Este caso clínico describe un paciente de 62 años que llegó a emergencias con melena y hematemesis. El paciente tiene antecedentes de enfermedad hepática crónica e hipertensión portal. La evaluación física y los exámenes de laboratorio no mostraron anomalías importantes. La endoscopia digestiva alta reveló la presencia de varices esofágicas de fino y medio calibre, lo que lleva al diagnóstico de hemorragia digestiva alta secundaria a varices esofágicas.

1. CASO CLÍNICO – SEMIOLOGIA II
ANA PAULA OLIVEIRA PENA
CHARLLES CARVALHO XAVIER DE SOUZA
GUSTAVO HENRIQUE DE MIRANDA MACHADO FRANCO
LARISSA MACIEL DE ASSIS
VANESSA SOUSA CARVALHO

2. Motivo de Consulta Y ANTECEDENTES DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
• Sangre en las heces.
• 62 años, hombre, blanco, soltero, desempleado, llega para
emergencia del Hospital Central de la capital con historia de Melena,
seguido de hematemesis voluminosa, hace cerca 24 horas. Se refiere
a vómito borroso, olor a hierro, sin presencia de restos alimenticios u
otros elementos. La Melena fue caracterizada por el paciente, como
pastosa, oscura, de carácter en lías de café y olor considerablemente
fétido. Niega fiebre, disnea, mareos, desmayos, cefalea u otras quejas
álgicas en este momento.

3. Antecedentes remotos de la enfermedad actual Y
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
• Paciente no refiere cuadro similar.
• Dice tener diagnóstico, hace 2 años, de enfermedad parenquimatosa
crónica del hígado e hipertensión portal, siendo actualmente
acompañado en el ambulatorio del centro de referencia de su
municipio. Además, cuenta con seguir las orientaciones médicas, no
presentando, desde el inicio del diagnóstico, otros problemas
derivados de esa enfermedad. Niega transfusiones o traumas. Niega
HAS, DM y epidemiología para Enfermedad de Chagas y
Esquistosomiasis. Niega el uso de antiplaquetarios, antiinflamatorios
o anticoagulantes.

4. HÁBITOS PERSONALES
• Refiere sedentarismo, alcoholismo, alimentación hiperlipídica sin
consumo regular de frutas y leguminosas. Niega fumar, el uso de
drogas ilícitas o inyectables, múltiples parejas o parejas sexuales,
relaciones sexuales sin protección o antecedentes de infección de
transmisión sexual.

5. EXAMEN FISICO
• Datos vitales: Presión arterial 110 70 mmHg, FC 84 bpm, FR 18 ipm,
temperatura axilar: 37,3 °C, SpO2: 98%.
• Datos antropométricos: 64 kg; 1,68 m; IMC 22,67 kg/m².
• Examen general: Paciente en regular estado general, lúcido y orientado en
el tiempo y espacio, mucosas anictéricas, hidratadas e hipocoradas, facies
atípicas.
• Examen de piel y fâneros: Piel normalizada, anictérica, turgencia
preservada, así como textura, espesor y movilidad.

6. EXAMEN FISICO DEL
ABDOMEN
Semigloboso, flácido, cicatriz umbilical
de conformación normal, sin cicatrices
quirúrgicas, sin ondas peristálticas
visibles y con discreta circulación
colateral periumbilical del tipo caput
medusae. Ruidos hidroaéreos
normofonéticos y bien distribuidos en
los cuatro cuadrantes abdominales. A
la hepatimetría, se notó hígado
diminuto. A la palpación, borde normal
y textura rígida. Trauma libre. Bazo no
palpable a la maniobra de Schuster.
Ausencia de dolor en la compresión de
punto cístico a la inspiración.

7. Continuación del caso tras evaluación clínica
• El paciente fue puesto en dieta cero para examen endoscópico. Fue
solicitado electrocardiograma con resultado dentro de la normalidad.
Se administró terlipresina, intravenoso, en bolus de 2 ug y, después
de medidas de soporte clínico, el paciente fue encaminado para
servicio de Endoscopia Digestiva Alta para investigación de la causa de
la hemorragia. Al mismo tiempo, se solicitaron pruebas de
laboratorio: Hemograma y evaluación de la función hepática.

8. análisis de laboratorio

9. Endoscopia digestiva alta (Eda)
• Esôfago: Forma, calibre, mucosa e distensibilidade normais. Padrão
vascular revela 2 cordões varicosos de médio e 2 de pequeno calibre,
azulados, ausência de manchas vermelhas, em terço distal. Ausência de
úlceras ou lesões. Transição esôfago gástrica encontra-se coincidente com
o pinçamento diafragmático.
• Estômago: Forma, volume, coloração, mucosa, pregas e distensibilidade
dentro dos padrões de normalidade.
• Duodeno: Forma, calibre, mucosa, padrão vascular e distensibilidade
dentro dos padrões de normalidade.
• Impressão diagnóstica: Presença de varizes esofágicas de fino e médio
calibre.

10. Hipótesis de diagnóstico
• Hemorragia Digestiva Alta secundária a Varizes Esofagianas.