Control del bienestar fetal anteparto.pptx

BIENESTAR FETAL
ANTEPARTO
R1 LUISA E. SANTILLAN DE LA CRUZ

Objetivos
• Conocer la importancia del bienestar fetal anteparto
• Conocer los métodos biofísicos del bienestar fetal anteparto
• Conocer el VPN del Test no estresante
• Importancia de perfil biofísico modificado
• Conocer la interpretación del Test estesante
• Realización de ecografía doppler umbilical y fetal en embarazos de alto riesgo
• Conocer el índice de líquido amniótico versus bolsa vertical única más
profunda como prueba de detección para la prevención de resultados adversos
del embarazo

Valoración fetal seriada sistemática para detectar
aquellos fetos en peligro de muerte o daño
irreversible y tomar las medidas necesarias.
BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto 2009)

Hallazgos biofísicos fetales que incluyen frecuencia cardiaca,
movimiento respiratorio y producción de L.A. Prevención de la
muerte fetal y la omisión de intervenciones innecesarias (ACOG y AAP
2012)
Williams Obstetricia. 24º Edición.Cap. 17

• Existen escasas evidencias de que la vigilancia fetal anteparto
disminuya el riesgo de muerte fetal en gestaciones de bajo
riesgo.
• Indicaciones relativas en gestaciones que no se consideren de
riesgo.
(Protocolo SEGO Control bienestar fetal anteparto)

ESTADO FETAL
En condiciones normales:
Feto a término:
- Estado de sueño tranquilo (Estado 1F) – Duración 20min 25%
- Disminución de la FCF y la variabilidad.
- Respiración menos frecuente
- Mov. bruscos
- Estado de sueño activo (Estado 2F) – Duración 40 min 60 – 70%
- FCF.: Mayor variabilidad y frecuentes aceleraciones con el
movimiento
- Mov. respiratorios regulares
- Mov. bruscos e intermitentes de la cabeza, extremidades y tronco
Ginecologìa y Obstetricia de Gabbe´s. Evaluación anteparto.

ESTADO FETAL
En condiciones normales:
Feto a término:
- Estado 3F:
- Mov. Oculares continuos en ausencia de mov. Corporales
- No aceleraciones de la fcia. Cardiaca.
- Estado 4F:
- Mov. Corporales vigorosos con mov. Oculares continuos.
- Aceleraciones de la fcia. Cardiaca
- Corresponde al de la vigilia o el despertar de los lactantes.
Williams Obstetricia. 24º Edición.Cap. 17

VARIABLES: CONCEPTOS
• Línea de base de la FCF: Es el nivel promedio de la FCF.. V.N.: 110 A 160 lat/m.
• Variabilidad: Fluctuaciones en la FCF de la línea de base, irregulares en amplitud y
frecuencia.
• - Ausente: Indetectable
• - Mínima : 1 a <= 5 lat/m
• - Moderada: 6 y 25 lat/m
• - Marcada: > 25 lat/m
• Aceleración: >= 32 ss >= 15 lat/m por encima del valor basal y duran >=15 seg.
Pero < 2 m. <32 ss >= 10 lat/m por encima del valor basal y duran >=10 seg
• Desaceleración: Transitoria de la FCF >= 15 lat/m de la línea base, dura >=15 seg y
< 10 min

METODOS BIOFISICOS
•Test basal (no estresante)
•Valoración de la cantidad de LA
•Fluxometría doppler
•Índice de movimientos fetales diarios
•Estimulación vibroacústica
•Test estresante (Prueba de Pose)
•Perfil biofísico modificado

TEST BASAL (NO ESTRESANTE)
• Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal
estudiando las características, así como también las modificaciones que
ocurren con los movimientos fetales y contracciones uterinas espontáneas
no regulares.
• No invasiva, bajo costo y sin contraindicaciones.
Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología. Instituto Nacional Materno Perinatal. 2º Edición 2018.

• Existe relación entre la morbimortalidad perinatal hipóxica y el registro de la
FCF con variabilidad y respuesta aceleratoria disminuida o ausente.
(Hammacher 1969; Kubli 1969)
• La respuesta aceleratoria cardiaca fetal es desencadenada por los movimientos
del feto y representa la indemnidad del SNC y Vías cardiorreguladoras. (Lee
1975)

• VPN de la prueba para la muerte fetal y neonatal es del 99% en el plazo de una
semana a la prueba, excepto en mujeres con diabetes insulinopendiente o un
embarazo posterior a la fecha, se recomienda un NST dos veces por semana.
• Debe ser considerado cuando los factores de riesgo para el resultado perinatal
adverso están presente.
• En una prueba normal, los patrones de movimiento fetales habituales y la
ausencia de sospecha de oligoamnios, no es necesario realizar un perfil biofísico.
No. 197a-Fetal Health Surveillance: Antepartum Consensus Guideline . JOGC ABRIL 2018

Embarazos > 28 semanas
Riesgo de déficit en la oxigenación y/flujo sanguíneo
úteroplacentario
Antecedente de óbito fetal
Todo embarazo con patología agregada
Sospecha de distocia funicular
Alteración del L.A.
Complicaciones maternas
Toda patología asociada o con sospecha de deterioro de la capacidad
neurológica
A partir de las 26 semanas en embarazos con ISO Inmunización Rh
OMS
Realizarse dos veces
durante en todo el
embarazo:
- 1º al inicio del
tercer trimestre
- 2º una semana antes
de la FPP
Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología. Instituto
Nacional Materno Perinatal. 2º Edición 2018.

REACTIVIDAD FETAL:
Es la capacidad
neurológica del feto en
responder con
modificaciones de la
FCF, ante un estímulo
exógeno o endógeno.
ESTIMULO EXOGENO:
- Manual
- Vibro acústico
- Luminoso
- Térmico
ESTIMULO ENDOGENO:
- Movimientos fetales
- Contracciones uterinas

PARAMETRO
NST NORMAL
(Anteriormente ¨REACTIVO¨)
ATIPICA
(ANTERIORMENTE ¨NO REACTIVO¨)
ANORMAL
(ANTERIORMENTE ¨NO REACTIVO¨)
BASE 110-160 lpm
100 – 110 lpm
>160 lpm < 30 min
Incremento de la línea base
Bradicardia < 110 lpm
Taquicardia > 160 lpm
Línea de base errática
VARIABIIDAD
6-25 (moderado)
<= 5 (ausente o mínima) para 40 min
<= 5 (ausente o mínima) para 40-80
min
<=5 para >= 80 min
>= 25 lpm > 10 min
Sinusoidal
DESACELERACIONES
Ninguno o variable ocasional < 30
seg
Las desaceleraciones variables 30-60
seg de duración
Desaceleraciones variables 60 seg de
duración
Desaceleración tardía
ACELERACIONES
FETO A TERMINO
>= 2 aceleraciones con acmé de
>=15 lpm, duración 15 seg.
< 40 min de la prueba
<= 2 aceleraciones con acmé de >= 15
lpm con una duración de 15 seg en 40-
80 min
≤ 2 aceleraciones con un tiempo de ≥ 15 lpm,
con una duración de 15 seg. En > 80 min.
FETO PREMATURO
(<32 SS)
>= 2 aceleraciones con acmé de
>=10 lpm, dura 10 seg
< 40 min de la prueba
<= 2 aceleraciones de >= 10 lpm que
dura 10 seg en 40-80 min
≤ 2 aceleraciones de ≥10 lpm, que duran 10
seg. en > 80 min
ACCION
Una evaluación adicional opcional,
basado en el cuadro clínico
NECESARIO UNA EVALUACION
ADICIONAL
ACCION URGENTE REQUERIDA Una
evaluación general de la situación y más. Se
requiere investigación con U / S o BPP.
Algunas situaciones requerirán el parto.

• Prueba de estrés atípica / anormal: Prueba adicional (perfil biofísico y/o
prueba de esfuerzo por contracción y evaluación del volumen del líquido
amniótico deben ser tomados tan pronto como sea posible.
• Revisión Cochrane de dos ensayos (708 participantes ): Se concluyó que la
administración de glucosa materna no disminuyó la incidencia de las
pruebas prenatales de cardiotocografía no reactivos, no se recomienda.
• Revisión Cochrane de tres ensayos (1100 mujeres): Se concluyó que la
manipulación fetal manual no disminuyó la incidencia de prueba de
cardiotocografía prenatal no reactivos, no se recomienda.

A tener en cuenta:
. Edad gestacional (maduración SNC)
- 50% fetos sanos de 24-28 semanas pueden presentar un patrón
no reactivo
- 15% de los fetos de 28-32 semanas
. Fármacos
. Ayuno

Compara RCTG tradicional con RCTG electrónico y con
ninguna o resultados ocultos
Incluye 6 estudios con 2105 mujeres
• Sólo 2 aleatorizados y doble ciego
• Seleccionaron gestantes de alto riesgo
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D.Antenatal cardiotocography for fetal assessment.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.
CARDIOTOCOGRAFÍA PRENATAL PARA LA
EVALUACIÓN FETAL
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D

RESULTADOS:
CTG electrónica vs tradicional
– Disminución mortalidad perinatal con CTG electrónica
– No diferencias significativas en muertes potencialmente
prevenibles
CTG tradicional vs nada
– No hubo diferencias significativas en el riesgo de la mortalidad
perinatal
CTG electrónica vs nada → no estudios
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D.Antenatal cardiotocography for fetal assessment.Cochrane Database of Systematic Reviews2015.

CONCLUSIONES:
• No hay pruebas claras de que la CTG prenatal mejore el resultado
perinatal.
• No buena evidencia que apoye el uso de la CTG tradicional o
electrónica para mejorar los resultados fetales
Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D.Antenatal cardiotocography for fetal assessment.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.

NICE 2008
Cardiotocografía
– Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados evaluó los efectos del CTG sobre
la morbilidad perinatal y la morbimortalidad materna.
• 4 ensayos que asignaron al azar a 1588 gestantes que cumplían los criterios de inclusión
• En mujeres con riesgo bajo, no tiene un efecto significativo sobre mortalidad y morbilidad perinatal
Recomendación:
La evidencia no apoya el uso rutinario de la cardiotocografía para la evaluación fetal en
mujeres con embarazos sin complicaciones y por lo tanto no debe ser ofrecida. (A)

NICE 2008:
Auscultación cardiaca fetal (estetoscopio de Pinard o doppler)
– Confirma vitalidad
– No informa de la frecuencia o variabilidad
Recomendación
Auscultación cardiaca fetal confirma que el feto está vivo pero no tiene valor predictivo,
por ello no se recomienda de rutina. No obstante, puede servir para dar tranquilidad a la
madre. (D)

VALORACIÓN DE LA CANTIDAD DE L.A.
Importante (sobre todo si reducido).
• Irrigación útero-placentaria irrigación renal del feto producción de orina
• Puede indicar una redistribución del flujo sanguíneo fetal.
oligoamnios

VALORACION DE LA CANTIDAD DEL L.A.
INDICE DEL LIQUIDO AMNIOTICO
VN: 5 – 24 cm
OLIGOAMNIOS:
< 5 cm
POLIHIDRAMNIOS:
LEVE: 25 – 29.9 cm
MODERADO: 30 – 34.9 cm
GRAVE: >=35 cm
SACO INDIVIDUAL MAS PROFUNDO
VN: 2 – 8 cm
OLIGOAMNIOS:
< 2 cm
POLIHIDRAMNIOS:
LEVE: 8 – 9.9 cm
MODERADO: 10 – 11.9 cm
GRAVE: > 12 cm
WILLIAMNS OBSTETRICIA. 24º EDICION

POLIHIDRAMNIOS
- Descartar RPM
- Descartar CIR
- Descartar malformaciones fetales
(nefrourológicas y tubo neural)
- Descartar infecciones fetales (CMV)
- Investigar fármacos
OLIGOAMNIOS
- Descartar diabetes, isoinmunización
- Descartar infecciones (serologías,
TORCH, parvovirus B19, VEB, sífilis)
- Descartar malformaciones

ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO VERSUS BOLSA VERTICAL
ÚNICA MÁS PROFUNDA COMO PRUEBA DE DETECCIÓN
PARA LA PREVENCIÓN DE RESULTADOS ADVERSOS DEL
EMBARAZO
• Criterios de selección: Ensayos controlados aleatorios que incluyeron
mujeres con un embarazo de feto único, con bajo o alto riesgo, a las
que se les realizó una medición ecográfica del volumen de líquido
amniótico como parte de la evaluación anteparto del bienestar fetal,
que compararon el índice de líquido amniótico y la medición de la bolsa
vertical única más profunda
Nabhan AF, Abdelmoula YA
Nabhan AF, Abdelmoula YA Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy
outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews. (2008)

Resultados
- 4 ensayos con 3125 mujeres No hay diferencias para prevenir resultados periparto deficientes
Conclusiones
- La medición de la bolsa vertical única más profunda en la evaluación de volumen de líquido
amniótico durante la vigilancia fetal parece una mejor elección, porque el uso del índice de líquido
amniótico aumenta la tasa de diagnóstico del oligohidramnios y la tasa de inducción del trabajo de
parto sin que mejoren los resultados periparto
Nabhan AF, Abdelmoula YA Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy
outcome. Cochrane Data Base of Systematic Reviews. (2008)
ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO VERSUS BOLSA VERTICAL ÚNICA
MÁS PROFUNDA COMO PRUEBA DE DETECCIÓN PARA LA
PREVENCIÓN DE RESULTADOS ADVERSOS DEL EMBARAZO

FLUXOMETRIA DOPPLER
• ART. UTERINA: Anormal (positivo) es mejor predictor de la
aparición de HT gestacional .
• Aumento de pulsatilidad se asocia a riesgo de preeclampsia, RCIU,
DPP.

INDICACIONES DE DOPPLER DE LA ART.
UTERINA EN 17 A 22 SEMANAS
HISTORIA OBSTETRICA ANTERIOR
. HIPERTENSION GESTACIONAL
. DPP
. RCI
. MUERTE FETAL
FACTORES DE RIESGO EN EL EMBARAZO
ACTUAL
. HIPERTENSION PREEXISTENTE
. HIPERTENSION GESTACIONAL
. ENF. RENAL PREEXISTENTE
. DM TIPO I DE MUCHOS AÑOS CON
COMPLICACIONES VASCULARES, NEFROPATIA,
RETINOPATIA
.PUEBA DE SUERO MATERNO ANORMAL (HCG
O AFP > 2)

• A. UMBILICALES: Resistencia vascular placentaria (reserva placentaria)
• – Resistencias placentarias Velocidad diastólica baja, ausente o
reversa (IP>P95).
• A. FETALES: Cambios de flujo por adaptación a hipoxemia
• – Flujo diastólico A. cerebral media (IP<P5)
• - Se valora si aumento IP arteria umbilical.
FLUXOMETRIA DOPPLER
Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009

IC/P <1
FLUXOMETRIA DOPPLER

• MODIFICACIONES EN DUCTUS VENOSO por incremento
en la poscarga
• Fallo de los mecanismos compensadores fetales
• Presencia de acidosis
FLUXOMETRIA DOPPLER

ARTERIA UMBILICAL
• En gestaciones de bajo riesgo no debe ser usado como método de
cribado.(IA)
• Debe realizarse en mujeres con sospecha de insuficiencia placentaria (IA)
• Debe ser considerado ante la sospecha de CIR o durante el seguimiento de
sospecha de patología placentaria (B)

ARTERIA UMBILICAL
La reducción, ausencia o inversión del flujo diastólico es una indicación
para la mejora de la vigilancia fetal o el parto.(B)
– Si el parto se retrasa para maduración fetal, debe haber una
vigilancia fetal intensiva en flujo reverso.

ECOGRAFÍA DOPPLER UMBILICAL Y FETAL
EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
• El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de la ecografía
Doppler utilizada para evaluar el bienestar fetal en embarazos de
alto riesgo en la atención obstétrica y los resultados fetales.
• Compara ED de los vasos fetales con ninguna ED con CTG
Alfirevic Z, Stampalija T, Dowswell T. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane
Database of Systematic Reviews. Junio 2017.

ECOGRAFÍA DOPPLER UMBILICAL Y FETAL
EN EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
• Resultados
• – Diecinueve ensayos con 10.667 mujeres fueron incluidos
• ED se asoció con muertes perinatales, inducciones y cesáreas
• Conclusiones
• – ED en embarazos de AR muertes perinatales y intervenciones
obstétricas
Alfirevic Z, Stampalija T, Dowswell T. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk pregnancies. Cochrane
Database of Systematic Reviews. Junio 2017.

RECUENTO DE MOVIMIENTO FETAL
• Medida indirecta de la integridad y función del sistema nervioso
fetal
• • >3mov/hora durante 2h consecutivas

RECUENTO DE MOVIMIENTO FETAL
A diario en embarazos de riesgo a partir de las 26 a 32 sem. (A)
• Gestaciones de bajo riesgo consultar si perciben disminución (B)
• Si disminución evaluación estado materno y fetal
- Test no estresante normal continuar controles
normal+factores de riesgo PBF o LA
Alterado PBF o Test estresante

ESTIMULACION VIBROACUSTICA FETAL PARA LAS
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
• Criterios de selección: Todos los ensayos clínicos publicados y no
publicados que evalúen los méritos del uso de estimulación vibroacústica
fetal unida a pruebas de bienestar fetal.
Tan KH, Smith RMD, Wei. Cochrane Database of Systems Reviews 2013. Nº 12.

ESTIMULACION VIBROACUSTICA FETAL PARA LAS
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
• Resultados principales
– Se incluyeron un total de 12 ensayos con 6822 participantes.
• La estimulación vibroacústica redujo la incidencia de pruebas prenatales
de cardiotocografía no reactivas y redujo el tiempo promedio de la
prueba de cardiotocografía
Tan KH, Smith RMD, Wei. Cochrane Database of Systems Reviews 2013. Nº 12.

TEST ESTRESANTE (PRUEBA DE POSE)
- Respuesta fetal ante hipoxia transitoria
- VPN: 99.8%
- VPP: 8.7-14.9%
- Oxitocina iv que comienza en 0,5 a 1 mU/min y el aumento de cada 15 a 30
min por 1 mU /min hasta conseguir ≥3 contracciones con una duración de 1 min
cada uno, en un periodo de 10 minutos durante 30 min.

TEST ESTRESANTE (PRUEBA DE POSE
• Contraindicaciones:
• Absolutas
• Placenta previa oclusiva
• . DPP
• Antecedente de cesárea clásica
• . RPMP
• EG<28sem
• Hipersensibilid a la oxitocina
• Partovaginal contraindicado

• Relativas
• Qx uterina previa
• Gestación múltiple
• APP
• EG 28-32

Interpretación:
• Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardías.
• Prueba positiva: desaceleraciones tardías en >50% de las contracciones.
• Prueba no concluyente-sospechosa: desaceleraciones tardías ocasionales o
desaceleraciones variables significativas.

Prueba no concluyente por hiperdinamia: Deceleraciones de la FCF
provocadas por contracciones de >90 segundos de duración o cuando la dinámica
uterina es superior a una contracción cada dos minutos.
Prueba insatisfactoria o no valorable: Cuando no se consigue una dinámica
uterina adecuada.

PERFIL BIOFISICO
• Introducido por Manning en 1980
• Integridad de la función cerebral fetal (ausencia de hipoxemia sistémica)
• Valora cinco parámetros durante 30 minutos
– Reactividad NST (>2 episodios de aceleraciones asociada a movimientos fetales)
– Movimientos respiratorios (al menos un episodio de unos 30 segundos)
– Tono (un movimiento de flexo-extensión. Apertura y cierre de la mano)
– Movimientos fetales (tres movimientos (cuerpo/miembros)
– LA

PERFIL BIOFISICO
● HIPOXIA AGUDA: – Reactividad NST → mov respiratorios → tono → mov. fetales
● HIPOXIA CRÓNICA – Disminución LA
● Oligoamnios: ILA < 5cm
● PERFIL BIOFÍSICO MODIFICADO: – NST (agudo) + LA (crónico)
● Si alteración, se hará el PBF completo (lo mejor coste efectivo).

(Protocolo SEGO Bienestar fetal anteparto 2009)
10/10 Normal
6/10 dudosa
<6 patológica

PERFIL BIOFISICO
El último estudio de Manning, con 19.221 embarazadas de alto riesgo, observó que
la incidencia de muerte intrautero con una puntuación > 8 era de 0.7‰
• En toda gestación de riesgo debe realizarse el control de la reactividad cardíaca
junto con el estudio ecográfico, ya que éste es muy sensible .
Si resultado normal y los factores de riesgo se han normalizado el intervalo puede
ser semanalmente o de lo contrario, intercambiarlo con otras pruebas de
bienestar fetal
Rev Cubana Obstet Ginecol 1999;25(2):77-82

PERFIL BIOFISICO
En embarazos de riesgo, y donde existan medios y
experiencia, se recomienda el PBF para la evaluación del
bienestar fetal (A)
• Cuando el PBF está alterado, la decisión vendrá determinada
por la situación clínica general.

Resultados perinatales con el perfil
biofísico modificado (Am J Obstet Gynecol. 1994 JUN,
170(6):1672-6)
• Evalúa gestaciones de alto riesgo
• • Se realizó en MNE no reactivos, desaceleraciones variables significativas,
desaceleraciones tardías o ILA < 5
• Conclusión:
• – Es un excelente medio de vigilancia fetal e identifica a pacientes en
mayor riesgo de resultados perinatales adversos.

CONCLUSIONES:
• Gestaciones de bajo riesgo no evidencia de necesidad de estudios de BFAP
• Podría establecerse un control materno de MF y, a partir de sem 40 MNE
• Gestaciones de alto riesgo no es posible establecer un esquema común
• No afecta a función placentaria CTG con o sin contracciones y PF
• Puede afectar la función placentaria Doppler U- P y fetal útil

Conclusiones:
• Finalizar gestación en fetos inmaduros :
• No urgente Valorar maduración con corticoides + monitorización
intensiva
• Urgente finalizar

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