Boca 2010

ANATOMIA DE LA CAVIDAD BUCAL La cavidad bucal está dividida por las arcadas gingivodentarias en dos partes: una periférica o vestíbulo de la boca y otra central o cavidad bucal propiamente dicha. Dentro del vestíbulo de la boca, en su pared externa, destacan los orificios de drenaje de los Ductos parotideos o de Stenon a la altura del cuello de los primeros o segundos molares La cavidad bucal está limitada hacia adelante y hacia los lados por las arcadas gingivodentarias, hacia arriba por la bóveda palatina y hacia abajo por el piso de la boca. Hacia atrás se comunica con la faringe por un orificio circunscrito por el velo del paladar, los pilares anteriores del velo y la base de la lengua llamado istmo de las fauces.En la bóveda palatina se pueden distinguir dos partes: * Anterior o paladar duro: Es posible encontrar en el 1/3 medial y anterior un orificio llamado foramen incisivo, a través de cual pasan el nervio y arteria Esfenopalatina. Bajo la mucosa del paladar duro a la altura del segundo molar, se encuentra el orificio palatino mayor por donde emergen los vasos y el nervio palatino mayor. El borde posterior del paladar duro se continúa con el paladar blando. * Posterior o paladar blando: es un tabique musculo-membranoso que prolonga la bóveda palatina hacia atrás y abajo y separa la nasofaringe de la orofaringe. El borde posterior del paladar blando presenta en su parte media la Úvula y a cada lado dos repliegues curvilíneos, uno anterior y otros posterior, llamados Pilares anteriores y posteriores del velo del paladar; dichos pilares contribuyen a limitar la fosa amigdalina, cuya mitad posterior está ocupada por las amígdalas palatinas que está rodeada por un tejido más denso, que forma la cápsula amigdalina. En el piso de la boca encontramos el frenillo, que es un pliegue mucoso que une la cara dorsal de la lengua con la mucosa del piso de la boca. A cada lado del frenillo se produce una elevación, el pliegue sublingual, bajo el cual esta glándula sublingual. También destaca el orificio del conducto submandibular o de Wharton que se abre en la carúncula o papila sublingual, a cada lado del frenillo. La lengua es un órgano móvil situado en el interior de la boca, desempeña importantes funciones como: masticación, deglución, lenguajes y el gusto. Además es el órgano mas fuerte del cuerpo humano. Su cara superior está dividida en dos partes, una anterior o bucal y otra posterior o faríngea, por un surco en forma de V llamada surco terminal o V lingual. La parte faríngea de la cara dorsal de la lengua presenta pequeñas prominencias dispuestas oblicuamente, que son debidas a la presencia en la capa superficial de la mucosa de folículos cuyo conjunto constituye las papilas de la V lingual. y el foramen caecum, que es el remanente del conducto Tirogloso. En el tercio posterior se encuentran las amígdalas linguales. Hay diferentes tipos de papilas linguales que se distribuyen característicamente en la superficie de la lengua. * Las papilas filiformes:son abundantes, rugosas, con forma de filamento y se ubican en la región central. * Las papilas fungiformes, son pequeñas y tienen forma de hongo, se observan como manchas rojizas a la inspección.* las papilas caliciformes son las de mayor tamaño y están ubicadas por delante del surco terminal, ellas están rodeadas por una depresión profunda que posee abundantes cálices gustatorios. * Las papilas foliáceas están hacia los bordes laterales y en el ser humano no están muy desarrolladas. * Las papilas circunvaladas, foliáceas y fungiformes contienen receptores para el gusto en los calículos gustatorios. La inervación motora de la lengua procede del nervio Hipogloso(XII) y del Glosofaríngeo(IX). La sensación del gusto de los dos tercios anteriores es conducida por la cuerda del tímpano, rama del nervio Facial(VII), La sensación del gusto del tercio posterior, por los nervios Glosofaríngeo y Vago(X). La sensibilidad lingual está dada por la rama lingual de la división mandibular del Trigémino(V) y los nervios Glosofaríngeo y Laríngeo interno. ANATOMIA DE LA LARINGE La Laringe, es una estructura móvil, que forma parte de la vía aérea, actuando normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. Además permite el mecanismo de la fonación diseñado específicamente para la producción de la voz. La emisión de sonidos está condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartílagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresión o una elevación de la estructura laríngea, con lo que varía el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a través de ellos. Por eso es un órgano cuyas funciones son la fonación, respiratoria y deglutoria. Se encuentra situada en la porción anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo más corta y cefálica en las mujeres y especialmente en los niños. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6. Su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere características particulares. Visión endoscópica y esquema laringe. CARTILAGOS DE LA LARINGE El esqueleto laríngeo está formado por nueve cartílagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides. Cartílagos impares y medios: de arriba – abajo son: epiglotis, tiroides y cricoides Cartílagos pares y laterales: aritenoides, corniculados o de Santorini y los cuneiformes o Wrisberg.1. Cartílago tiroides: Consiste en dos láminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la línea media. Sobre el punto de fusión se encuentra la escotadura tiroídea. Estas láminas divergen hacia atrás formando un ángulo que en el hombre es de 90º y en la mujer de 120º. Desde el borde posterior de cada lámina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior recibe la inserción del ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cartílago cricoides.2. Cartílago cricoides: Se encuentra inferior al cartílago tiroides. En la parte superior de la unión del arco con la lámina se encuentra la faceta que articula con el cartílago tiroides. En este mismo punto hacia superior se encuentra una segunda faceta para la articulación con el cartílago aritenoides. El cartílago cricoides forma el único anillo cartilaginoso completo del esqueleto laríngeo, y su preservación es esencial para mantener cerrada la vía aérea. 3. Epiglotis: Cartílago con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrás de la lengua y el hueso hioides. La delgada porción inferior se inserta a través del ligamento tiroepiglótico a la escotadura tiroídea. La ancha porción superior se dirige hacia arriba y hacia atrás. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepiglótico. Su borde superior es libre. En su cara anterior está cubierta por mucosa que viene desde la lengua. Desde cada lado de la epíglotis la mucosa se continua como un pliegue que pasa hacia los cartílagos aritenoides Este se conoce como pliegue ariepiglótico. 4. Cartílago aritenoides: Son dos cartílagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lámina del cartílago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vértice se curva hacia atrás y medialmente para la articulación con el cartílago corniculado. El ángulo lateral se prolonga hacia atrás y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras de músculos intrínsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. 5. Cartílago Corniculado o de Santorini: Son dos cartílagos fibroelásticos, ubicados por encima del cartílago aritenoides. Dan rigidez a los repliegues Ariepiglóticos. 6. Cartílago Cuneiforme o de Wrisberg: Son dos cartílagos fibroelásticos muy pequeños ubicados a nivel del repliegue ariepiglótico, al cual también confieren rigidez. MEMBRANAS Y LIGAMENTOS DE LA LARINGE Los ligamentos de la laringe pueden ser extrínsecos o intrínsecos. Ligamentos extrínsecos: Son aquellos que unen los cartílagos a estructuras adyacentes a los otros cartílagos y además encierran la estructura laríngea, en orden cefálico-caudal son: Membrana tirohioidea (desde hueso hioides a escotadura tiroidea) Ligamentos tiroepiglóticos Membrana cricotiroidea Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal) Ligamentos intrínsecos: Son aquellos que unen los cartílagos de la laringe entre sí, y juegan un rol importante en el cierre de este órgano: Membrana elástica Membrana cuadrangular Cono elástico Ligamento vocal Esquema ligamentos laringe visión anteriorEsquema ligamentos laringe Visión posterior Músculos de la laringe: Los músculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella. Estos se clasifican en: Músculos extrínsecos: aquellos que se relacionan con los movimientos y fijación de la laringe. Tienen una inserción en la laringe y otra fuera de ella. Grupo depresor: Esternohioideo Tirohioideo Homohioideo Grupo elevador: Geniohioideo Digástrico Milohioideo Estilohioideo Constrictor medio e inferior de la faringe Músculos intrínsecos: aquellos con sus dos inserciones en la laringe, responsables del movimiento de las cuerdas vocales. Musculatura intrínseca laríngea visión lateralVisión posterior laringe. Músculo cricoaritenoideo posterior.Músculo Cricotiroideo: se origina de la cara lateral del del cartílago cricoides. Algunas fibras se dirigen hacia arriba a la parte posterior del borde inferior de la lámina tiroidea, y otras fibras pasan hacia atrás y lateralmente hacia el cuerno inferior del cartílago tiroides. Es el único músculo de la laringe que es inervado por el nervio laríngeo superior. Alarga y tensa las cuerdas vocales al llevarlas a la línea paramediana.Músculo Cricoaritenoídeo posterior: se origina de la superficie posterior de la lámina del cricoides, las fibras pasan hacia arriba y afuera para insertarse en el proceso muscular del cartílago aritenoides. Es abductor de las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente.Músculo Cricoaritenoídeo lateral: se origina en el borde superior de la parte lateral del arco del cartílago cricoides, sus fibras pasan hacia atrás y arriba para insertarse en el proceso muscular del cartílago aritenoides. Aduce, tensa y alarga las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente.Músculo Tiroaritenoídeo: se origina de la cara interna de la lámina del c. tiroides y se inserta en la superficie anterolateral del cartílago aritenoides. Relaja y acorta las cuerdas vocales. Inervado por el N. Laríngeo recurrente. Visión anatómica musculatura laríngea Cuerdas vocales abducciónCuerdas vocales adducciónMúsculo interaritenoideo: Se origina en un aritenoides y sus fibras se dirigen hacia el vértice del otro. Aducen las cuerdas vocales y está inervado por el N. Laríngeo recurrente.Fisiología: Las funciones básicas de la laringe en orden de importancia son tres:* Protección: actúa como esfínter evitando la entrada de cualquier cosa, excepto aire al pulmón. Para lo cuál utiliza los siguientes mecanismos: Cierre de la apertura laríngea Cierre de la glotis Cese de la respiración Reflejo de la tos * Respiración: durante la respiración las cuerdas vocales se abducen en forma activa, esto contribuye a la regulación del intercambio gaseoso con el pulmón y la mantención del equilibrio ácido-base. * Fonación: Los cambios en la tensión y longitud de las cuerdas vocales, ancho de la hendidura glótica e intensidad del esfuerzo espiratorio provocan variaciones en el tono de voz. Este tono formado por la vibración de las cuerdas vocales en la laringe es modificado por los movimientos de la faringe, lengua y labios para formar el habla. INERVACIÓN: Está dada por:* N. Neumogastrico o vago (Xpar craneal) * N. laríngeo superior * N. laríngeo recurrente * Simpático cervical IRRIGACIÓN: * Arteria laríngea superior: rama de la artera tiroidea superior, rama de la carótida externa * Arteria laríngea inferior: rama de la artera tiroidea superior, rama de la carótida externa * Arteria laríngea posterior: rama de la artera tiroidea inferior, rama de la subclavia DRENAJE VENOSO:* Venas laríngeas superiores e inferiores que drenan en las V. tiroideas superiores * Venas laríngeas posteriores * Venas tiroideas inferiores DRENAJE LINFATICO: Se divide generalmente en tres pedículo * Superior: drenando en los ganglios yugulares medios * Antero – inferior: drenando en los ganglios precricoideos, pretraqueales y en la cadena yugular * Postero – inferior: drenando en los ganglios de la cadena recurrente, yugulares bajos y supraclaviculares. ANATOMÍA DE LA FARINGE La faringe es un tubo musculoso de unos 14cm de longitud situado en el cuello hasta la sexta vértebra cervical y revestido por membrana mucosa. Conecta la cavidad bucal con el esófago y la cavidad nasal con la laringe por esa razón hace parte del aparato respiratorio y del digestivo. La función de la faringe es pues dirigir el aire o los alimentos a su lugar adecuado. Está compuesta por: a) Nasofaringe b) Bucofaringe c) Laringofaringe. NASOFARINGE: Se inicia a partir del orificio de las coanas. Está compuesta por una mucosa con epitelio cilíndrico. En su interior contiene el orificio faríngeo de la trompa auditiva de Eustaquio (encargada de igualar las presiones del aparato estatoacústico con la presión atmosférica). También hallamos la Fosita de Rossenmüller o receso faríngeo, rodete faríngeo que en su parte final contiene la amígdala faríngea. BUCOFARINGE: Se inicia pasado el istmo de las fauces. La orofaringe forma parte de las vías digestivas superiores, aunque sirve también de paso al aire en la respiración bucal o en la tos. Va desde la entrada faríngea hasta la base de la epiglotis. LARINGOFARINGE: Es la parte realmente común a las vías digestiva y respiratoria, extendiéndose desde la base de la epiglotis al orificio esofágico, situado dorsalmente al cartílago cricoides. MUSCULATURA DE LA FARINGE Formada principalmente por los tres músculos constrictores de la faringe. Los tres deben contraerse sinérgicamente, si no tendremos problemas con la deglución. * Constrictor superior: se origina en la apófisis pterigoides, detrás del rafe faríngeo. Tiene forma triangular. * Constrictor medio: se origina en el hueso hioides, tiene una dirección oblicua, es el más pequeño. Se puede diferenciar del superior a través del músculo estilofaríngeo que pasa en medio de los 2 * Constrictor inferior: se origina en el borde posterior del hioides y cricoides. Tiene forma cuadrangular. * Músculo elevador de la faringe (estilofaríngeo), es elevador. IRRIGACION ARTERIA: * Arteria faríngea superior: procedente de la arteria maxilar * Arteria faríngea media: proveniente de la arteria facial y lingual * Arteria faríngea inferior: procedente de la arteria tiroidea craneal (de la carótida externa) y la tiroidea caudal (de la arteria subclavia). DRENAJE VENOSO: Tres venas faríngeas que drenan todas a la yugular interna. INERVACION: Plexo simpático cervical Plexo parasimpático (IX par craneal). LINFATICOS Ganglios de: •Carótida interna •Carótida externa •Vena Yugular interna INSTRUMENTAL PROCEDIMIENTOS EN LA CAVIDAD ORAL INSTRUMENTAL BASICO * Cánula yancawer: aspirar secreciones y líquidos de la cavidad oral * Portaagujas: Realizar rafia * Mango de bisturí 7 – 3 largo Hoja 12: Incidir la amígdala * Kelly adson o Cístico: Montar torundas * Pinza Allix: Tomar la amígdala INSTRUMENTAL ESPECIAL * Abrebocas de Mc Ivor con tres valvas: Mantener abierta la boca y retraer la lengua a su vez * Abreboca de yening: Mantener abierta la boca sin retraer la lengua * Amigdalotomo de events: Extraer las amígdalas * Adenotomo de Beckmann: Extraer o disecar las adenoides * Pinza Whitte: Tomar las amígdalas * Disector de Hurd y rectractor de pilares: Disecar las amígdalas en su polo superior o anterior y retraer los pilares cuando se va a suturar * Disector de Fisher: Disecar las amígdalas en su popo inferior o posterior * Tijeras de Boetcher: Cortar las amígdalas * Aguja de Luer: Infiltrar las amígdalas EQUIPOS ESPECIALES 1. FOTOFORO: Es un equipo que usa el otorrinolaringólogo en todos los procedimientos quirúrgicos de otorrinolaringología. Es un implemento que permite que la luz penetre fácilmente a las estructuras de la Nariz, Boca y oído ya que es muy difícil que con la lámpara cielítica se observen con mayor claridad dichas estructuras. Partes de fotóforo * fuente de luz * Lámpara frontal o fronto luz: Está compuesta por: ♥ Aro cefálico de polietileno ajustable a la cabeza de cada individuo ♥ Bombillo de 6 voltio: da luz coaxial que aumenta o disminuye de tamaño ♥ Cable de conexión eléctrica: tiene un transformador 2. EQUIPO DE LARINGOSCOPIA: Hay pediátricos y adulto: consta de: * Fuente de luz del laringoscopio * Puente * Apoyo pectoral: Tiene varilla introducida en el puente pectoral o soporte * cable de la fuente de luz: es de fibra de vidrio * Equipo de la fuente de luz El laringoscopio también consta de pinzas que miden mas o menos de 25 cm de largo. Son tipo forcep porque al abrirse la pinza solamente abre en la punta. La punta viene de diferente forma (derecha, izquierda; arriba –abajo) dentro del juego de estas pinzas están: * Pinza de copa: Llamada de copa y se utiliza para biopsia. * Pinza Hartmann: Tomar tejidos * Tijeras * Baston o mango universal: A este se le colocan diferentes instrumentos como ♦ Bisturies: Tiene forma de Hoz, ovalado, angulado y redondos. Van a la izquierda – derecha, arriba - abajo ♦ Ganchos: Hay romos de 90 grados y retrográdos de 45 grados para movilizar cuerdas vocales ♦ Portaalgodones: Rectos y curvos ♦ Pinza de conexión: Se conectan las terminales que se usan para extraer cuerpos extraños * Cánulas de sución y de inyección de Luer – Luck con angulación de 90 grados * Cánulas de aspiración – coagulación. Aspira y coagula a la vez PINZAS PARA MICROCIRUGÍA LARINGEAS * Pinzas capradoras rectas – curvas * pinzas captadoras curvas izquierda y curvas derechas * Pinza cucharilla izquierda - derecha * Tijeras curvas izquierda - derecha * Tijeras hacia arriba - abajo AMIGDALECTOMIA Y ADENOIDECTOMIA Las amígdalas y adenoides con acúmulos de tejido linfático. Están anatómicamente ubicadas en la entrada de la vía aérea donde pueden atrapar infecciones entrantes. Toman “muestras” de bacterias y virus y se pueden infectar ellas mismas. Se cree que ayudan a formar anticuerpos contra esos “gérmenes” como parte del sistema inmunológico par resistir y enfrentar infecciones. Las amígdalas palatinas están ubicadas exactamente en la fosa tonsilar que se forma entre los arcos palatogosos y palatofaringeos. Las adenoides o amígdalas faríngeas están ubicadas exactamente en la parte alta de la garganta detrás de la nariz y el paladar blando( techo de la boca) y a diferencia de las amígdalas palatinas, no es visibles a través de la boca sin instrumentos especiales. Los problemas más comunes que afectan las amígdalas y adenoides en los niños son: * Infecciones recurrentes que dan mucho dolor en la garganta. * hipertrofia signioficativa: dan problemas en la respiración y deglusión La obstrucción respiratoria por amígdalas y adenoides hipertrofiadas producen ronquidos y alteraciones en las pautas del sueño que producen somnolencia durante el día en los adultos y problemas de conducta en los niños. La infección crónica puede afectar estructuras vecinas como la trompa de Eustaquio, pasaje entre la parte posterior de la nariz y el oído, llevando a infecciones frecuentes o crónicas del oído con dolor y pérdida auditiva. En los adultos, la posibilidad de tumor puede ser otra razón para remover las amígdalas y adenoides. RIESGOS DE LA AMIGDALECTOMIA * Sangrado del lecho de la amígdala: Se puede producir inmediatamente tras la intervención o alrededor del séptimo día de la operación, cuando la escara que cubre la zona operada se cae. * Dolor intenso de garganta durante la deglución, a menudo al irradiado al oído. IRRIGACIÓN DE LA AMIGDALA * Arteria faríngea ascendente: rama de la carótida externa * Arteria palatinas menores de la maxilar, lingual dorsal, palatinas ascendente * Arteria Tonsilar: Rama de la facial DRENAJE VENOSO Vena tonsilar que desemboca en el plexo faríngeo INERVACIÓN Ramas del nervio glosofaríngeo del palatino menor del ganglio pterigopalatino Los linfáticos terminan en ganglios situados cerca del ángulo de la mandíbula, cervicales superiores y yuguldigastricos. PROTOCOLO INSTRUMENTAL* Canasta de amígdalas* Canasta básica general* Pinzas allix y císticosMEDICAMENTOS* Marcaina 0.5 con epinefrina* Agua oxigenada* Solución salinaELEMENTOS* Paquete de ropa general* Caucho de succión* Aseptojeringa* ElectrobisturiEQUIPOS* Unidad de aspiración* Fotóforo* equipo de electrocauterioINSUMOS* Jeringa de 10 cc* Gasas o torundas* Agujas hipodérmicas* guantes * Mecha ginecológica o nasal para niñoSUTURAS* CC 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 20mm CT3 TECNICAS Amigdalotomía por disección En los últimos años, si bien se han producido algunas modificaciones en los instrumentos y técnicas de amigdalectomía, el procedimiento universalmente admitido es esta técnica, por ser la que ofrece menos riesgos para el paciente, estando estandarizados los protocolos anestésicos, posición del paciente, equipos quirúrgico y maniobras a realizar. * Anestesia general con entubación. * Posición del paciente es decúbito supino con la cabeza apoyada en un rodillo circular que la estabiliza, una discreta hiperextension cervical que se consigue mediante la colocación de algún soporte debajo de los hombros, teniendo siempre la precaución de que la cabeza quede apoyada en la mesa y estando la cabeza a ras del borde de la mesa para tener una buena accesibilidad al campo quirúrgico. * Asepsia del paciente, pues el hecho de existir flora bacteriana patógena en la faringe no es atributo para introducir una nueva, proveniente del exterior. * Vestida del paciente y ubicación del equipo quirúrgico, el cirujano se coloca sentado detrás de la cabeza del paciente trabajado bajo la luz del fotóforo. * Se le pasa una compresa estéril al cirujano para que acomode el fotóforo, la cual se desecha. * Se coloca el abrebocas de Mc Ivor que se apoya en los incisivos superiores y con la valva deprime la lengua. Al introducir el abrebocas se aconseja vigilar el estado de los dientes para no dañarlos, pudiendo ser necesaria una protección dental. * Se pasa la cánula de succión de yancawer para aspirar las secreciones bucales. * Se introduce una gasa montada en la pinza de Kelly adson en la hipofaringe para evitar el paso de sangre a las vías digestivas y respiratorias * Se infiltra con una jeringa de 10 cc con marcaina 0.5 con epinefrina, aguja hipodérmica se dobla un poco. * Si se requiere adenoidectomia se pasan los adenotomos de Beckmann y se reciben el adenoides en una compresa o gasa. Se pasa gasa impregnada con aguja oxigenada para hemostasia * Se pasa la Pinza de Whitte o allix para tomar la amígdala y traccionarla un poco hacia la línea media como si la estuviera extrayendo de su fosa y con el mango de bisturí 7 hoja 12 se realiza la incisión de 2 – 3 mm en la mucosa amigdalina, que se encuentra en el borde del pilar anterior y se comienza a realizar una disección extra capsular de la amígdala sin producir desgarros aponeuróticos despegándola de su lecho muscular sin cortar nada. Esto se realiza con los siguientes disectores. * Con el disector de Hurd se diseca el polo anterior y el de Fisher el polo inferior de la amígdala. * Disecada la amígdala queda fija solo por un pedículo en su polo inferior que puede ser seccionado con tijeras o Amigdalotomo de Evens. Se extrae la amígdala, lo cual se recibe en una compresa o gasa (se recibe junto con la pinza whitte y el amigdalotomo) y se guarda en un frasco de patología. * Se aspiran las secreciones que se encuentran dentro de la cavidad bucal. * Se pasa torundas montadas en Kelly adson impregnada con Agua oxigenada para hemostasia, esto depende del gusto del cirujano. * Se pasa el disector de pilares de Hurd y la sutura correspondiente para el lecho. Hay quienes realizan una sutura del lecho con tres puntos inferior, medio y superior, otros suturan el pilar anterior al posterior. Estos puntos se ayudan con una pinza de Kelly Adson (ayuda a traccionarlo) y se hace lo mismo con la otra amígdala. * Se lava la cavidad con solución salina y jeringa, se succiona y se revisa que no haya quedado sangrado. MESA DE MAYO MESA DE RESERVA 10987654321 1. Bisturi 7 hoja 122. tijeras de metzembau o amigdalas3. Tijeras de mayo4. Adenotomos5. pinza whitte o allix6. disector de Hurd7. Disector de Fisher8. Pinza Kelly adson o cistico9. Abrebocas de Mc ivor10. Gasas1. Canasta de instrumental2. Paquete de ropa3. Compresa con porta, sutura jeringas 4. Amigdalotomo5. coca con solución salina IZQ DER. 5 3 6 71 4 2 86. Coca con agua oxigenada7. Pinzas de campo8. Guantes PRECAUCIONES * Recuento de gasitas. * Algunos cirujanos le gusta que le marquen la amígdala derecha – izquierda con sutura. * No se debe limpiar el adenotomo por que las adenoides se pierden * Proteger la punta del electro con sonda de nelaton No. 6 para evitar quemar estructuras adyacentes * Lavar la cavidad con abundante solución salina * No apoyarse en la mesa de mayo AMIGDALECTOMIA POR ELECTROCIRUGIA. El electro bisturí se utilizan en cirugía para muchas intervenciones. En nuestra especialidad posiblemente sea para la amigdalectomía su aplicación más frecuente. Quienes la utilizan han comunicado que se trata de una técnica efectiva y satisfactoria, pues se consigue una hemostasia del campo operatorio mas fácilmente que con otras técnicas se acorta el tiempo operatorio. Se puede realizar con bisturí monopolar, con aspirador, disector monopolar y con bipolar. También se ha propuesto su realización ayudada con microscópico. AMIGDALECTOMIA CON BISTURI ULTRASONICO. El nombre comercial es Haartmminic Scalpel que ha sido aplicado para la amigdalectomia con éxito. Se trata de un bisturí para tejidos blandos que corta y coagula con un mínimo de daño mediante una hoja hoja vibrante que oscila a una frecuencia de 55.5 KHz. La temperatura alcanzada no supera nunca los 100 grados centígrados mientras que el electrocauterio o el laser alcanzan temperaturas de 150 a 400 grados centígrados. Importantes estudios comparativos con el resto de las técnicas de amigdalectomia han demostrado que esta técnica reduce la hemorragia intraoperatoria y las eventuales hemorragias postoperatorias, además acorta el periodo de recuperación postoperatoria. En cuanto al dolor postoperatorio, si bien es difícil de medir, si que ha demostrado un mayor grado de satisfacción por parte de los pacientes. Se trata de la técnica especialmente indicada para los pacientes que van a tolerar peor la hemorragia quirúrgica, niños pequeños anémicos, etc. RADIOFRECUENCIA. Puede ser aplicada en el tratamiento amigdalar, habiendo aparecido últimamente algunos instrumentos especialmente diseñados para el tratamiento electro quirúrgico de las amígdalas. Con este medio se puede realizar electro cauterización y electrocirugía. En la electro cauterización se quema y coagula el tejido por enérgica de calor, su finalidad es la reducción del tejido amigdalar y se realiza insertando un electrodo en el inferior de la amígdala al que se aplica radiofrecuencia. En la electrocirugía se combina el calor con la radiación electromagnética y la radiofrecuencia actúa como un bisturí. AMIGDALECTOMIA EN SERIE ASISTIDA CON LASER LAST. La técnica se realiza con laser y consiste en la ablación de las criptas amigdalinas y reducción macroscópica del tejido amigdalino mediante su carbonización con laser de Co2 o KTP. Mientras que las técnicas convencionales se dirigen a la exceresis de la amígdala, esta técnica realiza solamente la ablación de las criptas amigdalinas con lo que se consiguen extirpar los depósitos de focos infecciones y la inflamación crónica. Es una técnica que cada vez tiene mas difusión y que esta indicada para la amigdalitis reciente y en la hipertrofia amígdalar. Se realiza especialmente en pacientes que pueden perder días de baja laboral y en los que rehúsan la anestesia general. La amigdalectomia con laser se realiza una disección extracapsular de la amígdala utilizando una terminal de laser muy parecido al bisturí eléctrico y del que hay varios modelos. Se realiza contacto o casi contacto con el lecho operatorio para corte y ligera retirada del terminal para disminuir la densidad de energía cuando se requiere coagulación. Se realiza una primera incisión curvilínea por todo el pilar anterior para definir la capsula de la amígdala y la parte anterior de la disección. Luego se prosigue la disección, realizando a la vez una tracción medial suave sobre la amígdala con adecuada visualización de la capsula en todo momento para evitar que el rayo produzca daño vascular inadvertido. Al ir disecando el tejido fibroso existente entre la capsula y el fondo de la fosa amigdalina pueden aparecer como bridas que son difícilmente diferenciables de vasos sanguíneos. Cuando se trata de vasos sanguíneos, si se cortan en vez de coagularlos, pueden luego resultar difícil de controlar la hemorragia. HEMIGLOSECTOMIA O GLOSECTOMÍA PARCIAL DEFINICION. Es la extirpación quirúrgica de la punta o parte lateral de la lengua INDICACION. * Tumores malignos y benignos * Macroglosia PROTOCOLO INSTRUMENTAL* Abrebocas de Yening* Canasta plastia o pequeña* Pinzas hemostáticasMEDICAMENTOS* Xilocaina 1 con epinefrina* Azul de metileno* Solución salinaELEMENTOS* Paquete de ropa general* Caucho de succión* Electro bisturíEQUIPOS* Unidad de aspiración* Fotóforo* equipo de electrocauterioINSUMOS* Jeringa de 10 cc* Gasas * Agujas hipodérmicas* guantes y dren* Mecha ginecológica * hoja 15 y aplicadoresSUTURAS* Poliglactin 910 aguja de ½ circulo redonda de 20mm (sh)* Seda 2/0 Sh TECNICAS * Anestesia general con entubación. * Se le pasa una compresa estéril al cirujano para que acomode el fotóforo, la cual se desecha. * Se coloca el abrebocas de Yening * Se infiltra xilocaína en el sitio de la lesión * Se colocan puntos de reparo en la punta de la lengua con la seda 2/0 Sh para traccionar la hacia adelante * Se coloca el dren de penrose en cigarrillo para hacer un torniquete en la parte posterior de la lengua. * Se demarca el sitio de la incisión con azul de metileno * Se incide con bisturí en el sitio de la lesión y se amplía con electro. * se toma la patología con allix y se diseca la parte posterior extrayéndola totalmente y se hace hemostasia. * Se sutura el lecho. HEMIGLOSECTOMIA O GLOSECTOMÍA TOTAL DEFINICION. Es la extirpación quirúrgica total de la lengua INDICACION. * Tumores malignos y benignos PROTOCOLO INSTRUMENTAL* Abrebocas de Yening* Canasta plastia o pequeña* Pinzas hemostáticasMEDICAMENTOS* Xilocaina 1 con epinefrina* Azul de metileno* Solución salinaELEMENTOS* Paquete de ropa general* Caucho de succión* Electro bisturíEQUIPOS* Unidad de aspiración* Fotóforo* equipo de electrocauterioINSUMOS* Jeringa de 10 cc* Gasas * Agujas hipodérmicas* guantes y dren* Mecha ginecológica * hoja 15 y aplicadoresSUTURAS* Poliglactin 910 aguja de ½ circulo redonda de 20mm (sh)* Seda 2/0 Sh * Seda 3/0 sin aguja para ligar vasos TECNICAS * Anestesia general con entubación. * Se le pasa una compresa estéril al cirujano para que acomode el fotóforo, la cual se desecha. * Se coloca el abrebocas de Yening * Se infiltra xilocaina en la base de la lengua * Se coloca mecha ginecológica en la orofaringe para un taponamiento * Se colocan puntos de reparo en la punta de la lengua con la seda 2/0 Sh para traccionar la hacia adelante * Se realiza una incisión semicircular en la parte posterior de la lengua con bisturí 15. * Se tracciona la lengua hacia arriba para disecarla en su parte inferior con tijeras de metzembau y desprenderla del frenillo lingual y continuar disecando la mucosa hasta llegar al polo posterior de la lengua * Se pasan torundas montadas en Kelly adson para hacer disección de la mucosa * Una vez desprendida toda la lengua de sus estructuras como venas, arterias, ligamentos y músculos se colocan puntos de reparo de vicryl y se repara con Kelly curva (una sutura a cada lado) para evitar que el remanente de la lengua se retraiga. * Se termina de desprender la lengua con el bisturí o electro. * Con los reparos se sutura el remanente de la lengua. * Se hace lavado con agua oxigenada o isodine solución y luego solución salina * Se retiran las mechas de la orofaringe. UVULOPLASTIA DEFINICION. Es la extirpación quirúrgica de una porción de la úvula que se encuentra hipertrofiada INDICACION. * Hipertrofia de la úvula SINTOMAS:* Lesiones patológicas de las vías aéreas superiores * Pacientes con apnea que no mejoran con tratamiento médico * Complicaciones médicas severas del síndrome * Paciente con ronquido sin apnea con importantes secuelas sociales PROTOCOLO INSTRUMENTAL* Canasta de amígdala* Canasta básicaMEDICAMENTOS* Marcaina 0.5 con epinefrina* Agua oxigenada* Solución salinaELEMENTOS* Paquete de ropa general* Caucho de succión* Electro bisturí* AseptojeringaEQUIPOS* Unidad de aspiración* Fotóforo* equipo de electrocauterioINSUMOS* Jeringa de 10 cc* Gasas y torundas* Agujas hipodérmicas* guantes * Mecha ginecológica * hoja 15 SUTURAS* C.C 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 20mm (sh) TECNICAS * Anestesia general, vestida del paciente y ubicación del equipo quirúrgico. * Se le pasa una compresa estéril al cirujano para que acomode el fotóforo, la cual se desecha. * Se coloca el abrebocas de Mc Ivor con una valva para retraer la lengua, se puede fijar a la mesa de mayo. * Se pasa la cánula de succión de yancawer para aspirar las secreciones. * Se introduce una gasa o mecha montada en una Kelly adson impregnada con afrin o agua oxigenada para hacer un taponamiento en la nasofaringe. * Se hace infiltración con marcaina en una jeringa de 10cc * Se toma la Úvula con una pinza de Kelly adson y se realiza una pequeña incisión con el mango de bisturí 7 hoja 15 en la mucosa con tijeras se extrae una parte de la úvula. * Se realiza hemostasia con agua oxigenada y se incide la mucosa redundante el cual se sutura a la úvula. Nota: esta cirugía por lo general se realiza después de una amigdalectompia. UVULOPALATOFARINGOPLASTIA DEFINICIÓN: Consiste en la resección quirúrgica de la úvula, amígdalas, pilares del paladar blando. Los pacientes que más se ven beneficiados con esta técnica son los jóvenes obesos y con síndrome de apneas triptoneas durante el sueño (S.A.I.I.S) leve. CAUSAS DEL RONQUIDO. Este problema, surge cuando hay impedimento al libre flujo de aire por las vías respiratorias superiores, esto puede ser por causado por: Un tono muscular débil en la lengua y garganta, que puede ocurrir en situaciones de excesiva relajación muscular. Tejido excesivo en garganta, es el caso de niños con grandes amígdalas o adenoides y personas obesas. Paladar blando y/o úvula grandes, estos cuelgan hacia la garganta, reducen el espacio orofaríngeo, además sufren un balanceo durante la respiración, por lo que actúan como una válvula ruidosa. Obstrucción nasal, ya que se requiere de un esfuerzo mayor para la inspiración, lo cual crea un vacío en la orofaringe, lo que acentúa el colapso de los tejidos circundantes. Un episodio de apnea va seguido de un intento súbito por respirar y un cambio a una etapa de sueño más ligero. El resultado es un sueño fragmentado o interrumpido que no es reparador. Como resultado, aquellas personas con apnea del sueño se sienten más soñolientas o aletargadas durante el día, lo cual se denomina somnolencia diurna excesiva. Apnea del sueño. Es la interrupción completa del flujo nasobucal. Existen dos tipos de apneas: Obstructiva y central. LA OBSTRUCTIVA: Producida por un crecimiento anormal (hipertrofia) de ciertas estructuras como la úvula o campanilla, paladar blando, paredes laterales o la lengua provocando una resistencia al paso del aire, lo que ocasiona ronquido y solo está presente durante el sueño. Si el ronquido avanza, esa obstrucción llega a ser completa y no pasa el aire generando la presencia de apneas o periodos de ausencia de respiraciones. Si el ronquido avanza, esa obstrucción llega a ser completa y no pasa el aire generando la presencia de apneas o periodos de ausencia de respiraciones. El paciente roncador deja de respirar, cuando su ronquido se hace mas intenso. Entre los factores que agravan la situación podemos mencionar sobrepeso, u obesidad, consumo de alcohol o si ingiere algún medicamento para dormir. Cabe destacar que los hombres presentan tres veces más la posibilidad de desarrollar esta enfermedad en relación a la mujer. Parece ser que es por un factor hormonal protector en las mujeres, sin embargo, después de la menopausia, tienden a roncar igual que los hombres. TRATAMIENTO: Puede ser: * Médico: reducción de peso, suprimir alcohol, sedantes, relajantes, máscaras de presión positiva. La CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias)* Quirúrgico: Uvulopalatofaringoplastia: técnica quirúrgica que eliminan el tejido que está de más sin ninguna consecuencia sobre el tono de voz o alguna complicación importante.* Electroestimulación por radiofrecuencia: En el tratamiento quirúrgico se ha propuesto, según fujita, como método de selección para la UPPP, cuando se produce una obstrucción a nivel del paladar blando. UVULOPALATOFARINGOPLASTIA. Consiste en extirpar los tejidos blandos redundantes que se encuentran en el borde libre del paladar blando, úvula y paredes faríngeas laterales y posteriores. Técnica de fujita Técnica: La incisión de la mucosa se realiza en el lado bucal del paladar blando en la línea media, por encima de la base de la úvula a lo largo del surco que se crea al levantarla tirando de la seda. Se extiende bilateralmente de manera curvilínea hasta la base de la lengua. La línea de incisión se encuentra a 1-2 cm del borde libre del paladar blando, y mucosa y submucosa se disecan en forma cortante desde los pilares amigdalinos anterior y posterior, en caso de que existan las amígdalas se extirpan en este momento. Se retira la mucosa redundante. El músculo faringoestafilino se pinza en el 1/3 medio y se desplaza en sentido anterior y lateral antes de suturarlo al músculo glosoestafilino con vicryl 3/0 Sh1. Se colocan suturas separadas entre los músculos para cerrar la fosa amigdalina. Luego se extirpa la úvula, se realiza una incisión en V en la mucosa palatina en la base de la úvula, permitiendo el avance de los bordes de la mucosa del paladar blanco desde el lado nasal al bucal con Vicryl 4/0 RB1. Una variación de la técnica de Fujita descrita por Moran, difiere del proceder tradicional en que se extirpan los músculo palatogloso y palatofaringeos bilateralmente con posterolateral avance de la mucosa faríngea redundante, incrementando el área de la orofaringe posterior. Complicaciones: 1. Durante la intervención:* Pérdida del la vía respiratoria por intubación fallida * Arritmias. 2. Postoperatorio inmediato:* Hemorragia * Pérdida de la vía respiratoria por inflamación del sitio quirúrgico y/o la Administración de sedantes narcóticos postoperatorio * Arritmias Técnica por radiofrecuencia: La radiofrecuencia es una novedosa técnica aplicada en otorrinolaringología permite realizar intervenciones bajo anestesia local y en consulta, donde antes necesitábamos anestesia general y el postoperatorio eran más molestos y dolorosos. ¿Cómo actúa la radiofrecuencia?. El tratamiento mediante radiofrecuencia consiste en el paso de ondas de radio de alta frecuencia a través de un tejido blando. Es una energía de alta frecuencia, baja potencia y temperatura, y que produce en los tejidos una volatilización del líquido intracelular. Se aplica por medio de unos electrodos, que permanecen fríos y transmiten directamente las ondas a los tejidos, provocando su vaporización en el punto de contacto, evitando el daño del tejido circundante. La tecnología de radiofrecuencia que nosotros utilizamos esta desarrollada sobre un sistema bipolar, que permite la eliminación volumétrica del tejido y una hemostasia al mismo tiempo única con esta tecnología. Un menor calor implica menor daño térmico al tejido circundante, con una mejor cicatrización potencial y menor dolor postoperatorio. Uvulopalatofaringoplastia por radiofrecuencia. Esta técnica se realiza en quirófano habitualmente. Bajo anestesia local o general se realiza una remodelación del paladar y úvula. Se realiza un acortamiento del paladar y así desaparece el colapso de la vía aérea a nivel de la faringe. Esta técnica es segura, eficaz y se realiza sin dolor durante el acto. Aparece molestias más o menos intensas al tragar durante los seis o siete días posteriores. Aunque el dolor postoperatorio, es menor significativamente, si lo comparamos con otras técnicas como laser CO2, electrocoagulación o bisturí frío. LARINGECTOMIA PARCIAL Definición: Es un procedimiento oncológico para brindarle al paciente con tumores malignos por cáncer una calidad de vida mejor. En esta se conserva el habla del paciente y la vía aérea. Se extirpan las partes blandas y una parte del cartílago tiroides y hemotiroidectomia. Indicación* Tumores maligno en laringe.Insumos:* Gasas* Guantes* Hoja de bisturí 10 – 15* Hemovak, dren en cigarrillo o JeringovackInstrumental* Canasta de plastia* Sep. de Senn Miller* Sep. de RichardsonEquipos* Unidad de aspiración* Unidad de electro cauterioElementos* Paquete de ropa* Caucho de succión* Lápiz de electro bisturí* Asepto jeringa Suturas: * Seda 2/0 – 3/0 sin aguja * Seda 2/0 aguja de 3/8 de circulo cortante de 26mm (Sc26) Colgajos * Catgut cromado 3/0 - 2/0 aguja de ½ circulo redonda de 25mm (Sh) * Nylon 3/0 aguja de 3/8 circulo cortante de 24mm (SC24) o 4/0 aguja de 3/8 circulo cortante de 20 mm (Sc20). Técnica: * Posición decúbito supino con hiperextensión del cuello * Demarcación de la incisión con azul de metileno o seda gruesa. * Incisión de piel con bisturí 3 hoja 10 y se profundiza la incisión con el electro bisturí o tijeras hasta llegar a la fascia del músculo anterior del cuello * Se realiza hemostasia con electro bisturí y pinza mosquito o Kelly curva * Los bordes de la incisión se toman con pinza Lahey, Addey o allix * Los colgajos de la incisión se fijan el superior a la barbilla con Seda 2/0 aguja de 3/8 de circulo cortante de 26mm (Sc26 ) y el colgajo inferior a la horquilla esternal con la misma sutura * Con electro bisturí se incide la fascia de los músculos anteriores del cuello. * Se divulsionan los músculos con pinza mosquito o Kelly curva. * Con los separadores de Senn Millar se separan los músculos. * Se secciona el pericondrio y el cartílago tiroides con bisturí 3 hoja 15 o con electro, se desprende completamente de la parte inferior y se toma con pinza Cístico. * Si el cartílago tiroides está comprometido se secciona y esta sección llega algunas veces al cartílago cricoides, cuando la lesión es mayor. (extensión subglótica). * Se separan los bordes seccionados del cartílago tiroides para entrar a la laringe con pinza kelly curva, y con tijeras de Metzembau fina se seccionan los tejidos blandos adyacentes. * Separado el cartílago tiroides se procede a tomar los vasos laríngeos superiores con pinza cístico o kelly curva, se liga con seda 2/0 y se seccionan con tijeras de metzembau. * Se penetra en la capsula articular separando el cartílago aritenoides del cricoides y de esta manera poder incidir los músculos interaritenoideo y la mucosa situada por encima. * Se retira la patología la cual se prepara para congelación. * Se lleva un colgajo fino de mucosa desde la pared interna del seno piriforme para cubrir la porción denudada quirúrgicamente por la remoción del cartílago aritenoide con Catgut Cromado 2/0 o 3/0 aguja de ½ círculo redonda de 25mm (Sh). * La base de la epiglotis se sutura al borde inferior del tejido tirohiodeo y el pericondrio y al pericondrio del ala tiroidea. * El extremo seccionado de la cuerda vocal verdadera remanente se sutura en la parte anterior del pericondrio y/o a las bandas musculares con Catgut Cromado 2/0 o 3/0 aguja de ½ círculo redonda de 25mm (Sh). * Se realiza lavado con agua tibia. * Se cuida el nervio Laringeorecurrente (del habla) * Se cortan los puntos de los colgajos con tijeras de mayo * Se deja hemovack, dren o jeringovack por la misma incisión o por contrabertura. Si es por contrabertura se realiza una incisión al lado de la incisión con el bisturí 3 hoja 10 con una pinza kelly curva se introduce de afuera hacia adentro tomando de esta manera el dren y de esta manera poder exteriorizarlo, luego se fija con una seda 2/0 aguja de 3/8 círculo cortante de 20mm (Sc20). * Se toman puntos subdermicos con Catgut cromado 2/0 – 3/0 aguja de ½ círculo redonda de 25mm (Sh). * Se sutura piel con Nylon 4/0 aguja de 3/8 círculo cortante de 24mm (Sc24) puntos separados. * Curación. Complicaciones:* Voz resonante * Estenosis * Fístula, rara vez * Edema, puede causar destrucción de la vía aérea. * Enfisema subcutáneo LARINGECTOMIA TOTAL Definición: Resección total de la laringe. Se eliminan: Partes blandas anteriores hasta el cartílago tiroides, parte de la Rinofaringe y dos anillos de la tráquea. Se realiza una pretraqueostomia debido a que el tumor ha avanzado y ha obstruido la vía aérea. Indicaciones * Neoplasias intrinsecas cordoventriculares con laringe fija * Neoplasias intrinsecas subgloticas extensas con fijación de las cuerdas vocales. * Neoplasias tiroideas que han invandido el loque laringotraqueal * Neoplasias laringeas ampliadas propagadas a la base de la lengua, al espacio preepiglótico y la hipofaringe * Residivas consecutivas a la radioterapia yo a cirugías parciales. Contraindicaciones * Enfermedad pulmonar crónica, severa o moderada (Ejemplo enfisema) * Extensión de la lesión hacia el interior del ventrículo. Instrumental:* Canasta de plastia* Canasta vascular * Pinza Lahey o Addley* Pinzas hemostáticas* Separadores de vena* Cizalla* Separadores de Richardson, weitlander y senn millarElementos:* Paquete de ropa* Caucho de succión* Lápiz del Electro cauterio * AseptojeringaEquipos* Unidad de aspiración* Unidad de electro cauterioInsumos:* Cánula de traqueostomia* Gasas* Guantes* Hoja de bisturí 10 – 15* Hemovak o dren en cigarrillo Suturas:* Seda 2/0 – 3/0 – 0 sin aguja * Catgut Simple 2/0 – 3/0 sin aguja * Vicryl – catgut cromado 3/0 aguja de ½ círculo redonda de 20mm * Nylon 4/0 aguja de 3/8 circulo cortante de 20mm (c20) Técnica: * Cervicotomía ampliada hacia el cuello en la parte inferior del lóbulo de la oreja con bisturí 3 hoja 10. (también se puede realizar verticalmente)* Hemostasia con pinza mosquito y electro.* La piel se toma con pinza Addey o Lahey para hacer los colgajos y fijarlos al campo o se separa con separador de Wethlander.* Se extirpan todos los músculos a excepción del esternocleidomatoideo para que sostenga al cuello (músculo pellejero, y los pretiroideos como el esternohiodeo y esternotiroideo), esto se realiza tomándolo con rochester, incidiéndolo con electrobisturí y se coloca transfixión con liga con seda 2/0 aguja de ½ circulo de 25mm (Sh).* Hemitiroidectomia parcial Ramas de la vena yugular se toma con cistico, se secciona con tijeras de metzembau y se liga con Seda 2/0 sin aguja y transfixión con Seda 2/0 aguja de ½ círculo redonda de 25mm (Sh) Paquete vascular tiroideo superior: toma con cistico, se secciona con tijeras de metzembau y se liga con Seda 0 Arteria tiroidea media: Toma con cistico o Kelly, se secciona con tijeras de metzembau y se liga con Seda 2/0. Arteria tiroidea inferior: Toma con cistico, se secciona con tijeras de metzembau y se liga con Seda 2/0. Vasos menores: Toma con pinza Kelly, se secciona con tijeras de metzembau y se liga con seda 3/0 s.a Se incide la tiroides a nivel del istmo con bisturí 3 hoja 15. Las ligaduras que se vayan a realizar cerca al nervio Laringeorecurrente le hacen con catgut simple 2/0 – 3/0 sin aguja 242570-12065Resección itsmo tiroideo * Se inserta en la tráquea un tubo para anestesia corto, flexible, de goma o plástico para traqueostomía.* Se toma el músculo homohiodeo con pinza rocheste, se secciona con tijeras de metzembau y se coloca transficción con seda 2/0 aguja de ½ círculo redonda de 25mm (Sh). De esta manera se expone el músculo constrictor.* Se separa con disección roma (gasas) o cortante(tijeras) el lóbulo de la tiroides del cartílago cricoides y de los anillos superiores de la tráquea. * Con pinza cístico se toman los ligamentos superoanteriores del tiroides y se seccionan con tijeras de metzembau y se ligan con seda 2/0.* Se ligan los vasos laríngeo superior e inferior tomándolo con pinza Kelly, seccionándolo con tijeras de metzembau y ligándolo con Seda 2/0 montada en Kelly* Con mango de bisturí 3 – 7 hoja 10 – 15 se seccionan las fijaciones de los músculos milohiodeo y geniohiodeo.* El hueso hiodes se secciona con una cizalla cuidando no lesionar el nervio hipogloso.* Con disección roma se separa el esófago de la cara posterior de la tráquea hasta el borde inferior del cartílago cricoides.* Se secciona el músculo constrictor inferior de la laringe con tijeras de metzembau. Si el tumor se encuentra en el área precricoidea la parte anterior del esófago se incluye junto con la laringe resecada.* Se resecan los ganglios paratraqueales y traqueosofágico con pinza cístico y tijeras de metzembau.* Se penetra en la hipofaringe y su pared lateral se incide con tijeras de metzembau hasta el nivel del hueso hiodes y se retira la pieza quirúrgica.* El tubo para alimentación por vía nasal insertado previamente a través de una narina se profundiza hasta el esófago y el cierre del defecto esofágico e hipofaringeo se cierra con Catgut Cromado o poliglactin 910 3/0 aguja de ½ círculo redonda de 25mm (Sh).* Si resulta posible, se hace un segundo plano de cierre con la aproximación de los bordes del músculo y la aponeurosis del constrictor inferior de la hipofaringe y el músculo suprahiodeo.* Se cierra la fascia cervical y músculo cutáneo del cuello con poliglactin 910 3/0 aguja de ½ círculo redonda de 25mm (Sh)* Los bordes de la tráquea se aproximan a la piel con nylon 4/0 aguja de 3/8 de círculo cortante de 20mm (Sc 20). primero se reseca una porción circular de la piel con bisturí 3 hoja 10. * Se realiza lavado con solución salina.* Coloca hemovack en el cuello* Se sutura solo piel con Nylon 4/0 aguja de 3/8 de círculo cortante de 20mm (Sc20) no se realizan puntos subdérmicos.* Se deja traqueostomia sin el mandril para que sirva de eliminación. Tubo traqueostgomiaSección músculos milohiodeo y geniohiodeo.Sección hueso hiodes Complicaciones:* Obstrucción de la vía aérea. * Necrosis en piel * Infección y fístula de la herida * Secreciones que permanecen de la traqueostomia * Lesión del nervio laringeorecurrente. * Estenosis faringoesofagica * Traqueitis * Hipoparatiroidismo e hipotiroidismo LARINGOSCOPIA Pruebas Diagnósticas Laringoscopia [fin del listado de subsecciones] añadir a Mi Dossier Última revisión miércoles 3 septiembre de 2008 ¿Qué es? La laringoscopia es la técnica que se utiliza para explorar la laringe y las cuerdas vocales. Existen diversos métodos. Unos de ellos permiten la visualización de las cuerdas vocales mientras que otros permiten el registro de los mecanismos aerodinámicos, vibratorios o acústicos que tienen lugar en la laringe.La exploración indirecta se puede realizar con tres procedimientos diferentes: la laringoscopia refleja o convencional, la laringoscopia mediante óptica flexible o fibroscopia y finalmente la laringoscopia mediante óptica rígida o telelaringoscopia y se realizará en todos los casos en los que se consulte o se detecte un trastorno vocal, fonatorio, del tracto aereo-digestivo superior o en los sujetos asintomáticos pero que tengan riesgo de padecer algún tipo de lesión en esta área. LARINGOSCOPIA REFLEJA. Laringoscopia refleja convencional La laringoscopia refleja convencional ha sido desde el año 1855, en que el Profesor de Canto español Manuel García ideó el espejillo laríngeo, el método habitualmente utilizado para observar la laringe hasta nuestros días. La simplicidad de este método de exploración así como la calidad y precisión de las imágenes que permite obtener ha hecho que a pesar de la tecnología de que disponemos hoy día no haya desaparecido, como era fácil suponer.Aunque podría pensarse que está fuera de lugar como método de exploración laríngea y faríngea, dado que en gran medida ha sido sustituido con ventaja por otros métodos modernos, sigue siendo un método de exploración laríngea válido.La laringoscopia refleja o indirecta consiste en la introducción en el fondo de la orofaringe de un espejillo laríngeo en el paciente, al que previamente se ha cogido y traccionado de la lengua hacia fuera. Sobre dicho espejillo se hace incidir un haz de luz. De esta manera se obtiene la visión de la laringe reflejada en el espejo. La realización de la laringoscopia refleja es satisfactoria sólo en el 80% de los casos en los que se intenta, cuando está bien realizada; sin embargo, esta cifra se reduce considerablemente si no se realiza adecuadamente. Distintos factores influyen en la realización correcta: la posición del paciente, una iluminación adecuada, el tamaño del espejillo, la habilidad por parte del observador y la tolerancia por parte del paciente. En lo que se refiere a la iluminación, ésta puede realizarse mediante un reflector frontal, el espejo frontal o el microscopio operatorio.En cuanto a la posición del paciente éste debe estar sentado frente al observador con la rodilla juntas y el torso erguido. Habitualmente se coloca el foco luminoso a la derecha del paciente a unos 20 cm de distancia de la cabeza y en línea con su oreja. El observador se sienta frente a él con el espejo frontal colocado lo más próximo posible al ojo izquierdo de forma que con el ojo vea a través del pequeño orificio de su centro. De esta manera, ambos ojos quedan protegidos de la luz directa del foco luminoso. El espejo frontal se orienta manual para que el haz reflejado incida sobre el punto de unión de la úvula con el velo del paladar blando, donde se apoyará el espejito laríngeo.El espejillo que se utiliza habitualmente es circular, de un diámetro aproximado de 21 a 25 mm respectivamente.Una vez colocado el espejillo en su mango se sujeta con la mano derecha y después de calentarlo convenientemente para que no se empañe con el vapor de agua del aliento y comprobar que no está muy caliente, se prende la lengua del paciente con la interposición de una gasa entre los dedos pulgar y anular de la mano izquierda y se tira de ella hacia delicadamente evitando dañar el área del frenillo lingual con los incisivos inferiores. El dedo índice de la mano izquierda se utiliza para elevar el labio superior con objeto de que no se interponga en el campo visual. El objetivo de la laringoscopia refleja es la visualización tanto de los márgenes como del inferior de la laringe en su totalidad. Microlaringoscopia refleja Este tipo de laringoscopia indirecta aúna la utilización del espejillo con la visión magnificada y luz directa que supone el microscopio operatorio. Para esta exploración, el procedimiento básico de situación del paciente y posición de la cabeza no varía con respecto a la laringoscopia refleja convencional. En líneas generales, con la microlaringoscopia indirecta la visión estereoscópica es excelente y además se puede regular el grado de magnificación a voluntad del observador. Estas características hacen posible no sólo una exploración sumamente descriptiva sino incluso realizar algunos procedimientos quirúrgicos de la laringe en condiciones realmente buenas.Además, al microscopio se le pueden adaptar los visores laterales y la cámara de televisión o cámara fotográfica, así como sustituir la iluminación convencional por luz estroboscópica, con lo que se obtienen imágenes altamente demostrativas. Exploración endoscópica La utilización de la tecnología moderna ha modificado de forma extraordinaria la metodología de valoración visual de la laringe, haciendo posible al clínico la observación tanto del estado como del comportamiento laríngeo en condiciones altamente informativas. En el momento actual, la utilización de endoscopios en combinación con una cámara de vídeo, un magnetoscopio y un monitor de televisión da lugar a lo que definimos como videoendoscopia. Esta adaptación aporta la posibilidad de obtener el registro de imagen y sonido en tiempo real, lo que supone recoger una excelente documentación tanto visual como acústica. El exámen repetido de los datos obtenidos para su análisis detenido que posibilita la videoendoscopia, contribuye notablemente a la mejora del diagnóstico y de la docencia.Dependiendo del tipo de endoscopio que se utilice distinguimos dos métodos diferentes: la endoscopia flexible o fibroscopia y la endoscopia rígida o telelaringoscopia. Endoscopia flexible o fibroscopia Los fibroscopios son endoscopios constituidos por dos haces de fibras ópticas flexibles, que mediante una envolvente común constituyen una especie de cable en cuyo extremo se adapta un objetivo y un ocular. Uno de los haces está destinada a la transmisión de la imagen mientras que el otro es el que vehiculiza la luz.Los fibroscopios están dotados de un sistema que mediante una leva de control manual hace posible la incurvación del extremo distal, lo que permite una gran amplitud y orientación del objetivo y por tanto de maniobra, lo que facilita su introducción y la observación de distintas regiones.Técnica de la fibroendoscopia: antes de comenzar la exploración es obligado explicar al paciente en qué consiste y cuáles son las sensaciones que puede sentir, asegurándole que éstas no van a ser extremadamente desagradables ni dolorosas.La vía de inserción habitual del fibroscopio es la nasal. El paso se realiza por el suelo de la fosa nasal o por el meato medio. El paciente, en posición cómoda, está sentado adecuadamente en el sillón de exploración, con la cabeza dirigida hacia delante y la barbilla ligeramente hacia abajo. Se introduce por la fosa nasal más amplia bajo control visual, hasta alcanzar la coana. En ese momento se pide la paciente que respire por la nariz para relajar el velo del paladar y se procede a la incurvación de la punta del fibroscopio y se progresa hacia la mesofaringe. A partir de ese momento la observación de las distintas zonas viene condicionada por el grado de introducción del fibroscopio. Se puede optar por una visión de conjunto, situándonos por encima del háditus laríngeo o proseguir el descenso hasta observar las cuerdas vocales desde una distancia muy próxima que nos ofrezca una visión magnificada de las mismas.La exploración fibroendoscópica permite una exploración de la laringe fisiológica, sin que ésta se vea alterada por recurrir a maniobras extrañas como podían suponer la tracción de la lengua en el caso de la laringoscopia convencional. Durante la exploración fibroendoscópica se pide al paciente que emita las distintas vocales así como que inicie durante unos momentos una conversación normal, inspiración nasal brusca, voz cuchicheada, silbido, etc. con el fin de observar los mecanismos fisiológicos que tienen lugar durante los distintos tipos de fonación.En la mayoría de los pacientes es posible la introducción del fibroscopia sin necesidad de vasoconstricción ni anestesia tópica. Telelaringoscopia El sistema óptico de los telelaringoscopios está formado por segmentos redondos de vídrio cuyos extremos están ópticamente tallados para generar en ellos una superficie cóncava o convexa que los configuran como lentes.Su montaje en el interior de un tubo metálico es mucho más preciso y estable que el fibroendoscopio, lo que significa mejores prestaciones ópticas y una mayor robustez que los sistemas clásicos. El sistema de conducción de luz utiliza, como el fibroscopio, un haz de fibras desordenadas cuyo extremo distal puede configurarse de distintas formas y situarse en distintas posiciones con respecto a la lenta, buscando la mejor distribución de la luz en el campo.Los diámetros externos de los telelaringoscopios para laringología oscilan entre 7 y 10 mm y se pueden construir con diferentes ángulos de visión con campos también variables siendo los más utilizados los de 70º y 90º. La tolerancia durante la exploración es siempre mayor con el de 7 mm de diámetro.Las prestaciones ópticas de los telelaringoscopios superan en gran medida las de los fibroscopios, sobre todo en lo que se refiere a magnificación, iluminación en ocular y definición.La calidad de imagen es excelente y de gran magnificación, lo que permite obtener buenas fotografías e imágenes de vídeo de gran expresividad, que son de máxima utilidad en relación al estudio estroboscópico.La exploración de la laringe mediante telelaringoscopia rígida se realiza utilizando como vía de introducción la cavidad oral. La posición del paciente depende del tipo de endoscopio. Cuando utilizamos el de 90º debe procurarse que el ángulo que forma el piso de la cavidad oral y la faringe sea aproximadamente de 90º. Si empleamos el de 70º el ángulo deseable es también de 70º, que se obtiene mediante una ligera extensión del cuello y la flexión de la cabeza o mediante la inclinación del paciente hacia delante hasta apoyar sus codos sobre los muslos y la elevación ligera de la barbilla.Aunque como en la laringoscopia refleja no es siempre necesaria la exteriorización lingual, ésta es aconsejable en la mayoría de los casos. Tanto la presión que ejercen los dedos de la exploración sobre la lengua como la tracción hacia fuera deben ser las justas para obtener la posición deseada.Un hecho frecuente que se da en la exploración telelaringoscópica es el empañamiento de la lente. Para evitarlo se emplean distintos procedimientos que van desde la humectación de la lente en la cara interna de la mejilla del paciente a la utilización de un spray antiempañamiento o al calentamiento mediante inmersión de la punta del endoscopio en agua caliente.Previamente a la inserción del telelaringoscopio en la cavidad oral del paciente se explica en qué consiste y cuáles son las sensaciones que puede sentir. Asimismo, se le instruye en la manera de controlar la respiración y en la forma de fonar.El uso de anestesia tópica se limita a aquellos casos en los que el reflejo nauseoso impide la exploración, hecho éste relativamente frecuente. La aplicación debe realizarse mediante spray dirigido a la cavidad orofaríngea ampliada por tracción lingual, evitando la aplicación oral para no producir saliva en exceso. El punto más reflexógeno es la base de la lengua, por lo que suele dar mejor resultado la anestesia por contacto mediante portaalgodones curvo del surco glosofaríngeo lateral y base de la lengua.Tanto la fibroendoscopia como la telefaringoscopia pueden realizarse con luz halógena (lo habitual) o con luz estroboscópica. Esta última permite la visualización de los fenómenos de ondulación de la mucosa a cámara lenta, lo que permite en muchos casos un diagnóstico extremadamente preciso. Asimismo, las nuevas tecnologías que permiten la digitalización de las imágenes en tiempo real y posterior tratamiento de las mismas permiten extraer parámetros cuantitativos en lo que a la dinámica, morfología y color de las estructuras laríngeas se refiere, permitiendo realizar diagnósticos mucho más precoces y precisos que lo que se podía realizar con las técnicas habituales. CONTACTE CON NOSOTROS MÁS INFORMACIÓN PETICIÓN DE CITA PREGUNTE ALESPECIALISTA Índice ¿Qué es? LARINGOSCOPIA REFLEJA. Laringoscopia refleja convencional Microlaringoscopia refleja Exploración endoscópica Endoscopia flexible o fibroscopia Telelaringoscopia La Clínica Universidad de Navarra quiere ayudar a través de su portal web a la divulgación de la ciencia y a la mejora de la salud y el bienestar de las personas con información accesible, actualizada y relevante. El carácter de la web es meramente divulgativo y en ningún caso puede sustituir la relación médico-paciente. Ante cualquier duda, acuda a su centro médico o especialista. Pruebas Diagnósticas Laringoscopia [fin del listado de subsecciones] añadir a Mi Dossier Última revisión miércoles 3 septiembre de 2008 ¿Qué es? La laringoscopia es la técnica que se utiliza para explorar la laringe y las cuerdas vocales. Existen diversos métodos. Unos de ellos permiten la visualización de las cuerdas vocales mientras que otros permiten el registro de los mecanismos aerodinámicos, vibratorios o acústicos que tienen lugar en la laringe.La exploración indirecta se puede realizar con tres procedimientos diferentes: la laringoscopia refleja o convencional, la laringoscopia mediante óptica flexible o fibroscopia y finalmente la laringoscopia mediante óptica rígida o telelaringoscopia y se realizará en todos los casos en los que se consulte o se detecte un trastorno vocal, fonatorio, del tracto aereo-digestivo superior o en los sujetos asintomáticos pero que tengan riesgo de padecer algún tipo de lesión en esta área. LARINGOSCOPIA REFLEJA. Laringoscopia refleja convencional La laringoscopia refleja convencional ha sido desde el año 1855, en que el Profesor de Canto español Manuel García ideó el espejillo laríngeo, el método habitualmente utilizado para observar la laringe hasta nuestros días. La simplicidad de este método de exploración así como la calidad y precisión de las imágenes que permite obtener ha hecho que a pesar de la tecnología de que disponemos hoy día no haya desaparecido, como era fácil suponer.Aunque podría pensarse que está fuera de lugar como método de exploración laríngea y faríngea, dado que en gran medida ha sido sustituido con ventaja por otros métodos modernos, sigue siendo un método de exploración laríngea válido.La laringoscopia refleja o indirecta consiste en la introducción en el fondo de la orofaringe de un espejillo laríngeo en el paciente, al que previamente se ha cogido y traccionado de la lengua hacia fuera. Sobre dicho espejillo se hace incidir un haz de luz. De esta manera se obtiene la visión de la laringe reflejada en el espejo. La realización de la laringoscopia refleja es satisfactoria sólo en el 80% de los casos en los que se intenta, cuando está bien realizada; sin embargo, esta cifra se reduce considerablemente si no se realiza adecuadamente. Distintos factores influyen en la realización correcta: la posición del paciente, una iluminación adecuada, el tamaño del espejillo, la habilidad por parte del observador y la tolerancia por parte del paciente. En lo que se refiere a la iluminación, ésta puede realizarse mediante un reflector frontal, el espejo frontal o el microscopio operatorio.En cuanto a la posición del paciente éste debe estar sentado frente al observador con la rodilla juntas y el torso erguido. Habitualmente se coloca el foco luminoso a la derecha del paciente a unos 20 cm de distancia de la cabeza y en línea con su oreja. El observador se sienta frente a él con el espejo frontal colocado lo más próximo posible al ojo izquierdo de forma que con el ojo vea a través del pequeño orificio de su centro. De esta manera, ambos ojos quedan protegidos de la luz directa del foco luminoso. El espejo frontal se orienta manual para que el haz reflejado incida sobre el punto de unión de la úvula con el velo del paladar blando, donde se apoyará el espejito laríngeo.El espejillo que se utiliza habitualmente es circular, de un diámetro aproximado de 21 a 25 mm respectivamente.Una vez colocado el espejillo en su mango se sujeta con la mano derecha y después de calentarlo convenientemente para que no se empañe con el vapor de agua del aliento y comprobar que no está muy caliente, se prende la lengua del paciente con la interposición de una gasa entre los dedos pulgar y anular de la mano izquierda y se tira de ella hacia delicadamente evitando dañar el área del frenillo lingual con los incisivos inferiores. El dedo índice de la mano izquierda se utiliza para elevar el labio superior con objeto de que no se interponga en el campo visual. El objetivo de la laringoscopia refleja es la visualización tanto de los márgenes como del inferior de la laringe en su totalidad. Microlaringoscopia refleja Este tipo de laringoscopia indirecta aúna la utilización del espejillo con la visión magnificada y luz directa que supone el microscopio operatorio. Para esta exploración, el procedimiento básico de situación del paciente y posición de la cabeza no varía con respecto a la laringoscopia refleja convencional. En líneas generales, con la microlaringoscopia indirecta la visión estereoscópica es excelente y además se puede regular el grado de magnificación a voluntad del observador. Estas características hacen posible no sólo una exploración sumamente descriptiva sino incluso realizar algunos procedimientos quirúrgicos de la laringe en condiciones realmente buenas.Además, al microscopio se le pueden adaptar los visores laterales y la cámara de televisión o cámara fotográfica, así como sustituir la iluminación convencional por luz estroboscópica, con lo que se obtienen imágenes altamente demostrativas. Exploración endoscópica La utilización de la tecnología moderna ha modificado de forma extraordinaria la metodología de valoración visual de la laringe, haciendo posible al clínico la observación tanto del estado como del comportamiento laríngeo en condiciones altamente informativas. En el momento actual, la utilización de endoscopios en combinación con una cámara de vídeo, un magnetoscopio y un monitor de televisión da lugar a lo que definimos como videoendoscopia. Esta adaptación aporta la posibilidad de obtener el registro de imagen y sonido en tiempo real, lo que supone recoger una excelente documentación tanto visual como acústica. El exámen repetido de los datos obtenidos para su análisis detenido que posibilita la videoendoscopia, contribuye notablemente a la mejora del diagnóstico y de la docencia.Dependiendo del tipo de endoscopio que se utilice distinguimos dos métodos diferentes: la endoscopia flexible o fibroscopia y la endoscopia rígida o telelaringoscopia. Endoscopia flexible o fibroscopia Los fibroscopios son endoscopios constituidos por dos haces de fibras ópticas flexibles, que mediante una envolvente común constituyen una especie de cable en cuyo extremo se adapta un objetivo y un ocular. Uno de los haces está destinada a la transmisión de la imagen mientras que el otro es el que vehiculiza la luz.Los fibroscopios están dotados de un sistema que mediante una leva de control manual hace posible la incurvación del extremo distal, lo que permite una gran amplitud y orientación del objetivo y por tanto de maniobra, lo que facilita su introducción y la observación de distintas regiones.Técnica de la fibroendoscopia: antes de comenzar la exploración es obligado explicar al paciente en qué consiste y cuáles son las sensaciones que puede sentir, asegurándole que éstas no van a ser extremadamente desagradables ni dolorosas.La vía de inserción habitual del fibroscopio es la nasal. El paso se realiza por el suelo de la fosa nasal o por el meato medio. El paciente, en posición cómoda, está sentado adecuadamente en el sillón de exploración, con la cabeza dirigida hacia delante y la barbilla ligeramente hacia abajo. Se introduce por la fosa nasal más amplia bajo control visual, hasta alcanzar la coana. En ese momento se pide la paciente que respire por la nariz para relajar el velo del paladar y se procede a la incurvación de la punta del fibroscopio y se progresa hacia la mesofaringe. A partir de ese momento la observación de las distintas zonas viene condicionada por el grado de introducción del fibroscopio. Se puede optar por una visión de conjunto, situándonos por encima del háditus laríngeo o proseguir el descenso hasta observar las cuerdas vocales desde una distancia muy próxima que nos ofrezca una visión magnificada de las mismas.La exploración fibroendoscópica permite una exploración de la laringe fisiológica, sin que ésta se vea alterada por recurrir a maniobras extrañas como podían suponer la tracción de la lengua en el caso de la laringoscopia convencional. Durante la exploración fibroendoscópica se pide al paciente que emita las distintas vocales así como que inicie durante unos momentos una conversación normal, inspiración nasal brusca, voz cuchicheada, silbido, etc. con el fin de observar los mecanismos fisiológicos que tienen lugar durante los distintos tipos de fonación.En la mayoría de los pacientes es posible la introducción del fibroscopia sin necesidad de vasoconstricción ni anestesia tópica. Telelaringoscopia El sistema óptico de los telelaringoscopios está formado por segmentos redondos de vídrio cuyos extremos están ópticamente tallados para generar en ellos una superficie cóncava o convexa que los configuran como lentes.Su montaje en el interior de un tubo metálico es mucho más preciso y estable que el fibroendoscopio, lo que significa mejores prestaciones ópticas y una mayor robustez que los sistemas clásicos. El sistema de conducción de luz utiliza, como el fibroscopio, un haz de fibras desordenadas cuyo extremo distal puede configurarse de distintas formas y situarse en distintas posiciones con respecto a la lenta, buscando la mejor distribución de la luz en el campo.Los diámetros externos de los telelaringoscopios para laringología oscilan entre 7 y 10 mm y se pueden construir con diferentes ángulos de visión con campos también variables siendo los más utilizados los de 70º y 90º. La tolerancia durante la exploración es siempre mayor con el de 7 mm de diámetro.Las prestaciones ópticas de los telelaringoscopios superan en gran medida las de los fibroscopios, sobre todo en lo que se refiere a magnificación, iluminación en ocular y definición.La calidad de imagen es excelente y de gran magnificación, lo que permite obtener buenas fotografías e imágenes de vídeo de gran expresividad, que son de máxima utilidad en relación al estudio estroboscópico.La exploración de la laringe mediante telelaringoscopia rígida se realiza utilizando como vía de introducción la cavidad oral. La posición del paciente depende del tipo de endoscopio. Cuando utilizamos el de 90º debe procurarse que el ángulo que forma el piso de la cavidad oral y la faringe sea aproximadamente de 90º. Si empleamos el de 70º el ángulo deseable es también de 70º, que se obtiene mediante una ligera extensión del cuello y la flexión de la cabeza o mediante la inclinación del paciente hacia delante hasta apoyar sus codos sobre los muslos y la elevación ligera de la barbilla.Aunque como en la laringoscopia refleja no es siempre necesaria la exteriorización lingual, ésta es aconsejable en la mayoría de los casos. Tanto la presión que ejercen los dedos de la exploración sobre la lengua como la tracción hacia fuera deben ser las justas para obtener la posición deseada.Un hecho frecuente que se da en la exploración telelaringoscópica es el empañamiento de la lente. Para evitarlo se emplean distintos procedimientos que van desde la humectación de la lente en la cara interna de la mejilla del paciente a la utilización de un spray antiempañamiento o al calentamiento mediante inmersión de la punta del endoscopio en agua caliente.Previamente a la inserción del telelaringoscopio en la cavidad oral del paciente se explica en qué consiste y cuáles son las sensaciones que puede sentir. Asimismo, se le instruye en la manera de controlar la respiración y en la forma de fonar.El uso de anestesia tópica se limita a aquellos casos en los que el reflejo nauseoso impide la exploración, hecho éste relativamente frecuente. La aplicación debe realizarse mediante spray dirigido a la cavidad orofaríngea ampliada por tracción lingual, evitando la aplicación oral para no producir saliva en exceso. El punto más reflexógeno es la base de la lengua, por lo que suele dar mejor resultado la anestesia por contacto mediante portaalgodones curvo del surco glosofaríngeo lateral y base de la lengua.Tanto la fibroendoscopia como la telefaringoscopia pueden realizarse con luz halógena (lo habitual) o con luz estroboscópica. Esta última permite la visualización de los fenómenos de ondulación de la mucosa a cámara lenta, lo que permite en muchos casos un diagnóstico extremadamente preciso. Asimismo, las nuevas tecnologías que permiten la digitalización de las imágenes en tiempo real y posterior tratamiento de las mismas permiten extraer parámetros cuantitativos en lo que a la dinámica, morfología y color de las estructuras laríngeas se refiere, permitiendo realizar diagnósticos mucho más precoces y precisos que lo que se podía realizar con las técnicas habituales. CONTACTE CON NOSOTROS MÁS INFORMACIÓN PETICIÓN DE CITA PREGUNTE ALESPECIALISTA Índice ¿Qué es? LARINGOSCOPIA REFLEJA. Laringoscopia refleja convencional Microlaringoscopia refleja Exploración endoscópica Endoscopia flexible o fibroscopia Telelaringoscopia La Clínica Universidad de Navarra quiere ayudar a través de su portal web a la divulgación de la ciencia y a la mejora de la salud y el bienestar de las personas con información accesible, actualizada y relevante. El carácter de la web es meramente divulgativo y en ningún caso puede sustituir la relación médico-paciente. Ante cualquier duda, acuda a su centro médico o especialista. Pruebas Diagnósticas Laringoscopia [fin del listado de subsecciones] añadir a Mi Dossier Última revisión miércoles 3 septiembre de 2008 ¿Qué es? La laringoscopia es la técnica que se utiliza para explorar la laringe y las cuerdas vocales. Existen diversos métodos. Unos de ellos permiten la visualización de las cuerdas vocales mientras que otros permiten el registro de los mecanismos aerodinámicos, vibratorios o acústicos que tienen lugar en la laringe.La exploración indirecta se puede realizar con tres procedimientos diferentes: la laringoscopia refleja o convencional, la laringoscopia mediante óptica flexible o fibroscopia y finalmente la laringoscopia mediante óptica rígida o telelaringoscopia y se realizará en todos los casos en los que se consulte o se detecte un trastorno vocal, fonatorio, del tracto aereo-digestivo superior o en los sujetos asintomáticos pero que tengan riesgo de padecer algún tipo de lesión en esta área. LARINGOSCOPIA REFLEJA. Laringoscopia refleja convencional La laringoscopia refleja convencional ha sido desde el año 1855, en que el Profesor de Canto español Manuel García ideó el espejillo laríngeo, el método habitualmente utilizado para observar la laringe hasta nuestros días. La simplicidad de este método de exploración así como la calidad y precisión de las imágenes que permite obtener ha hecho que a pesar de la tecnología de que disponemos hoy día no haya desaparecido, como era fácil suponer.Aunque podría pensarse que está fuera de lugar como método de exploración laríngea y faríngea, dado que en gran medida ha sido sustituido con ventaja por otros métodos modernos, sigue siendo un método de exploración laríngea válido.La laringoscopia refleja o indirecta consiste en la introducción en el fondo de la orofaringe de un espejillo laríngeo en el paciente, al que previamente se ha cogido y traccionado de la lengua hacia fuera. Sobre dicho espejillo se hace incidir un haz de luz. De esta manera se obtiene la visión de la laringe reflejada en el espejo. La realización de la laringoscopia refleja es satisfactoria sólo en el 80% de los casos en los que se intenta, cuando está bien realizada; sin embargo, esta cifra se reduce considerablemente si no se realiza adecuadamente. Distintos factores influyen en la realización correcta: la posición del paciente, una iluminación adecuada, el tamaño del espejillo, la habilidad por parte del observador y la tolerancia por parte del paciente. En lo que se refiere a la iluminación, ésta puede realizarse mediante un reflector frontal, el espejo frontal o el microscopio operatorio.En cuanto a la posición del paciente éste debe estar sentado frente al observador con la rodilla juntas y el torso erguido. Habitualmente se coloca el foco luminoso a la derecha del paciente a unos 20 cm de distancia de la cabeza y en línea con su oreja. El observador se sienta frente a él con el espejo frontal colocado lo más próximo posible al ojo izquierdo de forma que con el ojo vea a través del pequeño orificio de su centro. De esta manera, ambos ojos quedan protegidos de la luz directa del foco luminoso. El espejo frontal se orienta manual para que el haz reflejado incida sobre el punto de unión de la úvula con el velo del paladar blando, donde se apoyará el espejito laríngeo.El espejillo que se utiliza habitualmente es circular, de un diámetro aproximado de 21 a 25 mm respectivamente.Una vez colocado el espejillo en su mango se sujeta con la mano derecha y después de calentarlo convenientemente para que no se empañe con el vapor de agua del aliento y comprobar que no está muy caliente, se prende la lengua del paciente con la interposición de una gasa entre los dedos pulgar y anular de la mano izquierda y se tira de ella hacia delicadamente evitando dañar el área del frenillo lingual con los incisivos inferiores. El dedo índice de la mano izquierda se utiliza para elevar el labio superior con objeto de que no se interponga en el campo visual. El objetivo de la laringoscopia refleja es la visualización tanto de los márgenes como del inferior de la laringe en su totalidad. Microlaringoscopia refleja Este tipo de laringoscopia indirecta aúna la utilización del espejillo con la visión magnificada y luz directa que supone el microscopio operatorio. Para esta exploración, el procedimiento básico de situación del paciente y posición de la cabeza no varía con respecto a la laringoscopia refleja convencional. En líneas generales, con la microlaringoscopia indirecta la visión estereoscópica es excelente y además se puede regular el grado de magnificación a voluntad del observador. Estas características hacen posible no sólo una exploración sumamente descriptiva sino incluso realizar algunos procedimientos quirúrgicos de la laringe en condiciones realmente buenas.Además, al microscopio se le pueden adaptar los visores laterales y la cámara de televisión o cámara fotográfica, así como sustituir la iluminación convencional por luz estroboscópica, con lo que se obtienen imágenes altamente demostrativas. Exploración endoscópica La utilización de la tecnología moderna ha modificado de forma extraordinaria la metodología de valoración visual de la laringe, haciendo posible al clínico la observación tanto del estado como del comportamiento laríngeo en condiciones altamente informativas. En el momento actual, la utilización de endoscopios en combinación con una cámara de vídeo, un magnetoscopio y un monitor de televisión da lugar a lo que definimos como videoendoscopia. Esta adaptación aporta la posibilidad de obtener el registro de imagen y sonido en tiempo real, lo que supone recoger una excelente documentación tanto visual como acústica. El exámen repetido de los datos obtenidos para su análisis detenido que posibilita la videoendoscopia, contribuye notablemente a la mejora del diagnóstico y de la docencia.Dependiendo del tipo de endoscopio que se utilice distinguimos dos métodos diferentes: la endoscopia flexible o fibroscopia y la endoscopia rígida o telelaringoscopia. Endoscopia flexible o fibroscopia Los fibroscopios son endoscopios constituidos por dos haces de fibras ópticas flexibles, que mediante una envolvente común constituyen una especie de cable en cuyo extremo se adapta un objetivo y un ocular. Uno de los haces está destinada a la transmisión de la imagen mientras que el otro es el que vehiculiza la luz.Los fibroscopios están dotados de un sistema que mediante una leva de control manual hace posible la incurvación del extremo distal, lo que permite una gran amplitud y orientación del objetivo y por tanto de maniobra, lo que facilita su introducción y la observación de distintas regiones.Técnica de la fibroendoscopia: antes de comenzar la exploración es obligado explicar al paciente en qué consiste y cuáles son las sensaciones que puede sentir, asegurándole que éstas no van a ser extremadamente desagradables ni dolorosas.La vía de inserción habitual del fibroscopio es la nasal. El paso se realiza por el suelo de la fosa nasal o por el meato medio. El paciente, en posición cómoda, está sentado adecuadamente en el sillón de exploración, con la cabeza dirigida hacia delante y la barbilla ligeramente hacia abajo. Se introduce por la fosa nasal más amplia bajo control visual, hasta alcanzar la coana. En ese momento se pide la paciente que respire por la nariz para relajar el velo del paladar y se procede a la incurvación de la punta del fibroscopio y se progresa hacia la mesofaringe. A partir de ese momento la observación de las distintas zonas viene condicionada por el grado de introducción del fibroscopio. Se puede optar por una visión de conjunto, situándonos por encima del háditus laríngeo o proseguir el descenso hasta observar las cuerdas vocales desde una distancia muy próxima que nos ofrezca una visión magnificada de las mismas.La exploración fibroendoscópica permite una exploración de la laringe fisiológica, sin que ésta se vea alterada por recurrir a maniobras extrañas como podían suponer la tracción de la lengua en el caso de la laringoscopia convencional. Durante la exploración fibroendoscópica se pide al paciente que emita las distintas vocales así como que inicie durante unos momentos una conversación normal, inspiración nasal brusca, voz cuchicheada, silbido, etc. con el fin de observar los mecanismos fisiológicos que tienen lugar durante los distintos tipos de fonación.En la mayoría de los pacientes es posible la introducción del fibroscopia sin necesidad de vasoconstricción ni anestesia tópica. Telelaringoscopia El sistema óptico de los telelaringoscopios está formado por segmentos redondos de vídrio cuyos extremos están ópticamente tallados para generar en ellos una superficie cóncava o convexa que los configuran como lentes.Su montaje en el interior de un tubo metálico es mucho más preciso y estable que el fibroendoscopio, lo que significa mejores prestaciones ópticas y una mayor robustez que los sistemas clásicos. El sistema de conducción de luz utiliza, como el fibroscopio, un haz de fibras desordenadas cuyo extremo distal puede configurarse de distintas formas y situarse en distintas posiciones con respecto a la lenta, buscando la mejor distribución de la luz en el campo.Los diámetros externos de los telelaringoscopios para laringología oscilan entre 7 y 10 mm y se pueden construir con diferentes ángulos de visión con campos también variables siendo los más utilizados los de 70º y 90º. La tolerancia durante la exploración es siempre mayor con el de 7 mm de diámetro.Las prestaciones ópticas de los telelaringoscopios superan en gran medida las de los fibroscopios, sobre todo en lo que se refiere a magnificación, iluminación en ocular y definición.La calidad de imagen es excelente y de gran magnificación, lo que permite obtener buenas fotografías e imágenes de vídeo de gran expresividad, que son de máxima utilidad en relación al estudio estroboscópico.La exploración de la laringe mediante telelaringoscopia rígida se realiza utilizando como vía de introducción la cavidad oral. La posición del paciente depende del tipo de endoscopio. Cuando utilizamos el de 90º debe procurarse que el ángulo que forma el piso de la cavidad oral y la faringe sea aproximadamente de 90º. Si empleamos el de 70º el ángulo deseable es también de 70º, que se obtiene mediante una ligera extensión del cuello y la flexión de la cabeza o mediante la inclinación del paciente hacia delante hasta apoyar sus codos sobre los muslos y la elevación ligera de la barbilla.Aunque como en la laringoscopia refleja no es siempre necesaria la exteriorización lingual, ésta es aconsejable en la mayoría de los casos. Tanto la presión que ejercen los dedos de la exploración sobre la lengua como la tracción hacia fuera deben ser las justas para obtener la posición deseada.Un hecho frecuente que se da en la exploración telelaringoscópica es el empañamiento de la lente. Para evitarlo se emplean distintos procedimientos que van desde la humectación de la lente en la cara interna de la mejilla del paciente a la utilización de un spray antiempañamiento o al calentamiento mediante inmersión de la punta del endoscopio en agua caliente.Previamente a la inserción del telelaringoscopio en la cavidad oral del paciente se explica en qué consiste y cuáles son las sensaciones que puede sentir. Asimismo, se le instruye en la manera de controlar la respiración y en la forma de fonar.El uso de anestesia tópica se limita a aquellos casos en los que el reflejo nauseoso impide la exploración, hecho éste relativamente frecuente. La aplicación debe realizarse mediante spray dirigido a la cavidad orofaríngea ampliada por tracción lingual, evitando la aplicación oral para no producir saliva en exceso. El punto más reflexógeno es la base de la lengua, por lo que suele dar mejor resultado la anestesia por contacto mediante portaalgodones curvo del surco glosofaríngeo lateral y base de la lengua.Tanto la fibroendoscopia como la telefaringoscopia pueden realizarse con luz halógena (lo habitual) o con luz estroboscópica. Esta última permite la visualización de los fenómenos de ondulación de la mucosa a cámara lenta, lo que permite en muchos casos un diagnóstico extremadamente preciso. Asimismo, las nuevas tecnologías que permiten la digitalización de las imágenes en tiempo real y posterior tratamiento de las mismas permiten extraer parámetros cuantitativos en lo que a la dinámica, morfología y color de las estructuras laríngeas se refiere, permitiendo realizar diagnósticos mucho más precoces y precisos que lo que se podía realizar con las técnicas habituales. CONTACTE CON NOSOTROS MÁS INFORMACIÓN PETICIÓN DE CITA PREGUNTE ALESPECIALISTA Índice ¿Qué es? LARINGOSCOPIA REFLEJA. Laringoscopia refleja convencional Microlaringoscopia refleja Exploración endoscópica Endoscopia flexible o fibroscopia Telelaringoscopia La Clínica Universidad de Navarra quiere ayudar a través de su portal web a la divulgación de la ciencia y a la mejora de la salud y el bienestar de las personas con información accesible, actualizada y relevante. El carácter de la web es meramente divulgativo y en ningún caso puede sustituir la relación médico-paciente. Ante cualquier duda, acuda a su centro médico o especialista. Pruebas Diagnósticas Laringoscopia [fin del listado de subsecciones] añadir a Mi Dossier Última revisión miércoles 3 septiembre de 2008 ¿Qué es? La laringoscopia es la técnica que se utiliza para explorar la laringe y las cuerdas vocales. Existen diversos métodos. Unos de ellos permiten la visualización de las cuerdas vocales mientras que otros permiten el registro de los mecanismos aerodinámicos, vibratorios o acústicos que tienen lugar en la laringe.La exploración indirecta se puede realizar con tres procedimientos diferentes: la laringoscopia refleja o convencional, la laringoscopia mediante óptica flexible o fibroscopia y finalmente la laringoscopia mediante óptica rígida o telelaringoscopia y se realizará en todos los casos en los que se consulte o se detecte un trastorno vocal, fonatorio, del tracto aereo-digestivo superior o en los sujetos asintomáticos pero que tengan riesgo de padecer algún tipo de lesión en esta área. LARINGOSCOPIA REFLEJA. Laringoscopia refleja convencional La laringoscopia refleja convencional ha sido desde el año 1855, en que el Profesor de Canto español Manuel García ideó el espejillo laríngeo, el método habitualmente utilizado para observar la laringe hasta nuestros días. La simplicidad de este método de exploración así como la calidad y precisión de las imágenes que permite obtener ha hecho que a pesar de la tecnología de que disponemos hoy día no haya desaparecido, como era fácil suponer.Aunque podría pensarse que está fuera de lugar como método de exploración laríngea y faríngea, dado que en gran medida ha sido sustituido con ventaja por otros métodos modernos, sigue siendo un método de exploración laríngea válido.La laringoscopia refleja o indirecta consiste en la introducción en el fondo de la orofaringe de un espejillo laríngeo en el paciente, al que previamente se ha cogido y traccionado de la lengua hacia fuera. Sobre dicho espejillo se hace incidir un haz de luz. De esta manera se obtiene la visión de la laringe reflejada en el espejo. La realización de la laringoscopia refleja es satisfactoria sólo en el 80% de los casos en los que se intenta, cuando está bien realiz

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