Capacitacion fondos especiales

COORDINACIÓN DEL RÉGIMEN DE
PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
Del est ado de guanaj uat o
Di r ecci ón de Gest i ón de
Ser vi ci os de Sal ud
Régi men Est at al de Pr ot ecci ón Soci al en Sal ud del Est ado de
Guanaj uat o
Capaci t aci ón de Fondo s Especi al es 2016

Que l os Gest or es de Segur o Popul ar
conozcan l as car t er as de ser vi ci os de
Fondos Especi al es:

Fondo de Pr ot ecci ón cont r a Gast os
Cat ast r óf i cos.

Segur o Médi co Si gl o XXI
Obj et i vo de l a
sesi ón:
Obj et i vo de l a
sesi ón:
Guanaj uat o

Guanaj uat o
Es un mecani smo por el cual es Est ado
gar ant i zar á el acceso ef ect i vo, opor t uno,
de cal i dad, si n desembol so al moment o de l a
ut i l i zaci ón y si n di scr i mi naci ón a l os
ser vi ci os médi co - qui r úr gi cos,
f ar macéut i cos y hospi t al ar i os que
sat i sf agan de maner a i nt egr al l as
necesi dades de sal ud.
Artículo 77 Bis 1

Guanaj uat o

• Artículo 36 LGS.- Las cuotas de recuperación que en su caso se recauden por la
prestación de servicios de salud, se ajustarán a lo que disponga la legislación fiscal y a los
convenios de coordinación que celebren en la materia el Ejecutivo Federal y los gobiernos de
las entidades federativas. Para la determinación de las cuotas de recuperación se tomará en
cuenta el costo de los servicios y las condiciones socioeconómicas del usuario.
Las cuotas de recuperación se fundarán en principios de solidaridad social y guardarán
relación con los ingresos de los usuarios, debiéndose eximir del cobro cuando el usuario
carezca de recursos para cubrirlas, o en las zonas de menor desarrollo económico y social
conforme a las disposiciones de la Secretaría de Salud.
• A los extranjeros que ingresen al país con el propósito predominante de hacer uso de los servicios de
salud, se cobrará íntegramente el costo de los mismos, excepto en los casos de urgencias.
• Se eximirá del cobro de las cuotas de recuperación por concepto de atención
médica y medicamentos, a todo menor a partir de su nacimiento hasta cinco
años cumplidos, que no sea beneficiario o derechohabiente de alguna
institución del sector salud. Para el cumplimiento de esta disposición, será
requisito indispensable que la familia solicitante se encuentre en un nivel de
ingreso correspondiente a los tres últimos deciles establecidos por la Secretaría
de Salud.
Guanaj uat o

NORMATIVA A CONSIDERAR DE LOS
BENEFICIARIOS DEL FPGC Y SMS XXI
 Ley de I ngr eso del Est ado ( FPGC y SMS XXI )
(ESTABLECE MONTOS A PAGAR POR SERVICIOS DE SALUD)
 Ar t í cul os 100 a 106 de l a LGSMPSS ( FPGC)
 ( MENCI ONAN LOS MEDI CAMENTOS E I NSUMOS CUBI ERTOS POR
EL FPGC)
.
Guanaj uat o

Benef i ci os .
I nci so C) At enci ón médi ca, medi cament os e i ns umos
par a l a s al ud par a l os padeci mi ent os que af ect an a
l os benef i ci ar i os del SMS XXI , en at enci ón
hospi t al ar i a y de al t a especi al i dad. ( SMS XXI )
Los medicamentos y materiales
asociados a dichas
enfermedades deben
corresponder a los incluidos en
el Cuadro Básico de
Medicamentos e Insumos del
Sector Salud

NORMATIVA A CONSIDERAR DE LOS
BENEFICIARIOS DEL FPGC Y SMS XXI
 Ver i f i car que el expedi ent e cl í ni co de cada paci ent e
benef i ci ar i o, cont enga una copi a de l a pól i za de
af i l i aci ón r espect i va, as í como l as r ecet as y demás
document aci ón sopor t e de l a at enci ón médi ca y
medi cament os pr opor ci onados, s ean r esguar dados por
un pl azo de 5 años, cont ados a par t i r de l a úl t i ma
at enci ón ot or gada.
 El expedi ent e deber á l l evar s e de conf or mi dad
con l a Nor ma Of i ci al Mexi cana NOM- 004- SSA3- 2012,
Del Expedi ent e Cl í ni co, publ i cada en el Di ar i o
Of i ci al de l a Feder aci ón el 15 de oct ubr e de 2012
y s us r espect i vas modi f i caci ones.
Guanaj uat o

Requi si t os para l a Recuperaci ón Fi nanci era
por caso at endi do
 Uni dad médi ca acr edi t ada y conveni da
( VERI FI CAR REFERENCI A A UM QUE CUMPLEN)
 Cumpl i r con cr i t er i os de el egi bi l i dad y
cober t ur a ( FACTORES DE ÉXI TO PARA QUE SEAN
VALI DADOS)
 Gr at ui dad del ser vi ci o
 Pól i za de af i l i aci ón vi gent e
( LLAVE DE ACCESO AL REGI STRO Y PAGO DEL CASO)
 Pago úni cament e por t abul ador al i neado a
Di agnóst i co y car t er a. ( SUBROGADOS)
Guanaj uat o

Acreditación
Actualmente se cuenta con:
•31 unidades que prestan atención médica al SMS XXI
29 unidades acreditadas y 2 no acreditadas.
Salvatierra, HEMI Irapuato
•17 unidades que prestan atención médica al FPGC
Regional de León, Celaya, Irapuato,
Dolores Hidalgo, Guanajuato, Pénjamo, Salamanca,
San Miguel Allende, Silao, Acámbaro, HG San Luis de la Paz,
Valle de Santiago, HEM de San Luis de la Paz, HEM Celaya,
HEMI León, CECC y HRAEB
•Por nuevas disposiciones federales todas las unidades acreditadas que venció su
acreditación deberán solicitar la reacreditación para continuar gozando de la
recuperación financiera.
Capaci t aci ón de Fondo s Especi al es 2016Régi men Est at al de Pr ot ecci ón Soci al en Sal ud del Est ado de
Guanaj uat o

Procedimiento de registro- validación de casos SMSXXI y FPGC REPSS Guanajuato.Procedimiento de registro- validación de casos SMSXXI y FPGC REPSS Guanajuato.
SITUACION GEOGRAFICA

• Portador de una patología del FPGC ó SMS XXI.
• Anexar copia de la póliza vigente con el integrante
(recién nacido o beneficiario) incluido a dicha póliza y ésta en
el expediente clínico.
• Que exista congruencia diagnóstica y terapéutica.
Criterios Generales
Guanaj uat o

• Contar con Expediente clínico en concordancia a la
NOM-SSA3-04-2012 del Expediente clínico, éste
deberá permanecer en la unidad médica por un
plazo de 5 años, contados a partir de la última
atención otorgada.
• No generar cobro alguno por la atención prestada a
los beneficiarios del SPSS.
• La atención médica debe estar en apego a los
protocolos de manejo autorizados por la CNPSS.
Criterios Generales
Guanaj uat o

Fondo de Pr ot ecci ón Cont r aFondo de Pr ot ecci ón Cont r a
Gas t os Cat ast r óf i cosGas t os Cat ast r óf i cos
Guanaj uat o

Def i ni ci ón
Gast o Cat ast r óf i co: son aquel l os der i vados de
l os t r at ami ent os y medi cament os asoci ados,
def i ni dos por el Consej o de Sal ubr i dad
Gener al , que sat i sf agan l as necesi dades de
sal ud medi ant e l a combi naci ón de
i nt er venci ones de t i po pr event i vo,
di agnost i co, t er apéut i co, pal i at i vo y de
r ehabi l i t aci ón
Sel ecci onadas en base a su segur i dad,
ef i caci a, cost o, ef ect i vi dad, adher enci a a
nor mas ét i cas pr of esi onal es y acept abi l i dad
soci al , que i mpl i quen un al t o cost o.
Guanaj uat o

Obj et i vo del FPGC
Apoyar a l as f ami l i as en el f i nanci ami ent o
de l os t r at ami ent os de aquel l os
padeci mi ent os que r epr esent an un r i esgo
al t o de empobr eci mi ent o.
Ot or gar ser vi ci os médi cos de al t a
especi al i dad di r i gi dos a l as f ami l i as
af i l i adas al segur o popul ar y que suf r en
de enf er medades que ponen en r i esgo l a
vi da y el pat r i moni o f ami l i ar .
Guanaj uat o

Guanaj uat o
Sí ndr ome de Tur ner .
Cáncer de ovar i o est i r pe
epi t el i al ( ya exi st í a l a ger mi nal ) .
I ncl us i ones al
FONDO DE PROTECCI ÓN CONTRA
GASTOS CATASTRÓFI COS

Cobert ura del FPGC
Medicamentos
Contemplados en el Cuadro Básico y
Catálogo de Medicamentos vigentes .
Enlistados en los protocolos técnicos
autorizados por la CNPSS.
Exámenes de laboratorio y/o
Gabinete e Insumos para la
atención médica
Enlistados en los protocolos técnicos
autorizados por la CNPSS.
Incluidos los estipulados en el apartado de
seguimiento.
Atención Médica
Preventiva, curativa, paliativa y
Rehabilitación, conforme a
los protocolos técnicos
autorizados por la CNPSS
Guanaj uat o

Auxi l i ar es de Di agnós t i co:
Labor at or i o:Labor at or i o: desde Bi omet r í as hast a est udi os de
i nmunohi st oquí mi ca ( HER2 par a Cama) , desde l o más si mpl e
hast a l o más sof i st i cado.
Gabi net e:Gabi net e: Rx si mpl es, TAC, RM, car i ot i pos,
mi cr oar r egl os cr omosómi cos, ecocar di ogr amas, et c.
NOTA: Si empr e y cuando se encuent r en cont eni dos en l os pr ot ocol os de
manej o y no i ndi ca una l i mi t aci ón en cuant o al númer o de sol i ci t udes.
Medi cament os as oci ados :
Son l as opci ones de t r at ami ent o que se cont empl an par a
cada una de l as i nt er venci ones cubi er t as por l as
car t er as del FPGC y SMS XXI apegadas a l os pr ot ocol os
aut or i zados por l a CNPSS.
Al cance deAl cance de
cobert uracobert ura
Guanaj uat o

Al cance deAl cance de
cobert uracobert ura
FPGC
Ar t í cul o 102 de l a LGSMPSS. Los medi cament os y
mat er i al es asoci ados a gast os cat ast r óf i cos
consi der ar án l o est abl eci do en el Cuadr o Bási co
de I nsumos par a el pr i mer ni vel de at enci ón
médi ca y el Cat ál ogo de I nsumos par a el segundo
y t er cer ni vel , est abl eci dos conf or me al
ar t í cul o 28 de l a Ley. Lo ant er i or de ni nguna
maner a l i mi t ar á l a consi der aci ón de ot r os
medi cament os o mat er i al es que el Consej o de
Sal ubr i dad Gener al j uzgue i ndi spensabl es par a
l a at enci ón de al gún gast o cat ast r óf i co.
VERI FI CAR: Ar t í cul os 100, 101, 103, 104, 105,
106 de l a LGSMPSS
Guanaj uat o

Cri t eri os deCri t eri os de
el egi bi l i dadel egi bi l i dad
 Hemofilia y enfermedades lisosomales menores de 10 años.
 Trasplante de cornea y médula ósea a cualquier edad.
 Enfermedades lisosomales y hemofilia en menores de 10 años,
previa autorización.
 Cáncer de ovario sólo la estirpe germinal y epitelial.
 Hepatitis “C” de 20 a 50 años de edad y cubrir los criterios
específicos de la intervención.
 VIH/SIDA Sólo tratamiento médico.
 Infarto Agudo al Miocardio menores de 60 años de edad.

 Cánceres infantiles en menores de 18 años de edad.
 UCIN desde su nacimiento
 Cáncer de mama, cervicouterino, próstata, ovario y LNH
cualquier edad.
 Malformaciones congénitas en menores de 18 años de edad
 Síndrome de Turner cualquier edad.
 Trasplante renal en menores de 18 años de edad y cubrir los
criterios específicos de la intervención.

FONDOS DE PROTECCIÓN CONTRA GASTOS CATASTRÓFICOS
CÁNCER
CERVI CO
UTERI NO
CÁNCER DE
MAMA
UCI N
Guanaj uat o

Pr emat ur ez
Hoj a de Capur r o y/ 0 Bal l ar d según apl i que, debi dament e
r equi si t ada
Not as médi cas especi f i quen l a edad gest aci onal ( cor r egi da) .
Not a de egr eso especi f i quen l a edad al naci mi ent o y l a edad
cor r egi da al egr eso.
Sepsi s
Hemocul t i vo
BH ( Ddi f er enci al ) , VSG, Recuent o de pl aquet as, PCR,
pr ocal ci t oni na, et c. ( r eact ant es de f ase aguda)
Document ar en l as not as médi cas l os hal l azgos de l os
l abor at or i al es i ndi cando si se t r at a de un pr oceso sépt i co o
no.
.
UCIN
Guanaj uat o

Di f i cul t ad r espi r at or i a
N0t a de i ngr eso especi f i car t i po de di f i cul t ad r espi r at or i a
( Membr ana hi al i na, SAP/ PTA o Neumoní a i nt r aut er i na) .
Not as médi cas especi f i car si se conf i r mó o descar t ó al gún
sí ndr ome r espi r at or i o.
Not a de egr eso especi f i quen cl ar ament e cual sí ndr ome
r espi r at or i o se conf i r mó.
UCIN
Guanaj uat o

CACU
GENERALES
EXPEDI ENTE APEGADO A LA NORMA 004- SSA3- 2012.
DI AGNÓSTI CO ALI NEADO A PROTOCOLO TÉCNI CO , GUÍ AS DE
PRÁCTI CA CLÍ NI CA Y TABULADORES.
PRESENCI A DEL PERSONAL ENCARGADO DEL REGI STRO DE LA
UNI DAD DURANTE TODA LA VI SI TA
ESPECI FI COS
DI AGNÓSTI CO:
 I DENTI FI CACI ÓN CORRECTA DEL PACI ENTE.
 FECHA EMI TI DA DEL ESTUDI O QUE AVALE EL
DI AGNOSTI CO.
 CLASI FI CACI ÓN ADECUADA.
 CLAVE CI E- 10 CORRECTA.
Guanaj uat o

FASES
QUI RURGI CO:
 HOJA DE CONSENTI MI ENTO I NFORMADO ( FI RMADO) .
 NOTAS MÉDI CAS
 NOTA QUI RÚRGI CA PRE Y POST.
QUI MI OTERAPI A - RADI OTERAPI A:
NOTAS MÉDI CAS ESPECI FI CANDO FECHA EXACTA DE
APLI CACI ÓN
 HOJAS DE APLI CACI ÓN
SEGUI MI ENTO: ( 5 AÑOS) .
CUMPLI MI ENTO DE ANUALI DAD DE ACUERDO A FECHA
DE DI AGNOSTI CO
 CI TAS ANUALES DE ACUERDO A ETAPA CLÍ NI CA
* LABORATORI OS
* ESTUDI OS DE GABI NETE
* COLPOSCOPI A
Guanaj uat o

•DI AGNÓSTI CO
Est udi o hi st opat ol ógi co
Fecha de l abor at or i o
I nt er pr et aci ón en not a médi ca
Cl asi f i caci ón CI E- 10
Cot ej o en Pl at af or ma
Cot ej o en expedi ent e cl í ni co
•FASES
Radi ot er api a
Hoj a de apl i caci ón ( Fecha de apl i caci ón r egi st r ada)
I nt er pr et aci ón en not a médi ca
Qui r úr gi co
Consent i mi ent o i nf or mado compl et o
Not as qui r úr gi cas ( pr e y post )
CAMA
Guanaj uat o

… FASES
Qui mi ot er api a
Hoj a de apl i caci ón ( evi denci a)
Recaí da
Recur r enci a
Per si st enci a
•SEGUI MI ENTO
Anual máxi mo 4 event os ( pl at af or ma 5 event os)
Pr ocede una vez concl ui do el pr i mer año de t r at ami ent o
A par t i r de l a f echa de di agnóst i co
Año 1 y 2: consul t a t r i mest r al
Año 3, 4 y 5: consul t a semest r al
•CONSULTA ANUAL:
Est udi os de l abor at or i o ( sol i ci t ud y/ o i nt er pr et aci ón)
Est udi os de i magen/ gabi net e ( sol i ci t ud y/ o i nt er pr et aci ón)
Est ado: ACTI VI DAD TUMORAL
Guanaj uat o

Guanaj uat o
Paci ent e pr emat ur o de 33 SDG con
di f i cul t ad r espi r at or i a, i ct er i ci a
mul t i f act or i al con f ot ot er api a menor de
72 hr s. y ent er ocol i t i s necr ot i zant e.
¿Cual o cual es s on l as car t er as de cober t ur a
del cas o y cuánt o es el mont o a r ecuper ar ?
Caso práct i co:Caso práct i co:

Guanaj uat o
Res pues t a: Car t er as de cober t ur a es FPGC,
SMS XXI y CAUSES
Tabul ador FPGC: Pr emat ur o de 33 SDG con
di f i cul t ad r espi r at or i a = $48, 406.
Tabul ador SMS XXI : Ent er ocol i t i s
necr ot i zant e = $83, 382. 70
En t ot al el mont o a r ecuper ar es ; $131, 788. 70

Capaci t aci ón de Fondo s Especi al es 2016Régi men de Pr ot ecci ón Soci al en Sal ud del Est ado de Guanaj uat o

Es un pr ogr ama f eder al par a que l os menor es de ci nco
años t engan gar ant i zada l a at enci ón médi ca de
cual qui er padeci mi ent o.
Es un esquema públ i co de asegur ami ent o médi co
uni ver sal , par a benef i ci ar i os que no sean
der echohabi ent es de al guna i nst i t uci ón de segur i dad
soci al , a ef ect o de cont r i bui r a l a di smi nuci ón del
empobr eci mi ent o de l as f ami l i as por mot i vos de sal ud
a t r avés del ot or gami ent o si n desembol so al moment o
de r eci bi r l os ser vi ci os, de at enci ón a l a sal ud de
cal i dad en mat er i a de pr evenci ón, di agnóst i co,
t r at ami ent o y r ehabi l i t aci ón.

TERCERO. Aquellas intervenciones registradas en el Sistema Informático
durante los años 2012 a 2015 que requieran de la continuidad de las
mismas, seguirán siendo atendidos en los mismos términos y condiciones
que dieron origen a tales intervenciones, aun en el supuesto de haber
cumplido los cinco años de edad.
CUARTO. Los padecimientos cubiertos por el Programa Seguro Médico Siglo
XXI, diagnosticados a los beneficiarios durante la vigencia de sus derechos
en dicho Programa, cuyo tratamiento comience después de haber
cumplido los 5 años de edad, podrán ser elegibles al financiamiento
correspondiente.
TRANSITORIOS
Régi men de Pr ot ecci ón Soci al en Sal ud del Est ado de Guanaj uat o

UNIVERSAL
MENOR DE 5 AÑOS
UNIVERSAL
MENOR DE 5 AÑOS
OTRAS
CIE-10
OTRAS
CIE-10
COBERTURA

• Programa dirigido al menor de 5 años de edad
principalmente (verificar Art. Transitorios).
• Únicos beneficiarios con cobertura universal
(ver artículo 36 de la LGS, Ley de ingresos del Estado etc).
• Ot or gar el f i nanci ami ent o par a que l a
pobl aci ón menor de 5 años cuent e con
un esquema de asegur ami ent o en sal ud
de cober t ur a ampl i a, compl ement ar i a a
l a cont eni da en CAUSES y FPGC.

• Act ual ment e cubre 149 i nt ervenci ones.
• Se i ncl uyeron 7 nuevas pat ol ogí as.
ELIMINADO INCLUIDOS
HEMANGIOMA (D18) INSUFICIENCIAS COMBINADAS (D81)
PARALISIS DE BELL (G51) OTRAS INMUNODEFICIENCIAS (D84)
INSUFICIENCIA CARDIACA (I50)
OTROS TRASTORNOS DEL NERVIO FACIAL
(G51.8)
TORSION DE TESTICULO (N44.X)
BRONCONEUMONIA, NO ESPECIFICADA
(J18.0)
NEUMOMEDIASTINO ORIGINADO
EN EL PERIODO PERINATAL
(P25.2)
MALABSORCION INTESTINAL (K90)
TRAUMATISMO SUPERFICIAL DEL
CUERO CABELLUDO (S00.0)
FETO Y RECIEN NACIDO AFECTADO
PORCOMPLICACIONES DE LA PLACENTA,
DEL CORDON UMBILICAL Y DE LAS
MEMBRANAS (P02)
HERIDA DEL CUERO CABELLUDO
(S01.0)
ENFISEMA INTERSTICIAL Y AFECCIONES
RELACIONADAS, ORIGINADAS EN EL
PREIODO PERINATAL

1 Adqui si ci ón de ant eoj os.
2 Cama ext r a.
3
Compr a y r eposi ci ón de pr ót esi s y apar at os or t opédi cos, así como pul món
ar t i f i ci al , mar capasos y zapat os or t opédi cos.
4
Padeci mi ent os der i vados y t r at ami ent os secundar i os a r adi aci ones at ómi cas o
nucl ear es, no pr escr i t as por un médi co.
5
Reembol s os médi cos de aquel l os gas t os er ogados f uer a del Cuadr o Bás i co de
Medi cament os e I ns umos del Sect or Sal ud.
6 Rent a de pr ót esi s, ór t esi s y apar at os or t opédi cos.
7 Ser vi ci os br i ndados por pr ogr amas y campañas of i ci al es de sal ud vi gent es.
8 Ser vi ci os de enf er mer as y cui dador as per sonal es.
9 Rehabi l i t aci ón y educaci ón especi al par a sí ndr omes cr omosómi cos.
10 Tr asl ados en ambul anci a aér ea.
11
Tr at ami ent o dent al que r equi er e ser vi ci o de or t odonci a y ci r ugí a maxi l of aci al ,
así como pr ót esi s dent al .
12 Tr at ami ent os en ví as de exper i ment aci ón.
13
Tr at ami ent os o i nt er venci ones qui r úr gi cas de car áct er est ét i co o pl ást i co no
debi dos a enf er medad o causa ext er na.
ANEXO 2, LO QUE NO SE CUBRE

• La def i ni ci ón de l as i nt er venci ones, l os
t r at ami ent os, l os medi cament os y l os demás
i nsumos asoci ados a l as enf er medades
cubi er t as por el SMS XXI , ser án
r esponsabi l i dad excl usi va de l a CNPSS en l o
que a su compet enci a ci r cunscr i be.
• Los medi cament os y mat er i al es asoci ados a
di chas enf er medades deben cor r esponder a l os
i ncl ui dos en el Cuadr o Bási co de Medi cament os
e I nsumos del Sect or Sal ud.
POLITICAS DE OPERACIÓN

• Las i nt er venci ones descr i t as en el
Anexo 1 de l as Regl as de Oper aci ón
son acci ones de segundo y t er cer
ni vel que se cubr i r án medi ant e
r eembol so de cada i nt er venci ón
r eal i zada a l os benef i ci ar i os, y
pr oceder á par a event os t er mi nados , es
deci r, padeci mi ent os que han si do
r esuel t os, sal vo aquel l os que amer i t an
t r at ami ent o de cont i nui dad.

•No s e podr án dupl i car r ecur s os en l a at enci ón de
l os benef i ci ar i os del SMS XXI , es deci r , pagar
al mi s mo t i empo ( en el mi s mo per í odo de
t r at ami ent o) dos i nt er venci ones di f er ent es del
Pr ogr ama.

Maneras de recuperación
financiera
mediante intervenciones incluidas de las 149.
Declaración Común
mediante intervenciones con carácter
«POR FACTURACION».
7 de 149 cuentan con este supuesto
Se declaran bimestralmente
El tratamiento de sustitución, y/o medicamentos
especializados, así como los insumos que se requieran de
acuerdo a la aplicación de dichos tratamientos.
Se debe registrar el costo de lo antes mencionado.

Maneras de recuperación
financiera
Intervenciones consideradas como OTRAS CIE-10, no
incluidas en el CAUSES o FPGC ni en las 149.
Declaración Frecuente
Deberá hacerse un costeo de la atención recibida
(medicamentos, auxiliares de diagnóstico, procedimientos
etc. (considerar TODOS los gastos variables) y costear en
el nivel tabular máximo de cobro que tenga la institución
que prestó el servicio (Ley de Ingresos del Estado de
Guanajuato)

•Identificar la CIE-10 del diagnóstico que se pretende
registrar.
•Verificar donde se encuentra dicha clave CIE-10 (FPGC,
SMS XXI o CAUSES .
•Identificar que la atención médica este TERMINADA.
•Verificar que el expediente cumpla con la NOM SSA3-004-
2012 de expediente clínico.
•Analizar que el caso cumpla con criterios de cobertura y
elegibilidad.
Consideraciones para una correcta
alineación

ALGUNA DUDA
HASTA AQUÍ?
ALGUNA DUDA
HASTA AQUÍ?

Paci ent e de 3 años de edad con
di f i cul t ad r espi r at or i a por i ngest a de
cuer po ext r año, di ar r ea por l act eos
( azúcar es r educt or es posi t i vos) .
¿Cual o cual es son l os di agnóst i cos del
paci ent e y car t er as de cober t ur a del caso y
cuánt o es el mont o a r ecuper ar ?

Respuest a: Car t er as de cober t ur a es FPGC
y SMS XXI
Tabul ador SMS XXI : I nt ol er anci a a l a
l act osa = $23, 072. 48
Ot r as CI E- 10 Tabul ador máxi mo SMS XXI : =
$425 + 1, 183 + medi cament os
En t ot al el mont o a r ecuper ar es ; $23, 072. 48
+ ot r as CI E- 10 $1, 600?

H. REGIONAL
LEON
H.G
CELAYA
H.G
IRAPUATO
H. C
JERECUARO
H. C APASEO
EL ALTO
H. C APASEO
EL GRANDE
H.G
GUANAJUATO
H..G
PENJAMO
H.G DOLORES
HIDALGO
H. C JARAL
DEL
PROGRESO
H. C MANUEL
DOBLADO
H. C SAN FCO
DEL RINCO
H. G
SALVATIERRA
H.G SILAO
H.G
SALAMANCA
H. C ABASOLO
H. C
MOROLEON
H. C
TARIMORO
H.G VALLE DE
SANTIAGO
H.G
URIANGATO
H.G
ACAMBARO
H. G SAN
MIGUEL
ALLENDE
H.G
SAN JOSE
ITURBIDE
H.G
SAN LUIS DE
LA PAZ
HOSPITAL MATERNO SAN LUIS
DE LA PAZ
HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD
BAJIO
CENTRO ESTATAL DE CUIDADOS CRITICOS:
Acreditado en Quemaduras de 3er grado
HOSPITAL MATERNO INFANTIL
IRAPUATO
HOSPITAL PEDIATRICO LEON
15 HOSPITALES GENERALES 7 HOSPITALES ESPECIALIDAD 9 HOSPITALES COMUNITARIOS
HOSPITAL MATERNO CELAYA
HOSPITAL MATERNO INFANTIL LEON
PRESTADORES DE SERVI CI OPRESTADORES DE SERVI CI O

• Evi t ar obs er vaci ones por or gani s mos
f i s cal i z ador es o audi t or es de l os
di f er ent es ni vel es.
RESULTADOS ESPERADOS DEL GESTOR
 Se r eal i ce pas e de vi s i t a a benef i ci ar i os
de FPGC y SMS XXI s i n excepci ón.
i nf or men gr at ui dad, der echos ,
s egui mi ent o a pat ol ogí a.
Document en acci ones

• Ley de i ngr esos del Est ado
• Ley Gener al de Sal ud en Mat er i a de Pr ot ecci ón
Soci al en Sal ud.
• Regl as de Oper aci ón del Pr ogr ama SMS XXI 2016.
• Regl as de oper aci ón del Fi dei comi so del FPGC.
• Acuer do de Coor di naci ón por el que l a uni dades
sal ud ut i l i z ar án medi cament os de cuadr o bási co.
• Car t a de Der echos y Obl i gaci ones de l os Af i l i ados.
• Manual del Gest or de Segur o Popul ar .
• Pr ot ocol os de at enci ón médi ca del FPGC y SMS XXI .
• Cuadr os bási cos de medi cament os, mat er i al de
cur aci ón, equi po médi co y mat er i al de
ost eosí nt esi s.
SUGERENCIA DE LECTURA

EVALUACIÓN
FINAL
Régi men de Pr ot ecci ón Soci al en Sal ud del Est ado de Guanaj uat o Capaci t aci ón de Fondo s Especi al es 2016

Régi men de Pr ot ecci ón Soci al en Sal ud del Est ado de Guanaj uat o Capaci t aci ón de Fondo s Especi al es 2016

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