Melanoma actualización 2020

1. MELANOMA
¿Qué podemos hacer desde la cirugía?
Dra. Ma. Guillermina Cei
Policlínico PAMI II

2. Sólo hay una manera de ver las
cosas, hasta que alguien nos
muestra cómo verla con diferentes
ojos.
—Pablo Picasso

3. INTRODUCCIÓN
El melanoma es un tumor maligno originado en los melanocitos, que presenta
una alta capacidad para metastatizar y que pueden estar presentes en:
◺ Piel
◺ Mucosas
◺ SNC
◺ Ojo
◺ Mesenterio
◺ Oído
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

4. https://gco.iarc.fr/
Tasa Incidencia en
Argentina 2,9/100.000

5. 30
AÑOS
de ascenso sostenido de la
incidencia a nivel mundial
4%
CÁNCER CUTÁNEO
Con mayor letalidad
2do
TUMOR
Con mayor
en la mujer
80%
MORTALIDAD
De los cáncer
dermatológicos
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

6. ESTIMACIÓN DE CASOS ANUALES PARA ROSARIO
◸ Tasa de
incidencia de
melanoma en
Argentina:
2.9/100.000 h
◸ Población Gran
Rosario (2010):
1.691.880 h
◸ 50 nuevos
casos/año
Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010

7. ◸ 10.199 pacientes obtenidos del Registro Argentino de Melanoma Cutáneo en el
período de 2002-2018.
◸ 48.9% correspondieron a mujeres, y 51.1% a hombres
◸ 66.7% del total de casos corresponde a mayores de 50 años
◸ Sólo el 12.2% de los melanomas diagnosticados, fueron in situ. El 45.4%
presentaron una histología invasiva, y el resto no fue especificado.
◸ Sitio de aparición más frecuente en hombres fue el tronco y en las mujeres en
los miembros inferiores
Loria Dora, Abriata Graciela, Santoro Federico, Latorre Clara (2020) Cutaneous melanoma in Argentina: an analysis of its
characteristics and regional differences ecancer 14 1017

8. 01
CARACTERÍSTICAS
DEL MELANOMA

9. FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino.
 Edad > 60 años
Predisposición fenotípica:
Nevus >50 (especialmente grande)
Tendencia a quemarse con el sol (Fitzpatrick tipo I-II)
Ojos celestes, cabello rojizo
Historia clínica personal/ comorbilidades:
Antecedentes de quemaduras solares (especialmente en la infancia)
Exposición intensa intermitente a radiaciones UV-B
Keratosis actínica/ cancer de piel no-melanoma. Cáncer en la infancia
Inmunosupresión

10. FACTORES DE RIESGO
Historia familiar de melanoma (especialmente múltiple), cá pancreas,
mesotelioma
Factores ambientales:
Residencia en clima soleado/latitudes cercanas al ecuador
Uso de cama solar
Exposición crónica al sol (para melanomas de cabeza, cuello y brazos,
asociados a menor recuento de nevus)

11. FASES DE CRECIMIENTO DEL MELANOMA
Fase de
crecimiento
vertical
◸ Crecimiento
profundo en la
dermis
◸ Potencial de
invasión linfática
y vascular
Fase de
crecimiento
radial
Lento no asociado a
metástasis
Desarrollo
de
Metástasis

12. SUBTIPOS DE MELANOMA
Existen 4 subtipos predominantes de
melanoma, que se diferencian por su
histopatología, su presentación clínica,
evolución y pronóstico.
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

13. EXTENSIVO
SUPERFICIAL
NODULAR
LENTIGO
MALIGNO
ACRO-
LENTIGINOSO
• 70% de todos los
melanomas
• 60% de todos los casos son
diagnosticados en estadios
precoces
• Segundo subtipo más
frecuente de melanoma
• Presentan crecimiento
vertical desde su comienzo,
y son de peor pronóstico
• El tipo más frec en
pieles oscuras
• Mal pronóstico
• Amplia variación de la
incidencia en la bibliografía
• Cursa con mejor
pronóstico
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

14. EXTENSIVO
SUPERFICIAL

15. MELANOMA
NODULAR

16. LENTIGO
MALIGNO

17. ACRO-
LENTIGINOSO

18. 02
DIAGNÓSTICO

19. EXAMEN VISUAL
 Regla del ABCDE
 Análisis comparativo
intrapaciente: “Signo del patito feo”
 Dermatoscopía
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

20. Asimetría
De seccionar por la
mitad una lesión, las
mitades no serán
idénticas
Bordes
Irregulares
Color
Color dishomogéneo, con
presencia de tonos pardo-
negruscos, rojo, violáceo,
azul, gris o blanco
Diámetro
Diámetro superior a
6 mm
Evolución
Una lesión que
cambia de tamaño,
de forma, o de color.
O una nueva lesión.
Regla del ABCDE
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

21. Nemotecnia para melanoma subungueal
• Age, African american, Asians, Native-Americans
• Brown to Black band
• Change in nail band
• Digit most commonly involved (great toe and
thumb)
• Extensión of the pigment onto the proximal
and/or lateral nailfold
• Family or personal history of melanoma.
Levit EK, Kagen MH, Scher RK, et al. The ABC rule for clinical detection of subungual melanoma. J Am
Acad Dermatol 2000; 42:269

22. DERMATOSCOPÍA
Operador dependiente
Debería ser utilizado en todas
las lesiones pigmentadas
Aumenta la confianza en el
diagnóstico de benignidad de una
lesión, reduciendo el numero de
biopsias innecesarias.
Sensibilidad y especificidad del
90 y 80% en el diagnóstico de
melanoma.
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

23. BIOPSIA
◸ Debería practicarse en toda lesión pigmentada sospechosa.
◸ Biopsia excisional de espesor total con márgenes de 1-3mm de piel normal y
parte del TCS.
◸ Cuando la resección completa no es posible (lesiones grandes, rostro y cuello,
palmas, plantas, dedos, oreja): multiples biopsias serán necesarias para
minimizar los falsos negativos.
Las biopsias de márgenes reducidos, permiten la
evaluación completa de la lesión sin comprometer
una futura cirugía resectiva y sin interferir en el
drenaje linfático para la detección del ganglio
centinela.
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

24. Muestra para anatomía patológica
◸ Edad y sexo del paciente
◸ Localización de la lesión
◸ Método de toma de biopsia
◸ Reparar con un punto de
sutura el extremo cefálico de
la biopsia
DEBEMOS INCLUIR
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

25. INFORME HISTOPATOLÓGICO
Localización anatómica.
Diagnóstico: tipos
histológicos
Espesor (Breslow)
Ulceración
Descripción de márgenes
periféricos y profundo.
Recuento mitótico
Nivel anatómico (de Clark)
Fase de crecimiento tumoral:
radial, vertical, indeterminada
Invasión vascular, perineural
Regresion tumoral
CONSENSO NACIONAL INTER-SOCIEDADES SOBRE MELANOMA CUTÁNEO. 2011. Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades
Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas

26. ESPESOR DE BRESLOW
El máximo espesor tumoral se mide con un ocular micrométrico calibrado, en
un ángulo recto con la piel normal adyacente.
 Limite superior: capa granulosa de la epidermis o base de úlcera
 Limite inferior: ultimo elemento de invasión tumoral (masa o células aisladas)
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

28. INDICE MITÓTICO
N° de mitosis por mm2 ≥ 1/mm2 Factor Pronostico adverso
◸ HOT SPOT y periferia : mayor crecimiento vertical
◸ Varias zonas al azar
Consenso Nacional Intersociedades sobre Melanoma Cutáneo. Programa Nacional de consensos intersociedades. 2011

29. FACTORES PRONÓSTICOS
El espesor tumoral (Breslow) es el factor
pronóstico más importante del melanoma
cutáneo, seguido de la ulceración
histológica y el índice mitótico
Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and diagnosis – UpToDate Apr 2020.

30. MELANOMA
CUTÁNEO
Teniendo el diagnóstico
histopatológico, debemos
clasificarlo s/TNM
¿QUÉ HA CAMBIADO?

31. Si no puedo
precisar
ulceración
No se consigna
el IM en T1
El espesor de
Breslow se
consigna con 1
decimal
T1a/T1b
diferenciados
por Breslow
0.8mm

32. Categoría N
-DEFINICIONES IMPORTANTES
SATELITOSIS
Nidos discontinuos de células metastásicas > 0,05
mm, separados al menos por 0,3 mm de dermis
normal del tumor principal
METÁSTASIS SATÉLITES
Son los focos metastásicos clínicamente evidentes
en piel y tejido
celular subcutáneo a < de 2 cm del tumor primario
METÁSTASIS EN TRÁNSITO
Metástasis cutáneas y / o subcutáneas
clínicamente evidentes que se presentan a> 2 cm
del melanoma primario en la región comprendida
entre el melanoma primario y la región ganglionar
tributaria
La 8° edición
desecha los
términos micro y
macro mts.

33. ESTADIFICACION
Consenso Nacional Intersociedades sobre Melanoma Cutáneo. Programa Nacional de consensos intersociedades. 2011

34. ESTADIFICACION
Consenso Nacional Intersociedades sobre Melanoma Cutáneo. Programa Nacional de consensos intersociedades. 2011

35. 03
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

36. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Exéresis del primario o exéresis de cicatriz con márgenes adecuados
según Breslow
MM in situ: 0,5 cm
MM < 1mm: 1 cm
MM 1- 2 mm: 1 a 2 cm
MM> 2mm: 2 cm
 El margen en profundidad debe ser igual al cutáneo. Habitualmente
debe llegar hasta la fascia.
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020

37. ABORDAJE QUIRÚRGICO
Herramientas para lograr márgenes
adecuados y resultados estéticos y
funcionales:
• Cierre primario
• Colgajo pediculado
• Colgajo libre
• Cierre diferido > Granulación > Injerto

38. Cortesía del Dr Exequiel Basa

39. Cortesía del Dr Exequiel Basa

42. GANGLIO
CENTINELA
Es el primer ganglio del
territorio en recibir el drenaje
linfático de la región donde
asienta el tumor primario, y el
de mayor probabilidad de
albergar metástasis
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020
BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
INDICACIÓN:
En todo paciente con Melanoma que no
presente evidencia clínica ni imagenológica de
enfermedad ganglionar o a distancia, con un
riesgo de enfermedad ganglionar subclínica >
del 5%.-

43. Linfogammagrafía (Tc99)
Sonda gammadetectora intraoperatoria
Tinción con colorante vital
IDENTIFICACION DEL GANGLIO

44. ¿Cuál es el GC?
◹ El que se tiñe de color azul
◹ El que capta radiofármaco (detectado
con sonda gamma)
◹ El que tiene un canalículo linfático
aferente teñido, aun sin tinción del
ganglio propiamente dicho
◹ Aquel ganglio que durante la
exploración resulte claramente
aumentado de tamaño
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020

45. Cortesía Dr Basa

46. < 5% Falsos-
IDENTIFICACION DEL GANGLIO

47. GANGLIO CENTINELA
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020
Ventajas
◸ Determina con precisión el
pronóstico de la enfermedad
◸ Puede ser una estrategia para
el control regional
◸ Selecciona pacientes para
adyuvancia
Justificación
 Estadifica
 Tiene valor pronóstico
 Selecciona pacientes que
se beneficiarán de una
linfadenectomía
terapéutica temprana
 Elimina la necesidad de
linfadenectomías electivas

48. SOBREVIDA GLOBAL
70%
En pacientes con
micrometástasis
<40%
En pacientes con
ganglios
clínicamente +

49. La probabilidad de encontrar un ganglio centinela
positivo está ligado a la profundidad del Breslow

50. GC + Linfadenectomía electiva
 Prolonga la sobrevida libre de enfermedad
 En pacientes con compromiso ganglionar
metastásico, aquellos que fueron
diagnosticados por Bx de GC + tienen mejor
sobrevida global vs aquellos que fueron
diagnosticados clínicamente
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020

51. LINFADECTOMÍA
Cuando el GC es positivo, la linfadectomía se
considera el tratamiento de elección.
Consigue un tasa de curación que va del 30 al
50%
Las tres regiones pasibles de vaciamientos son
• cervical
• axilar
• inguinal/ilíaco
Michael D Stone. Surgical management of primary cutaneous melanoma or melanoma at other unusual sites – UpToDate April 2020

52. Complicaciones:
Isquemia
Seromas
Dehiscencia de colgajos
Necrosis de colgajos
TVP
Sangrado arterial o venoso
(hematoma)
Linfedema
LINFADECTOMÍA

54. MSLT-II es un estudio internacional, multicéntrico,
randomizado, que evaluó la utilidad de la
linfadenectomía completa en pacientes con
melanoma y ganglio centinela +.
LINFADENECTOMÍA OBSERVACIÓN + ECO
RESULTADOS: La linfadenectomía completa tras el GC+ no se asoció a un aumento en la
Sobrevida Global (SG). La SG a 3 años, fue similar en el grupo de linfadenectomía y en el de
observación + ecografía (86±1.3% and 86±1.2%, respectivamente) con una P no significativa.
La media de seguimiento fue de 43 meses.
La Sobrevida Libre de Enfermedad fue ligeramente mayor para el grupo de linfadectomía
vs observación (68% vs 63% con una P=0.05) a los 3 años, asociados a un incremento en el
control de la enfermedad en los ganglios regionales a los 3 años (92±1.0% vs. 77±1.5%; P=
0.001).
11.5% de los casos de linfadectomía presentó ganglios no-centinela +. Lo cual se interpretó
como un fuerte factor independiente de mal pronóstico (P=0.005)
Se obesrvó linfedema en el 24.1% de los pacientes con linfadenectomía

55. LINFADENECTOMÍA
Alrededor de 20% de los vaciamientos por
GC+ tienen metástasis ganglionar adicional
(ganglio no centinela +)
En estos pacientes: principal factor
pronóstico
Michael D. Stone. Mayo 2020. Evaluation and treatment of regional lymph nodes in melanoma - UpToDate

58. 04
RECOMENDACIONES

59. Linfadenectomía.
 Vaciamiento sistemático en pacientes de alto riesgo (alta carga
tumoral en GC+) considerar factores de mal pronostico como mas de
un GC involucrado.
 Observación: opción posible en GC+ con micro metástasis. En estos
pacientes, la excéresis del GC puede ser terapéutica.
 Es importante discutir en comité de tumores y con el paciente caso
por caso informando correctamente de los riesgos y beneficios de una
u otra decisión.
La obsevación con seguimiento estricto sin linfadenectomía en pacientes
con GC+ parece ser una opción segura.
NCCN Guidelines Version 2.2019: Spain Edition Cutaneos Melanoma

60. TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO
ANATOMOPATOLOGÍA
CIRUGÍA
General/ Plástica / Oncologíca
DERMATOLOGÍA
ONCOLOGÍA
MANDATORIO

61. Bibliografía
•Susan Swetter, Alan C Geller. Melanoma: Clinical features and
diagnosis – UpToDate Apr 2020.
•NCCN Guidelines Version 2.2019: Spain Edition Cutaneos Melanoma
•Michael D. Stone. Mayo 2020. Evaluation and treatment of regional
lymph nodes in melanoma – UpToDate
•Consenso Nacional Intersociedades sobre Melanoma Cutáneo.
Programa Nacional de consensos intersociedades. 2011
•N Engl J Med 2017; 376:2211-2222 DOI: 10.1056/NEJMoa1613210
•Loria Dora, Abriata Graciela, Santoro Federico, Latorre Clara
(2020) Cutaneous melanoma in Argentina: an analysis of its
characteristics and regional differences ecancer 14 1017
• Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 30: 1884–
1901, 2019 doi:10.1093/annonc/mdz411. Published online 30
September 2019

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MUCHAS GRACIAS