CIEERE TEMPORAL EN UN PACIENTE RECIBIDO EN UNIDAD DE EMERGENCIA

1. CASO INTERESANTE

2. 20 de septiembre 2022 (Primer ingreso)
Datos de Identificación:
• Nombre: J.K. H.G
• Edad: 13 años
• Fecha: 20/09/22 Hora: 11:57 PM
• Datos por : Paciente y madre “ poco confiables”

3. • Consulta por: “El Dolor”
• Presente enfermedad:
Masculino de 13 años de edad, refiere historia de 1 día de inicio de dolor
abdominal el cual se localiza a nivel de fosa iliaca derecha de moderada
intensidad, el cual se acompaña de nauseas, vómitos # 2 ocasiones,
proceso febril de moderada intensidad no cuantificado, por lo que
consulta en hospital periférico , en donde realizan estudios de
laboratorio y deciden inicia régimen peritoneal el cual no acepta, y
deciden referir a este centro hospitalario. Primera vez del cuadro clínico,
niega alteración del patrón defecatorio, disuria u otra sintomatología.

4. Antecedentes personales:
• Antecedentes de bronquitis (Dato verbal)
• No antecedentes quirúrgicos
• No alergia, no etilista, no tabaquista.
• No síntomas respiratorios.
Apariencia General:
Paciente masculino, cuya edad aparente concuerda con edad
cronológica, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona,
eupneico, hemodinamicamente estable.
Signos Vitales:PA: 110/70 mmHg FR:17xm ; FC: 89x; SO2: 98% T: 37°C

5. Examen Físico:
• Cráneo: Normocráneo, ojos: pupilas isocóricas reactivas a la luz y
acomodación, no tinte ictérico en escleróticas. CAE: hipoacusia
bilateral, Fosas Nasales permeables, boca y mucosas húmedas.
Cuello: simétrico, móvil, sin anomalías. Tórax: simétrico, buena
expansión costal, murmullo vesicular normal, no se auscultan ruidos
patológicos. Abdomen:I: Abdomen simétrico, escaso panículo
adiposo, no cicatrices, no masas visibles. A: Peristaltismo presente y
normal.P: no timpánico.P: Sensibilidad dolorosa a la palpación a
nivel de hemiabdomen inferior, a predominio de fosa iliaca derecha,
Mc Burney (+), Genitales: Masculinos, sin anomalías. Extremidades:
Normotonicas y normotroficas

6. Impresión diagnostica:
• Abdomen agudo inflamatorio
• D/C Apendicitis aguda
Plan:
1. Pase a SOP a apendicetomía línea media
2. Consentimiento informado
3. Evaluación pre quirúrgica por medicina interna
4. Rayos x de tórax AP
5. Colocación de STU+ colector
6. ATB pre quirúrgico
7. LEV

7. REPORTE POST OPERATORIO
• Cirujano: Dra Portillo Reyes R2CG.
• Ayudante: Int Rivera.
• Anestesista: Lic Fuentes.
• Anestesia: BAG + TOT.
• Hallazgos: Apéndice cecal de mas o menos 10cms, en posición
retrocecal, en fase fibrinosa, base de ciego de aspecto normal, resto
de estructuras sin anormalidades.

8. Procedimiento:
1. Paso paciente a Q1. Paciente BAG + TOT.
2. Previa A y A con jabón yodado.
3. Coloco campos estériles.
4. Realizo incisión infraumbilical línea media.
5. Diseco por planos hasta evidenciar hallazgos. Pinzo , ligo y corto
mesoapendice.
6. Pinzo , ligo y corto muñón apendicular con seda 2-0.
7. Realizo doble ligadura de muñón con seda 2-0. Verifico hemostasia.
Cuenta es completa.
8. Cierro por planos con vicryl 2-0 y piel con nylon 2-0. Finalizo
procedimiento.

9. • Procedimiento realizado:
• Apendicectomía línea media.
• Diagnostico post operatorio:
• Apendicitis aguda fibrinosa.
Fecha: 21/09/22 Inicio: 3:45am Finalizacion: 4:15am Duracion: 30min.

10. LECTURA DE RAYOS X DE TORAX POR MEDICINA INTERNA
• NOMBRE: JOSE KEVIN HERNANDEZ, 14 AÑOS.
• EXPEDIENTE: 921009
• DIAGNOSTICO:ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO > APENDICITIS AGUDA
• PROCEDIMIENTO: APENDICECTOMIA
COMORBIDOS:
• ANTECEDENTES DE ASMA BRONQUIAL, ÚLTIMA CRISIS HACE 4 AÑOS. AL MOMENTO SIN
TRATAMIENTO
• NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOS
• NIEGA TABAQUISMO Y TABAQUISMO
• NIEGA FENOMENOS ALERGICOS
• RIESGOS: ASA: I REVISED CARDIAC RISK INDEX: CLASE I CAPRINI: RIESGO BAJO
• AL MOMENTO PACIENTE CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, EUPNEICO, AFEBRIL,
HIDRATADO, TOLERANDO DECUBITO Y OXÍGENO AMBIENTE, AGUDAMENTE ENFERMO
• TA: 110/74 mmHg FC: 84 lpm FR: 17 rpm TEMP: 36.9 °C SatO2: 97% (O2 ambiente)

11. • RX TORAX PA: TRAQUEA CENTRAL, MEDIASTINO SIN
ENSANCHAMIENTOS, ANGULOS COSTOCARDIOFRENICOS
CONSERVADOS, SILUETA CARDIACA DE MORFOLOGÍA Y TAMANO
CONSERVADO, NO CONSOLIDACIONES PULMONARES NI LESIONES
PLEURALES. NO LESIONES OSEAS NI EN TEJIDOS BLANDOS.
• COMENTARIO: PACIENTE AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, TOLERANDO OXÍGENO AMBIENTE, SIN SÍNTOMAS
RESPIRATORIOS. CON ANTECEDENTES DE ASMA BRONQUIAL, SIN
TRATAMEINTO. ÚLTIMA CRISIS HACE 4 AÑOS.
• RECOMIENDA
• PLAN: 1. NEBULIZAR: SALBUTAMOL 1 CC + BROMURO DE IPRATROPIO
1 CC + 3 CC SSN 0.9% C/10 – 15 MINUTOS #2 PREQUIRURGICO.2.
SALBUTAMOL (100 UG/DOSIS) 2 PUFF C/6 HORAS X DEMANDA, POST
QUIRURGICO.3. BECLOMETASONA (250 UG/DOSIS) 2 PUFF C/12
HORAS, POST QUIRURGICO4. CONTINUAR MANEJO POR CIRUGIA
GENERAL5. CONTROL EN C/E NEUMOLOGIA AL ALTA HOSPITALARIA

12. NOTA DE EVOLUCIÓN.
• P1.Apendicitis aguda fibrinosa.
• "MAS O MENOS" Paciente en su segundo día de estancia intrahospitalaria y
primer dia posquirurgico, alerta, consciente, orientado en tiempo, lugar y
persona, colaborador al interrogatorio y examen físico.
• Signos Vitales: TA: 110/80 mmHg FC: 75 lpm FR: 16 rpm SAT. O2: 99%
• Normocraneo, Ojos: pupilas isocóricas reactivas a la luz, Oído: CAE
permeable. Fosa Nasal: Permeable. Boca: Lengua y mucosa: hidratadas.
Cuello: simétrico. Tórax: simétrico, buena expansión costal, ambos campos
pulmonares ventilados, murmullo vesicular normal, ausencia de ruidos
adventicios. CVRR: ritmo regular, no soplos, Abdomen: plano con HOP sellada
en linea media infraumbilical, pp y normal, blando y depresible, leve dolor a
la palpacion circundante a HOP, no masas, no visceromegalia,
Genitales:masculinos sin particularidades. Glasgow: 15 puntos.
• Plan: deambulación temprana, alta por la tarde.

13. • Fecha: 08/10/22 03:15 AM
• Consulta por: “No puede hacer”
• Presente enfermedad: Paciente masculino de 13 años de edad, quien
es traído por personal de salud y madre, con historia de
aproximadamente 5 días de evolución de presentar dificultad para la
expulsión de flatos e imposibilidad para la defecación, que se
acompaña de dolor abdominal difuso, mas malestar general, por lo
cual deciden consultar en hospital periférico, donde evalúan, realizan
pruebas de Rx y deciden iniciar tratamiento con régimen peritoneal,
sin embargo paciente y familiar no aceptan; ante la ausencia de
mejoría, deciden referir a este centro hospitalario. Paciente niega
proceso febril, niega salida de secreción de sitio operatorio, niega otra
sintomatología.

14. • Antecedentes Personales:
• Antecedentes de bronquitis (dato verbal)
• Quirúrgicos: Apendicectomía por LPE el 21/9/22, en este centro
hospitalario
• No antecedentes de alergias
• No antecedentes de tabaquismo o alcoholismo.
Apariencia General:
Paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, lugar y persona
eupneico, febril al tacto, quejumbroso, hemodinamicamente estable.

15. • Signos vitales: PA: 110/70 mmHg FC: 78 lpm FR: 16 rpm SPO2: 99% T: 37.5°C
• Examen Físico:
• Cabeza: Normocraneo, Ojos: pupilas isocóricas reactivas a la luz y
acomodación, CAE negativo, FN permeables. Boca: Lengua y mucosas:
Húmedas.Cuello: simétrico, no se palpan adenopatias, no masas.Tórax:
simétrico, buena expansión costal, ambos campos pulmonares ventilados,
murmullo vesicular normal, ausencia de ruidos adventicios. Cardiovascular:
Ritmo regular, no soplos. Abdomen: Inspección: Simétrico, escaso panículo
adiposo, se observa HOP en línea media región infraumbilical, con presencia
de salida de secreción serosa moderada en su tercio inferior, Auscultación:
peristaltismo disminuido (2-3 ruidos peristalticos); Percusión: Timpanismo
leve. Palpación: Blando, resistencia voluntaria a la palpación, sensibilidad
dolorosa a la palpación difusa, no signos de irritación peritoneal al momento.
Extremidades: Normotonicos, normotróficos. Genitales: Masculinos, sin
anormalidades. Tacto rectal: Esfinter con buen tono, ampolla rectal vacía.

16. Exámenes de H.P
HB 12
HTO 38%
GB 21.000
N 89%

17. • Impresión diagnostica:
P1. Abdomen agudo obstructivo
DC: Bridas
DC: Ileo adinámico
Lectura de rayos x de abdomen simple de pie: Se observa presencia de niveles hidroaéreos.
Plan:
1. Ingreso a 1CH (Observación)
2. N X B
3. LEV.
4. Exámenes de laboratorio.
5. Rx. Torax AP,
6. Rx. Abdomen simple de pie.
7. Regimen peritoneal
por Dr. Hernandez Andrade

23. Nota de pase de visita: 8/octubre/22 (7:30 AM)
Staff de turno ( Dr. Rivera Juárez) evalúa paciente, e imágenes de rayos
x, al momento paciente quejumbroso, con leve distención abdominal,
no signos de irritación peritoneal. Al tacto rectal: buen tono de esfínter,
ampolla vacía, guante limpio, no masas.
Plan: NXB, LIV, REGIMEN PERITONEAL. RAYOS X SIMPLE DE ABDOMEN
DE PIE CONTROL.

25. Nota de pase de visita: 8/octubre/22 (7:00 PM)
P1. Abdomen agudo obstructivo
DC bridas
DC ileo adinamico
Staff de turno (Dr Romero) evalúa paciente, e imágenes de rayos x control, al
momento paciente quejumbroso, con distención abdominal. Al tacto rectal:
buen tono de esfínter, ampolla vacía, guante limpio, no masas.
Plan: Pase a quirófanos de emergencia a LPE.

26. REPORTE POST OPERATORIO
• Cirujano: Dr Romero
• Ayudante: Dr Garcìa Ruiz/ Dra Portillo /Dra Artiga
• Anestesista: Lic Quito.
• Anestesia: BAG + TOT.
• Perdida sanguínea: 180 ml Transfusión: 2 U GRE

27. • Hallazgos:
• Conglomerado de asas intestinales a nivel de fosa pélvica firmemente
adheridas.
• Distención de íleon terminal dos veces de su tamaño mas friabilidad
distal.
• Múltiples adherencias firmes en íleon terminal.
• Abscesos interasas #3, el mayor en fosa pélvica de aproximadamente
100 cc de contenido purulento.
• Porción terminal de íleon con adherencias firmes que hacen efecto de
asa cerrada.
• Se evidencia perforación de ileon terminal a 10 cm de la válvula
ileocecal que hace recordar divertículo perforado.

28. • A 60 cm de la válvula ileocecal, lesión incidental más desgarro grado
III, por liberación de asas firmes que hacen efecto de asa cerrada.
• Se evidencian múltiples ganglios aumentados de tamaño en raíz de
mesenterio del colon ascendente.
• Ciego conservado, sin anormalidades.
• Ausencia de apéndice.
• Mas o menos 250 cm de intestino delgado.

29. Procedimiento:
1. Paso paciente a Q1. Paciente BAG + TOT.
2. Previa A y A con jabón yodado.
3. Coloco campos estériles.
4. Realizo incisión supra para infraumbilical, línea media y se
evidencian hallazgos.
5. Disección roma de asas intestinales y se repara lesión incidental de
íleon a 60 cm de válvula ileocecal con vicryl 3-0 y seda 3-0.

30. 6. Se realiza resección a 10 cm de válvula ileocecal mas hemicolectomía
derecha, confeccionando anastomosis T-L de ileon transverso con vicryl
3-0 y seda 3-0. Drenando abscesos interasas, se realiza lavado de
cavidad con SNN 0.9% 12 litros.
7. Se confecciona cierre temporal con prolene 1 y se cubre HOP.
8. Se finaliza procedimiento sin complicaciones.

31. • Procedimiento realizado:
LPE + liberación de bridas + drenaje de abscesos interasas +
anastomosis T-T de íleon terminal + hemicolectomía derecha + lavado
de cavidad + confección de cierre temporal.
• Diagnostico post operatorio:
SEPSIS ABDOMINAL + CIERRE TEMPORAL
Fecha: 08/10/22 Inicio: 8:30 PM Finalizacion: 1:30 am Duracion: 5 H.

35. NOTA DE TURNO/EVOLUCION (9/octubre/22)
Dr. Oscar Flores
• P1 Abdomen agudo obstructivo
• P2 SEPSIS ABDOMINAL (LPE+LIBERACION DE BRIDAS+DRENAJE DE
ABSCESO INTERASAS+ANASTOMOSIS T-T DE ILEON TERMINAL+
ILEOCECOTOMIA+HEMICOLECTOMIA DERECHA+LAVADO DE
CAVIDAD+CONFECCION DE CIERRE TEMPORAL
Paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, lugar y persona
eupneico febril al tacto, quejumbroso, hemodinamicamente estable.
PA: 110/70 mmHg FC: 78 lpm FR: 16 rpm SPO2: 99% T: 37.5°C

36. EXAMEN FISICO:
Cabeza: Normocraneo, Ojos: pupilas isocóricas reactivas a la luz y acomodación,
CAE negativo, FN permeables. Boca: Lengua y mucosas: Húmedas.Cuello:
simétrico, no se palpan adenopatias, no masas.Tórax: simétrico, buena
expansión costal, ambos campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular
normal, ausencia de ruidos adventicios. Cardiovascular: Ritmo regular, no
soplos.Abdomen:Inspección: Simétrico, escaso panículo adiposo, al momento
se encuentra en cierre temporal por perforación íleon distal y ciego.
Auscultación: peristaltismo disminuido. Percusión: Timpanismo levePalpación:
Blando, sensibilidad dolorosa a la palpación difusa, no signos de irritación
peritoneal al momento. Extremidades: Normotonicos, normotróficos.Genitales:
Masculinos, sin anormalidades.
PLAN:CAMBIO DE MECHA C/8H, SV MONITORIZADOS, BH Y DH C/4H, PIA CADA
6 HORAS

37. • 09/10/2022 09:54 AM
• NOTA DE PASE DE VISITA: (Dra Tevez) Paciente masculino de 13 años
de edad, 1ras hora post LPE + hemicolectomia derecha +
ileotransversostomía + cierre temporal por perforación íleon distal y
ciego. Al momento paciente con régimen peritoneal, dolor abdominal
en sitio quirúrgico.
• Se indica: BH y DH estricta, continuar ATB, proteínas totales, solicitar
cupo a UCI.

38. 9/octubre/22
Es evaluado por Medicina critica, quien
considera cumple criterios para UCI.
Se da traslado a UCI

42. REPORTE HISTOPATOLOGICO
DESCRIPCION MACROSCOPICA
68 CM de intestino delgado de longitud por 4 cm de
diámetro; 8 cm de intestino grueso por 6 cm de diámetro.
La serosa presenta congestión, hemorragia, al corte 6
ulceras ovaladas con el diámetro mayor en dirección del
paso de los alimentos.

43. DESCRIPCION MICROSCOPICA:
Ulceras mucosas del ileon con hiperplasia folicular
reactiva y en la serosa suturada, necrosis de licuefacción
perforada, en ambas muestras eritrofagocitosis, en colon
se descubre necrosis de licuefacción, tejido de
granulación con fagocitosis espumosa.
Se sugiere estudiar salmonelosis

44. DIAGNOSTICO:
Ulceras activas fibrinopurulentas perforadas de íleon con
hiperplasia folicular reactiva.
Inflamaciòn aguda fibrino purulenta de serosa de colon
con granuloma xantomatoso, e hiperplasia folicular
reactiva.

45. 11 de octubre
REPORTE OPERATORIO SEGUNDA REINTERVENCION
HALLAZGOS:
Asas de intestino delgado dilatadas al doble de su
tamaño con liquido.
Colección de más o menos 10 ml de material purulento
en piso pélvico.
Anastomosis T-L ileo transverso conservada.
Anastomosis ileo ileal T-T conservada sin fugas.
Escasas placas de fibrina en ileon y colon.

46. TECNICA
A y A
Verificación de hallazgos
Lavado de cavidad con SSN 0.9% (6L)
Se drena material purulento de piso pélvico
Se revisa intestino delgado no encontrando lesiones
Coloco material coloide en cavidad
Hemostasia
Se coloca material de cierre temporal
Se finaliza procedimiento

47. OPERACIÒN:
Lavado de cavidad
DIAGNOSTICO:
Abdomen abierto Bjork 2A._

48. 12 /oct/22
EVOLUCION DEL POSTQUIRURGICO
Paciente masculino de 13 años evaluado
por staff de Medicina critica. Al momento
con buena evolución, sin apoyo
vasopresor.
Hemo dinámicamente estable.
Cumpliendo ATB IV

49. 14 de octubre
REPORTE OPERATORIO
HALLAZGOS:
Fuga a nivel de muñón de colon transverso de 0.5 cm con
salida de contenido ileal.
Ambas anastomosis conservadas
T-L Ileo transverso
T-T de ileon
Abundantes coágulos en cavidad abdominal (1.5 L)
Sangrado en capas a nivel de piso pelvico

50. TECNICA
A y A
Verificación de hallazgos
Lavado de cavidad con SSN 0.9% (7L)
Se extraen abundante cantidad de coágulos
Se revisa cavidad abdominal no encontrando lesiones
Reparo con seda 2-0 a nivel de muñón de colon transverso.
Se realiza vaciamiento mecánico.
Hemostasia
Se coloca material de cierre temporal
Se finaliza procedimiento

51. OPERACIÒN:
Lavado de cavidad + vaciamiento mecánico, más reparo primario
a nivel de muñón de colon transverso.
DIAGNOSTICO:
Abdomen abierto Bjork 2A._

52. 17 de octubre
REPORTE OPERATORIO
HALLAZGOS:
Anastomosis ileal T-T conservada
Anastomosis ileo transverso conservada
Sangramiento en capas de corredera parietocolica
derecha y en zona pélvica
Resto de estructuras sin anormalidades.

53. TECNICA
A y A
Verificación de hallazgos
Lavado de cavidad con SSN 0.9% (8L)
Se coloca lyostypt en corredera parietocolica derecha y piso
pélvico
Se realiza cierre con puntos de afrontamiento con Prolene 1 y con
vicryl 2-0, se cierra aponeurosis, se coloca dreno en tejido
subcutáneo y se cierra piel con nylon 2-0
Se finaliza procedimiento

54. OPERACIÒN:
Lavado de cavidad + cierre definitivo
DIAGNOSTICO:
Sepsis abdominal secundario a ulcera tífica perforada

55. 14 DE
OCTUBRE
17 DE
OCTUBRE
22 DE
OCTUBRE
24 DE
OCTUBRE
HB 8.2 8.7 9.8 10
HTO 24.4 25 29 30
GB 19.6 11.30 12.05 11
NEUTROFILOS 85% 72% 71 % 62%

56. 19/oct/22
Inicio de nutrición enteral
20/oct/22
Traslado a 1CH
21/oct/22
Dieta corriente
23/oct/22
Finalización de ATB (Esquema de 14 días)
24/oct/22 ALTA

57. ULCERA TIFICA PERFORADA

61. PERFORACION PRECOZ /TARDIA
CUALQUIER MOMENTO (PRIMER
SINTOMA)

62. CON AFECCION DE LA MUCOSA
INTESTINAL, PROGRESA HASTA LA
SEROSA PERITONEAL.
NECROSIS
COMUNICACIÓN DIRECTA

63. ADYACENTE.
SINTOMATOLOGIA EN LA
PERFORACION
DOLOR – SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL

64. “La fiebre tifoidea debe ser considerada entidad medico-
quirúrgica, vista su marcha irregular y sus posibles
complicaciones. Por tal motivos los pacientes que
adolecen la enfermedad deberían estar en manos de un
cirujano y de un internista”
Spivack.