Este documento resume la epidemiología, factores de riesgo, métodos de diagnóstico y clasificación del cáncer de mama. El cáncer de mama es el tumor maligno más común en mujeres y la tercera causa de muerte por cáncer en Chile. Los principales tipos histológicos son el carcinoma ductal invasor y el carcinoma lobulillar invasor. El diagnóstico se realiza mediante mamografía, biopsia y marcadores inmunohistoquímicos.

1. Cáncer de Mama Expositor : José Luis Riffo Carrasco Internado: Servicio medico legal 2010

2. Cáncer de mama Es el crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. Minsal 2005

3. Epidemiología Mundial Según GLOBOCAN2000 a nivel mundial, el Cáncer de Mama es la primera causa de muerte por cáncer. Anualmente, fallecen 372.969 mujeres por esta causa con una: t.m. de 12,51 por 100.000 mujeres t.i. de 35,66 por 100.000 mujeres

4. Epidemiología Nacional Perfil epidemiológico de la población chilena, junto con el aumento de la esperanza de vida al nacer, ha provocado el aumento de las enfermedades crónicas, como el cáncer. En Chile, el ca de mama es la tercera causa de muerte por cancer en mujeres con una t.m. de 13,3 por 100.000 y una t.i. de 37,97 por 100.000. Hubo un ascenso de la tm para la década de 11,7/100.000 (1992) con 802 casos a 13,3/100.000 con 1041 casos (2002).

5. Factores de riesgo - nuliparidad - embarazos tardíos - ausencia de lactancia - antecedentes familiares y genéticos: BRC1 y 2 - menarquía precoz y menopausia tardía - condiciones de hiperestrogenismo: tratamientos prolongados con estrógenos exógenos en la menopausia, ciclos anovulatorios - cáncer de mama o endometrio previos - hiperplasia epitelial - radiaciones - sedentarismo - stress - cigarrillo

6. Métodos dg de Cáncer de mama Autoexamen Mamografía Biopsia core, radioguiadas o estereotáxicas BAAF/PAAF

7. Estudio y pronóstico del cáncer de mama

8. Lesiones mamarias MAMA Procesos inflamatorios Enfermedad no neoplásica Neoplasias mastitis crónica/aguda MF Adenosis esclerosante HDA (dd Ca insitu)

9. Clasificación Histopatológica Neoplasia Lesión benigna Lesión maligna Fibroadenoma T. Filodes Papiloma G.C. Ca ductal Ca lobulillar Invasor Insitu Invasor Insitu 10% 90% - Tubular - Mucinosa - Coloide - Medular - Papilar - Apocrino - A.Q. - BG° cribiforme micropapilar - AG° comedoca solido

13. Anatomía

14. Histología normal Compuesto por: Parénquima glandular (lobulillos y conductos) Estroma de soporte (tejido adiposo y conjuntivo)

15. Tumores Mamarios Benignos

16. 1.- Fibroadenoma Clínica: tumor benigno más frecuente, mujeres 20-30 años, múltiple y bilateral, aparece cuadrante superior externo. Bien delimitado, firme, elastico desplazable Macro: nódulo sólido, fibroso, lobulado, -2 cm. MO: estroma fibromatoso + glándula patrones( pericanalicular-intracanalicular ).

19. citología 3 componentes

20. 2.-Tumor Phyllodes Tumor phyllodes: mujeres > 35-50 años, > los 8 cm. Macro similar al FA. MO: estroma fusocelular muy celular , °V pleomorfismo/atipias, mitosis + glándulas. Metástasis: estromal maligno, linfáticas y hematógenas.

23. -TUMOR BIFASICO COMPUESTO POR ELEMENTOS EPITELIALES BENIGNOS Y UN ESTROMA FUSOCELULAR MUY CELULAR . -PEQUEÑOS GRUPOS CELULARES EPITELIALES Y FRAGMENTOS DE ESTROMA MUY CELULAR. -SEGÚN SEA EL TUMOR BENIGNO O MALIGNO, EL ESTROMA PUEDE MOSTRAR GRADOS VARIABLES DE PLEOMORFISMO Y MITOSIS. citología 2 componentes

24. 3.- Papiloma de grandes conductos De 30 a 50 años, cuyas causas y factores de riesgo se desconocen. Es la causa más común de secreción sanguinolenta ó serosa del pezón asociado a hiperplasia formadores de papilas en ( un ) solo conducto galactóforo subareolar. MO: hiperplasia formadora de papilas sin atipias que distienden los conductos.

28. Frotis muy celular. No hay atipías. Células columnares pequeñas. Eventualmente si la muestra es muy celular, se pueden ver formaciones papilares. Fondo hemático. No confundir con PGC con ca. papilar de los conductos. Su dd es histopatológico , No citopatológico. Citología de papiloma de grande conductos

29. Tumores Mamarios Malignos

30. Cáncer de mama 3ª causa de muerte por cáncer (ca vesícula biliar). F°+ 50 años. Mujeres premenopáusicas tiene peor pronóstico.

31. Cáncer de mama Clínica: - masa, cuadrante superior externo - dolor - secreción pezón - Hallazgos Rx-Eco - cáncer inflamatorio - eczema del pezón

32. Localización del cáncer de mama dentro de los cuatro cuadrantes de la mama Bajo el pezón 17% ¿CÓMO ES LA ANATOMÍA DE LA MAMA?

33. Ca ductal macroscopía Tumor estrellado Duro/firme (escirroso) Estriaciones blanquecinas Infiltrativo Al raspar el tumor impresiona como arenoso.

34. Ca ductal Histopatología Neoplasia invasora que representa el 80% de todos los canceres invasores. Pueden asumir diversos patrones histológicos : Crecimiento sólido Formador de glándulas Formador de cordones Se reconocen 2 tipos histológicos principales: Ca ductal Ca lobulillar

35. Ca ductal Invasión Invasión linfática: cadena mamaria interna y cadena axilar. Invasión perineural Invasión hematógena : pulmones, huesos, hígado y glándulas suprarrenales. ……… ganglios centinelas????

36. macro

37. Ca ductal invasor

38. Ca Ductal Citopatología Alta celularidad. Fondo sucio. Diátesis tumoral. Agrupaciones celulares en múltiples capas o en 3d, a diferencia de las células normales que se disponen en conglomerados 2d. Células laxamente dispuestas. Células neoplasicas de gran tamaño (2 o 3 veces el tamaño de un hematíe) de hábito plasmocitoide y atipías clásicas. Figuras mitóticas.

42. Subtipos de Ca ductal invasor Variedades: - carcinoma tubular - carcinoma mucinoso o gelatinoso - carcinoma escirroso - carcinoma cribiforme - carcinoma medular - carcinoma apocrino - comedocarcinoma - carcinoma papilar Formas mixtas o combinadas

43. Variantes del Ca ductal : variante Mucinosa F°2%. Edad promedio 65 años. Macro : Tamaño variable de 1 a 20 cm usualmente circunscripto. Buen pronóstico. MO : compuesto por islotes de 10 a 20 células, pequeñas, uniformes con grado nuclear 1 ó 2, inmersas en lagos de mucina extracelular Cito :

44. CARCINOMA MUCINOSO

45. CARCINOMA MUCINOSO

46. CARCINOMA MUCINOSO

47. CARCINOMA MUCINOSO CITOPATOLOGÍA

48. CARCINOMA MUCINOSO CITOPATOLOGÍA

49. Variantes del Ca ductal : variante Papilar Frecuencia menos del 2%. Edad promedio 63-67 años Macro : cavitado, con hemorragias y bordes circunscriptos MO : papilas con eje conectivo-vascular ó puras. Monocapa con núcleos hipercromáticos uniformes e incremento de la actividad mitótica Cito :

50. Carcinoma papilar invasor

51. Variantes del Ca ductal : variante Adenoide quístico Edad 50 a 63 años Macro : nódulo circunscripto de 1 a 3 cm, gris amarillento MO : Los patrones de crecimiento son: cribiforme, sólido, glandular, trabecular y basaloide. Cito :

52. Carcinoma Adenoide Quístico

54. CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO CITOPATOLOGÍA

55. Variantes del Ca ductal : variante Apocrina Reservar el termino cuando el tumor este compuesto casi totalmente por epitelio apocrino Macro : nódulos sólidos de bordes irregulares MO : Los núcleos son voluminosos con nucleolos prominentes. El citoplasma exhibe eosinofilia homogénea ó granular y en las lesiones malignas la vacuolización citoplasmática puede ser prominente Cito :

56. CARCINOMA APOCRINO

57. Variantes del Ca ductal : variante Medular F°<5%, <35 años Macro : multicéntricos (10%) bilateralidad (3-18%), circunscriptos de 2-3 cm márgenes. MO : celulas en sabanas y nidos de nucleos pleomorfos y nucleolos, rodeado por estroma poco desmoplasico con Lf prominentes, F° necrosis y hemorragia Cito : similar a un ca ductal, con presencia de Lf maduros

58. CARCINOMA MEDULAR gen BRCA1

59. Variantes del Ca ductal : variante Tubular frecuencia 2%. Edad 44 a 49 años Macro : lesión estrellada ,< 2cm,multifocales (20%) ,y microcalcificaciones (50%) MO : túbulos en monocapa dispuestos al azar, sin secreción luminal. Las células mioepiteliales suelen estar. El estroma adyacente muestra reacción desmoplásica Cito :

60. Ca Tubular

61. Variantes del Ca ductal : variante cribiforme Rango etario 19 a 26 años. Se asocia al ca tubular y pueden existir combinaciones Macro: multifocalidad del 20%. MO: cribas y comp invasor. Cito: poco frecuente, luces esferoides celulares sin contenido tingible similar a la criba en grupos 3D.

64. Ca Ductal Insitu Neoplasia ductal que respeta membrana basal. Corresponde al 25-30% de todos los canceres mamarios. Usualmente diagnosticada por mamografía con o sin calcificaciones.

65. Ca Ductal Insitu Ocasionalmente se detecta en examen clínico, no palpable. El método citológico no es eficaz para discernir entre CDIS y carcinoma invasor. Expresa actina + en el borde externo de la lesión.

66. Subtipos del Ca DUCTAL INSITU Basado en el patrón de crecimiento tenemos: Solido Cribiforme Micropapilar Comedo-carcinoma

67. CARCINOMA DUCTAL INSITU -SÓLIDO

68. CARCINOMA DUCTAL INSITU -CRIBIFORME

69. CDIS-PATRON PAPILAR

70. CDIS-PATRON COMEDOCIANO

71. CARCINOMA DUCTAL INSITU CRIBIFORME-PAPILAR

72. CARCINOMA DUCTAL INSITU -CRIBIFORME-PAPILAR-MICROCALCIFICACIONES

73. CARCINOMA DUCTAL INSITU CRIBIFORME-COMEDO

74. Ca Lobulillar invasor F° en mujeres pre-menopáusicas, 10% de todos los ca de mama Macro: Multifocalidad y bilateralidad, inpalpable. MO: Células neoplasicas aisladas en fila india que infiltran el estroma fibroso. N úcleos redondeados y uniformes que rellena y distiende los lobulillos. Puede haber diferenciación apocrina, secreción mucinosa . Bajo índice mitótico.

75. Cito: células filas indias y en anillo de sello Alta celularidad, atipias clásicas Ausencia de células benignas Ca Lobulillar invasor

77. LOBULILLAR ANILLO DE SELLO

79. CA LOBULILLAR INVASOR

81. Ca Lobulillar Insitu Diagnóstico es incidental (2-3% f°) Macro: similar a un ca lobulillar invasor. MO: Membrana basal conservada, presencia de células mioepiteliales. Cito: indistinguible del ca lobulillar invasor. Marcadores IHQ Actina músculo liso , 34Be12. Cadherinas E

82. Ca. lobulillar in situ

83. Ca. lobulillar in situ

84. Enfermedad de Paget Carcinoma intraductal con o sin componente infiltrante que ha crecido por los conductos mayores y ha alcanzado la piel a nivel del pezón Eczema

87. Factores pronósticos Tamaño Estadío: TNM Invasión Tipo histológico Grado de diferenciación Nº ganglios comprometidos, tamaño, extensión Presencia de permeaciones Edad Inmunohistoquímica

88. Diseminación Local Vía linfática: axilares (I, II y III niveles), mamaria interna, supraclaviculares, contralaterales Hematógena: hígado, pulmón, hueso, cerebro, suprarenales.

89. Diseminación vía linfática Nivel I : Nivel II : Nivel III :

90. Tinciones histológicas para el ca. de mama HE (rutina) y VG PAS y Metanamina de plata (Gomori) Faulgen, VM & pironina Giemsa

91. Tinciones para citologías mamarias Tinción Pap Tinción MGG Tinción Diff Quick

92. Tinciones Inmunohistoquímicas RE y RP. Cerb B2 (Herceptest). P53 Ki67/MIB1 (marc proliferación) E/V Cadherina (dd) Catepesina , cd 44 (metástasis) Otros…

93. Receptores de estrógenos Frecuente en ca. mama Patrón nuclear. Su similar RP , este último presenta mayor inmunotinción. Mejora sobrevida a mayor expresión RE. ya que se deriva a tratamiento con tamoxifeno

94. Receptores de estrógenos TERAPIA: Pacientes RE + y RP + pueden ser sometidas a terapia de supresión hormonal: Tamoxifeno : Droga anti-estrogénica que actúa bloqueando los receptores de estrógenos, Disminuye el crecimiento del tumor. Extirpación de ovarios.

96. Cerb-B2 El gen HER2 es un proto-oncogen17 (17q21-q22) cuya proteína se presenta en la superficie de las células neoplasicas estimulando su proliferación. El score 2+ a 3+ califica a pacientes con cáncer mamario a terapia con TRASTUZUMAB. Este se une selectivamente HER2 (factor 2 de crecimiento epidérmico humano) anulando su acción proliferante.

97. Cerb-B2 Score 0 Score 1 Score 2 Score 3

98. Citometría de flujo La citometría de flujo permite: La determinación de antígenos celulares de superficie La cuantificación del ADN Determinación de la actividad proliferativa de la población celular

99. Citometría de flujo Las lesiones mamarias benignas son en su mayoría de tipo diploides . Las lesiones malignas , sin diferenciar tipos tumorales ni estadios de enfermedad, son aneuploides entre el 35 al 70% de los casos y que la presencia de tumores con población aneuploide o de tipo multiploide son los de peor pronóstico.

101. Tratamiento para el cancer de mama Mastectomía Linfadenectomía Quimioterapia (Tamoxifeno, Trastazumab) Hormonoterapia

102. FIN… GRACIAS!