Este documento resume diferentes tipos de tumores benignos y lesiones de riesgo en la mama, incluyendo quistes fibrocísticos, ectasis ductal, fibroadenomas, adenosis esclerosante, hiperplasia ductal atípica, carcinoma in situ y enfermedad de Paget del pezón. Explica sus características clínicas, hallazgos microscópicos y tratamientos.

1. Maribel Martínez Corrales 7º B. TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

3. Generalidades Las lesiones benignas de la mama representan un grupo heterogéneo de anormalidades. La consideración más importante es el riesgo de cáncer de mama relacionado con la anomalía. Las manifestaciones mamarias son frecuentes: presentes en un 50% de las mujeres. Dolor Nódulos mamarios Presentación habitual

4. Es esencial revisar el proceso de estudio de un nódulo mamario ya que éste es el signo dominante de la enfermedad mamaria: Benigna Maligna

5. Diagrama para el estudio de nódulo mamario Nódulo dominante Examen físico Características benignas Menor de 35 años Ultrasonido Biopsia de corte, aguja fina ambas Tratamiento específico Mayor 35 Mastografía, U.S ambas Biopsia de corte, aguja fina ambas Tratamiento específico Malignas Mastografía U.S ambos biopsia tratamiento

6. College American Pathologists Clasifico las lesiones mamarias de acuerdo con el riesgo relativo de carcinoma mamario de dicha lesión. Sin riesgo aumentado(no proliferativo) Cambio fibroquístico Cambio apocrino Ectasis ductal Hiperplasia epitelial leve de tipo ductal

7. College American Pathologists Riesgo ligeramente aumentado (1 y media a 2 veces) Hiperplasia habitual, moderada o florida Fibroadenomas Adenosis esclerosante Papiloma Riesgo moderadamente aumentado 4-5 Hiperplasia ductal atípica Hiperplasia lobulillar atípica Riesgo elevado 8-10 veces Ca in situ Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ

8. LESIONES DE RIESGO MODERADO

9. Lesiones de riesgo moderado Cambios fibroquístico alteraciones mamarias benignas. Exacerbación de fenómenos fisiológicos Incluye Quistes microscópicos Macroscópicos Metaplasia apocrina Hiperplasia epitelial leve incidencia  un tercio de las mujeres de 20-45 años

10. Características clínicas Mujeres premenopáusicas 20-50 años 75 % de las pacientes: 30- 40 años Lesiones multifocales y bilaterales 3 fases: Mazoplasia: 20 años, congestión y edema mamario premenstrual de 1 semana de duración. Densidad mamaria aumenta. Adenosis: 30 años. Múltiples placas nodulares dolorosas (2-3 cm.), difusas, dolor premenstrual se incrementa a dos semanas. Hay Fibrosis progresiva Quística: 40-50 años. Dolor y congestión incapacitantes. Se palpan grandes quistes únicos o múltiples. Hay cambios hiperplásicos

11. Es común que después de la menopausia los CFQ involucionen al sufrir atrofia el tejido glandular y reemplazarse por tenido fibroso y conectivo. Etiología Los estrógenos inducen proliferación del tejido conectivo y desarrollo del epitelio ductal. Mientras que la progesterona interviene en el desarrollo normal de la unidad ductolobulillar terminal. Los CFQ refieren un desequilibrio: estrógenos y progesterona. Los quistes son más a menudo microscópicos. 20-40% de mujeres presentan macroquistes.

12. Secreción del quiste Proteínas Diversos esteroides Hormonas polipeptídicas Glucosa Colesterol Minerales Los histiocitos pueden reabsorber el contenido del quiste  calcificaciones.

13. Hallazgos microscópicos Los CFQ son un grupo de espacios ovoideos o redondeados que dilatan y limitan dos láminas de células, una epitelial interna y otra mioepitelial. Si los cambios quísticos progresan, los pequeños quistes coalescen de forma gradual y el resultado es la formación de grandes quistes. Su ruptura provoca un infiltrado inflamatorio  los cambios reparadores causan fibrosis de la región. No existe evidencia de aumento del riesgo de cáncer en mujeres portadoras de CFQ

15. Tratamiento La terapéutica médica de los CFQ se enfoca en proveer alivio sintomático y prevenir la progresión de la lesión- Anticonceptivos orales se han usado con un éxito en 70 a 90% de los casos. Suministro de progesterona oral o percutánea durante la fase lútea del ciclo ha mejorado a los CFQ en un 85-89% de las pacientes La cirugía en casos graves de CFQ

16. ECTASIS DUCTAL lesión de riesgo moderado Mastitis periductal , se caracteriza por la dilatación de los conductos mayores en región subareolar con grados variable de reacción inflamatoria alrededor de los ductos fibrosis progresiva. ETIOLOGÍA No se ha establecido la patogenia ni la etiología

17. Características clínicas 25 % de las mamas apariencia normal en necropsias. 30-40% en mujeres mayores de 50 años Secreción del pezón Retracción pezón Dolor y congestión Fístulas Seudoabsceso subareolar, tumor Descarga del pezón: Serosa Sanguinolenta Seudopurulenta Dura años Algunos conductos se rodean de calcificaciones Al progresar las células inflamatorias se reemplazan por fibrosis  engruesa pared del ducto y lo acorta. Tx: excisión Qx de conductos

19. LESIONES DE RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADO

20. Lesiones de riesgo ligeramente aumentado Asemeja carcinoma infiltrante Llega a formar nódulos de 2-2.5 cm. Dx diferencial: carcinoma tubular, Adenosis microglandular y cicatriz radial Proliferación lobulada de conductos. Se conserva patrón bicelular de conductos Calcificaciones en un 50% Adenosis esclerosante: focal o difusa y florida. Tx: vigilancia Adenosis esclerosante Hallazgos microscópicos

21. Lesiones de riesgo ligeramente aumentado 3ra lesión más común de la mama. Origen: unidad ductolobulillar terminal consecutiva a la influencia sin oposición de estrógenos en el tejido mamario susceptible Riesgo de desarrollo de un carcinoma (1.6-2.6) Menores de 25 años Generalmente neoplasia única Pequeño nódulo bien delimitado, consistencia ahulada, indoloro 2-3cm Fibroadenomas Características clínicas

22. Hallazgos microscópicos Proliferación de elementos epiteliales y mesensquimatosos El estroma prolifera alrededor del túbulo o lo comprime Patrón de rápido crecimiento Diagnóstico diferencial : Tumor filoide Tratamiento Son resecables con facilidad y no recurren.

23. Lesiones de riesgo ligeramente aumentado Carcinoma originado en un fibroadenoma Fenómeno muy raro 225 casos en total Lesión más común  neoplasia lobulillar 50 % de los casos Seguida de carcinoma in situ PAPILOMA Anormalidad solitaria, subareolar en un conducto mayor. 80% de las mujeres presentan: secreción serosa o serosanguinolenta, muchas veces es el 1er síntoma 50-60 años Tanto en hombres como mujeres.

24. Lesiones de riesgo ligeramente aumentado PAPILOMATOSIS Es una proliferación arborescente apoyada en tallos fibrovasculares dentro de múltiples unidades ductolobulillares terminales, con o sin extensión dentro del conducto terminal adyacente del sistema ductal. 39 años Una tercera parte de las pacientes tienen secreción pezón. Proliferación simultánea y protrusión de papilas múltiples dentro de la luz de conducto En papilomatosis múltiple mayor riesgo de desarrollar carcinoma Tx: resección QX

25. Lesiones de riesgo ligeramente aumentado CICATRIZ RADIAL Anomalía con un centro de tejido fibroelástico rodeado de conductos radiados y lóbulos que tienen tipos y cantidades variables de hiperplasia epitelial, adenosis o ectasis. 42-72 años Semeja carcinoma invasivo y puede tener calcificaciones. Características microscópicas Conjunto estelar o radial de conductos en derredor de un centro fobroelástico o zona fibrocolagenosa Dx diferencial: carcinoma tubular Tx: vigilancia y algunos casos ablación de zona afectada

26. Lesiones de riesgo ligeramente aumentado Masa bien definida, movible, sin alteración en piel o pezón. 40% nota tumor en embarazo Lesión bien circunscrita Homogénea, nodular y firme consistencia. 1-7.5 cm Cápsula escasa. BENIGNOS Tx: excisión quirúrgica Como el anterior pero múltiples. Bien delimitados superficie de corte blanca o amarilla, lobulada y suaves. Sin una verdadera cápsula. Son benignos pero puede ocurrir de forma simultánea con un carcinoma. Resección quirúrgica Adenoma tubular Adenoma de lactancia

27. LESIONES DE RIESGO MAYOR

28. Hiperplasia ductal atípica Se diagnostica cuando falta alguno de los criterios citológicos o estructurales del ca ductal in situ. La evolución natural de la enfermedad sugiera un riesgo intermedio (4 veces) de desarrollar un cáncer invasivo

29. Hiperplasia lobulillar atípica La redondez y uniformidad de la población celular son patognomónicas. La unidad lobulillar debe estar llena de estas células en menos de 50% y no debe presentarse distorsión de unidad lobulillar. Riesgo de presentar carcinoma lobulillar in situ es 4 veces mayor. En mujeres perimenopáusicas

30. CARCINOMA IN SITU DE LA MAMA

32. el carcinoma ductal in situ (CDIS) y el carcinoma lobulilar (CLIS) son lesiones proliferativas de células epiteliales ductales o lobulillares confinadas al epitelio, es decir, no comprometen a la membrana basal ni el estroma. En países desarrollados los programas de detección han permitido reconocer lesiones impalpables, desde un 3- 30% de los casos en mujeres de 30-69 años

33. CARCINOMA DUCTAL IN SITU Es la forma más común de cáncer no invasivo. Representa: 3-4 % de los tumores sintomáticos 30% de las neoplasias detectadas en escrutinio. 30% es multifocal y multicéntrico Bilateral en el 10 % de las veces

34. Evolución biológica El carcinoma ductal in situ puede progresar hasta la forma invasiva por lo que es necesario el tratamiento en el momento del diagnóstico. Ciertas lesiones proliferativas se vinculan con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama, in situ o invasivo. La hiperplasia atípica coexiste en 40% de los casos con el carcinoma in situ y 10% con el carcinoma invasivo. Se conocen las alteraciones estructurales y numéricas del cromosoma 16 relacionadas  cáncer de mama Pérdida del cromosoma 11

35. Variedades CDIS Grupo de lesiones que afectan el sistema ductolobulillar. 5 subtipos: Comedocarcinoma Carcinoma cribiforme Carcinoma micropapilar Carcinoma papilar Carcinoma sólido Lesiones de bajo riesgo Lesión de alto riesgo

36. Clasificación CDIS Histología Citología Necrosis Calcificación Comedo Alto grado Extensivo Linear ramificado Intermedio Intermedio Limitado Focal, puntiforme No comedo Bajo Ausente Focal Cribiforme Sólido Micropapilar

37. Síntomas Asintomático si hay lesiones… Nódulo palpable Enfermedad de Paget del pezón y secreción Necrosis celular  calcificaciones DIAGNÓSTICO Histológico 90% de los casos se detecta por alteraciones mastográficas ( microcalcificaciones puntuales, lineales, heterogéneas). Si son Clasificación radiológica 4-5  sacar biopsia 98% de las lesiones grado V son malignas

38. Tras hacer el diagnóstico se debe dar tratamiento por su potencial alto de progresión a forma invasiva. TRATAMIENTO Mastectomía Resección conservadora con radioterapia El NSABP-B-17 es un estudio controlado de pacientes con CDIS y se diseño para evaluar el Tx conservador TC y éste mas RT. Resultados Semejantes

39. Van Nuys Índice pronóstico Parámetros Clasificación patológica Tamaño del tumor Márgenes quirúrgicos Edad de la paciente ( nuevo parámetro recientemente agregado) Planear mejor el TX En la actualidad se solicita mapeo linfático

40. Van Nuys Tamaño tumor en mm Márgenes 1 ≤ 15 mm. ≥ 10 mm 16 – 40 mm. 1-9 mm ≥ 41 mm ≤ 1 mm Histología Tumor de bajo grado mayor 60 años 2. Tumor bajo grado con necrosis 40-60 años 3. Tumor de alto grado con/sin necrosis Menor de 40 años

41. Consejo mexicano sobre tratamiento del cáncer Si CDSI menor de 2.5 cm  resección conservadora Mas de 2.5 tipo comedocarcinoma mastectomía total Disección axilar cuando hay zonas de microinvasión o adenopatías positivas Radioterapia en tumores mayores de 1 cm No terapia adyuvante Buen pronóstico con buen TX

42. Carcinoma lobulillar in situ Relativamente raro 0.5 de los tumores sintomáticos 1% detectados por escrutinio Se presenta en la forma de distensión del lobulillo por células malignas pequeñas de núcleos redondos u ovales. Se conoce como “ neoplasia lobulillar”  carcinoma lobulillar o canicular Muchas veces las lesión es multicéntrica y bilateral.

43. Tratamiento Vigilancia estrecha con exploración física periódica y mastográfica Tamoxifeno Mastectomía total bilateral ( factores de riesgo presentes.) Según el CONSENSO NACIONAL Escisión local amplia No radioterapia o TX sistémicos Seguimiento estricto (exploración semestral ) mastografía anual.

44. Enfermedad de Paget del pezón 1-4 % de los casos de cáncer de mama Lesión eccematoide del pezón se acompaña de: Prurito Eritema Cambios erosivos y secreción Se palpa tumor relacionado en 30-60% de los casos. Las células de Paget son grandes con citoplasma pálido y nucleolo prominente. 99% de los casos hay carcinoma en la mama sea in situ o infiltrantes. Tratamiento mastectomía total o radical.