Trauma de tórax

1. CASO CLÍNICO – TRAUMA DE TÓRAX
TUTORA: DRA. NAYSI ZAMBRANO
JUNIOR VALLE BARRAGÁN, MD..
RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE CIRUGÍA GENERAL
ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA GENERAL

2. DATOS DE FILIACIÓN
• Nombre: NN
• Edad : 19 años
• Género: Masculino
• Instrucción: Secundaria (Completa)
• Ocupación: Estudiante
• Fecha de Nacimiento: 01-05-1994
• Lugar de Nacimiento: Loja
• Lugar de Residencia: Loja
• Raza: Mestiza
• Religión: Católica
• Lateralidad : Diestra
• Tipo de sangre: A Rh+

3. MOTIVO DE CONSULTA
• Herida Penetrante en Tórax Anterior

4. ENFERMEDAD ACTUAL
• Familiar refiere que hace aproximadamente 2 horas,
paciente sufre apuñalamiento con arma blanca, lo que
provoca herida penetrante al nivel de segundo espacio
intercostal de tórax anterior derecho de aprox. 4 cm de
longitud, lo que provoca, sangrado en abundante
cantidad, razón por la cual acude a esta casa de Salud.

5. Antecedentes patológicos
personales
Clínicos :
Ninguno
•Quirúrgicos:
Ninguno
•Alergias :
No

6. HÁBITOS
• Fisiológicos
– Alimentación: Tres veces al día, dieta equilibrada
– Micción: 3 a 4 veces en 24 horas
– Deposición: 1 vez en 24 horas.
– Sueño : 8 horas
• Patológicos
 Alcohol desde los 16 años cada 7 días.
 Cigarrillos desde los 16 años de 4 a 6 unidades al día.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Abuela y tíos paternos con diabetes mellitus tipo II

7. • Tensión Arterial: 70/ 50 mm Hg.
• Pulso: 91 x’.
• Frecuencia Cardíaca: 91 x’.
• Frecuencia Respiratoria: 20 x’.
• Temperatura: 36 °C axilar
• Saturación: 98%

8. • Paciente Pálido, hipotenso, intranquilo, Orientado en tiempo, espacio y persona.
• Ojos: Pupilas midriaticas fotorreactivas,
• Nariz: Fosas Nasales Permeables
• Boca: Mucosas Orales Semihumedas. Aliento a licor.
• Cuello: Simétrico, Móvil y sin Adenopatías, no ingurgitación yugular.
• Tórax: Se evidencia herida de aproximadamente 3 cm de longitud, que abarca
piel, tejido celular subcutáneo de profundidad aprox. 6 cm; expansibilidad
torácica disminuida con enfisema subcutáneo desde segundo al quinto espacio
intercostal derecho en región antero-lateral, en pulmones en pulmón derecho se
ausculta disminución del murmullo alveolar con leves roncus a nivel 1/3 inferior;
pulmón izquierdo murmullo alveolar disminuido en base.
• Corazón: Rítmico, Taquicárdico.
• Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos
presentes.
• Región Genital: No valorada.
• Extremidades: Tono y Fuerza muscular conservada.

9. Rx estándar de Tórax:
Velamiento de todo el
campo pulmonar derecho
sugestivo de hemotórax para
proceder a colocar tubo
torácico posteriormente

10. Se realiza TAC simple y contrastada de tórax
Hemotorax derecho en un volumen aprox de 400cc, Solución de continuidad a
nivel de la pleura parietal y visceral la misma que involucra segmento anterior
de lóbulo apical derecho en 2cm aprox. en sentido medial, enfisema
subcutáneo adyacente a la altura del 3er espacio intercostal. Se observa tubo
torácico el cual ingresa por el cuarto espacio intercostal anterior cuyo extremo
distal se dirige al quinto espacio intercostal posterior posterior . Al medio de
contraste no se
evidencia fuga del medio de contraste no existe compromiso de grandes
vasos. El resto de estructuras no evidencia significación clínica

14. ECOGRAFIA FAST
No se evidencia liquido libre pericardio .
Al doppler se visualiza ondas espectrales que reflejan compromiso hemodinámica
En el servicio de emergencia se procede a colocar tubo torácico y se solicita 3
paquetes globulares .
Se llama a UCI, para colocación de vía central, se intenta por varias ocasiones pero
no se puede canalizar debido al estado de shock del paciente por lo que es llevado
al servicio de imagenologia para colocación de vía por medio de eco.
TA: 90/68 FC: 100 por min. SatO2: 99%
Se comunica a familiares sobre el estado de paciente y la necesidad de
intervención quirúrgica para realizar toracotomía se explica riesgos y
complicaciones.
Se realiza visita pre-anestésica . TA: 90/50 FC: 100 por min. Hb: 9.7g/dl, HTO:
39.3%, GLUCOSA: 104mg/dl, ASA: III
Paciente en malas condiciones generales, se comunica a familiares de la gravedad
del caso por riesgo hemodinámica del paciente

15. NOTA POST QUIRURGICA
DG PRE-OPERATORIO
Trauma Penetrante de Tórax + shock hipovolemico GIII
DG POST-PERATORIO
Trauma Penetrante de Tórax + shock hipovolemico GIII + Hemitorax
coagulado derecho + sección de arteria mamaria interna. Lesión pulmonar G
II
PROCEDIMIENTO
Toracotomía de urgencia + evacuación de hemotoráx coagulado + ligadura
proximal - distal de artera mamaria interna y rafia de lesión pulmonar
ANESTESIA :
General
TIEMPO :
3 Horas 5 min

16. HALLAZGOS
1. Herida oblicua de 4cm. de longitud en 2do. Espacio intercostal, línea
paraesternal derecha
2. Presencia de tubo torácico en línea axilar anterior, 5to espacio intercostal
3. Hemotoráx coagulado 1000cc
4. Lesión pleural segmento anterior del lóbulo superior de 3cm de profundidad
5. Herida a nivel de 3er espacio intercostal, línea paraesternal derecha de 4cm.
de longitud con sección aparente de 3er.
6. cartílago condrocostal, orificio que se comunica dese defecto de pleura
parietal hasta herida presente en la piel.
7. A nivel de lesión traumática se observa sección total de arteria mamaria
interna con sangrado interno
COMPLICACIONES:
Ninguna.
SANGRADO APROXIMADO:
200cc
DREN:
Tubo Torácico

19. Radiografía de tórax postqx

20. INGRESO A UCI
TA: 92/64mmHg FC: 110 por min Fr: 24 por min. SatO2: 96%
Ramsay: 4
Paciente intranquilo, taquicardico, hipotenso, con adecuada saturacion de oxigeno,
Orientado en tiempo, espacio y persona.
• Ojos: Pupilas midriaticas fotorreactivas, conjuntivas rosadas
• Nariz: Fosas Nasales Permeables
• Boca: Mucosas Orales Semihumedas. Presencia de tubo endotraqueal
• Cuello: Simétrico, Móvil y sin Adenopatías, no ingurgitación yugular.
• Tórax: Simetrico, expansibilidad torácica disminuida con enfisema subcutáneo desde
segundo al quinto espacio intercostal derecho en región antero-lateral, presencia de
tubo toracico flutuante a nivel de 5to espacio intercostal con apósitos limpios y secos,
pulmones en pulmón derecho se ausculta disminución del murmullo alveolar con leves
roncus a nivel 1/3 inferior; pulmón izquierdo murmullo alveolar disminuido en base.
• Corazón: R1 y R2 Rítmico, Taquicárdico.
• Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes.
• Región Genital: Con sonda vesical permeable con eliminación de orina clara en buena
cantidad
• Extremidades: simetricas

21. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRIA HEMATICA
Glob. Blancos 10.24
Linfocitos % 46.4
Neutrofilos % 41.6
Glob. Rojos 4.71
Hemoglobina g/dl 16.4
Hematocrito% 48.2
PLAQUETAS 331000
TP 11 seg.
TTP 35
Luego de paso de paquetes globulares
QUIMICA
Glucosa 201
Urea 22
Creatinina 0.76
ELECTROLITOS
Na 145
K 4.16
Ca 1.13
Cloro 109.4
GASOMETRIA
PH 7.33
PCO2 34.5
HCO3 34.5

22. Paciente con necesidad de ventilación mecánica asistida, se mantuvo taquicardico,
febril con hipotensiones que mejoraron con la infusión de líquidos, se acopla a la
ventilación. Paciente con pronostico reservado
DH: 1

23. Paciente hemodinámicamente estable no se evidencia signos de hipoperfusión, TA
manejada con dosis bajas de vasoactivos, se mantiene compensación con hemoderivados
y PFC, se continua con ventilación mecánica
DH: 2

24. Paciente que continua en ventilación mecánica, ya sin sedación continua solo con
analgesia con horario y bolos de midazolam, permanece tranquilo. Hemodinámicamente
estable
DH: 3

25. Paciente que ya se retira ventilación mecánica, con tolerancia adecuada, y se deja con
bigotera nasal a 2 litros, y se da líquidos claros, paciente con adecuada tolerancia,
estable con buena evolución Se da el pase a Cirugía General
DH: 4

26. Radiografía de control

27. Paciente hemodinámicamente estable, Se continua con bigotera nasal a 2
litros, con buena tolerancia, se da el pasea a Cirugía General
DH: 5

28. DH: 6
Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, permanece con dieta
liquida con buena tolerancia, TA: 126/60, FC:90, FR:20, hemodinámicamente estable,
saturación 93% sin oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar
derecha, se deja oxigeno PRN + ejercicios respiratorios.

29. DH: 8
Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, permanece con dieta
general, TA: 110/60, FC:74, FR: 19, hemodinámicamente estable, saturación 94% sin
oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar derecha, permanece
con ejercicios respiratorios. (BH Y RX)
DH: 7
Paciente con evolución favorable, sin molestias, Glasgow 15/15, con dieta general con
buena tolerancia, TA: 110/70, FC:71, FR:20 hemodinámicamente estable, saturación 94%
sin oxigeno, TORAX: Murmullo levemente disminuido en base pulmonar derecha,
permanece con ejercicios respiratorios

30. DH: 9
Paciente con evolución favorable, en buenas condiciones y se considera el alta.
Se le da el alta.