Este documento presenta un resumen de la sesión interactiva de la Dra. Miriam Calvari sobre el manejo de antibióticos en la atención ambulatoria e infecciones por SAMR de la comunidad en el 37° Congreso Argentino de Pediatría. Se discute el caso clínico de una niña con absceso en el muslo y se recomiendan estrategias para el tratamiento y decolonización basadas en guías clínicas.

1. Sesión interactiva
Dra. Miriam Calvari
Infectóloga pediatra
Hospital Pediátrico del Niño Jesús de Córdoba
Miembro del Comité Nacional de Infectología SAP
37° Congreso Argentino de Pediatría
29 y 30 de septiembre- 1° y 2 de octubre de 2015
Sedes: Hotel intercontinental Mendoza, Pérez Cuesta
Village Cines, Villa Nueva,
Ciudad de Mendoza
Manejo de antibióticos en
la atención ambulatoria

2. INFECCIONES POR SAMR
DE LA COMUNIDAD

3. AP: Niña de 7 años de edad previamente
sana, vacunación completa. Procedente de
Córdoba, Capital.
MC: Tumoración en muslo derecho.

4.  AEA: absceso de aproximadamente 4/5 cm
en muslo derecho de 5 días de evolución.
Presenta fluctuación local y área de celulitis.
Se encuentra afebril y en buen estado
general.

5. APP: 4 episodios de abscesos en el último año.
AHF: Mamá con antecedentes de foliculitis y
pequeños abscesos axilares en 2 oportunidades.

6. a) 15%
b) 30%
c) 60%
d) 20%
e) 40%

7. a) 15%
b) 30%
c) 60%
d) 20%
e) 40%

8. Antes del 2002 la mayoría de las cepas eran
susceptibles a la Meticilina y por lo tanto sensibles a
cefalosporinas de 1º generación.
Se comienza a detectar en nuestro país desde el año
2004.
Predomina en infecciones de piel y partes blandas
generalmente como abscesos.
Para la terapia empiríca inicial debemos tener en
cuenta que S. aureus puede ser resistente a la
meticilina.
CA-MRSA

9. Facultad de Ciencias Químicas, Dpto. Bioquímica Clínica,
Centro de Investigaciones en Bioquímica Clínica e Inmunología,
CIBICI-CONICET (CIBICI), Córdoba
Servicio Antimicrobianos, Instituto Nacional de Enfermedades
Infecciosas -ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” (INEI), Buenos
Aires
Coordinación general: A. Corso (INEI) y C. Sola (CIBICI) Coordinación médica:
H. Paganini (pediatría) y R. Lamberghini (adultos).

11. S.aureus: CORTE de PREVALENCIA
ARGENTINA
Noviembre 2009- n:591

12. TIPO DE MUESTRA/INFECCION
CA-MRSA

14. a) Sólo drenaje.
b) Drenaje, cultivo de lesión y tratamiento ATB vía
oral.
c) Punción – aspiración para cultivo y tratamiento
ATB vía oral.
d) Tratamiento ATB vía oral.
e) Drenaje y solicito laboratorio para determinar la
conducta a seguir.

15. a) Sólo drenaje.
b) Drenaje, cultivo de lesión y tratamiento ATB
vía oral.
c) Punción – aspiración para cultivo y tratamiento ATB vía
oral.
d) Tratamiento ATB vía oral.
e) Drenaje y solicito laboratorio para determinar la
conducta a seguir.

16. Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment
of Methicillin- Resistant S. Aureus Infections in Adults and Children Clinical
Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
PRESENTACIÓN
Foliculitis, lesiones
pustulares, forúnculo, absceso
PRIMER PASO
• Incisión y drenaje
• Obtención de muestra para cultivo y
pruebas de sensibilidad

17. Procurar siempre, independientemente del compromiso sistémico
del paciente, la obtención de muestras microbiológicas de las
lesiones potencialmente cultivables:
 GRAM
 Tipificación
 Antibiograma
 D – Test
El drenaje es crucial, porque dada la velocidad de reproducción de
CA-MRSA y que su LPV no permite la colaboración de los
neutrófilos, el inóculo es muy elevado.

18. PASO SIGUIENTE
Valorar la gravedad de la lesión
LEVE
Puede ser adecuado sólo la incisión y
el drenaje
American Academy of Pediatrics. Staphylococcal
infections. In Red Book. 2015.Pag.715

19.  Celulitis asociada a la lesión primaria
 Rápida progresión de la lesión
 Compromiso sistémico
 Inmunodeficiencias
 Co-morbilidades
 Lactantes <12 meses
 Abscesos en áreas de difícil drenaje
Absceso (> 5 cm)
American Academy of Pediatrics. Staphylococcal
infections. In Red Book. 2015.Pag.715

20. a) Rifampicina 20 mg/Kg/día.
b) Linezolid 30 mg/kg/día.
c) Amoxicilina+Ac. clavulánico 40 mg/Kg/día.
d) Clindamicina 30 mg/kg/día.
e) Cefalexina 100 mg/kg/día.

21. a) Rifampicina 20 mg/Kg/día.
b) Linezolid 30 mg/kg/día.
c) Amoxicilina+Ac. clavulánico 40 mg/Kg/día.
d) Clindamicina 30 mg/kg/día.
e) Cefalexina 100 mg/kg/día.

22. Terapia empírica
ANTIBIÓTICO DOSIS CARACTERISTIAS
CLINDAMICINA
30 mg/kg/día
c/8 hs
• Bacteriostático.
• Resistencia variable.
• No se recomienda cuando la R > 15 %.
• Inhibidor de la producción de toxinas.
• Capsulas de 150 mg y 300 mg.
• Se aconseja testear la resistencia
inducible (D test).
• Diarrea ( 20%).

23. PERFIL DE RESISTENCIA
CA-MRSA vs HA-MRSA vs MSSA

24. El uso adecuado de antibióticos debe
responder a patrones de resistencia local.
Clin Infect Dis2011;52(3):e18–e55.
Arch Argent Pediatr 2014;112(2):

25.  Se realizó incisión - drenaje y obtención de muestra
para cultivo. A las 48 hs se recibe informe
bacteriológico:
 S. aureus meticilino resistente de la comunidad.
 Sensible:TMP/SMX – Rifampicina - tetraciclinas
Ciprofloxacina - gentamicina.
 Resistente: D test (+) Eritromicina-Clindamicina.
CASO CLÍNICO

26.  Permite detectar resistencia inducible a clindamicina.
 Causa de fallo terapéutico con clindamicina cuando no se valoró
este mecanismo de resistencia en el antibiograma.
D TEST

27. a) Rifampicina.
b) Ciprofloxacina.
c) TMP/SMX.
d) Rifampicina + TMP-SMX.
e) Doxiciclina.

28. a) Rifampicina.
b) Ciprofloxacina.
c) TMP/SMX.
d) Rifampicina + TMP-SMX.
e) Doxiciclina.

29. ANTIBIÓTICO DOSIS VENTAJAS DESVENTAJAS
TMP/SMX
10 mg/Kg/día
c/12 hs
• Activa in vitro • no cubre S.pyogenes
DOXICICLINA
4 mg/Kg/día
c/12 hs • Bacteriostático
• No cubre S. pyogenes
• No se recomienda en
menores de 8 años
ANTIBIÓTICOS

30. ANTIBIÓTICO DOSIS VENTAJAS DESVENTAJAS
RIFAMPICINA
20 mg/kg/día
c/12 hs
• Difunde muy bien en los
tejidos.
• Muy buena penetración en
colecciones purulentas.
• No se utiliza
como
monoterapia.
• Desarrolla
rápidamente
resistencia.
GENTAMICINA
5 mg/kg/día
c/12-24 hs
• Se utiliza en combinación
con otros ATB
• No es activo en
material
purulento
LINEZOLID
<12 años:
30 mg/kg/día c/8 hs
>12 años:
600 mg c/12 hs
• Bacteriostático.
• Inhibidor de la producción
de toxinas.
• Alto costo.
• posibilidad de
efectos adversos.

31. Adecuar el esquema antibiótico a
las 48 o 72 horas, según el germen
identificado y antibiograma
Arch Argent Pediatr 2014;112(2):

32. Por antecedentes de presentar 4 episodios de
abscesos en el último año y la mamá, de foliculitis
y pequeños abscesos axilares en 2 oportunidades
se indica decolonización.
CASO CLÍNICO

33. a) Medidas higiénicas.
b) Ninguna
c) Mupirocina nasal + baños de clorhexidina.
d) Baños de clorhexidina.
e) Medidas higiénicas y Ácido fusídico nasal + Rifampicina VO.

34. a) Medidas higiénicas.
b) Clindamicina VO.
c) Mupirocina nasal+ baños de clorhexidina.
d) Baños de clorhexidina.
e) Medidas higiénicas y Ácido fusídico nasal + Rifampicina VO.

35. Paciente que desarrolla Inf. De piel y tejidos blandos
recurrente (C-III)
Transmisión continua entre los contactos cercanos (C-III)
Estrategias de decolonización
• Refuerzo de las medidas de higiene.
• Mupirocina nasal dos veces al día.
durante 5-10 días.
• Baños con solución antiséptica.
(clorhexidina) durante 5-10 días.(C-III)
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Infections in Adults and Children. Liu C et al. CID 2011

36. El 85% de las cepas de MRSA
que colonizan los pacientes que
se hospitalizan en este estudio
son CA-MRSA
Prevalencia de la colonización por
MRSA de los pacientes que se
hospitalizan en Córdoba
Prevalencia y características epidemiológicas de la colonización por Staphylococcus
aureus resistente a Meticilinaen pacientes que se hospitalzan, Córdoba.Barcudi D
,Lamberghin iR, Sola C, Garnero A, Cortes P, González P, Calvari M,y otros - 2015

37. Infecciones de piel y partes blandas en pediatría:
consenso sobre diagnóstico y Tratamiento
Sociedad Argentina de Pediatría.
Comité Nacional de Infectología SAP.
Comité Nacional de Dermatología SAP.
Comité de Medicina Interna SAP.
Coordinadores: Gabriela N. Ensinck, Enrique Casanueva y Yanina Sguassero.
Autores: Mónica Moyano, Agustina Peuchot, Ana Claudia Giachetti, Rina
Moreno, Aldo Cancellara, Andrea Falaschi, Gloria Chiarelli, Rosa Mabel
Villasboas, Rosana Corazza, Cecilia Magneres, Miriam Calvari y Daniela Roldán.
Arch Argent Pediatr 2014;112(2):183-191
CONSENSO

38. ¡Muchas gracias!