Este documento resume información sobre el cáncer de estómago. Discuten la anatomía del estómago, los tipos histológicos, factores de riesgo, epidemiología, síntomas, diagnóstico, tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Cubre tratamiento neoadyuvante, adyuvante y paliativo, así como agentes quimioterapéuticos activos. Concluye que la quimioterapia es mejor que la mejor terapia de apoyo para el cáncer gástrico avanzado.

2. ANATOMÍA
• Estómago: 5 partes
• Según el origen de la
neoplasia: síntomas y
consecuencias diferentes.
• También afecta al tto.:
unión gastro-esofágica y
cardias Tto. como cáncer
de estómago.
• 6 grupos linfáticos
perigástricos: Temprana
invasión linfática en 50%.
• Órganos cercanos al
estómago: el colon, el hígado,
HÍGADO
el bazo, el intestino delgado y
el páncreas.

3. ANATOMÍA
 La pared del estómago tiene cinco
Esófago capas.
Fondo  La capa más profunda es la
mucosa: producción HCl y
enzimas digestivos. Origen de la
mayoría de los cánceres de
estómago.
Antro
 Bajo ésta una capa de apoyo
llamada submucosa, cubierta
por la muscularis, una capa de
Píloro músculo que mueve y mezcla el
contenido del estómago.
 Las dos capas externas:
subserosa y serosa, actúan
como capas que envuelven al
estómago.

4. DEFINICIÓN Y TIPOS
 Uno de los cánceres más comunes en el mundo, aunque
disminuyendo en Occidente.
 Neoplasia Maligna que se origina en el epitelio gástrico y
que progresivamente invade o compromete las diferentes capas
de la pared gástrica.
 El tipo histólogico más frecuente: 96% es el Adenocarcinoma;
el 4% restante: Linfomas, Tumores Carcinoides, Sarcoma
de partes blandas (GIST).
ADENOCARCINOMA
GÁSTRICO

5. ADENOCARCINOMA:
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA LAUREN
• DIFUSO
- Incidencia creciente
- No localizado
- Estómago proximal
- Tendencia metástasis
- Peor pronóstico
• INTESTINAL
- Incidencia decreciente
- Localizado
- Estómago distal
- H.Pylori
- Mejor pronóstico

6. FACTORES DE RIESGO
 Sexo masculino.  mineros, expuestos a
 Edad avanzada. asbesto y a serrín
 Habitantes de Japón, Islandia,  Gastritis crónica atrófica.
Chile, Colombia, Costa Rica.  Metaplasia intestinal.
 Dietas con alto contenido de sal y  Factores genéticos ( IL-IB,
alimentos ahumados. IFNGR1, MTHF )
 Nitrosaminas.  Síndrome de Peutz-Jeghers
 Consumo de cigarrillos.  Gastrectomía
 Bajo nivel socio económico ( distal)  Anemia perniciosa
 Helicobacter pylori.

7. FACTORES DIETA
AMBIENTALES
H. PLYLORI
PREDISPOSICION GASTRITIS
GENETICA CRONICA
SUPERFICIAL
GASTRITIS
CRONICA
ATROFICA FACTORES
GENETICOS
METAPLASIA
INTESTINAL
CANCER
GASTRICO
METÁSTASIS

8. CÁNCER GÁSTRICO HEREDITARIO
 Representa 1% de todos los casos.
 Mutación germinal en gen E caderina (CDH1) en un
30 % aproximadamente.
 Tipo difuso.
HELICOBACTER PYLORI
 LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON H.PYLORI NO
DESARROLLAN CÁNCER GÁSTRICO !!!!
 Alta incidencia de H. Pylori en gastritis: papel en iniciar la
lesión de la mucosa y desarrollo de gastritis atrófica
crónica.
 Tipo intestinal.

9. EPIDEMIOLOGÍA
 Se estiman 988000 casos nuevos en 2008 (7,8% total).
 Cuarto cáncer más común en el mundo:
Pulmón>Mama>Colon-recto>Gástrico. (Sexto en
España)
 > 70% en países desarrollados; 50% en Asia (China).
 2ª causa de muerte por cáncer en el mundo (ambos
sexos). 736000 muertes (9,7% total). (Quinta en
España).

10. EPIDEMIOLOGÍA
: Es más frecuente en hombres que en mujeres, 2:1
: La Incidencia aumenta con la edad a partir de la cuarta
década, haciéndose máxima en la séptima. En nuestro medio la
edad media al diagnóstico está en torno a los 60 años.
similar a Mortalidad.
 La ha disminuido en los últimos 15 años: la
Incidencia ha disminuido pues la Supervivencia apenas ha
mejorado.
malo (diagnóstico tardío): a
los 5 años 20-25%.

12. ESTADIO AL DIAGNÓSTICO
17%
15% 68%
10–15% 25−30%
25–30%
30–35%
http://www.ncc.go.jp/en/ncch/annrep/2000

13. ESTADIFICACIÓN TNM

14. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cáncer Inicial Cáncer Gástrico Avanzado
• Asintomático  Pérdida de peso 92%
 Dolor abdominal 74%
• Anemia
 Anorexia 60%
• Dispepsia 50%  Náuseas y Vómitos 46%
 Plenitud epigástrica 35%
 Masa epigástrica palpable 30%
 Hemorragia digestiva 20%
 Disfagia 20%
 Metástasis 10%
 Asintomática 2%

15. DIAGNÓSTICO
 Anamnesis y examen físico con valoración del peso y estado
nutricional
 Permormance status ( PS)
 Hemograma. Coagulación. Bioquímica. Marcadores CEA y CA
19.9
 ECG
 Esofagogastroscopia
 Biopsia gástrica endoscópica
 TAC toracoabdominal y pélvico
 Ecoendoscópia. uTNM
 ¿ laparoscopia? ¿ gammagrafía ósea?

16. TRATAMIENTO
Tratamiento
endoscópico: Cirugía:
resección de Gastrectomía
mucosa Linfadenectomía
(EMR)
Tratamiento
multimodal: Tratamiento
- Neoadyuvante paliativo
- Adyuvante

17. CIRUGÍA
ÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE CURATIVO
Gastrectomía Gastrectomía Gastrectomía
subtotal polar total
superior

18. CIRUGÍA: CONSECUENCIAS
Nutr. Hosp. (2002) 17 (5) 236-239

19. QT NEOADYUVANTE
(peri-operatoria)

20. QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)
Estándar en Europa
En pacientes con cáncer gástrico operable o
adenocarcinoma de esófago bajo disminuye el tamaño
del tumor y el estadio y mejora significativamente TLP
y SG.

21. QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)

22. QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)
PFS(meses): 17 vs 24.
OS(meses):20 vs 24.
Disminución riesgo
muerte 25%

23. QT-RT ADYUVANTE
(post-operatoria)

24. QT-RT ADYUVANTE (QT-RT post-operatoria)
Estándar en EE.UU
La RT loco-regional + 5FU/LV mejora
significativamente la SG y SLE en pacientes con cáncer
gástrico operado.

25. QT-RT ADYUVANTE (QT-RT post-operatoria)
PFS(meses): 19 vs 30.
OS(meses):27 vs 36.
Disminución riesgo
muerte: 24%

26. QT ADYUVANTE

27. QT ADYUVANTE

28. QT ADYUVANTE
5FU 425 mg / m2 día x 5 días
+
LEUCOVORÍN 20 mg / m2 día x 5 días
Se considera
Enfermedad macroscópica resecada
X 1 CICLO
adicional al
tratamiento
No existe enfermedad a distancia
potencialmente
RT (45 Gy)
curativo (cirugía) 5FU 400 mg / m2
Márgenes negativos
cuando: LEUCOVORÍN 10 mg / m2
4 primeros días y 3 últimos
INDICACIONES:
PS < 2.
5FU 425 mg / m2 años. 5 días
Edad <70 día x
+
Adecuada función renal, hepática
LEUCOVORÍN 20 mg / m2 día x 5 días
y medular.
Estadios II - IV. (M0) T3-4, N +
X 2 CICLOS
(no hacer en T2)

29. QT PALIATIVA

30. QT PALIATIVA
Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE.
Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of
Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK
DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2

31. QT PALIATIVA
5 PREGUNTAS
>50
1. Mejor terapia de apoyo vs quimioterapia
2. Monoagente vs combinación
13 estudios (1522 pacientes)
3. Combinaciones
Con Fluoruracilo
Sin Fluoruracilo
35 estudios (4274 pacientes)
4. FU/DDP/Antraciclinas vs FU/DDP
5. FU/Antraciclinas/DDP vs sin DDP
10 estudios (1648 pacientes)

32. 1. Quimioterapia vs mejor terapia de apoyo
Número Número de MTA QT
de pacientes (meses) (meses)
estudios
OS 3 184 4.3 11
TTP 2 144 2-2.7 6.5-7.8
Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for
advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005
Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2

33. 2. Monoagente vs combinación
Número Número de MonoQT PoliQT
de pacientes (meses) (meses)
estudios
OS 10 1338 5.9 7.0
Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for
advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005
Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2

34. Regimen 3. Combinación CON/SIN 5FU
Reference Drug, dose Cycle duration, days
Epirubicin: 50 mg/m2 d1
Cisplatin: 60 mg/m2 d1
ECF Findlay, M; 1994 21 days
5 FU: 200mg/m2/day
continuous infusion
Epirubicin: 50 mg/m2 d1
Cunningham, D; 2008 Cisplatin: 60 mg/m2 d1
ECX 21 days
(REAL-2)
Capecitabine:625 mg/m2
twice daily
Epirubicin: 50 mg/m2 d1
Cunningham, D; 2008 Oxaliplatin 130 mg/m2 d1
EOX 21 days
(REAL-2)
Capecitabine: 625 mg/m2
twice daily
Docetaxel 75 mg/ m2 d1
Cisplatin 75 mg/m2 d1
DCF Van Cutsem, E; 2006 21 days
5-FU: 750mg/m2/day
continuous infusion, d1-d5
Cisplatin: 30 mg/m2 weekly
Cisplatin/ irinotecan Ajani, J; 2002 Irinotecan: 65 mg/m2 �
weekly for 4 of every 6
weeks
LV 200mg/m2 over 2 hr d1,
d2
5 FU: 400 mg/m2 bolus d1,
FOLFIRI Bouche, O; 2004 d2 then 600/m2 over 22 14 days
hours d1, d2
Irinotecan: 180 mg/m2 d1

35. 4. 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5-
FU/cisplatino (Sin antraciclinas)
Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for
advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005
Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2

36. 5 - 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5-
FU/antraciclina (Sin cisplatino)

37. AGENTES ACTIVOS
 DOCETAXEL  IRINOTECAN
 Phase III TAX 325 superiority study  Phase III V306
(TCF vs CF) non-inferiority study
 OXALIPLATIN (IF vs CF)
 Phase III REAL-2  PACLITAXEL
non-inferiority study (EOF vs EOX  Phase II
vs ECF vs ECX)
 GEMCITABINE
 Phase III superiority study (FLO vs
FLC)  Phase II
 ORAL FLUOROPYRIMIDINES  TARGETED BIOLOGICAL
(S-1, capecitabine) THERAPIES (eg bevacizumab,
 Phase III non-inferiority study (CX cetuximab)
vs CF)  Pre-clinical to Phase II

38. QT PALIATIVA
CONCLUSIONES
1. La quimioterapia es mejor que la mejor terapia de apoyo.
2. Los poliagentes son mejores que los monoagentes.
3. El fluoruracilo puede ser remplazado por otro agente, pero se
incrementa la toxicidad en forma sustancial, por lo que se
recomienda que sea incluido.
4. Los tripletes con antraciclinas, cisplatino y fluoruracilo son
mejores que los dupletes con un beneficio de magnitud pequeña
pero real con un incremento en la toxicidad a más agentes sean
utilizados.

39. REAL-2 TRIAL

40. REAL-2 TRIAL

41. To-Ga TRIAL
5-FU/Xeloda+CsP 5-FU/Xeloda+CsP + p
Trastuzumab
SG 11.1 meses 13.8 meses 0.0048
SLP 5.5 meses 6.7 0.0002

42. TRATAMIENTO

43. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLE
A) TRATAMIENTO PERIOPERATORIO (MAGIC):
-ECOG 0-1.
-Adenocarcinoma gástrico, de unión gastroesofágica o de tercio
inferior esofágico.
-Estadio ≥ II. Pacientes resecables al diagnóstico.
-Buena función hepática, renal, cardiaca y medular.
-Pacientes sin sangrado digestivo activo ni obstrucción gástrica
ECF:
o Epirrubicina: 50 mg/m2 día 1
o Cisplatino: 60 mg / m2 día 1 cada 3 semanas
o Fluoracilo 200 mg / m2 /día en IC

44. CASO CLÍNICO
Varón de 62 años que acudió a urgencias por astenia de dos
semanas de evolución. Se le detecta anemia microcítica y deriva al S.
Digestivo. Se realiza EDA que informa que a nivel del antro hay una
gran masa ulcerada sin llegar a estenosar la luz. La biopsia es
compatible con adenocacinoma. Otras: Ecoendoscopia confirmatoria.
Varias adenopatías. Serología: CEA Y CA19.9 normales.
8/11/11: Derivado a S. Oncología. Juicio Clinico y radiológico:
uT3N1Mo: (Estadio IIb).
QT NEOADYUVANTE con ECF

45. CASO CLÍNICO
25/1/12: Se realiza una Ecoendoscopia tras tres ciclos de QT:
uT2N1Mo. Se programa cirugía.
10/2/12: Es intervenido mediante Gastrectomía total.
Valoración: Adenocarcinoma tipo intestinal, bien diferenciado que
infiltra submucosa sin alcanzar muscularis(pT1). Libres de tumor
las 16 adenopatías (pN0): pT1N0M0.(Estadio IA).
1/3/12: Se reinica tres ciclos QT.
27/5/12: Finaliza QT e inicia revisiones.
Actualmente: Continúa con revisones cada tres meses.

46. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLE
B) TRATAMIENTO ADYUVANTE O POSTOPERATORIO
(McDonald):
- ECOG < 2.
- Adecuada función renal, hepática y medular.
- Estadios: pT3-T4 y/o pN+.
- Edad menor o igual a 70 años.
- 5 ciclos de 5FU-LV (1 ciclo cada 28 días):
1º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días.
2ª ciclo (4 primeros días de la RT): 5FU 400 mg/m2/d e Isovorin
10 mg/m2/d x 4días.
3ª ciclo (3 últimos días de la RT): 5FU 400 mg/m2/d e Isovorin 10
mg/m2/d x 3días.
4º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días.
5º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días.
- RT: 45 Gy en 25 fracciones (5 semanas).

47. CASO CLÍNICO
Paciente de 56 años remitida a C. Digestivo de modo urgente
por el médico de cabecera por epigastralgia y hemorragia digestiva
realizándose EDA. Hallazgos: En subcardias zona de mucosa con
biopsia + para adenocarcinoma.
30/06/09: Intervenida mediante gastrectomía, omenectomía
y esofagoyeyunostomía en Y de Roux. Adenocarcinoma pobremente
diferenciado tipo difuso que infiltra pared llegando a serosa (pT3), y
metástasis en 6 de las 18 adenopatías aisladas (pN2) y bordes (-).
pT3N2M0: (Estadio IIIa).
30/07/09: En C.Oncología inicia esquema McDonald con 5
ciclos de 5FU-LV + RT que finaliza en 12/09. Comienza revisiones.

48. CASO CLÍNICO
14/01/10: Se observa en TC una lesión de mal definida de
unos 2 cm en el segmento IV del hígado no presente en TC
anteriores. JC: Progreso de CA Gástrico a nivel hepático. PLAN:
Inico QT 2ªlínea con DCX cada 21 días pues ECOG 2. Finaliza en
5/10.
10/06/10: Laparotomía con lobectomía izquierda. JC:
Enfermedad venoclusiva, no se advierte lesión tumoral.
Actualmente: Continúa en seguimiento, sospecha clínica
de enfermedad pero sin evidencia de la misma en pruebas de imagen
y MT normales.

49. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICO
A) En pacientes con ECOG < 2 y adecuada función renal,
hepática, cardiaca y medular: ECX x 6-8 ciclos.
B) En pacientes con insuficiencia renal, o contraindicación de
sobrecarga hídrica: EOX x 6-8 ciclos.
Epirrubicina: 50 mg/m2 día 1
cada 3 semanas
Oxaliplatino: 130 mg / m2 día 1
Capecitabina 625 mg / m2 /12 horas continuo.
C) En pacientes HER-2 neu positivos, valorar:
Herceptin 8 mg/kg seguido de 6 mg/kg d1
Cisplatino 80 mg/m2 d1 cada 3 semanas
Capecitabina 1000 mg/m2/12 h d1-14 ó
Fluoracilo 800 mg/m2 IC dias 1-5 .
D) En pacientes con edad avanzada, ECOG > 2, valorar:
Capecitabina 1000-1250 mg / m2 /12 h d1-14 cada 3 semanas .

50. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICO
2ª LINEA:
Tratamiento individualizado en pacientes con buen estado general.
Entre otros:
FOLFIRI
DOCETAXEL-CISPLATINO cada 3 semanas:
- Docetaxel 75 - 85 mg/m2 dia 1.
- Cisplatino 75 mg/m2 dia 1.
IRINOTECAN 300 - 350 mg/m2 cada 3 semanas.
CAPECITABINA 1250 mg/m2/ 12 horas durante 14 dias cada 21
dias

51. CONCLUSIONES
 Estadios < II: Cirugía
 Tumores operados estadio ≥2: QT+RT en
esquema McDonald
 Tumores localmente avanzados y operables
estadio (Estadio II-III ) : QT neoadyuvante con
esquema MAGIC.
 Tumores metastásicos (Estadio IV): QT paliativa

52. GRACIAS
POR
VUESTRA
ATENCIÓN