:
• Absolutas
• Placenta previa oclusiva
• DPPNI
• Antecedente de cesárea clásica
• RPMP
• EG <28 sem
• Hipersensibilidad oxitocina
• Parto vaginal contraindicado
– Relativas
• Qx uterina previa
• Gest múltiple
• APP
• EG 28-32

• Efectos secundarios:
• Parto
• Hipertonía
• Acceso a cesárea urgente
Test estresante

• Interpretación:
• Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardías.
• Prueba positiva: deceleraciones tardías en >50% de las
contracciones.
• Prueba no concluyente-sospechosa: deceleraciones tardías
ocasionales o deceleraciones variables significativas.
Test estresante

• Interpretación: (2)
• Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleraciones de la
FCF provocadas por contracciones de >90 segundos de
duración o cuando la dinámica uterina es superior a una
contracción cada dos minutos.
• Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se consigue
una dinámica uterina adecuada.
Test estresante

Test estresante para evaluación
fetal anteparto
(Schifrin et al.)
• Es un método seguro y predictor de alto riesgo
de alteración placentaria
• Un test negativo nos da 1 semana de seguridad
• Un test positivo sugiere riesgo de muerte, pero
no es necesariamente inminente
(Vol. 45 nº 4 Abril 1975)

Perfil biofísico
• Introducido por Manning en 1980
• Integridad de la función cerebral fetal
(ausencia de hipoxemia sistémica)

Perfil biofísico
• 5 variables:
• Mov respiratorios fetales
• Movimientos fetales
• Tono fetal
• Volumen de LA
• Reactividad cardiaca fetal
Ecografía
RCTG
(Protocolo SEGO Bienestar fetal
anteparto 2009)

Perfil biofísico
• Gestantes con riesgo perinatal
• Inicio
• viabilidad fetal
• patología materna o fetal
• posibilidad de inducción exitosa o indicación
de cesárea.
(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto
2009)

• Semanal (variable)
• Tasa de FN 0,6-0,8‰.
• Puntuación 0 – 10 (2 presente, 0 ausente)
Perfil biofísico
(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto
2009)

• 10/10 Normal
• 6/10 dudosa
• <6 patológica
Perfil biofísico

• El último estudio de Manning, con 19.221
embarazadas de alto riesgo, observó que
la incidencia de muerte intrautero con una
puntuación > 8 era de 0.7‰
• En toda gestación de riesgo debe
realizarse el control de la reactividad
cardíaca junto con el estudio ecográfico,
ya que éste es muy sensible
Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(2):77-82

• La correcta interpretación se debe de
buscar en la valoración de las variables
afectadas, más que en la puntuación total
de la prueba
• Si resultado normal y los factores de
riesgo se han normalizado el intervalo
puede ser semanalmente o de lo
contrario, intercambiarlo con otras
pruebas de bienestar fetal
Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(2):77-82

• En embarazos de riesgo, y donde existan
medios y experiencia, se recomienda el
PBF para la evaluación del bienestar fetal(A)
• Cuando el PBF está alterado, la decisión
vendrá determinada por la situación clínica
general.
Perfil biofísico

• PBF vs RCTG + PBFM
• 2974 mujeres (5 ensayos)
• No diferencias entre ambos grupos
• PBF nº de cesáreas e inducciones
Revisión 2009
Conclusiones:
Actualmente no hay pruebas suficiente en los ensayos aleatorios para
decantarse por el PBF como prueba de BF en embarazos de alto riesgo

Perfil biofísico modificado
• 2 variables:
• Índice de LA: >5
• Test no estresante: P. reactivo
• FP, FN = que PB.

Resultados perinatales con el perfil
biofísico modificado
(Am J Obstet Gynecol. 1994 JUN, 170(6):1672-6)
• Evalúa gestaciones de alto riesgo
• Se realizó en MNE no reactivos,
desaceleraciones variables significativas,
desaceleraciones tardías o ILA < 5
• Conclusión:
– Es un excelente medio de vigilancia fetal e
identifica a pacientes en mayor riesgo de
resultados perinatales adversos.

Amnioscopia
• Cuestionada
• Contraindicaciones:
• Placenta previa
• Cuello cerrado
• < 36 sem
• Complicaciones:
• RPM, hemorragia, molestias, infección.

Interpretación
• Negativa:
- LA claro
En desuso
• Positiva:
- LA teñido
- LA escaso ecografía

SEGO (Protocolo de control bienestar fetal
anteparto 2009)
• Conclusiones:
– Gestaciones de bajo riesgo no evidencia
de necesidad de estudios de BFAP
• Podría establecerse un control materno de MF y, a
partir de sem 40 MNE

• Conclusiones (2)
– Gestaciones de alto riesgo no es posible
establecer un esquema común
• No afecta a función placentaria RCTG con o sin
contracciones y PF
• Puede afectar la función placentaria Doppler U-
P y fetal útil

• Conclusiones (3)
– Finalizar gestación en fetos inmaduros
• No urgente Valorar maduración con corticoides
+ monitorización intensiva
• Urgente finalizar

MNE
P. reactivo P. alterado
Test estresante / Doppler / Perfil biofísico
Normal Alterado
FINALIZAR GESTACIÓN
Continuar
controles
habituales

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