Ruptura pleural por trauma abdominal cerrado.pptx

1. FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESPECIALIZACION EN CIRUGIA GENERAL Y
LAPAROSCÓPICA
CÁTEDRA: CIRUGÍA GENERAL
Presentación de caso clínico:
Trauma dominal cerrado
TUTOR:
DR. JUAN PABLO AGUAYO
AUTOR:
JAIR ALBAN

2. Datos de filiación
■ Paciente femenina de 59 años, nacida en Loja, residente en Quito,
instrucción: primaria, ocupación: empleada privada, estado civil: casada,
grupo sanguíneo: desconoce.
■ Alergias: no refiere
■ Antecedentes patológicos personales: Hipotiroidismo diagnosticado hace varios
años, en tratamiento con Levotiroxina 50 mcg vía oral diario.
■ Antecedentes quirúrgicos: Histerectomía
■ Antecedentes patológicos familiares: No refiere

3. Caso clínico
■ Motivo de consulta: politraumatismo por accidente de tránsito.
■ Enfermedad actual: Paciente acude a esta casa de salud el día 07/11/2022 a
las 19h15 debido a accidente de tránsito por colisión frontal contra otro
vehículo de alto impacto, en calidad de copiloto, aproximadamente hace 2
horas a nivel de Parque ecológico Jerusalen, Puéllaro, donde es atendida por
paramédicos y traen a esta casa de salud.

4. Examen físico
■ Signos vitales: TA: 149/79 mm Hg, FC: 75 lpm, FR: 44 rpm, T: 36 C, SatO2: 94%,Escala de
Glasgow: 15/15, reacción pupilar derecha e izquierda conservados, llenado capilar 2
segundos.
■ Paciente consciente, orientada, neuroógico conservado, sin signos de focalización, piel:
palidez cutánea, cabeza: normocefálica, no hematomas, apertura ocular conservada,
pupilas isocóricas, normorreactivas, herida a nivel de región palpebral externa izquierda
de 5 mm con sangrado activo, apertura bucal conservada, mucosas orales secas,
orofaringe: sin alteraciones. Cuello: presencia de collarín rígido, no doloroso, no
hematomas en columna cervical.
■ Tórax: hipoexpansible, doloroso a la palpación en ambos hemitórax anteriores a
predominio a nivel axilar anterior bilateral, no deformidad ósea ni hundimiento en región
costal. Corazón: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Pulmones: ruidos respiratorios
presentes en ambos hemitórax sin agregados, paciente con taquipnea.
■ Abdomen: distendido, equímosis periumbilical a predominio izquierdo, doloroso a la
palpación superficial y profunda de forma difusa, Blumberg positivo, ruidos hidroaéreos
disminuidos.
■ Extremidades: excoriaciones a nivel de tercer y cuarto dedo de mano derecha, dolor a la
palpación de hombro izquierdo, edema y equímosis en rodilla izquierda, arcos de
movilidad conservados, ROTS II/IV, fuerza muscular V/V.
■ IDG: TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN MÚLTIPLES REGIONES DEL
CUERPO. CIE-10: T00

5. Manejo inicial
■ Revisión primaria:
■ A: vía aérea despejada
■ B: Respiración espontánea con saturación del 94% Aire ambiente, pero con
taquipnea, sin uso de musculatura accesoria o mala mecánica ventilatoria.
■ C: Colocación de acceso venoso: Lactato ringer 500 cc intravenoso en bolo,
obtención de muestras para exámenes de laboratorio.
■ D: Neurológico conservado
■ E: Mantener collarín rígido, sutura de región palpebral izquierda.

6. Manejo inicial
■ Revisión Secundaria:
■ Analgesia: Omeprazol 40 mg Intravenoso en este momento.
■ Tramadol 50 mg + Metoclopramida 10 mg intravenoso en este momento.
■ Morfinal 10 mg diluir en 10 ml de solución salina y pasar intravenoso 2 ml dosis
respuesta.
■ TAC simple de encéfalo, columna cervical, dorsolumbar, lumbosacra, tórax con
reconstrucción 3D, abdomen y pelvis.
■ Radiografía AP de hombro izquierdo, rodilla izquierda AP y lateral
■ Laboratorios: biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y
factor, glicemia, urea, creatinina, Na, K, Cl, PCR, gasometría + ácido láctico.

7. Hallazgos
■ Exámenes de laboratorio
■ 07-11-2022: BH Leucocitos: 12560, Neutrófilos: 11.270 (89.7%), Linfocitos: 570
(4.5%), Hematocrito: 39.4%, Hemoglobina: 13.3 g/dl, Plaquetas: 210.000, Glucosa:
192 mg/dl, urea: 20 mg/dl, creatinina: 0.6 mg/dl, Na: 131.8 mEq/L, K: 3.83 mEq/L, Cl:
100.6 mEq/L, TP: 12.6, TTP: 30.6, INR: 1.14 GSA: PH: 7.26, PCO2: 43, HCO3: 19.3,
EB: -7.5 Anión Gap: 17, ácido láctico: 4.8

8. Imágenes

93. TAC DE TÓRAX
Asas de intestino grueso y delgado demostrados por arriba de la hemidiafragma izquierda
sugerente de ruptura diafragmática. Se aprecia incremento en la atenuación de la
densidad del parénquima pulmonar asociado a engrosamiento de los septos
interlobulillares. Atelectasias basales derechas. En ventana mediastínica el corazón es de
tamaño normal con sus cuatro cavidades respectivas. Tráquea desviada hacia la derecha
de paredes delgadas. Adecuada configuración y estructura anatómica del esófago en toda
su extensión.
Signos tomográficos sugerente de hernia hiatal por deslizamiento grado 1.
Signos degenerativos en columna dorsal.
Tejidos blandos y regiones axilares libres.

94. TAC DE ABDOMEN
Hígado de forma, tamaño y situación normal, hipodenso en forma difusa en relación probable con
cambios esteatósicos. No se aprecia dilatación de las vías biliares intrahepáticas, así como
lesiones que ocupen espacio. Vesícula en repleción de paredes delgadas, sin contenido valorable
por este método de imagen.
Los riñones son de forma, tamaño y situación normal, sus contornos son perfectamente
delimitados. No se aprecia dilatación del sistema pielocalicial, así como lesiones que ocupen
espacio.
Glándula pancreática es de aspecto y características habituales al igual que su densidad. No se
aprecia compresiones extrínsecas. Bazo es homogéneo, contornos definidos sin compresiones
extrínsecas, presenta un diámetro mayor de 8cm. Estómago no es valorable, no se encuentra en
repleción. Las distintas porciones del intestino grueso y delgado carecen de patología inflamatoria
y/o neoplásica.
Retroperitoneo no evidencia conglomerados ganglionares.

95. DIAGNÓSTICO
■ RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA IZQUIERDO POR TRAUMA ABDOMINAL
CERRADO.

96. Procedimiento quirúrgico
■ CIRUGÍA PROYECTADA: LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
■ CIRUGÍA REALIZADA: LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA + RAFIA DE DIAFRAGMA + LAVADO +
CONTROL DE HEMOSTASIA + COLOCACIÓN DE DRENAJE + COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO.
■ DIAGNÓSTICO: RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA IZQUIERDO.
■ HALLAZGOS
■ 1.RUPTURA DIAFRAGMÁTICA IZQUIERDA DE 15 CM APROXIMADAMENTE
■ 2. ASAS INTESTINALES OCUPANDO ESPACIO PULMONAR
■ 3. BAZO VISUALMENTE ÍNTEGRO
■ 4. ASAS INTESTINALES VISUALMENTE ÍNTEGRAS
■ 5.HEMATOMA EN PARED PARIETAL ANTERO-LATERAL IZQUIERDA
■ SANGRADO APROX: 200 CC
■ DREN: JACKSON PRATT EN ESPACIO DE MORRISON
■ TUBO TORÁCICO IZQUIERDO EN 5TO ESPACIO INTERCOSTAL LINEA AXILAR MEDIA.
■ HISTOPATOLÓGICO: NINGUNO
■ COMPLICACIONES: NINGUNA

97. Control postquirúrgico
08/11/2022 13/11/2022

98. Ruptura traumática del diafragma
Ruptura
diafragmática
suele producirse en
politraumatismos
Es un criterio de
gravedad
Signos poco
específicos
Identificación suele
ser tardía
Requiere un
tratamiento
quirúrgico urgente
Cheynel N, Facy O, Ortega P, Di Giacomo G, Rat P. Tratamiento quirúrgico de las rupturas traumáticas del diafragma. Técnicas quirúrgicas –Aparato digestivo.
2020;36(2):1-8.

99. Definición
Cheynel N, Facy O, Ortega P, Di Giacomo G, Rat P. Tratamiento quirúrgico de las rupturas traumáticas del diafragma. Técnicas quirúrgicas –Aparato digestivo.
2020;36(2):1-8.
■ Es una discontinuidad del diafragma que comunica la cavidad abdominal con la
cavidad torácica.
■ Debe evitarse el término de hernia traumática, porque es incorrecto desde el
punto de vista semántico, debido a la ausencia de saco herniario. La ruptura
debe distinguirse de la eventración diafragmática, secundaria a una parálisis de
la cúpula, que no presenta ninguna comunicación entre las cavidades abdominal
y torácica.

100. Recuento anatómico del diafragma
Skandalakis Cirugía: con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía: John E. Skandalakis. 2014. Ed Marban.

101. Recuento anatómico del diafragma
Skandalakis Cirugía: con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía: John E. Skandalakis. 2014. Ed Marban.

102. Recuento anatómico del diafragma
Skandalakis Cirugía: con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía: John E. Skandalakis. 2014. Ed Marban.

103. Recuento anatómico del diafragma
Skandalakis Cirugía: con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía: John E. Skandalakis. 2014. Ed Marban.

104. Recuento anatómico del diafragma
Skandalakis Cirugía: con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía: John E. Skandalakis. 2014. Ed Marban.

105. Recuento anatómico del diafragma
Skandalakis Cirugía: con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía: John E. Skandalakis. 2014. Ed Marban.

106. Recuento anatómico del diafragma
Skandalakis Cirugía: con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía: John E. Skandalakis. 2014. Ed Marban.

107. Recuento anatómico del diafragma
Skandalakis Cirugía: con bases anatómicas y embriológicas de la cirugía: John E. Skandalakis. 2014. Ed Marban.

108. Epidemiología
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0.2 – 7% pacientes
traumatizados por
contusión torácica
y/o abdominal
90% secundarias a
accidentes de tránsito
Conductor o copiloto
aumenta el riesgo, el
cinturón de seguridad
no protege el
diafragma
60-70% hombres
30-40% mujeres
Edad: 30-45 años
Caída de altura o
aplastamiento
también son causas
importantes
Rupturas espontáneas
por tos o esfuerzo son
raras y se asocian a
cirugía previa,
embarazo o parto

109. Mecanismos de lesiones anatómicas
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2020;36(2):1-8.
Aumento de la
presión
abdominal
Durante un
choque frontal
Rompe el
diafragma al ser
más débil que la
pared abdominal
Deformación del
orificio inferior
del tórax es
máxima durante
un choque lateral
Compresión del
diámetro mayor
Cizalla el
diafragma

110. Mecanismos de lesiones anatómicas
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2020;36(2):1-8.
60-70% cúpula izquierda.
30-40% derecha.
Bilateral 1-5%
Miden promedio 11 cm
El papel protector de la masa
hepática explica la menor cantidad de
lesiones en el lado derecho
La tracción que produce la aspiración
torácica sobre las vísceras
abdominales hace que se introduzcan
en el 60% de las rupturas de la cúpula
izquierda, inmediatamente o después
de un plazo de varias hora. En el lado
derecho, puede producirse un
desplazamiento intratorácico
considerable del hígado.

111. Clasificación de los traumatismos
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112. Lesiones asociadas
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2020;36(2):1-8.
Fractura
costal
64%
80-95%
otras
lesiones
Lesión
esplénica
53%
Contusión
pulmonar
45%

113. Radiografía
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20-60%ruptura izquierda, 33%
derecha.
Ascenso del estómago simular
hemoneumotórax

114. Radiografía
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115. Tratamiento quirúrgico
Elección de la vía de acceso
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Abdominal
Vía de elección
en manejo
urgente o
exploratorio
Lesiones
izquierdas es el
manejo de
elección
Torácica Lesiones
derechas
Control
hemorrágico
intratorácico

116. Tratamiento quirúrgico
Vía de acceso torácico
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Se trata de una toracotomía posterolateral en el 6.° espacio intercostal para
exposición de una ruptura diafragmática derecha por toracotomía derecha.

117. Vía laparoscópica
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118. Vía laparoscópica
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119. Drenaje torácico
■ Se realiza mediante uno o dos tubos torácicos. Si no existe una lesión
parenquimatosa asociada, estos tubos se retiran cuando se logra la
reexpansión pulmonar.

120. Sutura del diafragma
■ La sutura de los bordes de la ruptura es la regla. Existe un consenso para
realizar una sutura con puntos separados de hilo no reabsorbible, aunque no
existe evidencia científica de su superioridad sobre una sutura continua o sobre
el uso de hilo reabsorbible
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2020;36(2):1-8.