1) La paciente presenta dolor abdominal agudo y vómitos, lo que sugiere apendicitis. Exámenes de imagen muestran engrosamiento del apéndice y líquido apendicular. 2) Se realiza apendectomía laparoscópica. Los exámenes preoperatorios muestran bajo riesgo de complicaciones. 3) La paciente recibe tratamiento para el dolor, fiebre y deshidratación postoperatoria con buena evolución.

1. Caso Clínico - Apendicitis
Yodsuí Figueroa Hernández #154
Angélica M. Rivera # 176
Hassan Ali #159
Imran Shaik # 156
Luis Bonilla # 158
Jose Zavala # 157
Jose J. Guzmán #151
Jasdeep Singh # 160

2. Resumen del Caso Clínico
• A- Datos Generales del Paciente
K.T.P., paciente femenina de 19 años de edad, originaria de ciudad Guzmán-Jalisco,
residente de Atotonilquillo-Jalisco, con domicilio en Jaime Nuno #67. Es estudiante de la
Normal Superior, casada y de religión católica. Se observa paciente consciente y
confiable, con facíes de dolor
• B- Datos del Interrogatorio
Paciente refiere tener dolor abdominal con 12 horas de evolución, descrito como opresivo,
localizado en mesogastrio, de forma continua, de intensidad moderada, con un inicio de
forma súbita, no irradiado, el cual no ha sido relacionado con ingesta de alimentos. Indica,
posteriormente, que la intensidad del dolor se ha incrementado y se presenta de forma -tipo
cólico- acompañado de naúseas, 4 episodios de vómitos, 4 evacuaciones diarréicas de color
amarillo y fétidas, que a la misma vez manifiesta meteorismo, flatulencia y borborismo. La
paciente menciona nuevamente que el dolor ha incrementado de intensidad, localizado
principalmente en el cuadrante inferior derecho y que se siente con fiebre. Indica haber
comido el día anterior tacos. Niega tabaquismo y/o alcoholismo. Refiere que su última fecha
de menstruación fue hacen 8 semanas. Relata que su madre padeció de enfermedad
fibroquística de la mama y tía materna-finada- que padeció de Cáncer Endometrial

3. Resumen del Caso Clínico
• C- Datos Relevantes de la Exploración Física
Se observa paciente con astenia, adinamia, y quejumbrosa. Al realizar inspección de cara y cuello se
observa hirsutismo en área de labio superior y del mentón. Durante la inspección de tórax
anterior, se observa hiperpigmentación areolar y a la palapación de mamas se obtiene hipertrofia
del corpúsculo de Montgomery. Se observa abdomen globoso, se ausculta abdomen y se obtiene
peristaltismo disminuído en cuadrante inferior derecho y peristalsis aumentada en los demás
cuadrantes. A la palpación se obtiene abdomen blando y depresible; y al realizar la percusión se
obtiene timpanismo generalizado. Luego de realizar las maniobras de exploración física para
confirmar de forma clínica una apendicitis, se obtuvo: Signo de
Summer, Blumeberg, Mussy, Aaaron, Rousing, Psoas, Obturador, Epigástrico de Rove -Positivos- así
como la tríada apendicular de Deulafoy.
Signos Vitales y Somatometría:
– TA 100/70 mmHg
– FR 26’
– FC 95’
– Temp 38.9 C
– Peso 55 Kg
– Talla 1.58 m

4. Resumen del Caso clínico
• D- Resultados de Laboratorio y Gabinete
Biometría Hemática:
- Leucocitos: 14 millón/UL
- Eritrocitos: 4.4 millón/UL
- Hemoglobina: 11 mg/dL
- Hematocrito: 33%
- VCM: 78%
- HCM: 25%
- plaquetas: 200 miles/UL
Linfocitos: 35 miles /UL
Monocitos: 1 miles/UL
Neutrófilos totales: 78 miles/UL
Basófilos: o miles/UL
Eosinófilos: 5 miles/UL
Bandas: 10 %

5. Resumen del Caso Clínico
Química sanguínea: Nivel de HCG (subunidad Beta): 2 mUS
Gonadotropina Coriónica C: Negativo
-Urea: 52 mg/dL
-Creatinina: 1.4 mg/dL
- Glucosa: 91 mg/dL
- Colesterol: 159 mg/dL
-Triglicéridos: 120 mg/dL
Electrólitos séricos:
Sodio: 148 mEq/L
Potasio: 3.8 mEq/L
Cloro: 101 mEq/L
Tiempo de Protrombina: 11.6 seg
Tiempo de Trombina Parcial: 29.2 seg.
INR: 1.01
Exámen General de Orina:
-Leucocitos: 15 cel./UL
- Eritrocitos: 7 por campo
- Bacterias: moderadas
-Cristales: uratos amorfos (++)

6. Resumen del Caso Clínico
• Exámenes de Gabinete
Ecosonograma Abdominal: Asa de intestino no peristáltica que termina en
forma de ciego, engrosamiento de la pared del apéndice (signo doble de
contorno) y líquido apendicular
Tomografía Axial Computarizada: Se observa edema por inflamación en la
zona adyacente al ciego

7. Resumen del Caso Clínico
• E- Clasificación por Síndromes:
I- Síndrome Físico Local o abdominal
II- Síndrome Funcional o Digestivo
III- Síndrome General o de repercusión vascular y humoral

8. Diferenciales
F- Diagnóstico principal y Diferencial
-Principal: Apendicitis
-Diferencial:
Embarazo Ectópico
Torsión de Quiste en Ovario Derecho
Enfermedad Inflamatoria Pélvica

9. Resumen del Caso Clínico
• II- Fisiopatología de Apendicitis
La apendicitis ocurre como resultado de obstrucción del lumen del apéndice. La obstrucción
es causada comúnmente por un fecalito, que resulta de una acumulación de materia fecal
espeso alrededor de las fibras vegetales. Los folículos linfoides agrandados asociados con
infecciones virales, tales como rubeolla; bario espesado; parásitos (oxiurios: Ascaris y Taenia);
y tumores (carcinoide o carcinoma) también pueden obstruír el lumen del apéndice. También
puede ser causada por bloqueo de drenaje linfático. Otros hallazgo patológico común que ha
sido encontrado incluye la ulceración del apéndice. La causa de la ulceración es desconocida,
sin embargo, una etiología viral ha sido postulada. La infección con el organismo de Yersinia
puede causar la enfermedad, esto, debido a que una elevada fijación de complemento ha
sido encontrada en un 30% de los casos de apendicitis. La bacteria localizada en el lumen se
multiplica e invade la pared del apéndice, ocurre una dilatación venosa y arterial causando
una presión elevada intraluminal. Finalmente, la gangrena y subsecuentemente la
perforación ocurre luego del acontecimiento mencionado.

10. Fisiopatologìa
Si el proceso evoluciona lentamente, los órganos adyacentes como el íleo
terminal, el ciego, y la omenta pueden desprenderse del área alrededor del
apéndice, mientras que se estaría formando un absceso local. Por otro lado, la
rápida progresión de una discapacidad vascular podría causar perforación con
acceso libre a la cavidad peritoneal. La ruptura subsecuente del absceso primario
del apéndice puede producir fístulas entre el apéndice y la vejiga, intestino
delgado, sigmoide o ciego.Ocasionalmente, la apendicitis aguda puede ser la
primera manifestación de la Enfermedad de Chron.
La infección crónica del apéndice con tuberculosis, amebiasis, y actinomicosis
puede ocurrir, un aforismo útil clínico establece que la inflamación crónica de
apéndice no es usualmente la causa del dolor abdominal prolongado. En contraste,
episodios recurrentes de apendicitis aguda que ocurren, casi siempre se presentan
con resolución completa de la inflamación y de los síntomas entre los ataques. La
apendicitis aguda recurrente puede también ocurrir si se deja largo el muñón del
apéndice luego de una apendectomía inicial.

11. Fisiopatologìa
• Grados de Apendicitis:
• Grado I: Edematoso (por bloqueo del flujo linfàtico)
• Grado II: Supurativo (por bloqueo de flujo venoso)
• Grado III: Gangrenso (por bloqueo de flujo arterial)
• Grado IV: Perforado
• Grado V: Abscesado

12. Nota Pre-Operatoria
NPO (Ayuno)
Posición supina.
Medidas Enfermería:
• Suplementación de Oxígeno 100% con mascarilla de reservorio.
• SVPT: FC, FR, TA, Temp, cada 15 minutos durante todo el periodo perioperativo. Glucosa dos veces en el
periodo perioperativo.
• Sonda Nasogástrica
• Sonda Foley
• Bañar el paciente antes de la cirugía lo antes posible.
• Vigilia por síntomas de choque, sepsis, síntomas de intoxicación con opioides
Preparación para cirugía mayor de urgencia
Pruebas de compatibilidad (Grupo y factor Rh)
Transfusión de Sangre 4 paquetes globular
Exámenes: BH, Química sanguínea, Tiempo de sangrado (TP, TPT, INR), Electrolitos séricos, Urianálisis,
Pruebas de Función Renal, Pruebas de Función Hepática (bilirrubina, FA, ALT, AS, Albúmina), ECG,
Radiografía Simple de Abdomen, Hemocultivo, Antibiograma.
Enviar a UCI
Interconsulta gastrología, anestesiología, cardiología y cirugía
Enviar a cirugía de urgencia

13. Nota Pre-Operatoria
NPO (Ayuno)
Posición supina.
Medidas Enfermería:
• Suplementación de Oxígeno 100% con mascarilla de reservorio.
• SVPT: FC, FR, TA, Temp, cada 15 minutos durante todo el periodo perioperativo. Glucosa dos veces en el
periodo perioperativo.
• Sonda Nasogástrica
• Sonda Foley
• Bañar el paciente antes de la cirugía lo antes posible.
• Vigilia por síntomas de choque, sepsis, síntomas de intoxicación con opioides
Preparación para cirugía mayor de urgencia
Pruebas de compatibilidad (Grupo y factor Rh)
Transfusión de Sangre 4 paquetes globular
Exámenes: BH, Química sanguínea, Tiempo de sangrado (TP, TPT, INR), Electrolitos séricos, Urianálisis,
Pruebas de Función Renal, Pruebas de Función Hepática (bilirrubina, FA, ALT, AS, Albúmina), ECG,
Radiografía Simple de Abdomen, Hemocultivo, Antibiograma.
Enviar a UCI
Interconsulta gastrología, anestesiología, cardiología y cirugía
Enviar a cirugía de urgencia

14. Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation (APACHE)
• Según esta escala la cual evalúa mediante un sistema
de puntuación la evolución del paciente con datos de
abdomen agudo. A considerar muestra: 12 variables
fisiológicas la edad de la paciente y la presencia de
enfermedad crónica; que en el caso de nuestra
paciente obtuvo un puntaje de 3 reflejando un
riesgo a mortalidad de 4%.

15. Goldman
• La paciente presenta una puntuación de 4 en
la escala Goldman, el cual representa un 1 –
2% de riesgo a muerte cardiaca y/o
complicaciones cardiovasculares serias.

16. ASA
• Paciente clase I en la clasificación de
ASA, Proceso localizado, sin relación con
trastornó general alguno, debido a que no
presenta historial de enfermedad crónica o
previa.

17. Evaluación pulmonar*
• La paciente no presenta riesgo ni antecedente
afección pulmonar. La capacidad respiratoria
es de 6 lts.y el volumen espiratorio máximo
por segundo es de 4.5 lt, Valores de PCO2: 55
mmHg y PaO2: 70 mmHg, lo cual nos indica
que el riesgo a trombosis pulmonar es muy
bajo.

18. Tabla Estímulo-Manejo-Efecto
Estimulo Manejo Efecto
Dolor Administrar Acetaminofèn 500mgs 2 tabs.
Cada 6-8 horas
Disminuciòn del dolor referido por paciente y
de hormonas contrareguladoras
Fiebre Administrar Acetaminofèn 500 mgs 2 tabletas
via oral cada 6-8 horas
Disminuciòn de temperatura corporal
evidenciado por toma de lectura
Nauseas y Vomitos Administrar hidroxizine 50 mgs. I.M. PRN o
Prometazina 50mgs. I.M. PRN
Eliminaciòn de naùseas y de vòmitos
Anemia Administrar dosis de Hierro Fèrrico I.M. Elevaciòn de los niveles de hemoglobina en
sangre y el aumento en los niveles de VCM
Deshidratacion Administraciòn de Soluciòn Hartman I.V.
1000mL por 8 horas y Soluciòn Fisiològica I.V.
al 9% 1000mL por 8 horas
Mejorìa en el estado de hidrataciòn y en los
niveles de urea y creatinina. Reduce
autocatabolismo-anabolismo; aumenta
sustrato nutricional
Infeccion del Tracto Genitourinario Inferior
Cistitis
Antibioticoerapia con Trimetoprim-
Sulfametaxole
Resoluciòn de la infecciòn evidenciado en el
exàmen general de orina con contaje
disminuìdo o ausente de leucocitos y
bacterias. Evitar daño inmunòlogico a otros
òrganos.

19. Cálculo de Líquidos y Electrólitos
• Necesidad Total (NT)= Requerimiento Basal
(RB)+Perdidas sensible (Ps)+Perdidas
insensibles (Pi)+Déficit H2O
• RB:
– H2O 35cc x 87 x día= 3,045cc/día
– Na+ 2mEq x 87 x día= 174mEq/día
– K+ 1mEq x 87 x día= 87mEq/día

20. Cálculo de Líquidos y Electrólitos
• Necesidad Total (NT)=(RB)+(Ps)+(Pi)+Déficit
H2O
• Ps =0
• Pi = 0.5ml x kg x 1hr de fiebre + 10% por cada
grado >37C
– 0.5ml x 87 x 1= 44 x .10= 4+44=48cc
• Déficit H2O = Grado II= kg x 6%= 87 x 0.06=
5.22L o 5,220cc

21. Cálculo de Líquidos y Electrólitos
• Necesidad Total (NT)= Requerimiento Basal
(RB)+ Pérdidas sensible (Ps)+ Pérdidas
insensibles (Pi)+Déficit H2O
• NT= 3,045 + 0 + 48 + 5,220= 8,313cc

22. Cálculo de Líquidos y Electrólitos
• Carga= Adulto 30-40cc xkg por 30 minutos
40cc x 87= 3,480cc.
• NT real= 8,313cc – 3,480cc = 4,833cc
– 50% primeras 8 horas= 4,833 x 0.5= 2,417cc
– 25% segundas 8 horas= 4,833 x 0.25= 1,208cc
– 25% terceras 8 horas= 4,833 x 0.25= 1,208cc.

23. Indicaciones Pre Operatorias
• Dieta:
• Soluciones:
• Medicamentos:
• Medidas Generales:
NPO hasta nuevo aviso.
NPT: 1,900 kcal/día.
Solución glucosada VP 3L. durante primeras 4-6horas
Paracetamol 1 cc IM
Morfina .5mg/h. VP por 6 horas
Lorazepam 4mg/ml(10ml) 1:1 con D5W o NS
Cefazolin 500ml IV c/6 horas
metronidazole 15 mg/ kg (1,020ml) IV sobre 30- 60min completa una horas antes de cirugia
Odasentron 4 mg dosis única IV
Medias de compresión fuerte (30 a 40 mmHg) en extremidades inferiores.
Posición supina.
Medidas Enfermería:
• Suplementación de Oxígeno 100% con mascarilla de reservorio.
• SVPT: FC, FR, TA, Temp, cada 15 minutos durante todo el periodo
perioperativo. Glucosa dos veces en el periodo perioperativo.
• Sonda Nasogástrica
• Sonda Foley
• Bañar el paciente antes de la cirugía lo antes posible.
• Vigilia por síntomas de choque, sepsis, síntomas de intoxicación con opioides,

24. Indicaciones Pre Operatorias
Medidas Generales::
Preparación para cirugía mayor de urgencia
Pruebas de compatibilidad (Grupo y factor Rh)
Transfusión de Sangre 4 paquetes globular
Exámenes: BH, Química sanguínea, Tiempo de
sangrado (TP, TPT, INR), Electrolitos séricos,
Urianálisis, Pruebas de Función Renal,
Pruebas de Función Hepática (bilirrubina, FA,
ALT, AS, Albúmina), ECG, Radiografía Simple
de Abdomen, Hemocultivo, Antibiograma.
Enviar a UCI
Interconsulta gastrología, anestesiología,
cardiología y cirugía
Enviar a cirugía de urgencia

25. Técnica Quirúrjica
• Técnica Abierta
Se utiliza una incisión de McBurney (oblicua) o de
Rocky Davis (transversa) en el cuadrante inferior
derecho con separación muscular.
La incisión debe centrarse sobre el punto de máxima
sensibilidad o sobre alguna masa palpable.

26. Punto McBurney
• Se encuentra en la línea que une
la espina ilíaca anterosuperior
derecha con el ombligo, a una
distancia respecto al ombligo
equivalente a dos tercios de la
distancia entre el ombligo y la
espina ilíaca.

27. Técnica Quirúrjica
Apendicectomía abierta:
Cuando se localiza el apéndice, se moviliza por medio
del corte de su meso y se liga la arteria apendicular
El muñón apendicular puede manejarse con ligadura
simple o ligadura con inversión más inversión con
una jareta o puntos en Z

28. Técnica Quirúrjica

29. Técnica quirúrjica
• Siempre y cuando la viabilidad del muñón sea evidente y la base del ciego no
esté afectado por el proceso inflamatorio, la cavidad peritoneal se irriga y se
cierra la herida por planos
• Si se ha formado una acumulo de pus infectado (absceso) o el apéndice se ha
desgarrado, debe lavarse muy bien el abdomen durante la cirugía y se dejará
un tubo pequeño de latex (penrose) para el drenaje del exudado o pus

30. Apendicectomía laparoscópica
• Es preferible en pacientes con diagnóstico dudoso, en
pacientes obesos o en personas con preocupación por la
estética.
• Ventajas: menor incidencia de infección, menos dolor,
estancia hospitalaria más corta y menor tiempo de
recuperación.

31. Técnica Quirúrgica
1. El cirujano se coloca de pie a la izquierda del paciente y el
monitor de video a la derecha.
2. Se establece el neumoperitoneo y se inserta una cánula para
trócar de 10 mm. a través de la cicatriz umbilical.

32. Técnica Quirúrgica
4. Se instala el laparoscopio y se inspecciona la cavidad
peritoneal.
5. Se introduce un trócar en la línea media de la región
suprapúbica y se colocan puertos adicionales en el
cuadrante derecho superior o inferior.
6. Cuando se identifica el apéndice, se tira de la punta para
ejercer tracción sobre su meso (con una pinza atraumática).

33. Técnica Quirúrgica
7. Se corta el mesoapéndice con engrapadora o
electrocauterio, se aplica un asa para ligadura “endoloop”
para asegurar la arteria apendicular.
8. Se corta el apéndice con electrocauterio y se retira por el
trócar suprapúbico.

34. Indicaciones Post Operatorias
• Indicaciones Post -Operatoria:
Medidas Generales:
– Pasar a sala de recuperación con 4L Oxigeno por cánula nasal
– Soluciones: continuar con esquema previo
– Iniciar dieta vía oral a las 24 horas tolerando y se continua a las 48 horas
con dieta blanda basado en 1, 855kcal/día
– Vigilancia: signos vitales cada turno, drenaje Foley, zona operada cambio
de apósito 2 veces al día y revisar coloración de la piel sobre herida
– Conciencia
– Compresión elástica: medias neumáticas
– Se inicia deambulación a las 24 horas.
– Remover puntos a los 7 días
Medicamentos:
– Ketorolaco 10mg cada 6 horas VO PRN
– Cefotetan 1gramo IV cada 12 horas por 24 horas
– Ranitidina 50mg IV cada 8 horas diluido en volumen total de 20ml en una
solución
– Metoclopramida una ámpula cada 8 horas PRN

35. Nutrición
Gasto Energético basal (GEB)
GEB = [655.1 + (9.56 x kg) + (1.85 x cm) – (4.68 x
años)]
= [655.1 + (9.56 x 55) + (1.85 x 158) – (4.68
x 19)]
= [655.1 +525..8 + 292.3 – 88.92]
= 977.5 kcal/d

36. Nutrición
Carbohidratos (CHO) = 60%
CHO= (977.5)(0.6)
= 586.5 kcal/d
Lípidos (lip.) = 40%
Lip.= (977.5)(0.4)
= 391 kcal/d
Proteínas (prot.) = (1 – 2.5 kcal/d (kg)) x 4
Prot.= (1.5) (55kg)
= 82.5 x 4
= 330 kcal/d

37. Nutrición
Energía Diaria Total (EDT)
EDT = (GEB) (FA) (FL)
= (977.5 kcal) (1.3) (1.2)
= 1855 kcal/d

38. Evolución intrahospitalaria
Al culminar la intervención la paciente estuvo
internada por una semana en el piso de cirugía general,
la cual presentó una recuperación satisfactoria sin
complicaciones, sepsis o compromiso hemodinámica.
La herida no presenta signos de inflamación,
infección o sangrado. Para este entonces (24 horas) se
inicia dieta enteral de 1,855 kcal/d, carbohidratos
586.5 kcal/d y lípidos 391 kcal/d y 330 kcal/d de
proteínas liquida; la misma siendo tolerada e iniciando
dieta blanda a las 48 horas. Además, se inicia con
deambulación a las 24 horas. El retiro de puntos se
dará lugar a los 7 días.

39. Referencias
• Fauci and <et al> 2008. Harrison´s Principles of Internal Medicine.
Edición: # 17 Editorial: McGraw Hill. New York, U.S.A. Páginas: 1914-1915
• J. Hansson1, U. Ko¨ rner1, A. Khorram-Manesh3, A. Solberg; Randomized clinical
trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as primary treatment of acute
appendicitis inunselected patients, 96 edition, British Journal of Surgery 2009;473–
481
• Andre Chow, Omer Aziz, Sanjay Purkayastha, AraDarzi, and
ParaskevasParaskevaSingle Incision Laparoscopic Surgery for Acute
Appendicitis:Feasibility in Pediatric Patients, 2010 ,Diagnostic and Therapeutic
Endoscopy, 2010 , 3-6
• Diana Gaitini, Nira Beck-Razi, David Mor-Yosef, Doron Fischer; Diagnosing Acute
Appendicitis in Adults: Accuracy of Color Doppler Sonography and MDCT
Comparedwith Surgery and Clinical Follow-Up
May 2008, American Roentgen Ray Society, 1300-1306