2. EXAMEN FISICO E INTERVENCIONES INMEDIATAS EN EMERGENCIAS
REVISION PRIMARIA
A: VIA AEREA
•VIA AEREA
PERMEABLE
B: RESPIRACION
•Respiración
taquipneica, sin
uso de
musculatura
accesoria, FR: 24
rpm, SpO2: 91%,
MV conservado
en ambos
hemitórax.
C: CIRCULACION
•Piel y mucosas
ictericas, llenado
capilar 3
segundos, R1 y R2
ritmico
taquicardico, FC:
116 lpm
•PA: 108/67
•PAM 80 mmhg.
D: DEFICIT
NEUROLOGICO
•Paciente vigil
responde a
interrogatorio
orientado.
•Glasgow 15/15 sin
signos de
irritación
meníngea.
TRATAMIENTO
•CSV
•Sol Fisiologica
1000 ml
•Omeprazol 40
mg EV STAT
DX. FALLA HEPATICA AGUDA
3. H.
A.
A.
SEXO: Masculino
EDAD: 29 Años
FECHA DE NACIMIENTO: 03.04.1993
PROCEDENCIA: ORURO
RESIDENCIA: BENI
OCUPACION: MEDICO
FI: 22-08-2022
FUENTE DE INFORMACION: Directa de
datos confiables
FILIACION
4. MOTIVO DE CONSULTA Y
CUADRO CLINICO
2 SEMANAS
DE
EVOLUCION
Cefalea
frontal 8/10
ENA
DOLOR
ABDOMINAL
ESTADO
NAUSEOSO
VOMITO
ALZAS
TERMICAS
SOROJCHI PILLS
ASA
FUROSEMIDA
METOCLOPRAMIDA
NIMODIPINO
ACUDE A
EMERGENCIAS
CEFALEA
5. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
Paciente natural de la Ciudad de Oruro con
residencia actual en Pando, vive en casa en
anticrético, cuenta con todos los servicio
básicos.
Consume bebidas alcohólicas ocasionalmente
, no mastica coca, no fuma
Alimentación variada
Ritmo catártico 1 ves día, ritmo diurético 3 -4
veces
7. REVISION SECUNDARIA
Examen Físico:
Paciente en regular estado general, hidratado, levemente ictericas, afebril al momento del
examen:
T.A: 110/60 mmHg, FC: 89 lpm FR: 22 rpm Temp: 36.7 C. SAT: 90% FIO2:21
CRANEO: normo céfalo no se palpan protrusiones ni depresiones patológicas.
CARA: relación cráneo facial conservada.
OJOS: simétricos, pupilas isocoricas fotorreactivas.
CUELLO: cilíndrico, simétrico sin presencia de ingurgitación yugular. Tiroides no papable, no
visible.
8. PULMONES:
I. Simétrico, no se evidencian lesiones dérmicas.
P. Vibraciones vocales conservadas, amplexion y
amplexacion conservada.
P. Claro pulmonar conservado en ambos hemitorax.
A. Murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax
9. I. Plano, no se evidencian lesiones dérmicas.
A. Ruidos hidroaereos positivos normoactivos.
P. Blando depresible, doloroso a la palpación
profunda en región de hipocondrio izquierdo y
derecho.
P. Timpanismo gástrico y matidez Hepática
conservada.
ABDOMEN:
10. GENITOURINARIO
I: Vello púbico de implantación
androide
P: Puntos ureterales superiores y
medios negativos bilateral
P: Puño percusión negativa
bilateralmente.
12. NEUROLOGICO:
Paciente vigil orientado en tiempo espacio y
persona con funciones cerebrales superiores
conservadas. Pares craneales sin alteraciones
con pupilas isocoricas fotoreactivas 3mm.
Fuerza muscular de ambos miembros 5/5 .Sin
reflejos patológicos, Vestibulocerebeloso y
marcha conservadas, sin signos de irritación
meníngea. Escala de coma de Glasgow 15/15
13. DIAGNOSTICOS
SINDROME ICTERICO EN ESTUDIO
INFECCION DEL TRACTO URINARIO
POR CLINICA
PROBABLE DENGUE CON SIGNOS DE
ALARMA
PROBABLE HEPATITIS AGUDA
TROMBOCITOPENIA EN ESTUDIO
32. MALARIA SEVERA
NORMAS BOLIVIANAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MALARIA MINISTERIO DE EDUCACION Y DEPORTES Elaborado por: Dr. Juan Carlos Arraya (Responsable Unidad ETV)
