Actualización sobre Trastornos Hipertensivos del Embarazo

1. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO (2da Parte)
Dr. RAUL VERASTEGUI GOYZUETA
GINECOLOGO-OBSTETRA
MIEMBRO ACTIVO SOCIEDAD PACEÑA DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA - SBGO
HOSPITAL MUNICIPAL BOLIVIANO HOLANDES

3. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
PREECLAMPSIA SEVERA
DIAGNOSTICO
* Presión arterial diastólica igual o mayor que 110 mmhg
* Proteinuria > 5 gr/d (> 2+)
* Síntomas de vasoespasmo :
cefalea-mareos-acufenos-fosfenos
* HIPERTERMIA-AMAUROSIS-EPIGASTRALGIA =
INMINENCIA DE ECLAMPSIA

4. PREECLAMPSIA SEVERA
•Para valorar la repercusión materna:
Neurológica:
Fondo de ojo.
Cardiovascular: ECG - Rx. De tórax.
Hepática:
AST - ALT - Bilirrubina.
Hematológica: Hemograma-Coagulograma.
Renal:
Orina simple – Urocultivo creatinina - urea - ácido úrico
electrolitos.

5. PREECLAMPSIA SEVERA
Para valorar la repercusión fetal:
•Ecografía Doppler de vasos uterinos,
placentarios y fetales.
•Monitoreo fetal.
•Perfil biofísico fetal
•Control de movimientos fetales.

6. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
PREECLAMPSIA SEVERA
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
• Prevenir la aparición de convulsiones
• Prevenir el accidente vasculo cerebral
• Interrumpir el embarazo en las mejores condiciones
posibles para la madre y el feto

7. PREECLAMPSIA SEVERA
MANEJO
•Internación
• Prevención de AVC con medicación hipotensora:
medicación hipotensora:
Labetalol, nifedipina,
Labetalol, nifedipina,
Hidralazina, Clonidina, Alfa metildopa
idralazina, lonidina,
• Prevencion de Convulsiones: Sulfato de Magnesio.
Magnesio.
• Maduración pulmonar con corticoides.
•Sonda vesical. Balance de líquidos.
• ANALISIS PARACLINICOS
•Vigilancia fetal: control de MF. Ecografía
•Monitoreo fetal y perfil biofísico fetal c/ 24-48 hs.
24•Control hemodinámico fetal: Doppler diario.
diario.

8. Pre-eclampsia
Principios del Manejo
2011
Cuándo usar Antihipertensivos ?
Presión arterial diastólica > 110 mmHg

9. Fármacos antihipertensivos
LABETALOL : Droga de primera elección.
• Bloqueador no selectivo de los receptores alfa y beta, con actividad
beta-bloqueante predominante.
• Produce disminución de la resistencia periférica por bloqueo en los
adrenorreceptores de los vasos periféricos.
Vías de administración
• VO: 200 a 1200 mg/d. en 2 a 4 dosis. Inicio de acción en 30/45
minutos.
• EV: Comenzar con 20 mg IV en bolo lento, efecto máximo: a los 5
minutos.
• Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 minutos.
• Dosis máxima: 300 mg en total u 80 mg por bolo

10. Fármacos antihipertensivos
NIFEDIPINO
• Bloqueante de los canales de calcio.
Vías de administración:
• VO:
• 10 a 40 mg /día, repartir en dosis C/8 a 12 hs.
• Inicio de acción en 30/45 minutos
• Para las crisis hipertensivas:
•VO: 10 mg c/ 20 minutos, máximo 40 mg

11. Fármacos antihipertensivos
ALFA METIL DOPA
Tiene acción central. Disminuye la resistencia periférica.
Vía de administración: oral.
• Dosis: 250 a 500 mg cada 6 hs: hasta 2.000 mgr./día
No es un agente de elección para la Preeclampsia severa :
• Inicio de acción de más de 2-3 días
• No hay pruebas de que dosis de carga sean efectivas

12. Conducta obstétrica
FACTORES CONDICIONANTES
•Edad Gestacional
•Evolución dentro de las 24 hs
del diagnóstico
•Afectación de la Salud Fetal

13. Preeclampsia severa pretérmino
consideraciones
Riesgo para la madre
Riesgo para el feto

14. •LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO ES SIEMPRE LA MEJOR TERAPIA PARA LA
MADRE.
• PARA EL FETO PUEDE SER LA PEOR CONDUCTA.

15. Conducta obstétrica
• Si no mejora en 24 hs. o se agrava interrupción inmediata, independientemente de la edad gestacional.
•Si se estabiliza permanentemente, maduración pulmonar con
corticoides, por dos días e interrupción del embarazo.
• 34 semanas o mayor : interrupción por la vía mas apropiada dentro de
las 24 hs.

16. Criterios para extraer el feto
•PA >110 mmHg. a pesar del t° médico.
•Diuresis menor a 30 ml/hora.
•Plaquetas menor a 50.000/ ml.
•RCIU con oligoamnios severo.
•Monitoreo NO REACTIVO con gráfica silente
o desaceleraciones tardías.
•Perfil biofísico de 4 puntos o menos.
•Flujo reverso en el Doppler.
•Síntomas de vasoespasmo.

18. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
ECLAMPSIA
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
* Controlar las convulsiones
* Evitar la muerte materna
* Evitar la muerte fetal

19. MANEJO GENERAL
• “ PIDA AYUDA”
Movilice urgentemente a todo el
personal disponible.

20. MANEJO GENERAL
• Posicione a la mujer sobre su costado izquierdo.
• Verifique la permeabilidad de las vias aeras.
• Proteja a la mujer de lesiones ( caidas, mordeduras de lengua)
sin inmovilizarla.
• Realice una evaluación rapida del estado general y averigue
los antecedentes del caso con los familiares
• Mantenga a la mujer bajo supervisión constante.

21. DIAGNOSTICO
• SI SE DIAGNOSTICA ECLAMPSIA:
ADMINISTRE SULFATO DE MAGNESIO
• SI NO SE HA DETERMINADO LA CAUSA DE LAS
CONVULSIONES:
MANEJE COMO ECLAMPSIA Y LUEGO INVESTIGUE OTRAS CAUSAS

22. Manejo de la Pre-eclampsia severa
Sulfato de Magnesio-Mecanismos de acción
Mg SO4
PERIFERICO
Inhibe
Entrada de Ca++ extracelular
Ca++ intracitoplasmático
Relajación neuromuscular
CENTRAL
Bloquea
Receptores NMDA
(n-metil-aspartato) en cerebro
Inhibe convulsiones(? )

23. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
ECLAMPSIA
DROGAS
SULFATO DE MAGNESIO AL 10 o 20 %
DOSIS :
•INICIAL: 4 gr. IV en un lapso de 5 minutos.
Si se repiten las convulsiones después de 15 minutos,
administrar 2 gr. IV en 5 min.
•MANTENIMIENTO: 1 gr. IV/hora en goteo continuo.
DOSIS TOTAL EN 24 Hs. = 28 gr.

24. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
ECLAMPSIA
SULFATO DE MAGNESIO
SEGUIR EL TRATAMIENTO CON SULFATO DE Mg. DURANTE 24 HORAS
DESPUES DEL PARTO O LA ULTIMA CONVULSION, CUALQUIERA SEA EL
HECHO QUE SE PRODUZCA ULTIMO
DOSIS TOTAL EN 24 HORAS = 44 GRAMOS

25. Reflejos
Tendinosos
Ausentes
IR
“Oliguria”
Vigilar
datos
toxicidad
↓FR
v Interrumpir administración
v Gluconato Ca2+ 1g IV
v Administrar O2
↓FC
Johns Hopkins. Ginecologia y Obstetricia. Nicholas C. Lambrou. Editoriales Marbàn, Edición 2002, España. Pp. 189-596.

26. RECORDAR:
• Una proporción pequeña de mujeres con
eclampsia tienen presión arterial normal;
TRATAR A TODAS LAS MUJERES CON
CONVULSIONES COMO SI TUVIERAN
ECLAMPSIA,
ECLAMPSIA, hasta que se confirme otro
diagnostico.

27. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
ECLAMPSIA
Interrumpir la gestación una vez
estabilizada la paciente por la vía más
adecuada,
adecuada dentro de las 12 horas de
iniciado el tratamiento.

28. CONSEJOS GENERALES
• “NUNCA DEJE SOLA A LA MUJER”, una convulsión
seguida de aspiración de vómitos o sangre puede
causar la muerte de la madre y el niño.
• Ausculte las bases pulmonares cada hora para detectar
estertores.
• Evalué el estado de coagulación de la paciente ( use la
prueba de los tubos).

29. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
PrePre-Eclampsia Severa/Eclampsia
MUY IMPORTANTE!!
Nunca referir a nivel de atención superior sin
antes realizar dosis de carga de Sulfato de Mg,
puede hacer la diferencia entre un manejo
exitoso y una muerte materna o perinatal

30. Eclampsia: vía de interrupción
• Interrumpir el embarazo independientemente de
la edad gestacional.
• Antes de la interrupción debe estabilizarse el
binomio madre-feto.
• No hay contraindicación para inducción del T de
Parto
• La indicación de la cesárea es por causa
obstétrica.
• La tasa de cesárea es de 11 a 57%.
Trastorno Hipertensivos del Embarazo Gallo- Vigil De Gracia- 2013

31. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
HEMÓLISIS
DISFUNCIÓN HEPÁTICA
TROMBOCITOPENIA
FRECUENCIA:
0.5-0.9 % Embarazos
4-12% Preeclampsia severa
30-50% Eclampsia
Esquistocitos y Equinocitos
LDH > 600UI/L
Bilirrubina total: > 1,2mg/dl
TGO > 72 UI/L
TGP > 48UI/L
Plaquetas < 100.000/mm3
Diagnóstico
70% Previo al parto,
30% Puerperio
SE RECOMIENDA TERMINAR LA
GESTACION
Weinstein L. Syndrome of hemolysis elevated liver enzymes, and low platelet count: A severe consequence of
hypertension in pregnancy Am. J. Obstet. Gynecol142: 159-167, 1982.

32. CONCLUSIONES: MBE
• Dieta normosodica
• Medicación antihipertensiva cuando PA
Diastólica >110 mm hg.
• No bajar PA Diastólica <90 mm hg.
• Sulfato de Mg. en PE Severa/Eclampsia
• No utilizar sedantes
• Siempre carga de Sulfato para referir a nivel
superior

33. CONCLUSIONES: MBE
Criterios de interrupción del embarazo:
• Preeclampsia + Feto maduro ( >37s)
• PE Severa + Feto EG >34s (dentro de las 24 hs.)
• PE Severa + Feto EG < 34s (después de recibir dosis de
maduración pulmonar)
• PE Severa + Feto EG <34s asociado a deterioro materno o fetal
• Fracaso del tratamiento
• Eclampsia (dentro de las 12 hs.)
POR LA VIA MAS ADECUADA

34. ERRORES MAS FRECUENTES EN EL
MANEJO DE LA PRE/EC. (Vigil De Gracia)
1. Creer que una paciente con PA 140/90 no puede tener
una preeclampsia severa
2. Hacer el diagnóstico de pre-eclampsia leve en el
consultorio sin hospitalizar
3. Manejo ambulatorio de preeclampsia leve o severa
con o sin antihipertensivos
4. Usar alfametildopa (aldomet) en pacientes con
preeclampsia leve o severa
5. No hacer el diagnóstico de hipertensión crónica
durante el control prenatal
6. Usar siempre antihipertensivos en pacientes con
hipertensión crónica y embarazo

35. ERRORES MAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LA
PRE/EC. (Vigil De Gracia)
7. Usar el ácido úrico como predictor o
pronóstico de preeclampsia
8. Usar aparatos de tomar PA tipo digital y no
calibrarlos cada 4 meses
9. Pensar que dando calcio y/o aspirina se
previene la preeclampsia
10. Usar diazepam cuando se presenta una
eclampsia
11. Paso precipitado a quirófano sin procurar
mejoría previa de las condiciones maternas.
(Verástegui )

39. Marcadores Tempranos en Preeclampsia
— Angiogénesis: favorecen el crecimiento vascular
Antiangiogénesis: En contra de dicha angiogénesis
— Las más estudiadas:
—
—
Angiogénicas: PlGF: Factor de crecimiento
placentario
Anti-Angiogénicas: sFlt-1: Forma soluble del
receptor 1 del factor de crecimiento vascular
endotelial
s-Eng: Soluble Endoglina

40. sFlt1
PIGF
VEGF
impide
interacción
receptor
hipertensión
glomeruloendotelios
is
proteinuria
Briones Vega C, Meneses Calderón J, Moreno Santillán A, González Díaz J, Díaz De León Ponce M, Briones Garduño J, Preeclampsia:
una nueva teoría para un viejo problema, revista de la asociación mexicana de medicina critica y terapia intensiva, vol. XXII, núm.. 2 /
abr.-Jun. 2008 pp 99-104.

42. — En pacientes con cáncer, a quienes con
el fin de disminuir el riesgo de
metástasis se les administro proteínas
antiangiogénicas para bloquear VEGF,
se observo un aumento en la presión
arterial y la proteinuria.

43. — Estudios in vitro han demostrado que la disfunción
endotelial inducida por plasma proveniente de
pacientes con preeclampsia es revertida con la
remoción del sflt-1 o con la adición de VEGF.
Ahmad S, Ahmed A. Elevated placental soluble vascular endothelial
growth factor receptor-1 inhibits angiogenesis in preeclampsia. Circ Res
2004; 95: 884-91

44. — A partir de estos datos, los investigadores apuntan una
posible vía terapéutica que iría orientada a la
reducción de los niveles de esas proteínas anti
angiogénicas o a la adición de factores de crecimiento
vascular en aquellas mujeres propensas a la
preeclampsia.

45. — Esto abre la esperanza de posibles opciones
terapéuticas a investigar a futuro.
— Mucho queda por andar, pero al parecer se va por el
camino correcto y pronto podría producirse una
apertura decisiva en el manejo y comprensión de esta
enfermedad.

46. Comunicado de ACOG: Proteinuria no es
necesaria para Diagnóstico de Preeclampsia

47. Gracias por su atención
veraulgyn @yahoo.es