Caso clínico Cirugía enfermedad diverticular
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Caso clínico Cirugía enfermedad diverticular
- 1. Presentado por: Tomás Pérez Pineda X semestre
- 2. Paciente masculino “LR” de 57 años de edad, con antecedente de Hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM), admitido al HST a causa de dolor abdominal de 15 años de evolución el día 22 de mayo de 2018. LR inició aproximadamente hace 15 años con dolor abdominal localizado en FID y FII, de intensidad variable y progresiva asociado a evacuaciones diarreicas.
- 3. Hace 5 años inició abordaje médico y ambulatoriamente se le realizan 2 colonoscopias y una TC que revelan estenosis diverticular del sigmoides por lo que fue referido a coloproctología y admitido a cargo de este servicio. HTA tratado con Amlodipina y DM tratado con metformina . El paciente niega alergias, transfusiones de sangre, hábitos tóxicos. En su antecedente quirúrgico refiere cirugía de cataratas y de trombosis de vena oftálmica y amigdalectomía bilateral (1992).
- 4. Al Examen físico una tensión arterial 110/70 mmHg, frecuencia respiratoria 20 cpm y frecuencia cardíaca 70 lpm, saturando 95 % aire ambiente. Paciente buen estado general, afebril. Ojos con pupilas isométricas, normoreactivas a la luz, sin tinte ictérico, boca con mucosa oral hidratada, sin lesiones, cuello simétrico, sin i/Y a 30°, sin adenopatías palpables. Tórax sin tiraje ni retracciones, pulmones con buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados. Corazón con ruidos cardíacos rítmicos, no soplo, no galope. Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, no distendido, ruidos hidroaéreos +, blando, depresible, no doloroso a palpación superficial o profunda. No se palpan masas ni visceromegalias. Extremidades: simétricas, sin edema en miembros inferiores, buen llenado capilar y neurológicamente un paciente alerta, consciente, orientado en las 3 esferas. Fuerza y sensibilidad conservada, Glasgow 15/15 sin focalización. Al Examen físico una tensión arterial 110/70 mmHg, frecuencia respiratoria 20 cpm y frecuencia cardíaca 70 lpm, saturando 95 % aire ambiente. Paciente buen estado general, afebril. Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, no distendido, ruidos hidroaéreos +, blando, depresible, no doloroso a palpación superficial o profunda. No se palpan masas ni visceromegalias.
- 6. Ingresa a esta institución donde se le realizan los estudios y evaluaciones preoperatorias. Se corrobora un paciente categoría II según la clasificación del estado físico del paciente de la Sociedad Americana de Anestesiología. Laboratorio clínico: Leucocitos 9.7 N Neutrofilos (%) 59.1 N Linfocitos (%) 30.6 N Monocitos (%) 5.5 N Eosinófilos (%) 3.9 N Basófilos (%) 0.9 N Hemoglobina 14.2 N Hematocrito 42.5 N Recuento de plaquetas 197 N TP, INR, TTPa N VES 44 mm/h A
- 7. Diagnóstico preoperatorio: Estenosis diverticular. Profilaxis: ertapenem, metronidazol, ciprofloxacino. Procedimiento operatorio: Sigmoidectomía laparoscócipa Anastomosis colorrectal T-T Rectosigmoidoscopía flexible transoperatoria (anastomosis íntegra sin fuga ni sangrado) Colocación de Jackson-Pratt Hallazgos operatorios: Tumoración inflamatoria con abundantes divertículos en colon sigmoides proximal adherido a peritoneo parietal de vejiga y uretra izquierda que se liberó sin lesión urológica. Complicaciones: Ninguna Clasificación de la herida: limpia contaminada
- 8. Diuresis 24 mayo 2018 MedicamentosHora Orina vol 12 pm 100 1 pm 100 2 pm 380 3 pm 400 4 pm 400 5 pm 150 6 pm 150 7 pm 200 8 pm 100 9 pm 100 10 pm 100 11 pm 50 12 am 50 Peso: 73.3 kg Diuresis: 2.4 ml/kg/h Tramadol SC ParacetamoL IV Parecoxib IV Dipirona IV Omeprazol Levosulpiride Esquema de Insulina Metronidazol Ertapenem Ejercicios con triflo Plexipulse Deambulación asistida. SALIDA: 29.MAYO.201 8
- 10. 1. Mecanismo de producción: Falta de fibra dietética un volumen más pequeño de heces una presión intraluminal y tensión de la pared del colon elevadas para impulsarse. Pérdida de la fuerza de tensión La disminución de la elasticidad de la pared intestinal con la edad 1. 2. Clasificación: A nivel práctico la enfermedad diverticular se puede dividir en: Diverticulosis. Diverticulitis aguda: - No complicada. - Complicada: abscesos, peritonitis. Hemorragia por enfermedad diverticular 2. Se estima que la mitad de la población mayor de 50 años de edad tiene divertículos en el colon; el sigmoide es el sitio más común de esta afección1 1. Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En: Fraga DL, director. Schwartz Principios de cirugía. México D. F.: Mc Graw-Hill, 2011. P1038-1040 2. Manual CTO medicina y cirugía. 9.a edición Digestivo y cirugía general. Grupo Rlfi CTO editorial CTO.
- 11. La infección peridiverticular y pericólica resulta de la perforación de un divertículo, que origina contaminación, inflamación e infección, la gama de afección puede ir hasta una perforación libre con peritonitis difusa. Las radiografías simples son útiles para detectar aire intraabdominal libre. El estudio de CT es muy útil para definir inflamación pericólica, flemón o absceso. Están relativamente contraindicadas enemas de contraste, endoscopia. Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En: Fraga DL, director. Schwartz Principios de cirugía. México D. F.: Mc Graw- Hill, 2011. P1038-1040
- 12. La diverticulitis sin complicaciones se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. Los datos en la CT incluyen torcimiento del tejido blando pericólico, engrosamiento de la pared del colon, flemón, o todos ellos. Algunos sujetos con esta forma de diverticulitis responden al tratamiento como pacientes ambulatorios con antibióticos orales de amplio espectro y una dieta con residuo bajo. Los antibióticos deben continuarse 7 a 10 días. La mayoría de los pacientes con diverticulitis sin complicaciones se recuperan sin medidas quirúrgicas y 50 a 70% no sufre más episodios Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En: Fraga DL, director. Schwartz Principios de cirugía. México D. F.: Mc Graw- Hill, 2011. P1038-1040
- 13. Cerca de 10 a 20% de los pacientes con deben tratarse intrahospitalariamente, con antibióticos parenterales y reposo intestinal. Casi todos los enfermos mejoran en el transcurso de 48 a 72 h. La falta de mejoría puede sugerir la formación de un absceso. Abscesos pericólicos pueden drenarse de manera percutánea. El deterioro del estado clínico, el desarrollo de peritonitis, o ambas cosas, son indicaciones para laparotomía. Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En: Fraga DL, director. Schwartz Principios de cirugía. México D. F.: Mc Graw- Hill, 2011. P1038-1040 Dolor < intensidad Hipersensibilidad Fiebre (o no) Leucocitocis
- 14. El riesgo de complicaciones aumenta con la enfermedad recurrente. Colectomía sigmoidea electiva después del segundo episodio de diverticulitis? muchos cirujanos no recomiendan la colectomía, incluso después de dos episodios documentados de diverticulitis, si asumen que el paciente se encuentra asintomático y se descartó el carcinoma por colonoscopia. Pacientes inmunodeprimidos colectomía después de un solo episodio de diverticulitis documentada. Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En: Fraga DL, director. Schwartz Principios de cirugía. México D. F.: Mc Graw- Hill, 2011. P1038-1040 Resección del sigmoide con anastomosis primaria, puede ser una opción
- 15. Incluye diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa (perforación libre) o fístulas entre colon y estructuras adyacentes. Las fístulas colovesical, colovaginal y coloentérica son secuelas a largo plazo de la diverticulitis complicada. Por lo general se utiliza el sistema de estadificación de Hinchey para describir la gravedad de la diverticulitis complicada. Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En: Fraga DL, director. Schwartz Principios de cirugía. México D. F.: Mc Graw- Hill, 2011. P1038-1040
- 16. Manual CTO medicina y cirugía. 9.a edición Digestivo y cirugía general. Grupo Rlfi CTO editorial CTO.
- 17. El tratamiento depende del estado clínico total del paciente y el grado de contaminación e infección peritoneales. Los abscesos pequeños (<2 cm de diámetro) pueden tratarse con antibióticos parenterales Los abscesos más grandes se tratan mejor mediante drenaje percutáneo guiado con CT. Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En: Fraga DL, director. Schwartz Principios de cirugía. México D. F.: Mc Graw- Hill, 2011. P1038-1040
- 18. Las personas con abscesos pericólicos o pélvicos localizados y pequeños (etapas I y II de Hinchey) son elegibles para resección del sigmoide con anastomosis primaria . En enfermos con abscesos más grandes, contaminación peritoneal o peritonitis, el procedimiento más común es una resección del sigmoide con colostomía terminal y bolsa de Hartmann Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En: Fraga DL, director. Schwartz Principios de cirugía. México D. F.: Mc Graw-Hill, 2011. P1038-1040 Manual CTO medicina y cirugía. 9.a edición Digestivo y cirugía general. Grupo Rlfi CTO editorial CTO. La presencia de inflamación y flemón incrementar el riesgo de daño ureteral muy útil colocar catéteres ureterales.
- 19. 67% de los sujetos con diverticulitis aguda se presentan síntomas de obstrucción, 10% ocurre una oclusión completa. Los enfermos con obstrucción incompleta responden al tratamiento con líquidos, aspiración nasogástrica y enemas con agua o Gastrografin de poco volumen. El alivio de la obstrucción permite preparar la totalidad del intestino y realizar una resección electiva. Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En: Fraga DL, director. Schwartz Principios de cirugía. México D. F.: Mc Graw- Hill, 2011. P1038-1040
- 20. La obstrucción que no responde en poco tiempo al tratamiento médico exige una laparotomía. El procedimiento más seguro en estos casos es la resección del sigmoide con colostomía terminal. Sin embargo, pueden ser apropiadas colectomía y anastomosis primaria, con lavado colónico transoperatorio o sin él y derivación proximal si el sujeto se encuentra estable y el intestino proximal y distal parece sano. Bullard Dunn KM y Rothenberger DA. Colon, recto y ano. En: Fraga DL, director. Schwartz Principios de cirugía. México D. F.: Mc Graw- Hill, 2011. P1038-1040
- 21. La diverticulitis aguda se presenta habitualmente en el sigmoides y se trata mediante antibióticos. Cuando presenta absceso, requiere drenaje percutáneo, y cuando hay peritonitis difusa, requiere intervención quirúrgica urgente. Para el diagnóstico, la técnica de imagen idónea es la TC, aunque en ocasiones puede ser útil la ecografía. La colonoscopia está contraindicada. Cuando existen brotes repetidos de diverticulitis, está indicada la cirugía programada. Manual CTO medicina y cirugía. 9.a edición Digestivo y cirugía general. Grupo Rlfi CTO editorial CTO.
Notas del editor
- Leandro ruiz bonilla
- Clasificación asa estima el riesgo que plantea la anestesia (asa sociedad americana de anestesiología). Asa 11 es paciente con enfermedad sistémica leve que no limita su actividad (HTA, DM controlada, broncopatía)…
- 2130/73.3 29.05/12 h Además dieta de liq claros luego de la de liquidos completos. Retirar: cvc, JP, sonda foley. Colocar invanz
- Se piensa que la diverticulosis es un trastorno adquirido, pero aún no se comprende bien la causa. La teoría más aceptada señala que la falta de fibra dietética produce un volumen más pequeño de heces que requiere una presión intraluminal y tensión de la pared del colon elevadas para impulsarse. La contracción crónica da por resultado a continuación hipertrofia muscular y divertículos por pulsión. Asimismo, se han propuesto como causas la pérdida de la fuerza de tensión y la disminución de la elasticidad de la pared intestinal con la edad. Si bien aún no se comprueba ninguna de estas teorías, una dieta alta en fibra reduce la incidencia de diverticulosis. Aunque es común esta afección, casi todos los casos son asintomáticos y sólo en una minoría de las personas con este padecimiento ocurren complicaciones.
- La diverticulitis se refiere a la inflamación e infección relacionadas con un divertículo y se estima que ocurre en 10 a 25% de personas con diverticulosis. La infección peridiverticular y pericólica resulta de la perforación (macroscópica o microscópica) de un divertículo, que origina contaminación, inflamación e infección. La gama de afección es variable, desde diverticulitis leve, no complicada, que puede tratarse en la modalidad de paciente externo, hasta una perforación libre con peritonitis difusa que requiere una laparotomía de urgencia. La mayoría de los individuos presenta dolor en el abdomen del lado izquierdo con fiebre o sin ella y leucocitosis. Puede haber una masa. Las radiografías simples son útiles para detectar aire intraabdominal libre. El estudio de CT es muy útil para definir inflamación pericólica, flemón o absceso. Están relativamente contraindicadas enemas de contraste, endoscopia, o ambas, debido al riesgo de perforación. El diagnóstico diferencial incluye afección maligna, colitis isquémica, colitis infecciosa y enfermedad intestinal inflamatoria.
- La diverticulitis sin complicaciones se caracteriza por dolor e hipersensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo. Los datos en la CT incluyen torcimiento del tejido blando pericólico, engrosamiento de la pared del colon, flemón, o todos ellos. Algunos sujetos con esta forma de diverticulitis responden al tratamiento como pacientes externos con antibióticos orales de amplio espectro y una dieta con residuo bajo. Los antibióticos deben continuarse siete a 10 días (cubriendo gramnegativos y anaerobios.). Cerca de 10 a 20% de los pacientes con dolor más intenso, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis deben tratarse como internos, con antibióticos parenterales y reposo intestinal. Casi todos los enfermos mejoran en el transcurso de 48 a 72 h. La falta de mejoría puede sugerir la formación de un absceso. La CT es en extremo útil en estos casos y muchos abscesos pericólicos pueden drenarse de manera percutánea (véase más adelante). El deterioro del estado clínico, el desarrollo de peritonitis, o ambas cosas, son indicaciones para laparotomía. La mayoría de los pacientes con diverticulitis sin complicaciones se recupera sin medidas quirúrgicas y 50 a 70% no sufre más episodios
- Cerca de 10 a 20% de los pacientes con dolor más intenso, hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis deben tratarse como internos, con antibióticos parenterales y reposo intestinal. Casi todos los enfermos mejoran en el transcurso de 48 a 72 h. La falta de mejoría puede sugerir la formación de un absceso. La CT es en extremo útil en estos casos y muchos abscesos pericólicos pueden drenarse de manera percutánea (véase más adelante). El deterioro del estado clínico, el desarrollo de peritonitis, o ambas cosas, son indicaciones para laparotomía. La mayoría de los pacientes con diverticulitis sin complicaciones se recupera sin medidas quirúrgicas y 50 a 70% no sufre más episodios
- La mayoría de los pacientes con diverticulitis sin complicaciones se recupera sin medidas quirúrgicas y 50 a 70% no sufre más episodios. No obstante, el riesgo de complicaciones aumenta con la enfermedad recurrente. Por esa razón se recomienda una colectomía sigmoidea electiva después del segundo episodio de diverticulitis, en especial si el enfermo requirió hospitalización. En individuos muy jóvenes y enfermos con inmunodepresión puede estar indicada una resección después del primer episodio y se recomienda después del primer episodio de diverticulitis complicada. En los últimos años se cuestionaron estos lineamientos generales. Ahora, muchos cirujanos no recomiendan la colectomía, incluso después de dos episodios documentados de diverticulitis, si asumen que el paciente se encuentra asintomático y se descartó el carcinoma por colonoscopia. Por lo general, todavía se recomienda que los pacientes inmunodeprimidos se sometan a colectomía después de un solo episodio de diverticulitis documentada. Cuando se valora a una persona respecto de la resección electiva, es necesario considerar las morbilidades médicas concurrentes y comparar los riesgos de una enfermedad recurrente con los peligros de la operación.
- La diverticulitis complicada incluye diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa (perforación libre) o fístulas entre colon y estructuras adyacentes. Las fístulas colovesical, colovaginal y coloentérica son secuelas a largo plazo de la diverticulitis complicada. Por lo general se utiliza el sistema de estadificación de Hinchey para describir la gravedad de la diverticulitis complicada: la etapa I incluye inflamación del colon con un absceso pericólico relacionado; la etapa II comprende inflamación del colon con absceso retroperitoneal o pélvico; la etapa III se acompaña de peritonitis purulenta, y la etapa IV se vincula con peritonitis fecal. El tratamiento depende del estado clínico total del paciente y el grado de contaminación e infección peritoneales. Los abscesos pequeños (<2 cm de diámetro) pueden tratarse con antibióticos parenterales; los más grandes se tratan mejor mediante drenaje percutáneo guiado con CT (fig. 29-21).43 Casi todos estos sujetos ameritan al final resección, pero el drenaje percutáneo puede permitir un procedimiento electivo en una etapa y evitar la necesidad de colectomía si después del drenaje se presenta una recuperación completa.
- La diverticulitis complicada incluye diverticulitis con absceso, obstrucción, peritonitis difusa (perforación libre) o fístulas entre colon y estructuras adyacentes. Las fístulas colovesical, colovaginal y coloentérica son secuelas a largo plazo de la diverticulitis complicada. Por lo general se utiliza el sistema de estadificación de Hinchey para describir la gravedad de la diverticulitis complicada: la etapa I incluye inflamación del colon con un absceso pericólico relacionado; la etapa II comprende inflamación del colon con absceso retroperitoneal o pélvico; la etapa III se acompaña de peritonitis purulenta, y la etapa IV se vincula con peritonitis fecal. El tratamiento depende del estado clínico total del paciente y el grado de contaminación e infección peritoneales. Los abscesos pequeños (<2 cm de diámetro) pueden tratarse con antibióticos parenterales; los más grandes se tratan mejor mediante drenaje percutáneo guiado con CT (fig. 29-21).43 Casi todos estos sujetos ameritan al final resección, pero el drenaje percutáneo puede permitir un procedimiento electivo en una etapa y evitar la necesidad de colectomía si después del drenaje se presenta una recuperación completa.
- Por lo regular es necesaria una laparotomía urgente cuando un absceso es inaccesible al drenaje percutáneo, el paciente se deteriora o no mejora o si presenta aire libre intraabdominal o peritonitis. En casi todos los casos debe intentarse resecar el segmento de intestino afectado. Las personas con abscesos pericólicos o pélvicos localizados y pequeños (etapas I y II de Hinchey) son elegibles para resección del sigmoide con anastomosis primaria (operación en una etapa). En enfermos con abscesos más grandes, contaminación peritoneal o peritonitis, el procedimiento más común es una resección del sigmoide con colostomía terminal y bolsa de Hartmann La presencia de inflamación y flemón incrementar el riesgo de daño ureteral durante el desplazamiento del colon sigmoide y es muy útil colocar en el preoperatorio catéteres ureterales.
- En cerca de 67% de los sujetos con diverticulitis aguda se presentan síntomas de obstrucción y en el 10% ocurre una oclusión completa. Los enfermos con obstrucción incompleta responden al tratamiento con líquidos, aspiración nasogástrica y enemas con agua o Gastrografin de poco volumen. El alivio de la obstrucción permite preparar la totalidad del intestino y realizar una resección electiva. Cuando hay síntomas de obstrucción está contraindicada la preparación oral del intestino con gran volumen. La obstrucción que no responde en poco tiempo al tratamiento médico exige una laparotomía. El procedimiento más seguro en estos casos es la resección del sigmoide con colostomía terminal. Sin embargo, pueden ser apropiadas colectomía y anastomosis primaria, con lavado colónico transoperatorio o sin él (según sea la extensión de la carga fecal en el colon proximal) y derivación proximal si el sujeto se encuentra estable y el intestino proximal y distal parece sano.
- En cerca de 67% de los sujetos con diverticulitis aguda se presentan síntomas de obstrucción y en el 10% ocurre una oclusión completa. Los enfermos con obstrucción incompleta responden al tratamiento con líquidos, aspiración nasogástrica y enemas con agua o Gastrografin de poco volumen. El alivio de la obstrucción permite preparar la totalidad del intestino y realizar una resección electiva. Cuando hay síntomas de obstrucción está contraindicada la preparación oral del intestino con gran volumen. La obstrucción que no responde en poco tiempo al tratamiento médico exige una laparotomía. El procedimiento más seguro en estos casos es la resección del sigmoide con colostomía terminal. Sin embargo, pueden ser apropiadas colectomía y anastomosis primaria, con lavado colónico transoperatorio o sin él (según sea la extensión de la carga fecal en el colon proximal) y derivación proximal si el sujeto se encuentra estable y el intestino proximal y distal parece sano.