Bitacora de Cirugía Mario Herrera

BITÁCORA DE
CIRUGÍA
MARIO HERRERA
7-710-541
Profesor encargado:
Dr. Gerardo Victoria
II Semestre de 2019

INTRODUCCIÓN
A continuación, estaré plasmando en esta bitácora, mis experiencias vividas
durante la rotación. Cada cirugía, paciente visitado y estudiado, procedimiento,
manejos, revisión de temas, etc. La cátedra de cirugía me ha dado los
conocimientos base para generar a partir de ellos conocimiento y complementarlo
con la rotación clínica. Es importante decir que la cátedra de cirugía dio pie a una
oportunidad de crecer como persona y ver las cosas desde un enfoque diferente.
He hecho en esta bitácora cosas que nunca había plasmado en ninguna otra y me
he esforzado para vivir la rotación al máximo siempre enfocado en hacer. El
conocimiento a continuación presentado es resultado de un arduo trabajo de
revisión y dedicación y espero que sea del agrado de quien lo lea y saque provecho
del mismo.

DIA 1. 6/11/19: Llegamos al hospital Nelson collado, un hospital con muy buena fama en el
interior y con una trayectoria con los pocos años de servicio intachable. Consta de 6 Quirófanos
con muy buenos cirujanos. Incluyendo los pioneros en la realización de técnicas quirúrgicas como
colocación de clavos en pelvis por
laparoscopia y la Nefroureterectomía
laparoscópica con torre.
Hoy miércoles iniciamos mi compañera
Isabella Riquieri y mi persona en la ciudad de
Chitré (Herrera), en este hospital, luego de
tener el lunes y martes libre de esta semana
por motivo de la celebración de fiestas patrias.
Son las 6.30 am, Nos recibe en sala la Dra.
Moreno R1, Dr. KU (R +) y el Dr. Plinio
Ramírez. (R1). Nos dan las primeras
intrusiones de cómo se maneja el servicio.
Nuestra llegada concordó con el cambio de
interno de Panamá. Nos dirigimos a la
inducción al hospital como nuevos integrantes
del equipo.
En la inducción hablan de puntualidad, uniforme, apoyo en el personal con más trayectoria en el
hospital, la importancia de tener identificación visible, las calificaciones, que debemos hacer,
sobre los valores del médico, docencias,
los turnos junto a los residentes y las
charlas + capsulas que debemos
presentar a manera de seguir con
nuestros programas de rotación. Culmina
la inducción. Esperamos al Dr. de sala
juntos internos. Mientras exploramos la
sala a manera de conocer el servicio y
como se maneja. Contamos con 6
pacientes. (2 mujeres y 4 hombres). En
las camas 1.1, 1.5, 2.1,2.2,2.5 (en estos
momentos camino a sop. Ver programa
quirúrgico del día), 3.1. Pasamos nuestra
visita en sala Con el DR Villalaz. (Ver
Resumen de nuestros pacientes presente
en sala y cuadro de admisiones del día a
continuación).

CA
MA
A. CARGO
Nombre y
edad. App.
Dx clínico
HISTORIA
CLÍNICA
EXAMEN
FISICO DE
INGRESO
ESTUDIOS CONDICIONES PLAN
Diagnóst
ico
1.2 Dr. Saavedra Jorge
Pérez.
18 años. sin
app
Dx 1.
trauma
abdominal
cerrado
2. Trauma
hepático
GIII
Acude con hx
cl 28/10/19
trauma abd
cerrado en
hemicuerpo
derecho 18h
de evolución.
Luego cursa
con vómitos y
dolor
abdominal y en
reborde costal
derecho 10/10
no irradiados y
con sensación
de disnea.
Dolor a la
palpación.
En reborde
hepático y
abdominal
generalizad
o. Sin
rebote.
Blancos 14 mil
hb 15
Plaq 324000
Creatinina 0.94
Lact 1.3
Sin alteraciones
de enzimas
hepáticas
CT abd pel:
trauma hepático
grado 3.
Laceración y
hematoma
subcapsular
expansivo con
hemorragia
activa+
hemoperitoneo
+ fx 6 y 7ma
costilla derecha.
(laceración 7 cm
segmento IV.
Curso con
disminución de
hb progresiva
que requirió
transfusión de 3
UGRE
inicialmente y
PFC.
Hb actual
5/11/19 de 12.1
Se maneja
plan con
reposo
absoluto. Y
vigilancia
hemodinámic
a.
Actualmente
tolerando vía
oral y
deambulando
.
Continuar
vigilancia HD
y fecha de CT
abdomino
pélvico
contratado
control el
viernes 8 de
noviembre.

2.1 Dr. Villalaz Pastor
García 63
años.
Diagnóstico
: 1. fístula
colo-
cutanea
2.Cancer
de Colón
sigmoide
operado.
App: adeno
Ca colon
operado
T3N2M1a al
IV (22/8/19
resección +
colostomía)
»»
capicitabina
. + qt IV en
ion x 1
semana. En
cuidados
paliativos.
19/10/19
acude por hclx
de 24 horas de
evolución dolor
abdominal en
hipo,
mesogastrio,
náuseas
súbitas salida
de contenido
intestinal por
región
infraumbilical
abundante. Sin
otros
síntomas.
Abundante
salida de
material
intestinal a
través de la
cicatriz
infraumbilic
al. No
defensa no
rebote.
Labs:
Wbc 13.8 hb: 11
plaq:270
Creat 0.8
Lactato 2.4
Albumina 2.5
CT abd pelv:
defecto El en
asa de ostomía
a nivel
intraabdominal
que se continúa
hacia la línea
media
infraumbilical
con
comunicación
hacia pared abd
y drenaje de
contenido
intestinal+ mets
hepáticas+
adenopatías
necrosadas y
efusión pleural
derecha
SOP 20/10/19
revisión de
herida +
colocación de
VAC. (Hallazgos
infraumbilical
con abd abierto
y exposición de
asas + cambios
inflamatorios
crónicos. No se
logra liberar»»»
VAC *** cambio
de VAC
23,25,28.
Hemocultivos
enterobacteria.
Recibió
ciproflox +
metronidazol
Actualmente
proca 0.48'
sin
leucocitosis
sin atbs.
Plan:
cuidados de
colostomía.
1. Fistula
colo-
cutanea.
2. Cáncer
de colo
sigmoide
s con
metástasi
s a
hígado

Obs x fistula
entero cutánea
2.2 Dr. Sánchez Rodrigo
Jiménez.
68años.
App. Hta
Dx:
colección
en el lecho
vesicular
Antecedente
de cole LAP
14/10/19+
herniorrafía
umbilical(pioco
lescisto)
recibió
cefotaxima+cli
nda.
Hospitalizado
por 3 días.
Cultivo neg a
las 48 h.
Egreso con
amoxi
clavulanico.
Sin Embargo,
el día
30/10/19.
Acude por
dolor
periumbilical y
fiebre de 48h.
Dolor en
mesogastrio
no rebote,
no defensa.
Ingreso wbc
13400 N90%
Hb 12.7 palq
260000.
CAT colección
líquida
7.2*4'4*6.6cm
108.8cc en
lecho vesicular.
Hemocultivos
periféricos
negativos. Por
recomendación
de infectología
se inicia 2 g.
Cefota y omit
clinda (5 días).
Cefota D7.
Actualmente
con mejoría
de cuadro
abdominal,
afebril.
Plan
completar
antibióticos.
Colecció
n en el
lecho
vesicular.
EGRESO
HOY
7/10/19
3.1 Dr. Saavedra José Polo
57 años
Antecedentes
de DM2 +
nefropatía
Ingresa el
15/10/19
más o
Lab 9/11.
Leucocitos 11.9
SOP 16/10/19:
incisión y
drenaje + L y D y
Pendiente
evaluación

Dx: Pie
diabético
diabética.
RC3B +
insuficiencia
vascular. ECV
isquémico.
Mas
encamamiento
prolongado.
menos un
mes de
secreción y
área de
necrosis del
quinto artejo
del pie
derecho.
Amputado y
con
persistencia
de
secreción.
Manejo en
clínica de
curación.
Acude
entonces
por
abundante
secreción.
N:73%
Hb: 11.4
Plaq 374000
descanso.
(Escaso
sangrado)
Doppler: 18/10.
Enfermedad
arterial periférica
y trombosis.
Angio de aorta
abdominal y Mif
23/10:
Trombosis de
arteria femoral
común, y
profunda del
MID. Y
trombosis media
y distal izq.
Cateterismo el
8/11:
Obstrucción
total de
coronaria
derecha. Y
lesiones
significativas
descendente
anterior y ramo
intermedio.
Fracción de
por vascular y
Cardiología
RMN
cardíaca
22/11'

eyección de
20%.
1.5 Dr. Villalaz Eric Achurra
43 años.
Dx:
apendicitis
aguda.
Apendicitis
aguda.
Pos
apendiceto
mía abierta
de hace una
semana
regresa, por
salida de
secreción
fétida de la
herida+
fiebre +
dolor y
eritema.
Wbc: 174 72 %
hb: 16.4
PROCA 0.17
PCR 208.75
Lact: 1.0.
Colocación del
VAC 11/11/19+
instilación con
vanco desde
ayer.
Cultivo sin
reporte aún.

CUADRO DE ADMISIÓN DEL DÍA.
2.4 mujer Dra.
Saavedra
Paula Salado
76 año
Dx: Nódulo en
mama
izquierda.
App: Hta hace
20 años
hipotiroidismo
IAM hace 4
años
Apendicetomía
hace 20 años
Masa 3x4 cm
retroareolar
hacia radio 3
¿, sin
secreciones
USG mama
3/6/19: nódulo
mixto mamario izq.
palpable BI RADS
4 a
Para biopsia
mañana
1.3 varón Dr. Villalaz José Vergara
56 años. App:
HTA alergia
penicilina.
Dx: Colecistitis
subaguda.
Acude con
hxcl de dolor
en
hipocondrio
derecho de
más o menos
12 horas de
evolución
asociado a
nauseas,
vómitos.
Niega fiebre
Ultrasonido
hepatobiliar:
colecistitis
subaguda con
probabilidad
intermedia de
coledocolitiasis.
Colangioresonacia
evidenciaba
conducto hepático
común con
trayecto fistuloso.
Se le realizaron
pruebas tumorales
que salieron
normales.
CT trifásico
abdominal
superior no
evidenciaba
masas.
Se readmite para
realizar
Para endoscopia
mañana.

endoscopia
buscando una
gastroparesia.
2.5 mujer Dra.
Saavedra
Yajaira cortes
37años. App:
HTA desde
hace 20año.
Escoliosis
Dx:
coledocolitiasis
de
probabilidad
alta.
Acude con
hxcl de 4
semanas de
evolución de
dolor en
hipocondrio
derecho 7/10
irradiado a
espalda
asociado a
vómitos
biliosos y 2
episodios de
diarrea.
USG hepatobiliar
29/10/19 se
observa dilatación
de la vía biliar intra
y extra hepática.
El colédoco en
todo su trayecto
mide 1.2 cm de
diámetro sin
identificación
cálculos ni
lesiones en su
interior
Se visualiza
cálculo de 1.1 cm
en la vesícula
biliar. La pared
vascular no está
engrosada y el
signo ecográfico
de Murphy
ausente.
Sin leucocitosis
bilirrubina BT:4.43
BD: 3.8
Para CPRE el 4 de
diciembre

DOCENCIA DEL DÍA
BI-RADS + QUISTE PILONIDAL
Un quiste pilonidal (enfermedad pilonidal intergluteal) es una afección de la piel causada por la
inflamación local de la hendidura glútea de la línea media superior, que puede progresar a un
absceso o fístula local. Actualmente se supone que es una afección adquirida con penetración
local de los folículos pilosos y los desechos en los poros intergluteales estirados. Las personas
afectadas, típicamente hombres obesos, sedentarios, con vello corporal excesivo y hendidura
glútea profunda, pueden ser asintomáticos o presentar síntomas locales leves, como exudación
local o eritema; sin embargo, los abscesos también pueden causar dolor severo. Los quistes
pilonidales se diagnostican según el historial del paciente y el examen clínico. Para tratar la
afección, generalmente es necesaria la resección radical con cicatrización de heridas secundaria.
Los pacientes asintomáticos pueden ser tratados de forma conservadora.
Resumen BIRRADS

PROGRAMA QUIRÚRGICO DEL DÍA.
Solo hubo una cirugía en este día a la cuál acudimos junto al DR Espino. Nuestro preceptor a
cargo de esta rotación.
NOMBRE: José Ortega
EDAD: 30 años.
HISTORIA CLÍNICA: Paciente masculino, que refiere hace 4 meses, inicia con dolor abdominal
generalizado y pruebas de sangre oculta positiva en heces, paciente es investigado por
enfermedad inflamatoria intestinal.
En agosto paciente presenta exacerbación del cuadro clínico debido a dolor en fosa iliaca
derecha 8/10 y deterioro del estado general. Con pérdida de peso de 15 lb en 20 días.
Paciente durante la cirugía se observa
mucosa friable y endurecida por fibrosis en el
ciego y íleon terminal con posible fistula
posterior en ciego. Se decide realizar retiro
del área lesionada y realización de
ileostomía.
DIA 2: Empezando en sala nuevamente, se
realiza la visita y se hacen sus respectivas
evoluciones del. Día.
EVOLUCIÓN DE PACIENTES.
PACIENTE Y EDAD DIAGNÓSTICO EVOLUCIÓN PLAN
Jorge Pérez 18 años Trauma abdominal
cerrado.
Trauma hepático G III
Buen estado general.
Actualmente
tolerando vía oral y
deambulando
CAT abdomino
pélvico contratado el
8 de noviembre.
Eric Achurra 43 años Apendicitis aguda Buen estado general,
sin complicaciones
post - quirúrgico
Egreso hoy

Pastor García 63
años
1. Fistula colo-
cutanea
2. Cáncer de Colón
sigmoide operado
Buen estado general,
sin complicaciones
Egreso hoy
José Polo 57 años Pie diabético Buen estado general Pendiente tramite de
cateterismo
Rodrigo Jiménez
68 años
Colección en lecho
vesicular
sin complicaciones
post quirúrgico.
Egreso hoy con
interconsulta a
infectología y
Urología.
Paula Salado
76 años
Nódulo en mama
izquierda
Se le realiza biopsia
excisional del nódulo
Cuidados
posquirúrgicos
Yajaira cortes 37
años
1. colelitiasis
2.Coledocolitiasis de
probabilidad alta.
Buen Estado general Egreso Hoy. CPRE
probable 20 de
noviembre.
José Vergara 56
años
Colecistitis subaguda Buen estado general Egreso Hoy
José Ortega 30 años 1. Enfermedad de
Crohn
2. Colección en
músculo iliopsoas.
sin complicaciones
postquirúrgica.
Iniciar deambulación
y hemograma control.
CÁPSULA DE HIPERKALEMIA POR MI PERSONA AL PRECEPTOR EL DR ESPINO.
La causa más común de hipercalcemia es la disminución de la función renal. X estado oligúrico.
(Lesión renal aguda o nefropatía crónica). Sobre todo, con TFG < 10 a 15 mL/minuto
También puede ser causada por alteraciones endocrinológicas (por ejemplo,
hipoaldosteronismo, hipocortisolismo) o medicamentos como diuréticos ahorradores de potasio,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y digoxina, succinil colina. Antibióticos como el trimetropin con sulfa. Y la
alimentación del paciente. o asociadas a acidosis como cetoacidosis diabética, lisis tumoral,
rabdomiólisis, quemaduras, hemorragia digestiva abundante.
Fisiología: Desplazamiento extracelular: lisis tumoral, hemolisis, miolisis. »»»Hay Acidosis → ↑
H + extracelular → inhibición del anti portador de Na + / H + → ↓ Na + intracelular → ↓ gradiente
de sodio inhibe la Na + / K + -ATPasa → ↑ concentración de K + extracelular »»»»Hipercalcemia

→ ↑ concentración de K + extracelular → ↑ gradiente de potasio estimula la Na + / K + -ATPasa
→ ↑ Na + extracelular → ↑ gradiente de sodio estimula el anti portador de Na + / H + → ↑ H +
extracelular → acidosis.
Los errores en la técnica de extracción de sangre pueden conducir a la lisis de los glóbulos rojos
y a una concentración de potasio en suero falsamente elevada (pseudohipercalemia). Se da
también por exceso de torniquete. o aguja delgada.
Los síntomas generalmente ocurren si los niveles séricos de potasio son> 7.0 mEq / L o si
cambian rápidamente, ya que influyen en el potencial de membrana en reposo Arritmias
cardíacas (p. Ej., Bloqueo auriculoventricular, fibrilación ventricular) Debilidad muscular, parálisis.
↓ Reflejos tendinosos profundos Náuseas, vómitos, diarrea.
Pruebas complementarias: ECG, Ondas T altas y pico, Aplanamiento de la onda P, alargamiento
del intervalo PR, Intervalo QT acortado, Alargamiento del intervalo QRS. Gasometría con
acidosis metabólica. BHC k+5.5. Creatinina, niveles de aldosterona.
Tratamiento: Mayor de 5.5 y menor de 6.5. Retirar medicamentos. Resinas de intercambio
catiónico (p. Ej., Poliestireno sulfonato de sodio. Por cada gramo de resina administrada se
elimina alrededor de 1 mEq de potasio): se unen a potasio en el intestino. OJO oliguria lleva a
hipernatremia. mediante el intercambio de Na + por K + Efecto adverso (raro): necrosis intestinal
Diuréticos de asa: promueven la excreción de potasio y reducen las reservas de potasio en todo
el cuerpo, Fluidos intravenosos que no contienen potasio: solución salina normal, dextrosa
al 5% en agua.
Nivel de potasio> 6.5 mEq / L o cardiotoxicidad: terapia IV para cardio protección e inducir
eliminación / cambio intracelular (opción de acción rápida) Gluconato de calcio: ¡se debe
administrar primero!10 y 20 mL al 10% (o 5 a 10 mL de gluceptato de calcio al 22%) por vía
intravenosa durante 5 a 10 minutos. ondas sinusoidal o asistolia, el gluconato de calcio puede
infundirse a mayor velocidad (entre 5 y 10 mL por vía intravenosa durante 2 minutos). Efecto en
20 a 30 min. Insulina y glucosa (Inmediatamente después de la administración de 5 a 10
unidades de insulina regular por vía intravenosa, deben infundirse 50 mL de glucosa al 50% a
velocidad elevada. Luego, debe administrarse dextrosa al 10% a 50 mL/hora para prevenir la
hipoglucemia. El efecto del potasio sérico es máximo a la hora y dura varias horas.) Bicarbonato
de sodio (: NaHCO3) en pacientes con acidemia Cuando se administra bicarbonato de sodio, la
dosis típica es de 3 ampollas de bicarbonato de sodio al 7,5% en un litro de dextrosa al 5% en
agua infundida durante 2 a 4 horas. Efectos: baja el potasio por demasiado tiempo y causa
ionización del calcio potenciando el efecto K sobre el corazón. Agonistas beta-2-adrenérgicos.
Diuresis forzada (diuréticos de asa con solución salina normal). Una dosis elevada de un
agonista beta-2 adrenérgico, como entre 10 y 20 mg de albuterol durante 10 minutos (5 mg/mL),
puede disminuir la potasemia entre 0,5 y 1,5 mEq/L y puede ser un tratamiento adyuvante
beneficioso. El efecto máximo se observa a los 90 minutos. No obstante, los agonistas beta-2
adrenérgicos están contraindicados en pacientes con angina inestable o infarto agudo de
miocardio. Hemodiálisis: la opción de tratamiento más efectiva y definitiva. No ha funcionado
nada emergencia se va a morir o pacientes falla renal grave. OJO La diálisis peritoneal no resulta
demasiado eficaz para eliminar el potasio en forma aguda.

CUADRO DE ADMISIÓN DEL DÍA.
CAMA Nombre edad
app Dx
Hx clínica Laboratorios y
gabinetes
Tratamiento y
PLAN
Examen
físico
1'2 Nelson Pérez
44 años
Sin app
Dx Diverticulitis
aguda
complicada
Acude con hxcl
de 6 días de
evolución de
dolor
abdominal en
fosa iliaca
derecha
asociado a
constipación,
con posterior
cuadro de
retención
urinaria que
fuete manejada
con evacuación
con sonda
Nelaton en
cuarto de
urgencias. Ayer
6/10/19 por
empeoramiento
del dolor,
acude a la
institución.
CT
abdominopélvico
diverticulitis del
sigmoide +
perforación
intestinal.
Tratamiento:
D1 piperacilina
y tazobactam.
2.Metronidazol.
Plan: Ayer en
turno fue
llevado al SOP.
Para
laparotomía
exploratoria.
Lavado
peritoneal y
colocación de
JP.
Dolor en
fosa iliaca
derecha a la
palpación
2'1 Anel Rene
Villarreal 54
años
Sin app
Acude para
cirugía
programada
por diagnóstico
de hernia
inguinal
bilateral
SOP mañana.
Programada.
Aumento de
volumen en
región
inguinal
bilateral,
que
aumenta al
toser, sin
dolor a la
palpación,
ni cambios
de
coloración.

Nombre: Jorge Pérez
Edad: 70 años
APP: HTA, Glaucoma, aneurisma de aorta
torácica. Niega alergia.
Paciente masculino de 70 años que acude
con historias de 32 horas de evolución de
dolor abdominal generalizado que
posteriormente se localiza en hemiabdomen
derecho con predominio en fosa iliaca
derecha. Niega otros síntomas asociados
(náuseas, vómitos, diarrea, fiebre)
Diagnóstico: Apendicitis aguda.
Operación: Apendicetomía abierta.
Plan: Cuidado postquirúrgico.
Nombre: Paula Salado.
Edad: 76 años.
App: Infarto agudo de miocardio hace 5 años,
hipertensión arterial, hipotiroidismo.
Historia clínica: paciente femenina 76 años con
cuadro clínico que empieza con sensación de
masa en mama izquierda que fue aumentando
de tamaño progresivamente de tamaño durante
aproximadamente 8 meses, además presentó
secreción por pezón izquierdo, sin cambios de
coloración u otra sintomatología. En mamografía
de control anual hacen 5 meses se evidencia un
nódulo en mama izquierda de BI RADS 4a, por
lo cual es referida a Cirugía general.
Diagnóstico: Nódulo en mama izquierda BI
RADS 4.
OPERACIÓN: Biopsia excisional de nódulo de mama, izquierda.
Plan: cuidados post quirúrgico.

Nombre: Aníbal Sánchez Hernández.
(Paciente a cargo de nefrología).
Edad: 66 años.
App: Hipertensión arterial, enfermedad renal
crónica V (en hemodiálisis)
Historia clínica: Paciente masculino de 66 años
que acude Con cuadro de aproximadamente de
2 semanas de evolución de dolor periumbilical de
intensidad 3/10 irradiado a flanco derecho que se
exacerba al esfuerzo y al estiramiento asociado
a aumento de volumen en región periumbilical.
Niega náusea, vómito, pérdida de peso y
síntomas que gastrointestinales bajos.
Diagnóstico: Hernia umbilical.
Operación: herniorrafía umbilical + hernioplastia umbilical.
Planes cuidados post- quirúrgico.
DOCENCIA DEL DÍA
Hallazgos en CAT compatible con apendicitis aguda. Revisamos un CAT del paciente José Pérez
Camarena con el cirujano antes de la operación el, DR Villalaz. Un CAT abdomino pélvico en
donde se evidenciaba un aumento del diámetro de apéndice cecal de 11 mm, con abundante
grasa estriada; compatible a proceso inflamatorio peri apendicular. Había un casi plastrón. Se
observaba un apendicolito 6mm calcificado en el interior. Sin aire libre en ventana pulmonar.
DIA 3. Este día el preceptor; el Dr. Espino nos invita a
pasar a SOP directamente sin ir a sala. Para aumentar
nuestro programa quirúrgico.

CASO #1
NOMBRE: Simón Montenegro (cirugía ambulatoria).
EDAD: 49 años
DIAGNÓSTICO: Quiste sebáceo de dorso
HISTORIA CLÍNICA: Dolor en el área. Desde hace 3
meses.
OPERACIÓN: Resección de quiste sebáceo en
dorso.
PLAN: Cuidado Post- Quirúrgico.
CASO #2 (Cirugía ambulatoria)
NOMBRE: Miriam Gómez.
EDAD: 29 años.
APP: no tiene
HISTORIA CLÍNICA: Paciente femenina de
29 años, asintomática.
DIAGNÓSTICO: Lipoma en antebrazo
izquierdo.
OPERACIÓN: Resección del lipoma.
PLAN: Cuidado post-Quirúrgico.

CASO #3(Cirugía ambulatoria)
NOMBRE: Noemi Zorilla.
EDAD: 47 años.
APP: no tiene
HISTORIA CLÍNICA: Paciente femenina de 47 años.
Asintomática.
DIAGNÓSTICO: Lipoma en muslo derecho.
OPERACIÓN: Resección del lipoma en muslo derecho.
CASO #4
NOMBRE: Anel Villarreal.
EDAD: 54 años.
APP: Niega antecedentes relevantes.
HISTORIA CLÍNICA: Paciente masculino de 54
años con historia aproximadamente de dos
años de evolución con sensación de masa en
región inguinal bilateral, que ocasiona dolor, sin
otra sintomatología agregada. Fue referido a la
consulta externa del Dr. Villalaz y es admitido el
día de hoy para hernioplastia inguinal bilateral.
DIAGNÓSTICO: Hernia inguinal bilateral.
OPERACIÓN: Hernioplastia inguinal
laparoscópica bilateral.
PLAN: Cuidados postquirúrgico.

MI DOCENCIA. CHARLA DE TIROIDES (Embriología, anatomía y clasificación de Bethesda).
(Ver en el Blog la presentación)
Resumen: La cronología embriológica es: Formación del agujero ciego o foramen caecum: Es
una depresión que se forma en el suelo de la faringe primitiva entre la 1 y 2 bolsa faríngea hacia
la 3 y 4 semana de la etapa embrionaria (día 24 aproximadamente luego de la fecundación), lo
cual da origen al primordio tiroideo. Desplazamiento caudal del primordio tiroideo: Luego a
medida que se forma y crece la lengua (que está ubicada por delante del primordio tiroideo) va
desplazando la evaginación endodérmica en dirección caudal. La evaginación endodérmica que
forma el primordio primitivo permanece unido al piso de la faringe primitiva a través de un
pedículo que se denomina conducto tirogloso Ubicación definitiva de la glándula: La glándula se
sitúa en su posición definitiva entre el 3 y 6 anillo traqueal en la 7 semana. En esta semana se
divide en varios cordones para formar el istmo y los dos lóbulos. Atrofia del conducto
tirogloso: Hacia la 8 semana el conducto tirogloso se atrofia, persistiendo en el extremo proximal
superior el agujero ciego o foramen caecum en la base de la lengua en el vértice de la V lingual
y en el extremo distal inferior en un 50% de los individuos persiste formando el lóbulo piramidal
o pirámide de Lalouette; cuando no se atrofia totalmente el conducto en toda su extensión se
forman los quistes del conducto tirogloso (presentes hasta en el 7% de la población
adulta).Formación de la luz de los folículos tiroideos: Hacia la semana 10 de la vida fetal aparece
en los folículos tiroideos el espacio extracelular o sea la luz folicular. Inicio de la síntesis de
coloide: Hacia la semana 12 del desarrollo fetal, las células foliculares o tirocitos ya comienzan
a sintetizar el coloide que va a ocupar el espacio extracelular del acino tiroideo. Síntesis de
hormonas tiroideas: Hacia la semana 14 de la vida fetal se inicia la formación de hormona tiroidea.
Anatomía: Relaciones anterolaterales o superficiales Corresponden a la cara anterior del istmo y
anterolateral de los lóbulos, que por fuera de la cápsula fibrosa y de la vaina visceral están
cubiertos sucesivamente por: La piel, el tejido subcutáneo y el músculo platisma. La hoja
superficial de la fascia cervical, tendida entre ambos músculos esternocleidomastoideos que
cubren la parte lateral de los lóbulos. Luego los músculos infrahioideos, reunidos por la hoja
pretraqueal de la fascia cervical. El músculo esternocleidomastoideo, superficial, transcurre
oblicuo, hacia arriba y en sentido lateral. Más profundamente y en el plano de la hoja pretraqueal
de la fascia cervical, se encuentran el músculo omohioideo y el músculo esternohioideo. Más
profundo, el músculo esternotiroideo, algo oblicuo hacia arriba y lateralmente. Ambos planos
musculo fasciales, separados y distintos, se adhieren en la línea media constituyendo la línea
mediana infrahioidea.
Relaciones posteriores o profundas: También por fuera de la vaina visceral, se relacionan con el
istmo y con las caras posterior y posteromedial de los lóbulos. En la línea mediana, el istmo
corresponde por su concavidad a los cartílagos traqueales 2° y 3° (si se encuentra muy
desarrollado, puede llegar hasta el cricoides). En su cara posterior se observa un plexo venoso
profundo, origen de las venas tiroideas inferiores, que emergen por el borde inferior. Por este
último penetra a la glándula la arteria tiroidea ima, cuando existe. El borde superior se relaciona
con el espacio prelaríngeo que aloja ganglios prelaríngeos. De este borde superior se desprende
el lóbulo piramidal. Lateralmente, la cara posterior de los lóbulos está delante del eje
vasculonervioso yugulo carotídeo, con la arteria carótida común, medialmente, y la vena yugular

interna, lateralmente. Entre ambas y atrás, se encuentra el nervio vago. El asa cervical se desliza
con los nervios cardíacos cervicales superiores por delante de ella. Los ganglios linfáticos
laterales del grupo cervical profundo son laterales a la vena yugular interna y el tronco simpático
cervical es prevertebral. La cara posteromedial de los lóbulos se amolda al conducto
aerodigestivo; está aplicada a la laringofaringe arriba y a la tráquea y al esófago más abajo. El
borde izquierdo de este último excede hacia lateral la cara posterior de la tráquea, con lo cual se
encuentra en contado con el lóbulo izquierdo. Esta cara se relaciona con: Las glándulas
paratiroides. La arteria tiroidea inferior.

FIN DE SEMANA N 1
SEMANA 2
Día 1. Iniciamos martes puesto que el lunes era feriado, a raíz del día puente dado por el gobierno de la celebración del grito de la
heroica Villa de Los Santos. Iniciamos en sala, con visita junto a nuestro preceptor, Dr. Espino.
ACTUALIZACIÓN DE CUADROS. Nuevos pacientes.
Cama A cargo
Nombre edad
APP
Historia clínica Estudios Condición Plan
1.1 Dr. Villalaz Keyden de
Gracias 16
años
App: asma
Paciente que acude
con historia de más o
menos 24 h de
evolución de dolor de
FID. Asociado a
náuseas y vómitos.
Refiere regularidad
menstrual. Último
23/10/19.
WBC: 14 66% N. Prueba de
embarazo neg. UA neg. Sin
leucorrea.
Urocat: líquido libre con
estriación grasa en
excavación pélvica. Neg para
apendicitis.
Paciente con
mejoría del
dolor. Paciente
sin signos de
irritación
peritoneal.
BHC control
1.2 Dr. Espino Yajaira cortes
37años. App:
HTA desde
hace 20año.
Escoliosis
Dx:
coledocolitiasis
Acude con hxcl de 4
semanas de
evolución de dolor en
hipocondrio derecho
7/10 irradiado a
espalda asociado a
vómitos biliosos y 2
episodios de diarrea
USG hepatobiliar 29/10/19
se observa dilatación de la
vía biliar intra y extra
hepática. El colédoco en todo
su trayecto mide 1.2 cm de
diámetro sin identificación
cálculos ni lesiones en su
interior
Estable.
Lab: bt 1.49.
Directa 0.8.
AST 177
ALT 395
FA 362
CPRE mañana.

de
probabilidad
alta.
Se visualiza cálculo de 1.1
cm en la vesícula biliar. La
pared vascular no está
engrosada y el signo
ecográfico de Murphy
ausente.
Sin leucocitosis bilirrubina
BT:4.43 BD: 3.8
Tiempos bien.
WBC 7
1.5 DR Espino Rosa Carvajal
70 años.
APP: HTA,
DM2 y IAM
Dolor abdominal
irradiado espalda con
3 días de evolución de
intensidad 10/10.
Asociado a fiebre,
niega náuseas y
vómitos.
BT de ingreso 2.8. Directa
2.13.
AST 93 ALT 186 FA 163. Sin
leucocitosis.
USG:7/11/19. Signos de
colecistitis aguda+ dilatación
del colédoco con litos en
tránsito(8.9mm). + VD
distendida 6mm y lito.
ColangioRM: Con litos en
vesícula + colédoco de 7.8
mm con dilatación y litos en
el tránsito tercio distal.
Cipro y
metronidazol.
En su día 6.
Pendiente
CPRE
1'1
varón
Dr. Villalaz Alcibíades
Rivera de 63
años.
App: cáncer de
intestino
Ingresa 11/11/19
Acude por HCxl de +/-
5 días de evolución de
dolor abdominal
difuso tipo cólico.
Asociado a vómitos
Lab11/11: Leucocitos 13.8 N
83%. Hb 17 plaqueta
313000. Creat: 1.70 Na: 132
Lact: 1.7
SNG 2300 cc
lunes
(Reposición cc
por cc)
CAT
Contrastado

operado. TVP
y hernia ventral
de contenido
alimenticio/ bilioso.
Nausea y
constipación.
Abd: levemente
distendido con
defecto herniario
ventral reducible sin
dolor a la palpación
Pseudo oclusión
intestinal
SAA: nivel hidroaéreo +
dilatación de asas intestino
delgado.
Lab 12/11: leu 10.2 N 79%
Hb 14.1 plaquetas 264000'
creatinina 1.10. Na 134 k: 3.6
Lact: 1.1.
1.2 Nelson Pérez ya conocido ver en cuadro anterior. Se le hizo laparotomía exploratoria, + lavado peritoneal y colocación JP.
D6 de pipetazos y metronizadol a un día de omitirlos.
1.3 Dr. Villalaz Juan González
49 años. Sin
APP.
Ingresa 11/11/19
Con Hclx de +/- 30
horas de evolución de
dolor en FII asociado
a cambios
intestinales. Abd: con
defensa y rebote en
FII.
Entra por sospecha
por diverticulitis.
Lab 11/11: Leu 17 N 89% Hb:
15.8 plaq 222000. Lact 1.3.
SAA normal
CAT abp contrastado mal
rotación intestinal + signos
inflamatorios de apéndice.
(15mm) ciego y Colon en FII
CIPRO y
METRO en el
día, 1
SOP: 12/11/19
se realiza
apendicetomía
laparoscópica
sin
complicaciones
Tolerancia de
dieta.
2.1 Dr. Villalaz Virgilio
González
Paciente que hace
más o menos un mes
acude por cuadro de
obstrucción intestinal.
WBC 10.4 62%
Hb: 15
CAT
contrastado
10/10 dilatación
Pendiente
fecha de colono
y endo.

85 años APP:
HTA y, FA.
Llevado a SOP en el
mes de octubre donde
se le realiza. Lapa E +
colostomía en
transverso +
resección de epiplón
+ biopsia de
peritoneo. Biopsia
reporta
adenocarcinoma
metastásico.
Albumina: 4.0 del marco
colónico.
Con zona de
estreches en
área sigmoide.
Carcinomatosis
peritoneal.
Líquido libre
intraabdominal.
Lesión micro
quística en cola
de páncreas.
2.2 Dr. Sánchez Luis crespo 29
años
Paciente masculino
acude, con historia de
varios meses de
evolución, con dolor
en hipocondrio
derecho intensidad
8/10 irradiado a
espalda que aumenta
con la alimentación
copiosa.
WBC 9.5 55%
Hb:15 Plaquetas: 297000
Bilirrubinas bien.
USG con colelitiasis, con
signos inflamatorios y sin
dilatación de vías biliares.
Colédoco 2.8.
Llevado a SOP
el día de ayer
para
colecistectomía,
laparoscópica
sin
complicaciones
Valorar dieta y
egreso.
2.5 Dr. Espino Pastora Vega
63 años
Sin app
Paciente con historia
de dolor en abdomen
difuso con pérdida de
peso no cuantificada.
En agosto admitida
para CAT con
Se le realiza biopsia por
radiología intervencionista.
Heces pétreas en tacto rectal
Hidronefrosis de algún lado.

conglomerado
retroperitoneal.
3.1 Dr. Espino Idelmaro
Robles
74 años
ECV +
insuficiencia
vascular.
Encamamiento
prolongado.
Ingresa el 7/11/19.
Acude referido de
clínica de heridas.
Con necrosis y
aumento de tamaño
de úlcera sacra
asociado a fiebre y
anorexia de 5 días.
Llega al cuarto de
urgencia con
inestabilidad por lo
que necesita
reanimación con
líquidos. Actualmente
estable.
Lab Hb 9.8
WBC 11000 73%N.
Se envía para
limpieza y
desbridamiento
de ÚLCERA
sacra en donde
se expone
hueso. Cultivo
E. coli.
pseudomona
Mantener en
vigilancia.
Tratamiento
indicado.

PROGRAMA QUIRÚRGICO DEL DÍA + TURNOS.
CASO #1 (Cirugía Programada)
NOMBRE: Ana Mendieta
EDAD: 65 años
DIAGNÓSTICO: Masa mamaria maligna BIRADS
5
HISTORIA CLÍNICA: Paciente que hace un mes
se realizó un USG de mama más mamografía
donde revelaba el diagnostico descrito. Programa
para cirugía.
OPERACIÓN: Extirpación de masa mamaria.
CASO #2 (Cirugía Electiva)
NOMBRE: Manuel Hernández
EDAD: 42 años.
APP: HTA arterial no controlada nunca.
HISTORIA CLÍNICA: Paciente que hace un mes
es diagnosticado con falla renal crónica. El
Paciente presento un cuadro de cefaleas
occipitales de 24 horas de evolución progresiva
10/10 asociado a aumento de volumen del MSI
izquierdo. Además, dolor lumbar de mismas
características. Por lo que acudió y fue admitido
al Hosp Nicolas Solano. Fue trasladado al HST
con creatinina de 11 y presión de 187/27.
Familiar lo retira y trae a Ocú en Herrera. Es
hospitalizado en El Cecilio Castillero y de ahí se
traslada al Hospital Nelson Collado para
empezar diálisis.
DIAGNÓSTICO: Falla renal crónica.
OPERACIÓN: Colocación de catéter de diálisis peritoneal laparoscópica.

PLAN: Cuidado post-Quirúrgico.
CASO #3(Cirugía Programada)
NOMBRE: Luis Crespo
EDAD: 29 años.
APP:
HISTORIA CLÍNICA: Paciente de 29 años que acude
Por cirugía programada con historia de +/- 4 meses de
evolución de dolor abdominal generalizado con
posterior localización en hipocondrio derecho 8/10 que
se exacerbaba después de comidas tanto grasosas.
Asociado a vómitos y diarrea. Se maneja en consulta
externa, donde se realiza un USG hepatobiliar
evidenciando vesícula biliar múltiple litos. Por lo que se
programa cirugía.
DIAGNÓSTICO: colecistitis
OPERACIÓN: Colecistectomía Laparoscópica.
CASO #4
NOMBRE: Juan González Peralta
EDAD: 49 años.
APP: sin antecedente patológicos
HISTORIA CLÍNICA: Paciente con Historia de 16 días de
evolución de dolor en flanco izquierdo, intensidad 8/10 no
asociado a fiebre solo a vómitos.
DIAGNÓSTICO: Mal rotación + apendicitis aguda.
OPERACIÓN: apendicetomía.

CASO #5
NOMBRE: Anónimo
EDAD: 46 años
APP: Sin antecedentes
HISTORIA CLÍNICA: Paciente masculino de
46 años sin APP que acude con historia de
haber estado cabalgando cuando el cabello
brinca y ocasiona un trauma contuso en pelvis
resultando en fractura inestable de pelvis. En
conjunto con Ortopedia, se le realiza fijación
de pelvis con placa DCP vis laparoscopia
(mediante TAPP [Transabdominal
preperitoneal repair). Dicho abordaje
quirúrgico no ha sido descrito en ninguna
parte del mundo en pacientes vivos. Hay casos en cadáveres en Alemania.
DIAGNÓSTICO: Pelvis inestable
OPERACIÓN: Fijación de pelvis con placa DCP vis laparoscopia (mediante TAPP
[Transabdominal preperitoneal repair).

CASO #6
NOMBRE: José Polo.
APP: Antecedentes de DM2 + nefropatía
diabética. RC3B + insuficiencia vascular.
ECV isquémico. Mas encamamiento
prolongado.
EDAD: 57 años
DIAGNÓSTICO: Pie diabético
HISTORIA CLÍNICA: Ingresa el 15/10/19
con Historia de más o menos un mes de
secreción y área de necrosis del quinto
artejo del pie derecho. Amputado y con
persistencia de secreción. Manejo en
clínica de curación. Acude entonces por
abundante secreción. Se complica su
herida por lo que se decide amputar.
OPERACIÓN: Amputación de pierna derecha

CSS. Llego hoy a la rotación en el Hospital Arnulfo Arias Madrid junto a mis dos compañeros
Daniel Rey y Eduardo Wong. Nos recibe en sala el Dr. Restrepo, Dr. Saval, Dr. Sing y los
residentes R2 Dr. Orillac. R1 Dr. González. Nos dan las indicaciones de la he iniciamos a
ponernos manos a la obra. Empezando en SOP.
Semana 3-Día 1. PROGRAMA QUIRÚRGICO DEL DÍA.
Paciente femenina de 56 años que acude el día 22/10/19 con historia de dolor epigastrio y CID.
Se realiza USG que reporta colelitiasis sin hallazgos de pancreatitis. Se realizó colangioRMN que
se visualizó dilatación de la vía biliar extrahepática, sin cálculos en prominencia de la papila de
Váter que protruye hacia la luz del duodeno. En CPRE se visualiza la papila de Váter normal,
vías biliares normales, colelitiasis múltiple.
Laboratorios (22/10/19): Hb 12.4 g/dl Hcto 40.4% Leucocitos 7900 Plaquetas 328000 BT 0.28
U/L B.D 0.2 B.I. 0.1 Glucosa 95 mg/dl
Manejo médico: Fue manejada con tratamiento médico Omeprazol, Buscapina para cuadro de
colelitiasis.
Plan: Colecistectomía el día de hoy.
Paciente femenina de 63 años con APP de HTA y parkinsonismo secundario a enfermedad
cerebro vascular isquémica de pequeños vasos. La paciente presenta colelitiasis con síntomas
de pirosis y regurgitación recurrente. Se realizó USG hepatobiliar (7/3/17) que reportó colelitiasis
sin colecistitis.
Plan: Colecistectomía el día de hoy.
TEMAS DISCUTIDOS EN SOP
Técnica de Hasson
Se hace una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y peritoneo hasta entrar en la cavidad,
introducir un dedo para liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre la cavidad. En
este caso ya no es necesario insertar la aguja y se inserta el trócar de 10 mm, en forma directa
en el abdomen. Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las salientes que este trócar.
Técnica de Kurt Semm
Incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el peritoneo. Se introduce el trócar de 10
mm con el laparoscopio dentro del trócar para visualizar a través de peritoneo las posibles
adherencias de epiplón o vísceras y se localiza un área libre para penetrar con el laparoscopio y
trócar bajo visión laparoscópica y tracción de la pared evitando así la lesión visceral.

Complicaciones de colecistectomía laparoscópica: Fugas biliares, Sangrado, Coágulos
sanguíneos, Problemas cardíacos, Infección, Lesiones en las estructuras cercanas, Pancreatitis,
Neumonía.
Triángulo de Calot: Se llama trígono cistohepático o triángulo hepatobiliar a una región
anatómica delimitada por el conducto hepático común, el conducto cístico, y el borde inferior del
hígado. Algunos autores proponen que el borde superior es la arteria cística. La importancia
clínica de reconocer las relaciones anatómicas radica en que para el cirujano es fundamental la
identificación de dichas estructuras cuando se hace una cirugía de remoción de cálculos en la
vesícula biliar (colelitiasis), o cuando se interviene quirúrgicamente la vesícula biliar por
inflamación (colecistitis), por medio de un
procedimiento quirúrgico llamado
colecistectomía.
El triángulo de Calot contiene la arteria cística
que es una rama accesoria de la arteria hepática
derecha, por lo que su correcta disección durante
el procedimiento quirúrgico de colecistectomía
es fundamental para evitar una lesión en el
conducto cístico.
DÍA 2 PACIENTES DE SALA Y PROCEDIMIENTOS LLEVADOS ACABO.
Nombre Edad Diagnóstico Cirugía Plan

L.K. 70
Hernia ventral
encarcelada
Herniorrafía ventral Completar antibióticos
R.C. 44
Masa abdominal en
estudio
LPE
Llevar al SOP a día de
hoy
C.U. 71
Diverticulitis aguda
H1A
Diverticulectomía de
Colon Sigmoides
Recomendaciones por
el servicio y salida hoy
G.I. 71
Hernia ventral
encarcelada
herniorrafía ventral
Recomendaciones por
F.S. 51
Perforación
intestinal
LPE + gastrectomía
parcial +
anastomosis Y de
Roux
Completar antibióticos
E.Q. 68
Obstrucción
intestinal
LPE + colostomía
Vigilancia post
operatoria + completar
antibióticos
L.R. 44 Colelitiasis
Colecistectomía
laparoscópica
Recomendaciones por
R.C. 66 Nódulo tiroideo E/E Tiroidectomía Parcial
Recomendaciones por
E.O. 28 Colecistitis aguda
A colecistectomía
laparoscópica
llevar al SOP a día de
hoy
R.V. 56 Colelitiasis
colecistectomía
laparoscópica
Recomendaciones por
L.M. 78 Vólvulo Colónico LPE + colostomía
UCI PO1, manejo
médico, completar
antibióticos, mejorar
estado HE
M.J. 36
Trauma toraco-
abdominal cerrado
LPE + colocación de
tubos pleurales
bilateral
UCI PO6; manejo
médico, completar
antibióticos, Rx tórax
AP, control HE.
G.F. 37 Colecistitis aguda
Colecistectomía
laparoscópica
Recomendaciones por

A.F. 33
Quiste sebáceo
cervical
Extirpación de quiste
sebáceo cervical
A SOP hoy
DÍA 3: Pasamos visita general de docencia para residentes y estudiantes en sala junto a todos
los funcionarios.
PREGUNTA Y RESPUESTAS.
¿Cómo sería la irrigación desde el corazón a la vesícula biliar?
Ventrículo izquierdo → aorta ascendente → cayado aórtico → aorta descendente → aorta
torácica → aorta abdominal → tronco celíaco → arteria hepática común → arteria hepática propia
→ arteria hepática derecha e izquierda → arteria cística, rama de la arteria hepática derecha.
¿Cuáles ramas derivan del tronco celíaco?
TRONCO
CELÍACO
Arteria esplénica (mayor calibre – corre por el borde superior del
cuerpo del páncreas).
Arteria gástrica izquierda (menor calibre).
Arteria hepática
común (calibre
intermedio – corre
hacia la derecha).
Arteria gastroduodenal
Arteria hepática
propia
Arteria gástrica
derecha
Arteria hepática
derecha e izquierda
¿Cómo está compuesto el triángulo de Calot? También llamado triángulo cistohepático o
triángulo hepatobiliar. Está formado por: Borde Superior: Borde inferior del hígado. Borde
Inferior: Conducto cístico. Borde Medial: Conducto hepático común. Su importancia clínica
radica en identificar las estructuras que pasan y conforman la región. Su principal contenido es
la arteria cística, rama de la arteria hepática derecha.
¿Cuánta bilis se produce diariamente y qué capacidad de almacenaje tiene la vesícula
biliar?
Almacena regularmente de 30 a 50 cc y ante una obstrucción su capacidad puede llegar a los
300 – 1000 cc. La producción diaria de bilis es de 600 a 1200 ml.
Términos. Colelitiasis: Presencia de litos en la vesícula biliar. Colecistitis: Inflamación de la
pared de la vesícula biliar. Coledocolitiasis: Presencia de lito en conducto colédoco. Colangitis:
Infección bacteriana ascendente vinculada a la obstrucción parcial o total de los conductos

biliares. Colecistitis. La inflamación de la vesícula biliar puede ser aguda o crónica. Entre sus
causas están:
AGUDA
El 95% son secundarias a cálculos biliares.
El 1% se deben a un tumor que ocluye el conducto cístico.
El resto son colecistitis acalculosas, las cuales por lo general ocurren en
pacientes muy graves, donde ocurre una distención de la vesícula biliar con
estasis de bilis e isquemia:
Pacientes con nutrición parenteral.
Grandes quemados.
Pacientes sépticos.
En operaciones mayores.
Pacientes con Falla Orgánica Múltiple (FOM).
CRÓNICA
Se caracteriza por crisis recurrentes de dolor. Algunos autores utilizan el
tiempo de evolución, designando que un cuadro clínico con tiempo mayor
de 72 horas, se considera colecistitis crónica.
¿Cuál es la Fisiopatología de la colecistitis?
La fisiopatología de la colecistitis se puede resumir de la siguiente manera:
Obstrucción del conducto cístico → se inicia un proceso inflamatorio → aumenta la presión
intraluminal → colapsa el sistema linfático → colapsa el sistema venoso → colapsa el
sistema arterial y capilar → todo lo anterior, nos lleva, a isquemia → luego aparece, la
gangrena → PERFORACIÓN.
El evento inicial es la obstrucción del conducto cístico por un lito. Luego hay distención
vesicular biliar, inflamación y edema de la pared.
En este punto pueden ocurrir dos cosas: En 5 – 10% de los pacientes el proceso inflamatorio
continua, llevando a, isquemia y necrosis de la pared de la vesícula biliar. En otros pacientes
sobreviene una infección bacteriana secundaria, a esto se le llama “colecistitis gangrenosa
aguda”, formándose un absceso y empiema dentro de la vesícula biliar.
Perforación: La perforación y la extravasación del contenido de la vesícula biliar nos lleva a:
Peritonitis. Perforación intrahepática con formación de abscesos intrahepáticos. Perforación
hacia duodeno o colon, con posible formación de una fístula colocistoentérica. Si la infección

bacteriana secundaria que ocurre en la vesícula biliar es mediada por un microorganismo
formador de gas; este gas, se puede reconocer en las radiografías y en el CAT abdominal en la
luz y pared de la vesícula biliar. A esta entidad se le conoce como, “Vesícula Biliar
Enfisematosa”.
¿Cuadro Clínico de la colecistitis?
Su cuadro clínico se caracteriza por: Dolor en hipocondrio derecho (HCD), donde en el 50%
de los pacientes el dolor aparece tras comidas copiosas. Fiebre. Náuseas y vómitos. Anorexia.
Taquicardia. Leucocitosis de 10 mil – 15 mil. Una leucocitosis arriba de 20 mil sugiere
colecistitis complicada (gangrenosa, una perforación o una colangitis). Signo de Murphy
positivo: Se describe como el cese de la inspiración a la palpación profunda del HCD, 2 cm por
debajo del reborde costal en la línea medio clavicular derecha. Bilirrubinas levemente
aumentadas. Valores por encima de 2 mg/dL nos debe hacer sospechar coledocolitiasis o
colangitis.
Los microorganismos más comunes asociados a colecistitis son:
Gram Negativos
Aerobios
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis.
Cocos Gram Positivos S. aureus y Enterococos.
Anaerobios Facultativos Bacteroides fragilis y Clostridium.
Criptosporidium y CMV en pacientes inmunosuprimidos.
Los principales diagnósticos diferenciales de la colecistitis son: úlcera péptica, pancreatitis,
apendicitis, hepatitis, obstrucción intestinal, colangitis, isquemia miocárdica, aneurisma aórtico
roto, neumonía lobar inferior derecha, pleuritis, cólico renal, pielonefritis. El estudio Gold
Standard para el diagnóstico de colecistitis es el USG hepatobiliar con una sensibilidad del
95% y una especificidad del 95%.
CRITERIOS USG PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS
Criterios Mayores Criterios Menores
Cálculo en el cuello vesicular o el
conducto cístico.
Edema de la pared vesicular (espesor
mayor a 4 mm).
Gas intramural en forma de áreas
flexógenas con siembra posterior.
Signo de Murphy ecográfico.
Presencia de cálculos en la vesícula.
Engrosamiento de la pared vesicular
(mayor a 4 mm).
Liquido perivesicular, en ausencia de
ascitis.
Ecos intravesiculares, sin siembra
posterior, por pus, fibrina o mucosa.

Dilatación vesicular mayor a 5 cm.
Forma esférica.
¿Qué es Coledocolitiasis?
Esta puede ser primaria o secundaria. Se considera primaria, cuando el lito se forma en el
mismo conducto colédoco y generalmente es de pigmento pardo; en cambio se considera
secundaria, cuando el lito proviene de la vesícula biliar y por lo general es de colesterol. Hay
diferentes tipos de litos: Colesterol-Chocolate: 15% de colesterol, 15% fosfato de calcio y 60%
bilirrubinato de calcio. Negros: 2% de colesterol, 9% fosfato de calcio, 6 % carbonato de calcio
y 40% bilirrubinato de calcio.
Cuadro Clínico. El cuadro clínico se caracteriza por: Dolor abdominal tipo cólico en HCD.
Acolia (heces blancas). Coluria (orina color coca cola). Ictericia intermitente. En el laboratorio
vemos: Fosfatasa alcalina > 120. Pruebas de función hepática 5 veces por encima del valor
normal (AST y ALT). Bilirrubina directa mayor de 1.8 y bilirrubina total mayor de 2. LDH
elevada. Tiempo de protrombina se encuentra alterado ya que la función de la vitamina K
depende de la entrada de los ácidos biliares al tracto gastrointestinal. Las principales
complicaciones de la coledocolitiasis son la colangitis y la pancreatitis biliar. La prueba Gold
Standard para su diagnóstico es la CPRE.
¿Qué es Colangitis??
Los microorganismos más comúnmente asociados a ella son E. coli, K. pneumoniae, S. faecalis,
enterobacterias y B. fragilis. En su cuadro clínico podemos observar la triada de Charcot y la
péntada de Reynold: Triada de Charcot: Ictericia, dolor en HCD y fiebre. Péntada de Reynold:
La triada de Charcot más shock séptico y cambios en el estado mental. En las pruebas de
laboratorio se observa leucocitosis, aumento de las bilirrubinas, de la fosfatasa alcalina y de las
transaminasas. La prueba Gold Standard para su diagnóstico es la CPRE. Pruebas
Diagnósticas utilizadas en Vía Biliar. CPRE: Se utiliza cuando en el USG aparece dilatación
de la vía biliar (colédoco) mayor a 6-7 mm. Es considerado el estudio de elección en cálculos
del colédoco, en colangitis y pancreatitis por cálculo biliar. Ventajas: Permite observar
directamente la región ampollar. Permite un acceso directo al colédoco distal. Hay posibilidad de
realizar una intervención terapéutica inmediatamente. Sus principales complicaciones son que
puede provocar una pancreatitis y colangitis en aproximadamente 5% de los pacientes, además
de las complicaciones que derivan de la anestesia general. Colangioresonancia: Sensibilidad
95% y Especificidad 89%. Colangiografía.
¿Qué es una hernia ventral?
Las hernias ventrales son sacos (bolsas) que se forman cuando el recubrimiento interior de su
vientre (abdomen) se sale a través de un orificio en la pared abdominal. Las hernias ventrales a
menudo suceden en lugares donde alguna vez se realizó un corte (incisión) quirúrgico. Este tipo
de hernia ventral también se denomina hernia laparotomía.

Paciente #1
Historia clínica: Paciente femenina de 50 años con historia de 2
años de evolución de cuadro de cólico biliar y colelitiasis, acude
para programación electiva quirúrgica de colecistectomía
laparoscópica. Actualmente asintomática.
APP: Niega APQx: Cornetes nasales Alergia: Niega
Ultrasonido: Hepatopatía difusa de probable origen colestásico,
barro biliar.
Paciente #4
Historia clínica: Paciente masculino de 63 años con historia de 3 años de evolución de hernia
ventral incisiones asociada a múltiples antecedentes quirúrgicos. Actualmente paciente cursa
asintomático y es ingresado para programa electivo el día de mañana para reparación de hernia.
APP: DM-2, Ictus Alergia: Niega
APQx: Sigmoidectomía y anastomosis por CA de colon, colecistectomía abierta, nefrolitiasis.
Turno de 3:00 pm a 11:00 pm
Se realizó el turno junto a los residentes del grupo A de
cirugía general.
Paciente #3
Historia clínica: Paciente femenina de 51 años que
ingresa vía admisión con diagnóstico de leiomioma
ulcerado. Tiene historia de inicio de evacuaciones
melénicas hace 1 mes, asociado a epigastralgia y
debilidad generalizada. Es admitida por el servicio de
gastroenterología donde se le realiza endoscopia que reporta leiomioma ulcerado.
Posteriormente se le realiza una endoscopia alta donde se observa lesión subepitelial de

aproximadamente 4 cm ulcerado sin sangrado
activo. Es trasladada a cargo del servicio de
cirugía para gastrectomía. Niega fiebre, pérdida de
peso y hematoquecia.
APP: ATA
Medicamentos: Perindopril
Alergia: Niega
APQx: Resección de lipoma en espalda,
histerectomía.
Paciente #4
Historia clínica: Paciente masculino de 42 años con historia de 1 año de evolución de sensación
de molestia en región inguinal izquierda al realizar un esfuerzo físico. Niega fiebre, dolor, pérdida
de peso.
APP: Niega
Alergia: Niega
APQx: Hernia umbilical, Pterigión en ojo izquierdo
Paciente #5
Se trata de femenina de 16 años de edad con APP
de tumor desmoides que acude por historia de
aumento de volumen en pared abdominal izquierda
con masa con salida de material purulento y fiebre
no cuantificada por lo que acude a nuestra
institución.
Diagnóstico: Fístula colónica
Procedimiento: Colocación de VAC

PROCEDIMIENTOS LLEVADOS ACABO EN LOS 3 ÚLTIMOS DÍAS
Nombre Edad Diagnóstico Cirugía o manejo Plan
T. B 60
Nódulo maligno
BIRRADS 5 localizado
Extracción del
mismo
Vigilancia posquirúrgica.
H.M 52 Colecistitis aguda
Colecistectomía
laparoscópica
Vigilar por
complicaciones a la
paciente.
Recomendaciones y
egreso lo antes posible.
L.K 32 Gangrena de Fournier
Desbridamiento
para control de la
herida.
Cuidados pos
operatorios. Y continuar
terapia farmacológica
P. Ñ 43
Lipoma en brazo
izquierdo
Extracción del
mismo
Recomendaciones y a su
casa.
H.B. 16
Tumor dermoide en
control
Cambio de terapia
VAC
Mantener en vigilancia.
Hablar con los familiares
y luego dar salida.
N. J 56
Hernia ventral
secundaria a
antecedente
quirúrgico por
adenocarcinoma de
Colón.
colocación de
malla.
Evaluación pos-
operatoria.
Z. T 46
Hernia inguinal
izquierda
CL + Hernioplastia
izquierda
Control por 3 días sin
complicaciones. Dar
salida con
recomendaciones.
P. L 61
Adenocarcinoma de
Colón localizado
Sigmoidectomía en
técnica de Hartman
Evaluar dieta, control
posquirúrquico. Enviar
patologías.
S. F 49 Colecistitis aguda
Colecistectomía
laparoscopia
Recomendaciones por el
servicio y salida lo más
pronto posible.

A. R 86 Úlcera por Estasis
Desbridamiento
quirúrgico
Control de apósitos y
limpieza de herida.
Iniciar terapia VAC.
Nombre Edad Diagnóstico Cirugía o manejo Plan
J.C 63 Apendicitis Apendicetomía Completar antibióticos
T.P. 52 Masa abdominal LPE
Vigilar por complicaciones a
la paciente.
G. O 80
Neoplasia de
unión
gastroesofágica.
Resección de tercio
inferior de esófago+
gastrectomía parcial.
Cuidados pos operatorios.
J.O. 16
Ingestión de
cuerpo extraño.
Dos Gillette.
Se espera a que el
paciente evacue por
su cuenta
Control en sala con
radiografía seriada y
vigilancia de expulsión de
cuerpo extraño.
M.H 42 Colecistitis aguda
Colecistectomía
laparoscópica
Completar tratamiento y
mantener bajo control pos
operatorio.
F. G 31
Neoplasia en
Colón sigmoide
LPE + colostomía
Vigilancia post operatoria +
completar antibióticos
T.M. 44
Tumor papilar
tiroideo
Tiroidectomía parcial
servicio y salida hoy
U.C. 66
Adenocarcinoma
gástrico en
curvatura menor
Gastrectomía total
Envío a centro Oncológico.
Vigilancias por
complicaciones.
Y.L. 52
Tumor
anaplásico de
tiroides
Tiroidectomía total
Vigilar por ronquera,
dificultad para tragar. Etc.
K.C. 52 Colelitiasis
colecistectomía
laparoscópica
N.Ñ. 28 Quiste pilonidal
Extirpación quirúrgica
del quiste
P.D. 40 Colecistitis aguda
Colecistectomía
laparoscópica

Nombre Edad Diagnóstico Cirugía Plan
L.K. 70 Hernia ventral
encarcelada
Herniorrafía ventral Completar antibióticos
R.C. 44 Apendicitis Apendicectomía
laparoscópica + LPE
+ hemicolectomía
derecha
Completar antibióticos y
evaluar egreso
O.M. 59 Lesión en colon
sigmoide E/E
Sigmoidectomía Llevar a SOP
E.V. 26 Colelitiasis Colecistectomía
laparoscópica
A.A. 50 Colelitiasis +
pancreatitis biliar
resuelta
Colecistectomía
laparoscópica
A.Q. 16 Tumor desmoide
paravertebral
Cambio de VAC Vigilancia post operatoria +
C.G. 44 Pancreatitis biliar
resuelta
Colecistectomía
laparoscópica
L.L. 78 Vólvulo sigmoide LPE +
desmantelamiento
de anastomosis +
colostomía terminal
Vigilancia post operatoria +
E.Q. 59 Colelitiasis Colecistectomía
laparoscópica
Llevar al SOP a día de hoy
A.S. 41 Hernia inguinal
izquierda
Herniorrafía inguinal
izquierda
J.O. 16 Ingesta de cuerpo
extraño
No Seguimiento + Radiografía
de abdomen seriada
C.I. 63 Hernia ventral Herniorrafía ventral Completar antibióticos
G.I. 71 Hernia ventral
estrangulada
Herniorrafía ventral Recomendaciones por el

CAPSULA DE HIPOKALEMIA (Por mi compañera de rotación Isabella Riquieri)
Definición: concentración de K+ en plasma < 3,5 mEq/L
Generalidades Puede deberse a una o más de las siguientes causas: Pérdida renal: por factores
que aumentan el gradiente negativo hacia la luz, potenciando la secreción de K+. Puede ser por
causas endocrinas (hiperaldosteronismo o hipercortisolismo), por medicamentos (diuréticos,
glucocorticoides), por acidosis tubular renal
Por hipomagnesemia: el magnesio es un cofactor para la bomba Na+/K+ ATPasa, por lo que su
disminución interrumpe el funcionamiento normal de la bomba en la membrana basolateral de
las células del túbulo contorneado proximal y el asa de Henle, llevando a una disminución en la
reabsorción de Na+. Esto lleva a un aumento luminal de Na+, lo que distalmente ocasiona un
aumento en la reabsorción de Na+ y secreción de K+ por la célula principal. Además, los canales
ROMK en las células principales son inhibidos por el magnesio intracelular (su disminución no
los inhibe, por lo que hay mayor secreción de K+). Pérdida gastrointestinal: vómito, diarrea,
laxantes Trasvase al interior de las células:
En alcalosis hay disminución de hidrogeniones extracelulares, lo que lleva a la estimulación del
anti portador Na+/H+ (H+ hacia fuera de la célula en intercambio con Na+), ocasionando un
aumento intracelular de Na+. El incremento del gradiente de Na+ estimula la Na+/K+ ATPasa,
disminuyendo la concentración extracelular de K+.
La hipokalemia disminuye el gradiente de K+ inhibiendo la Na+/K+ ATPasa, lo que disminuye el
Na+ extracelular y su gradiente, llevando a la inhibición del anti portador Na+/H+. Esto resulta en
la disminución extracelular de H+, llevando a la alcalosis.
Disminución de la ingesta neta: difícilmente es la causa principal, ya que es posible disminuir la
excreción urinaria de manera eficaz (a <15mEq/día), pero su restricción dietética puede
exacerbar la hipopotasemia.
Pato fisiología: disminución de la concentración sérica de potasio aumenta el potencial de
membrana en reposo, lo que disminuye la excitabilidad celular.
Manifestaciones Clínicas. Variable y su gravedad depende del grado de hipopotasemia; suele
ocurrir si el K+ sérico está < 3 mEq/L o si su descenso es rápido. Arritmias cardiacas, cansancio,
mialgia, debilidad o calambres musculares de extremidades inferiores, disminución de reflejos
tendinosos, náuseas, vómitos, constipación (por alteración de la función del músculo liso),
poliuria (hipokalemia lleva a resistencia de ADH). Función del músculo liso puede verse afectada
y manifestarse con estreñimiento o íleo paralítico real. Hipopotasemia grave puede inducir
parálisis completa, hipoventilación o rabdomiólisis
Pruebas Diagnósticas: Nivel de K+ sérico. Nivel de K+ urinario: <20mEq/L indica perdida
extrarrenal, y >20mEq/L, pérdida renal
Estado de equilibrio acido básico: generalmente la hipopotasemia se asocia a alcalosis
metabólica. Electrocardiograma en hipopotasemia se encuentran diversos hallazgos:

aplanamiento o inversión de la onda T, onda U prominente, depresión del segmento ST y
prolongación del intervalo QT. Una disminución grave de K+ puede producir una prolongación
del intervalo PR, disminución del voltaje y ensanchamiento del complejo QRS.
Tratamiento de la etiología de base que ocasiona la hipokalemia.
Oral: dosis orales de 40mEq suelen tolerarse bien y pueden administrarse cada 4h.
habitualmente se administran 10mEq de sales de K+ por cada disminución de 0,10mEq/L en la
concentración sérica. Con el aumento de la gravedad de la hipopotasemia, este valor subestima
la necesidad de reposición para normalizar el contenido total de K+.
Intravenoso: en aquellos casos de hipopotasemia potencialmente mortal inminente y los que no
son capaces de tomar nada por vía oral. La concentración máxima de K+ administrada no debe
ser mayor de 40 mEq/L a través de una vena periférica o de 100 mEq/L a través de una vena
central, la velocidad de perfusión no debe exceder los 20 mEq/L (salvo en casos de parálisis o
arritmias ventriculares malignas). Idealmente el KCl debe mezclarse con solución salina normal
ya que las soluciones con glucosa pueden exacerbar la hipopotasemia (debido al movimiento
de K+ mediado por insulina).
ÚLTIMO DÍA DE ROTACIÓN
Iniciamos a las 7:00 am la docencia en donde se presentó una
nueva plataforma bibliográfica disponible para el uso del
personal de la CSS.
Posteriormente nos dirigimos al SOP en donde pasaríamos el
resto del día.
La primera cirugía se trató de un paciente masculino de 49
años, el cual tiene historia de múltiples intervenciones
quirúrgicas por fistulas perianales complejas, el diagnóstico
inicial fue hecho cuando presento el primer episodio de absceso
perianal. La cirugía realizada fue un fistulectomía +
marsupialización del tracto con colocación de setón de drenaje.
La segunda cirugía que pudimos observar fue
una hemicolectomía izquierda laparoscópica
+anastomosis termino-terminal de colon
descendiente a recto por CA de colon in situ en
una paciente femenina de 79 años. La cirugía
fue llevada sin complicaciones, pero demoró
aproximadamente 5 horas.
La tercera cirugía; una colecistectomía
laparoscópica en una paciente femenina de 47

años con antecedente de cólico biliar ocasional. La
cirugía también fue llevada a cabo sin complicaciones.
Posteriormente en el programa matutino, se operó a una
cuarta paciente; esta femenina de 55 años con historia
de bocio multinodular asintomático, reportado por USG,
el cuál ocasionaba molestias estéticas (indicación de
cirugía), se le realiza una tiroidectomía total sin
complicaciones.
Ya en el turno; se pasa a SOP una quinta cirugía de urgencia; una Gangrena de Fournier; de un
paciente masculino de 37 años con historia de manipulación de lesión que describe como “granito”
en región pélvica, posteriormente desarrolla eritema en región pélvica, región perianal y muslo
izquierdo, asociado a fiebre y dolor. El procedimiento en SOP consto de limpieza y
desbridamiento, la cual no pudo ser completada por la extensión de la enfermedad por lo que se
cubre con apósitos el área debridada y se programa para reintervención quirúrgica en 72 horas.

CONCLUSIÓN
Después de 4 semanas de rotación en cirugía, y plasmadas en cada hoja de esta
bitácora. Queda la sensación de un mundo extenso por aprender y cosas nuevas
que descubrir y aplicar. Todos los días un procedimiento distinto, nuevos temas
que revisar, en fin, un mundo. Depende de mí, que las enseñanzas aprendidas, sean
de mi provecho y logren sus frutos en un futuro, en esos momentos cuando tenga
que manejar situaciones o tratar las mismas, logré tener el conocimiento necesario
para llevarlo a cabo. Agradezco a todo aquel que brindo un poco de su tiempo para
mi formación durante la rotación; porqué es en ellos en que recae la formación de
nosotros la nueva generación de médicos de Panamá y que en un futuro serán
sobre los cuáles este todo el peso de la salud de nuestra población.
Cada cirugía llevada a cabo, cada docencia y procedimiento realizado me
enseñaron cosas distintas. Espero seguir aprendiendo más. Pero al menos ya tengo
la base necesaria para entender más sobre esta increíble especialidad.

BIBLIOGRAFÍA
1. Principios de Cirugía :S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed. Ed. Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.). Madrid,
2.010
2. Sabiston Tratado de Cirugía: C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.). Madrid, 2.013.
3. Cirugía. Asociación Española de Cirujanos. Parrilla P., Landa J.I. 2ª Ed. Ed. Médica
Panamericana. Madrid, 2009.
4. Compendio de Cirugía. H. Durán. Ed. McGraw-Hill. Madrid. 2002.
5. Patología Quirúrgica. A. Martín Duce. Ed. Elsevier. Madrid 2004.
6. Cirugía: fundamentos, indicaciones y opciones técnicas. C. Pera. Ed. Salvat (2 vol.). Barcelona,
1991.
7. Cirugía. Fisiopatología general. Aspectos básicos. Manejo del paciente quirúrgico. S.
Tamames Escobar & C. Martínez Ramos. Ed. Panamericana. Madrid, 1997.
8. Tratado de Cirugía. J.L. Balibrea Ed. Ed. Toray, (3 vol.). Barcelona, 1989.
9. Técnicas quirúrgicas básicas. R.MI. Kirk, 5ª Ed. Elsevier. Madrid, 2.003
10. Cirugía menor. R. Vilain. Ed. Ateneo. Barcelona, 1.986.
11. Surgical procedures in primary care. MJV Bull & P Gardiner. Oxford University Press. Oxford
1.995. McGraw-Hill. Madrid. 2002.
12. Instrumentación quirúrgica. Principios y práctica. JR Fuller.3ª ed. Ed. Panamericana. Madrid,
1998.
13. Surgical principles. I Taylor & SJ Karran. Ed. Arnold. London, 1996.
14. Cirugía menor de urgencias. V Domínguez. Ed. Interamericana/McGraw-Hill. Madrid, 1992.

Bitacora de Cirugía Mario Herrera

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