El documento habla sobre el cáncer de piel. Explica que existen tres tipos principales: carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide y melanoma. Describe los factores de riesgo como la exposición a la radiación UV y mutaciones genéticas. También cubre la clasificación, síntomas, diagnóstico y tratamiento de estos tipos de cáncer de piel.

1. CÁNCER
DE
PIEL
Dr. Vargas Machuca C. Christian A.

2. Introducción
El cáncer de piel es un problema de primer orden a nivel
mundial, siendo la neoplasia maligna más frecuente, el riesgo de
un sujeto para desarrollar cáncer en la piel depende de factores
constitucionales y ambientales. Los factores constitucionales
incluyen la historia familiar, cabello claro o rojo, múltiples nevos
melanocíticos, sensibilidad a la exposición solar, entre otros.
Mientras que la radiación ultravioleta (UV) es un factor de riesgo
ambiental bien establecido, y el más importante.
El término cáncer de piel incluye tumores de diversa estirpe
celular y diferente agresividad y pronóstico. Así, tenemos que
para fines prácticos al cáncer cutáneo se le ha dividido en dos
grandes grupos: cáncer de piel no melanoma (principalmente al
carcinoma basocelular y al carcinoma epidermoide) y
melanoma.Dada su frecuencia, a continuación se hace una
revisión con referencia al sitio de la piel que se ve afectada, los
factores de riesgo, el cuadro clínico, el diagnóstico y el
tratamiento.
Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 13 era. edición. Doyma, Madrid, 1995./G Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003

3. DEFINICIÓN
Melanoma:Es la forma más peligrosa de
cáncer cutáneo, se origina en los
melanocitos (células productoras de
pigmento) de origen neuroectodérmico que
se ubican en diferentes partes del cuerpo,
incluyendo la piel, el iris y el recto, lo más
frecuente es que aparezcan sobre piel sana
(de novo).
Carcinoma basocelular: Como su nombre
lo indica, tiene su origen en la capa basal de
la epidermis y sus apéndices. Se caracteriza
por tener un crecimiento lento, ser
localmente invasivo y destructivo y
presentar un bajo potencial metastásico
Carcinoma epidermoide: Es resultado de la
transformación maligna de los queratinocitos
de la epidermis
Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 13 era. edición. Doyma, Madrid, 1995./Dermatología. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 11.ª edición

4. Perú se han registrado entre
los años 2014 al 2018, 4440
casos de cáncer de piel
1300 nuevos casos de
cáncer de piel tipo melanoma
EPIDEMIOLOGIA
2,4% pacientes con
cáncer de piel fallecen
ASIS de Cáncer 2018 elaborado por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades

5. Mutaciones en los genes
Edad
Presencia de
nevus/lunares
Sólo un 20-25% de los melanomas surgen de
un lunar (nevus) previo, la mayoría
aparecen sobre la piel normal.
Antecedentes Familiares
Si existen casos de familiares previos con
melanoma el riesgo de padecerlo aumenta.
01 Es raro antes de la pubertad y cuando
sucede es más frecuentemente sobre un
nevus congénito gigante.
Sexo
Más frecuente en varones que en
mujeres, 1.3:1
Radiación UV
04
02
El sol es el principal factor de riesgo
ambiental para el melanoma, se ha
determinado que la exposición intermitente
aumenta el riesgo de melanoma.
03
06
05
CDKN2A, CDK4, MITF
FACTORES DE RIESGO

6. CLASIFICACIÓN
Carcinoma de células
basales-basocelular
El BCC nace de células basales
de la epidermis. La forma
superfi cial de dicha neoplasia,
que es la menos invasora de los
subtipos de la misma, consiste
en placas exfoliativas
eritematosas a menudo sutiles,
que poco a poco se agrandan y
que surgen con mayor
frecuencia en el tronco y la zona
proximal de extremidades.
Carcinoma espinocelular o
epidermoide
SCC cutáneo primario es una
neoplasia maligna de células
epidérmicas queratinizantes. Tiene
una evolución clínica variable que
va de indolente, a una cinética de
proliferación rápida con la
capacidad de enviar metástasis a
sitios regionales y distantes. Por lo
general, SCC surge como un
nódulo eritematoso ulcerado o una
erosión superficial en la piel de la
cabeza, el cuello, el tronco y las
extremidades, expuesta a la luz
solar.

7. CLASIFICACIÓN DE
MELANOMA
Melanoma de extensión
superficial (MES):
Es la forma más frecuente, con
una localización preferente en la
piel que se ha expuesto de
forma ocasional al sol, como
miembros inferiores de las
mujeres y en la espalda de los
hombres. Tiene un patrón de
crecimiento primero horizontal
(durante 1-5 años crece sólo a
nivel intraepidérmico), seguido
de una fase de crecimiento
vertical que corresponde a la
invasión de dermis e
hipodermis.
Melanoma nodular (MN)
El segundo en frecuencia. Se
localiza en cualquier zona de la
superficie cutánea. Tiene un
crecimiento desde el principio en
profundidad, invasor y agresivo
con una evolución media de 6 a 18
meses. Se presenta como un
pequeño abultamiento negro o rojo
de crecimiento rápido y progresivo
que en unas semanas o meses
puede llegar a alcanzar un tamaño
de varios centímetros.

8. Lentigo malignomelanoma
(LMM)
Se localiza casi de forma
exclusiva en la piel fotoexpuesta
durante años, como cabeza y
cuello en personas de edad
avanzada. Su crecimiento es
lento con una evolución algo
más lenta, entre 5 y 50 años. Su
apariencia es la de una mancha
de color marrón claro u oscuro,
con unos bordes irregulares y
un crecimiento superficial muy
lento que puede llegar a durar
décadas. La aparición de un
“bulto” o una zona más oscura
suele indicar que ha comenzado
el crecimiento en profundidad.
Melanoma lentiginoso acral
(MLA)
Poco frecuente en nuestro medio y
muy frecuente en individuos de
raza negra (60-72%). Se localizan
con más frecuencia en la planta de
los pies, aparato ungueal y palma
de las manos. recuerda el aspecto
del lentigo maligno aunque la fase
de crecimiento superficial es
mucho más corta (meses o unos
pocos años).
En las uñas se observa una banda
oscura longitudinal que se
ensancha y oscurece de forma
progresiva.
CLASIFICACIÓN DE
MELANOMA

9. FISIOPATOLOGIA
MELANOMA- PATOGENIA
FACTORES medio
ambientales(exposición a la luz
ultravioleta o factores genéticos
INTERACTUA
CON
proliferación-controlada
Si se altera por :
La célula va empezar una
proliferación de manera
descontrolada
La cual va ser resistente a la apoptosis
Determinan la
probabilidad de
diseminacion
metastasica
Estas células tumorales tiene dos fases ,
cuando estas células tienen interacción con
las células que las rodean con
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10. para fosforilar la proteína del
retinoblastoma
La presencia de mutaciones heredadas o
polimorfismos en los genes asociados a melanoma
Principales genes reconocidos
CDKN2A CDK4
Involucrados en el control del ciclo celular
En 20% a 50% de casos familiares
de melanoma se encuentran
mutaciones en CDKN2A.
Codifica dos proteinas
La proteína P16 actúa como reguladora en la vía
del retinoblastoma, al inhibir la cinasa
dependiente de la ciclina 4 (CDK4)
se une
lo cual permite la liberación del
factor de transcripción
E2F y, así, la progresión a la fase
S del ciclo celular con la posterior
división y proliferación celulares
alteración
en P16 permitiría la
progresión no controlada del
ciclo celular y la proliferación
de células con daño del
ADN
se une
y regula el crecimiento de los melanocitos,
inhibiendo la destrucción de p53
El MDM2 actúa en la
degradación de P53,
produciendo un
aumento en la
supervivencia de las
células alteradas
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11. Genes implicados en la fisiopatología del melanoma :
- En la proliferación y transformación maligna de los melanocitos se han involucrado mutaciones activadoras de los oncogenes
N-RAS y BRAF, que inducen la activación no controlada de las cinasas de proteínas activadas por mitógenos (MAP cinasas)
que conllevan a la proliferación y senescencia celular.
Celula tiene en su membrana
un receptor hay una señal de
crecimiento se se acopla el
receptor
Lo que va hacer es
Activar la proteína
RAS
Cuando ya esta
activada me va
activar la proteína
BRAF
Activar
Encargadas de la proliferación y
supervivencia normal de la
células
Proteina mutada
40 veces más de la activación
que se da normalmente
Factores de crecimiento
Entonces va existir una proliferación
excesiva de la célula y va haber
https://revistasocolderma.org/sit
es/default/files/melanoma_patog
enesis_clinica_e_histopatologia
.pdf

12. OTRAS VIAS de
señalizacion
La NRAS, tambien vemos como la proteína BRAF actua con otros
mediadores que han sido activados por el receptor transmembrana
c-kit, este es acoplado con los factores de crecimiento y todo esto
me va desencadenar la cascada de las MAP cinasas ,esta cascada
me va generar la señal de segundos mensajeros como los factores
de transcripción nuclear y la regulación del ciclo celular( ciclina D1),
esta se ve inhibida por la p 16 ( codificada por CDKN2A)
Vía del PI3K, toda esta relación de segundos mensajeros
y activación de proteínas lo que hacen es generar
proteínas que llevan a la síntesis de más proteínas , a la
inhibición de apoptosis y al final promueven el
crecimiento celular
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13. La magnitud de la exposición solar aguda o crónica recibida a lo largo
de la vida.
Los polimorfismos en el receptor
MC1R ( El gen del receptor 1 de
melanocortina un factor de
riesgo moderado que se hereda,
con susceptibilidad a mostrar
melanoma)
Clave en la formación de melanina en respuesta a la
radiación ultravioleta
estimula la síntesis de melanocortina
La radiación solar
el ligando de MC1R
receptor acoplado a la proteína G que emite señales a través de
AMP cíclico y regula la cantidad y el tipo de pigmento producido
Además de su poca capacidad
protectora contra los rayos UV en
relación con la eumelanina, la mayor
síntesis de feomelanina en personas
con polimorfismos desactivadores de
MClR también constituye una
contribución carcinógena
independiente de los rayos UV a la
melanogénesis a través del daño
oxidativo y menor reparación del
DNA dañado.
MC1R es muy polimórfico; entre
sus 80 variantes están las que
originan la pérdida parcial de las
vías de señales y culminan en la
generación de feomelaninas
rojas/amarillas, que no protegen
del sol y generan cabello rojo,
en lugar de eumelaninas
pardas/negras que son
fotoprotectoras.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e

14. CLÍNICA

15. ● Asimetría (las lesiones benignas por lo común
son simétricas)
● Irregularidad de Borde (casi todos los nevos
tienen bordes netos y precisos)
● Variegación del Color (las lesiones benignas por
lo común muestran pigmento claro u oscuro
uniforme
● Diámetro > 6 mm ( el diámetro de un borrador de
lápiz)
● Evolución (cualquier cambio del tamaño, la forma,
el color o elevación o síntomas nuevos como
expulsión de sangre, prurito y costras).
La detección temprana puede facilitarse al aplicar el esquema ABCDE:
Cualquier nevo de aspecto atípico que difiere de los demás nevos de la persona ("patito feo") debe considerarse sospechoso.
Dermatoscopia: Permite una visualización más exacta de las características
de pigmentación, en comparación con lo que se puede lograr a simple vista.
Diagnostico
Diagnostico

16. El diagnóstico de confirmación es histológico. Siempre que se pueda, es preferible una biopsia excisional (extirpar el tumor entero).
Toda lesión cutánea hiperpigmentada cuyo tamaño o forma sugieran un melanoma maligno es elegible para la obtención de un
fragmento para biopsia.
Se debe tomar en cuenta el espesor de Breslow, mitosis por
milímetro cuadrado en el caso de lesiones y <1mm;
presencia o ausencia de úlceras y estado de los bordes
periféricos y profundos.
Niveles de Clark
Son niveles anatómicos de invasión
1. Tumor in situ, intraepidérmico.
2. Invasión mínima y discontinua de dermis papilar.
3. Invasión continua de dermis papilar sin llegar a reticular.
4. Invade dermis reticular.
5. Invade hipodermis.
Índice de Breslow.
Nivel I de Clark: la lesión afecta a la dermis.
Nivel II de Clark: la lesión afecta a la dermis papilar.
Nivel III de Clark: la lesión invade y llena la dermis papilar.
Nivel IV de Clark: la lesión invade la dermis reticular.
Nivel V de Clark: la lesión invade el tejido subcutáneo

17. TRATAMIENTO
Tto. clínico localizado Estadio I y II
Sospecha de melanoma
BX escisional
BRESLOW
In situ 0,5 - 1cm
0 - 0,8 mm 0,5 - 1cm1cm
0,8 - 2mm 1-2 cm
> 2mm 0,5 - 1cm2cm
Adenopatias palpables
BRELOW <0,8 mm
Ulceracion
BRESLOW >= 0,8 mm
Biopsia del ganglio
centinela
SEGUIMIENTO
LINFADENECTOMIA
NO
SI
NO
NEGATIVA
POSITIVA
SI
INMUNO TERAPIA
SI BRAF MUTADO
● Anti - PDL1: inhibidores de
checkpoint: nivolumab,
pembrolizumab
● Anit-CTLA4: Ipilimumab (bloquea el
control de antgeno 4 de linf T
citotox.
Estadio III
MELANOMA

18. TRATAMIENTO DEL MELANOMA
metastásico
Buscar mutación en BRAFMutación
V600E de BRAF en el 50%
Inhibir proliferación del melanoma
1A. Inhibidores de BRAF
-VemuRAFenib
-DabRAFenib
Aparición de Queratoacantomas y
carcinomas escamosos
● CIRUGIA: extirpacion de las metastasis si son pocas las
lesiones.
● INMUNOTERAPIA:
○ Interleucina 2
○ Bloqueo de los puntos de control inmunitario:
■ Anti-CTL4: ipimumab
■ Anti-PD-1: nivolumab, pembrolizumab
■ Combinacion de ipilimumab y nivolumab
○ EXPERIMENTAL: anti-PD-L1
● Tratamiento molecular dirigido
○ 1B. Inh. de BRAF + Inhibidores de MEK [p. ej:
Vemurafenib, Dabrafenib + Trametinib, cobitinib
Quimioterapia : dacarbazina, temozolomida,
paclitaxel, carboplatino.]:

19. TRATAMIENTO
NO MELANOMA
El tratamiento se dirige a respetar la piel
sana, la estética y la funcionalidad; debe ser
individualizado de acuerdo a lo requerido por
el paciente
• Factores derivados del tipo del tumor
• Factores derivados del enfermo
• Factores derivados del tratamiento
• Así mismo, el tratamiento se divide en
:• Quirúrgico
• No quirúrgic
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugia escisional
Extirpación con márgenes del tumor:
• 4mm en CBC bajo riesgo
• 10mm en CBC alto riesgo
Tratamiento de elección para CBC por
:• Mayores porcentajes de curaciones
• Facilita el control histológico de los márgenes del
tumor
Cirugía de Mohs
• Control de los bordes de lalesión
• Se utiliza en CBC de alto riesgo
• Respeta el tejido sano
• Hasta el 99% de curación

20. Crioterapia
• Se recomienda en: CBC nodular,
ulcerado, palpable,,con bordes
claramente visibles, menores de 2cm
Curetaje y electrocoagulación
• CBC de bajo riesgo: superficial,
nodular, bien delimitado, menor a 1cm
Terapia fotodinámica
• Metilaminolevulinato
• CBC nodulares de hasta 2mm;
contraindicado en: CBC inflitrativo,
pigmentados y recidivantes
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
Radioterapia
• Tumores en zona de riesgo, mayores de
15mm; en zonas dealto riesgo, mayores a
20mm
• No se utiliza en tumores en: tronco,
extremidades y genitales
Imiquimod
• Agonista del toll-like receptor 7
• Se usa en CBC superficiales, cinco
veces por semana porseis semanas
Láser
• Indicadas en tumores de bajo riesgo•
Resultados cosméticos buenos
5-fluoracilo
• CBC superficial
• Dos veces al día por un mínino de seis
semanas
Interferón
• Pacientes no candidatos a cirugía por
enfermedad debilitante
• Tres inyecciones por semana
Inhibición de la vía de Hedgehog
• Vismodegib
• CBC localmente avanzado y
metastásico

21. GRACIAS
GRACIAS